Эпидемиология и клинические особенности марсельской лихорадки в Крыму

• Гафарова Мунивер Тейфуковна
• Вербенец Елена Анатольевна
• Ачкасова Татьяна Анатольевна
• Шмойлов Дмитрий Константинович
• Мидикари Александр Сергеевич

Резюме

Марсельская лихорадка, один из эндемичных риккетсиозов, регистрируется в Крыму с 1936 г. В по­следние годы она проявлялась в спорадической форме, а с 1996 г. стала активно регистрироваться вдоль Черноморского побережья. Одной из задач исследования являлось изучение эпидемиологических осо­бенностей и клинических проявлений марсельской лихорадки. Заболеваемость изучали в Крыму с 1996 по 2009 г., полученные материалы подвергались эпидемиологическому анализу, проводилось эпиде­миологическое расследование очагов инфекции, сбор и изучение клещей в дворовых очагах. Клиниче­ски наблюдали 95 больных с диагнозом "марсельская лихорадка", преобладали среднетяжелые формы болезни. Описаны клинические особенности марсельской лихорадки, оптимизированы клинико-диа­гностические критерии. Установлены сохранение эпидемиологических закономерностей, связь забо­леваемости с заклещевленностью, специфика формирования внутридворовых очагов. Основные клини­ческие особенности болезни: острое начало, наличие специфической клинической триады, состоящей из первичного аффекта, сыпи по всему телу с захватом ладоней, подошв, регионарного лимфаденита, а также головная боль, лихорадка, симметричные миалгии, артралгии в коленных и голеностопных су­ставах. Оптимальный срок забора сыворотки крови для подтверждения диагноза - начало 3-й недели от момента заболевания. Исследована сыворотка крови в реакции связывания с комплементом с антигеном из R. sibirica.

Ключевые слова:эпидемиология, клинические особенности, марсельская лихорадка, Крым

Марсельская лихорадка (синонимы: средиземномор­ская клещевая лихорадка, болезнь Кардуччи-Ольмера, летний тиф, инфекционная экзантема Среди­земного моря, собачья болезнь) - острый с трансмиссивным механизмом передачи зоонозный риккетсиоз. Болезнь характеризуется доброкачественным течением, умеренно выраженным распространенным васкулитом, проявляется острым лихорадочным состоянием, наличием первично­го аффекта и пятнисто-узелковой сыпью [1, 2]. Марсельская лихорадка относится к группе клещевой пятнистой лихорадки.

Впервые болезнь была описана в 1910 г. Conor и Bruch, Conor и Hayat в Тунисе [3-6]. В 1911 г. там же несколько слу­чаев наблюдал Conseil. По предложению французского ис­следователя Nicolle Международный конгресс гигиенистов в Марселе рекомендовал как наиболее удачное для данной болезни название la fievre boutonneuse, т.е. прыщевидная лихорадка. В 1910-1920 гг. случаи аналогичной болезни в Италии регистрировал Carducci и описал в 1920 г. под на­званием una spesiale forma difebree ruptive [7].

Целенаправленное изучение данной болезни началось после 1925 г., когда марсельские исследователи, сначала D. Olmer, а затем и J. Olmer, сообщили о своих первых 8 на­блюдениях за проявлениями некоего инфекционного забо­левания в Марселе в 1923 г. и, по существу, стали заново изу­чать болезнь, назвав ее летним тифом и высказав суждение о том, что она относится к риккетсиозам [8]. Они же предпо­ложили, что инфекция передается через присасывание соба­чьих клещей - Rhipicephalus sanguineus - и констатировали положительную реакцию Вейля-Феликса с Proteus Ox-19 у больных в период реконвалесценции. Марсельская ли­хорадка характеризуется доброкачественным течением, умеренно выраженным распространенным васкулитом, про­является острым лихорадочным состоянием, наличием пер­вичного аффекта и пятнисто-узелковой распространенной сыпью. В России изучение марсельской лихорадки нача­лось с работ А.Я. Алымова, а затем М.Ф. Андреева, Г.М. Леви и И.И. Рожанского, которые представили полное клиниче­ское описание болезни. Впервые единичные случаи мар-сельской лихорадки были зарегистрированы в 1936 г. в Се­вастополе, где А.Я. Алымов описал больных [9, 10].

В 1960 г. по предложению Министерства здравоохране­ния СССР и Украинской ССР был разработан план профилак­тических мероприятий по марсельской лихорадке в Крыму, в основу которого были положены истребительные противоклещевые мероприятия. Серологическое обследо­вание жителей Севастополя показало наличие антител к R. conorii в 3,7% случаев. Заклещевленность собак со­ставила 61, 7%. Наличие антител у собак выявлено в 24,1% (пригород) и в 31,2% (Севастополь). В 5 из 18 партий клещей R. sanguineus, снятых с собак, была выявлена R. conorii [11]. Е.А. Клюшкина в 1966 г. представила подробные данные о распространении R. sanguineus в Крымской области, заклещевленности собак и наличии у них антител к R. conorii. Наи­большей была заклещевленность сероположительных собак в Евпатории [12].

Последующие наблюдения показали, что марсельская лихорадка встречалась не только в Севастополе, но и в Ялте, Гурзуфе, Саках, Евпатории, Керчи и Феодосии. Эпидеми­ческая ситуация по этой инфекции вновь обострилась в 1996 г.: марсельская лихорадка была зарегистрирована в южных и центральных районах Крымского полуострова (Саки, Евпатория, Ялта, Гурзуф, Симферопольский район). Согласно данным статистики, марсельская лихорадка в Крыму распространена довольно широко, а лидирующее место на полуострове занимает Севастополь [13].

Цель данной работы - представить эпидемиологические и клинические особенности марсельской лихорадки, выяв­ленные, изученные и проанализированные в Крыму с 1996 по 2009 г.

Материал и методы

Эпидемиологические особенности марсельской лихо­радки изучались по материалам обследования эпидемиоло­гических очагов, данным районных и городских санитарно-эпидемиологических станций, материалам расследований, выполненных во время вспышек заболевания в течение 1996-2009 гг. Клинические наблюдения за больными про­водили на базе Севастопольской городской инфекцион­ной больницы. Обследованы 85 больных в возрасте от 12 до 75 лет, поступивших в 2000-2006 гг. на стационарное лечение. Диагноз устанавливали по данным эпидемиологи­ческого анамнеза, анамнеза болезни, объективного осмотра и обследования (общие анализы крови и мочи, биохими­ческий анализ крови - определение билирубина, АЛТ, АСТ, тимоловой пробы, С-реактивного белка, сиаловых кислот) и инструментальных методов исследования (электрокардио­графии, рентгенографии). Подтверждение диагноза прово­дили иммунологическим методом в Львовском НИИ эпиде­миологии и гигиены, а также в лаборатории особо опасных инфекций Севастопольской городской санитарно-эпидеми­ологической станции в реакции связывания комплемента (РСК) с антигеном из R. sibirica. Исследовали сыворотки крови, взятые с интервалом 7-10 дней. Первый забор сы­воротки крови на момент поступления в больницу прово­дили на 4-11-й день болезни, второй - через 7-10 дней после первого взятия, т.е. на 13-19-й день болезни, тре­тий - на 20-28-й день болезни. Результат считали положи­тельным при наличии диагностического титра антител 1:40 и выше. Результаты учитывали с постановкой общепринятых контролей: отрицательного и реакции с гетерологичными антигенами группы сыпного тифа. При сборе эпидемиоло­гического анамнеза учитывали место проживания больных, профессию, время и сезон выявления заболевания, контакт с животными, факт снятия клеща с тела и факт присасывания клеща. Данные обработаны общепринятыми методами вари­ационной статистики.

Результаты и обсуждение

Заболеваемость марсельской лихорадкой в Крыму в 2000-2009 гг. носила нестабильный характер, достигая максимума 4,4 на 100 тыс. населения в 2000 г. С 2001 г. за­болеваемость постепенно снижается с 3,1 до 0,1 на 100 тыс. населения в 2007 г. В Севастополе в 2000-2002 гг. заболе­ваемость была относительно высокой, достигнув максимума в 2001 г. - 13,6 на 100 тыс. населения; с 2003 г. она стала снижаться - до 1,83 на 100 тыс. населения в 2006 г. Подъ­емы заболеваемости наблюдали до 3,15 на 100 тыс. насе­ления - в 2008 г. и 5,13 на 100 тыс. населения - в 2009 г. Заболеваемость марсельской лихорадкой по Крыму зна­чительно ниже, чем по Севастополю. В 2001 г. в Севасто­поле она составила 13,6 на 100 тыс. населения, что почти в 4 раза больше, чем в целом по территории Крыма - 3,1 на 100 тыс. населения. Анализ корреляционной зависи­мости между заболеваемостью в Севастополе и по Крыму в целом (r=0,80) показал, что существует прямая взаимо­связь заболеваемости в данных регионах. При сравнении заболеваемости по Крыму и Севастополю уровень заболева­емости в Севастополе был значительно выше, чем в Крыму, что объясняется ландшафтным разнообразием Крыма, не­одинаковыми климатическими условиями, влияющими на заклещевленность и распространенность собачьего клеща R. sanguineus. Случаи заболеваний регистрировали с апреля по сентябрь, выявлено 2 пика заболеваемости: в июне -22,4% и в августе - 28,8% числа заболевших за период на­блюдения (рис. 1).

С 2005-2009 гг. совместно с сотрудниками городской са­нитарно-эпидемиологической станции Севастополя обследованию были подвергнуты дворовые собаки частных до­мов. Обследованы 791 собака в 2005 г., 364 собаки в 2006 г., 70 собак в 2007 г., 30 в 2008 г., 67 в 2009 г. Клещи были об­наружены в 2005 г. у 190 (24%) собак, в 2006 г. - у 41(12%), в 2007 г. - у 52 (75%), в 2008 г. - у 28 (42%), в 2009 г. -у 54 (81%). Начиная с 2007 г. наблюдается рост численно­сти собак, зараженных клещами. Это, по всей видимости, мо­жет подтверждать факт того, что обработка инсектицидами малоэффективна вследствие появления устойчивости кле­щей к ним. По данным опроса и анкетирования владельцев животных, обработку собак проводили препаратом "Барс" или использовали противоклещевые ошейники. Другие ин­сектициды, как правило, не применяли. Установлено, что активность клещей в течение года была неодинаковой. Наи­большее количество клещей было обнаружено в мае, июне и июле. В 2005 г. в мае обнаружено 6 самцов и 22 самки, в июне - 21 самец и 27 самок, в июле - 48 самцов и 50 са­мок; в 2009 г. в мае было выявлено 69 самцов и 53 самки, в июне - 39 самцов и 43 самки, в июле - 15 самцов и 6 са­мок. Клещи, снятые с собак, относились к роду R. sanguineus и были представлены как самцами, так и самками. Самки были голодными, полуголодными и сытыми. Количество го­лодных к полуголодным и сытым самкам распределялось следующим образом: в 2005 г. - 25 голодных к 71 полу­голодной и 103 сытым; в 2006 г. - 3 голодных к 5 полуго­лодным и 3 сытым; 2007 г. - 59 голодных к 53 полуголод­ным и 69 сытым; 2008 г. - 13 голодных к 18 полуголодным и 48 сытым; в 2009 г. - 26 голодных к 55 полуголодным и 53 сытым. Учитывая тот факт, что возбудитель марсельской лихорадки передается голодными самками клеща R. sanguineus, а их доля стабильно обнаруживается каждый год, это обеспечивает циркуляцию возбудителя марсельской лихорадки в эпидемических очагах.

В 62,6% случаев пациенты поступали в стационар с на­правляющим диагнозом "марсельская лихорадка", а в 37,8% -"острая респираторная вирусная инфекция" (ОРВИ), "лихо­радка неясной этиологии", "аллергодерматит". Среди боль­ных преобладали женщины (66%). Удельный вес больных в возрасте 50-70 лет составил 58±4,8% (средний возраст -54,2 года). Из обследованных больных 90,4±2,8% связывали свое заражение с процессом снятия клещей со своих собак, 3,8±1,8% - с коз, коров, 1,9±1,3% - с кошек, у 3,8±1,8% путь заражения не установлен (больные проживали в благо­устроенной квартире, домашних животных не содержали, пределы города не покидали). Это позволяет думать об обитании клещей в городах или в сформировавшихся к на­стоящему времени дворовых очагах. Из числа заболевших большая часть проживала в частных домах (42,8±4,8%) или на даче (14,2±3,4%), что способствовало большей возмож­ности подвергнуться нападению клещей. Начало болезни у всех наблюдавшихся больных было острым. Инкубаци­онный период составил 5-7 дней (в среднем - 4,07±1,9). Преобладали среднетяжелые формы болезни - 90±2,9%; больные с тяжелыми формами болезни составили 6,5±2,4%, с легкими - 3,5±1,8%. У всех больных сознание было яс­ным, только у больных с тяжелым течением отмечали за­торможенность (4,3±1,8%). В клинической картине ярко выражен интоксикационный синдром. В исследованиях D. Raoult (1986) также отмечено, что заболевание начи­налось с озноба, головной боли, боли в мышцах, суставах, лихорадки [14]. В исследованиях М.Ф. Андреева и А.С. Аветисовой, которые были проведены в 1940 гг., интоксика­ционный синдром выражен незначительно [9, 10, 15, 16]. Среди наблюдавшихся больных марсельской лихорадкой интоксикационный синдром характеризовался повышением температуры тела до 39-40 °С в 59±4,8% случаев, ознобом, появляющимся на высоте лихорадки, головной болью -у 90,47±2,9% больных, бессонницей - у 8,57±2,7%, сниже­нием аппетита - у 27,6±4,4%. Лихорадка у большей части больных (42,6±4,8%) носила атипичный характер и со­хранялась от 6 до 13 дней. Головная боль была умеренной и локализовалась в лобной, теменной и височной областях. У всех больных наблюдали слабость, миалгии в 44,7±4,8% случаев, они были средней интенсивности, причем чаще всего боль локализовалась в мышцах бедер, голеней и пред­плечий. Длительность миалгии составляла 4-10 дней. Артралгии отмечались у половины больных - 49,5±4,9%, носили симметричный характер, были умеренной интенсивности. Боль локализовалась в межфаланговых, голеностопных и коленных суставах. Длительность артралгии колебалась от 2 до 7 дней, в отдельных случаях она сохранялись до ме­сяца. При марсельской лихорадке наблюдают как моно-, так и полиартриты, в основном страдают крупные суставы. Болевые ощущения при поражении суставов выражены уме­ренно, симметричность поражения суставов отмечается не всегда. При пункции пораженных суставов отмечался воспа­лительный характер синовиальной жидкости, но в реакции иммунофлюоресценции с антигеном из R. conorii результат был отрицательный, т.е. артриты при марсельской лихорадке носят реактивный характер. Проведенные наблюдения и по­лученные ранее результаты свидетельствует об утяжелении клинической картины марсельской лихорадки на современ­ном этапе [17].

В клинической картине у наблюдаемых пациентов была отмечена характерная классическая триада, представленная пятнисто-папулезной сыпью, первичным аффектом и лимфаденопатией. Сыпь в 82,9±3,6% случаев носила пятнисто-папулезный характер, в 17,1±3,6% сопровождалась гемор­рагическим компонентом. Она проявлялась на 5-7-й день болезни на лице, туловище, верхних и нижних конечностях, ладонях, но неприятных субъективных ощущений не вызы­вала (рис. 2). На волосистой части головы сыпи не было. Средняя продолжительность периода высыпаний составила 9,5 дня.

Первичный аффект у больных марсельской лихорад­кой был выявлен в 77,1±4,1% случаев и представлял собой черный струп, окруженный валиком гиперемии шириной 3-5 мм. Локализация первичного аффекта была самая раз­нообразная. Чаще всего он локализовался на верхних и ниж­них конечностях, реже - на шее, лице, груди, в подмышечной и паховой областях и на ягодицах (рис. 3).

Регионарный лимфаденит наблюдали у 54,2±4,86% больных. В основном увеличивались регионарные лимфа­тические узлы, расположенные рядом с первичным аффек­том: подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые. Кожа над ними была обычной окраски, отека, припухлости или болезненности вокруг них не отмечалось. У 21,5±4% боль­ных выявлена гиперемия ротоглотки. Дыхание в легких у больных в основном было везикулярное, лишь у 4,2±1,8% жесткое и у 1,05±0,9% ослабленное. У 42,1±4,8% пациентов отмечался склерит, а у 15,75±3,5% - конъюнктивит. Со сто­роны сердечно-сосудистой системы приглушенность тонов сердца отмечали в 46,3±4,8% случаев, в 2,2±1,3% - аритмию, у 20±3,82% пациентов - брадикардию, а у 16±3,6% больных -тахикардию. Дисфункцию со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдали у небольшого количества больных в виде боли в животе, жидкого стула, рвоты. Увеличение печени от­мечалась у трети пациентов. При биохимическом исследо­вании крови показатели билирубина и тимоловой пробы не отличались от нормы, отмечено лишь кратковременное по­вышение АЛТ (в среднем от 1 до 2 ммоль/мл), которое при­ходило в норму в периоде выздоровления [18]. Нарушения со стороны мочевыделительной системы были выявлены только у 3 человек в виде снижения диуреза и положитель­ного симптома поколачивания.

Заключение

Таким образом, в Крыму сохраняются основные эпиде­миологические черты марсельской лихорадки. Уровень за­болеваемости определяют численность и инфицированность риккетсиями популяции собачьих клещей, а также частота контактов населения с переносчиком возбудителя. Резуль­таты эпидемиологического анализа полученных данных с учетом экологических факторов являются основой для прогноза и разработки планов противоэпидемических меро­приятий. Клиническое течение марсельской лихорадки было типичным, присутствовала характерная клиническая триада, но следует отметить, что преобладали cреднетяжелые формы болезни. Изменения со стороны внутренних органов были незначительными. Редко развивались бронхиты, пневмонии, регистрировали гипотензию, боль в животе, диарею, гепатомегалию. Для достоверного серологического подтвержде­ния клинического диагноза в случае отрицательных резуль­татов первых двух сывороток крови необходимо исследовать третью на 16-30-й день от начала болезни.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бактериальные и вирусные зоонозы: доклад / Комитет экс­пертов ВОЗ при участии ФАО. Женева: ВОЗ, 1997. С. 112-113. (Серия технических докладов).

2. Лобан К.М. Важнейшие риккетсиозы человека. Л. : Медицина, 1980. 376 с.

3. Rehacek J., Tarasevich I. Acari-Borne Rickettsiae and Rickettsioses in Eurasia. BratisLava, 1988. 343 p.

4. Тарасевич И.В. Экологическая география риккетсиозов группы клещевой пятнистой лихорадки // Медицинская география. М., 1977. Т. 8. С. 6-121.

5. Тарасевич И.В. Современные представления о риккетсиозах // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2005. № 2. С. 14-18.

6. Тарасевич И.В. Экология риккетсий и эпидемиология риккетсиозов // Вестн. АМН. 2008. № 7. С. 5-10.

7. Здродовский П.Ф. Патогенные риккетсии и общая характери­стика риккетсиозов // Риккетсии и риккетсиозы. М. : Изд. АМН СССР, 1948. 128 с.

8. Здродовский П.Ф. Систематика и сравнительная характеристика эндемичных риккетсиозов // Журн. микробиол. 1949. № 10. С. 19-28.

9. Алымов А.Я. Марсельская лихорадка. // Сов. мед. 1939. № 13. С. 30-33.

10. Андреев М.Ф. Клинические и эпидемиологические наблюдения над марсельской сыпной лихорадкой // Клин. мед. 1941. Т. 10, № 2. С. 80-88.

11. Кулагин С.М., Тарасевич И.В., Рубакин П.Е., Никитин А.М. и др. К вопросу о ликвидации марсельской лихорадки. Некоторые наблю­дения по марсельской лихорадке в Севастополе // Журн. микробиол. 1960. № 8. С. 117-121.

12. Клюшкина Е.А. О клеще RhipicephaLussanguineus Latr. - пере­носчике марсельской лихорадки // Журн. микробиол. 1966. № 11. С. 146.

13. Гафарова М.Т. Марсельская лихорадка: (эпидемиология, кли­ника, диагностика). Симферополь. 2004. 98 с.

14. RaouLt D., WeiLLer P. J., Chagnon A. et aL. Mediterranean spotted fever: cLinicaL, Laboratory and epidemioLogicaL features of 199 cases // Am. J. Trop. Med. Hyg. 1986. VoL. 35. P. 845-850.

15. Аветисова А.С. Из наблюдений над марсельской лихорадкой // Журн. микробиол. 1952. № 12. С. 26-31.

16. Андреев М.Ф. Случай марсельской лихорадки, наблюдавшийся зимой // Тер. арх. 1940. Т. 18, № 2-3. С. 208-215.

17. Вербенец Е.А. Сравнительная характеристика клинико-эпидемиологических проявлений марсельской лихорадки на разных временных этапах // Таврический мед.-биол. вестн. 2009. Т. 12, № 12. С. 23-26.

18. Вербенец Е.А. Современные критерии диагностики марсельской лихорадки // Профмактична медицина. 2009. № 1. С. 51-56.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)