Эффективность работы начинающего врача зависит не только от полученных на студенческой скамье и в клинике знаний и умений, но и от готовности их применить в самостоятельной врачебной деятельности. Особое значение собственная уверенность выпускника медицинского вуза во владении базисными профессиональными навыками приобретает с учетом предстоящей аккредитации и необходимости приступить к самостоятельной работе без обязательной до недавнего времени последипломной подготовки в интернатуре или ординатуре. По-видимому, постулированная готовность дипломированного выпускника лечебного факультета непосредственно после аккредитации начать работать в первичном звене здравоохранения потребует существенной перестройки всей додипломной подготовки по специальности "лечебное дело". Тем не менее в реалиях сегодняшнего дня остро стоит вопрос о готовности шестикурсников к прохождению аккредитации и дальнейшей врачебной деятельности. Это обстоятельство придает особую актуальность изучению собственной уверенности студентов VI курса в освоении базисных навыков общей врачебной практики и готовности к самостоятельной врачебной деятельности.
Материал и методы
Авторы провели анонимный опрос студентов VI курса очной формы обучения лечебного факультета ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России в ноябре-декабре 2016 г. В качестве инструмента использовали опросник, разработанный группой сербских исследователей и апробированный на 390 выпускниках лечебного факультета Белградского университета в 2013 г. [1].
Англоязычный вариант с любезного разрешения руководителя исследования профессора Белградского университета Татьяны Пекмезович был переведен на русский язык и структурирован в авторском формате. В опросник были включены 21 практический навык, самооценка готовности к самостоятельной работе с больными, демографические характеристики и средний балл успеваемости за время обучения (см. приложение). Респонденту предлагалось оценить собственную уверенность в овладении каждым практическим навыком и общую готовность к врачебной деятельности по 10-балльной системе, начиная с 1 (совершенно не уверен) до 10 (абсолютно уверен).
Опросник с необходимой информацией о цели исследования, его анонимности и добровольности участия был предложен респондентам в лекционные дни лично одним из авторов. Всего в исследовании приняли участие 65 мужчин и 134 женщины (2 студента отказались от заполнения опросника). Получены 199 заполненных форм опросника, пригодных для анализа.
Результаты опроса обработаны с помощью программы Statistica 13.2.
Тест Колмогорова-Смирнова выявил неправильное распределение полученных результатов опроса, поэтому для дальнейшей статистической обработки данных использовали непараметрические методы. Средние величины приведены в виде медиан с указанием (в скобках) межквартильного размаха. Достоверность различия средних величин оценивали с помощью U-критерия Манна-Уитни. Взаимосвязь исследуемых показателей изучали путем расчета коэффициента ранговой корреляции Спирмена (ρ). Анализ главных компонент русскоязычной версии опросника проводили с использованием метода Varimax.
Результаты
Русскоязычная версия опросника не вызвала затруднений у респондентов и показала аналогичную с оригинальным вариантом надежность по коэффициенту альфа Кронбаха (α=0,89).
Проведенный на полученном материале факторный анализ (табл. 1) позволил сгруппировать 21 пункт анкеты по 4 факторам и соответственно выделить 4 подшкалы опросника: 1) элементарные медицинские навыки, 2) "полевые" манипуляции, 3) "офисные" манипуляции, 4) сбор и анализ информации.
&hide_Cookie=yes)
К элементарным медицинским навыкам были отнесены простейшие приемы, доступные людям без специального медицинского образования; к "полевым" манипуляциям - медицинские навыки, не требующие для своей реализации специальных условий и инструментов. "Офисные" процедуры, как правило, проводятся в амбулаторных условиях с использованием дополнительных инструментов и материалов. Наконец, сбор и анализ медицинской информации по определению являются ключевыми навыками для врача общей практики, позволяющими успешно выполнять свои обязанности в условиях первичного звена медицинской помощи.
Из представленных в табл. 2 данных следует, что выделенные подшкалы имеют достаточно высокую валидность, несмотря на ограниченное количество входящих в них пунктов, - на это указывает достаточно высокое значение α Кронбаха - от 0,77 до 0,82.
&hide_Cookie=yes)
Самую высокую самооценку выпускников получило владение элементарными медицинскими навыками - 10 из 10 возможных баллов. Именно в первой подшкале средний балл был достоверно выше по сравнению с третьей (Ζ=-2,84, π=0,004) и четвертой (Z=-2,39; p=0,015). Налицо слабая, но статистически достоверная прямая корреляционная связь между средним баллом по каждому навыку и самооценкой готовности работать с больными, но не с академической успеваемостью респондентов. Интересно, что сколько-нибудь значимой взаимосвязи среднего балла по первой подшкале в целом с уверенностью в готовности, равно как и успеваемостью, не выявлено (табл. 2).
Аналогичная картина наблюдается при обращении ко второй подшкале "полевых" навыков. Отметим лишь, что корреляция баллов по 4-6-му пунктам (обработка раны, осмотр горла, оценка рефлексов) с самооценкой готовности к самостоятельной практике достигает не только статистической достоверности, но и умеренной силы связи.
Наконец, подшкала "офисных" манипуляций также показывает слабую статистически значимую прямую взаимосвязь средних баллов по навыкам c самооценкой готовности к врачебной работе. Единственным из всех мануальных навыков, который показал достоверную взаимосвязь с успеваемостью респондентов, оказалось пальцевое ректальное исследование (ρ=0,22). Однако средний балл по этой подшкале ни с готовностью к работе наших выпускников, ни с их успеваемостью не коррелировал.
Из представленных в табл. 2 данных следует, что подшкала "Сбор и обработка информации", в отличие от трех предыдущих разделов, включающих только манипуляции с больным, дает совершенно иную картину - 5 из 7 когнитивных навыков имеют достоверную прямую взаимосвязь уже средней силы не только с готовностью к работе, но и с академической успеваемостью. Более того, средний по подшкале балл имел аналогичную (средней силы) статистически значимую прямую взаимосвязь с готовностью к практике (ρ=0,41) и академическими успехами респондентов (ρ=0,50), в отличие от ранее приведенных данных по сугубо мануальным навыкам (табл. 2).
Анализ ответов респондентов по 21 вопросу шкалы показал в целом слабую, но статистически достоверную (р<0,05) прямую взаимосвязь успеваемости опрошенных студентов с суммарным уровнем уверенности, а также оценкой готовности к работе (ρ=0,20 и 0,14 соответственно).
Обсуждение
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что разработанный сербскими коллегами опросник в русскоязычном переводе был понятен респондентам, валидным и полезным инструментом психолого-педагогической оценки профессиональной подготовки студентов на последнем году обучения в отечественном медицинском вузе. Уверенность в собственной способности правильно реализовать те или иные профессиональные навыки является важнейшим компонентом подготовки практикующего врача и, несомненно, заслуживает более пристального внимания в процессе обучения студентов-медиков [2].
Факторный анализ результатов проведенного исследования позволил выделить в структуре опросника 4 вышеописанные подшкалы с неравным количеством пунктов, причем в первые 3 блока попали исключительно манипуляции варьирующей степени сложности, а 4-й - составили только когнитивные навыки, касающиеся сбора и оценки информации о пациенте.
Среди мануальных навыков наивысший балл (10 из 10 возможных) получили элементарные медицинские манипуляции (подшкала 1), минимальный (3 из 10) - такие "офисные" манипуляции (подшкала 3), как ушивание раны, установка мочевого катетера и пальцевое ректальное исследование.
По данным сербских авторов, 10 баллов у студентов выпускного курса Белградского университета получили измерение артериального давления, пульса и сбор анамнеза; наиболее низко были оценены ушивание раны и установка мочевого катетера - 3 и 1 балл соответственно [1]. Таким образом, наибольшие затруднения как у московских, так и у белградских выпускников вызывали технически более сложные и дискомфортные для больного амбулаторные манипуляции, которые обычно недостаточно отрабатываются в процессе практического обучения студентов-медиков. Более высокий балл уверенности во владении такими ответственными процедурами, как проведение сердечно-легочной реанимации и выполнение приема Геймлиха (по 7 из 10 возможных), может быть связан с предшествующим освоением и совершенствованием данных навыков на манекенах. Кроме того, сам ургентный характер реанимационных мероприятий исключает негативную реакцию больных во время их проведения, что может сказываться на уверенности студентов эффективно реализовать эти навыки.
Уровень уверенности в освоении практически всех мануальных навыков достоверно, но слабо коррелирует с самооценкой готовности к самостоятельной работе с больными, не проявляя существенной связи с академической успеваемостью участников опроса. Примечательно, что средние баллы по каждой из 3 подшкал мануальных навыков не коррелируют не только с успеваемостью респондентов, но и с их готовностью к самостоятельной работе (табл. 2).
Напротив, взаимосвязь уверенности в собственных когнитивных навыках достигла средней силы (ρ>0,30) не только с готовностью студентов к началу врачебной деятельности, но и с их академической успеваемостью - в исследовании была продемонстрирована достоверная прямая корреляционная связь среднего балла по подшкале "Сбор и анализ информации" как с самооценкой готовности к работе (ρ=0,41), так и с успехами в учебе (ρ=0,50). Интересно, что единственным мануальным навыком, показавшим прямую достоверную связь с успеваемостью, оказалось попавшее в под-шкалу 3 пальцевое ректальное исследование, требующее от оператора не только собственно выполнения манипуляции, но и компетенции сбора и оценки релевантной информации.
Средняя самооценка (медиана) готовности к самостоятельной работе с пациентами участников проведенного исследования полностью совпала с аналогичным показателем их сербских ровесников и имеет значение 5 баллов из 10 возможных. По нашим данным, сумма баллов респондентов по всей шкале показала слабую, но статистически значимую взаимосвязь с самооценкой готовности к работе и успеваемостью (ρ=0,20 и 0,14 соответственно). Отметим, что белградские исследователи корреляции между этими показателями при опросе 390 студентов-медиков выпускного курса Университета Белграда не выявили вовсе [1].
Заключение
Таким образом, самооценка готовности к работе показала более сильную прямую связь с когнитивными навыками респондентов - умением собирать и анализировать информацию о здоровье пациента, а не с исключительно мануальными приемами. Неудивительна также весьма выраженная корреляционная связь между самооценкой именно врачебных компетенций и академической успеваемостью, так как преимущественно когнитивные аспекты работы врача формируются, совершенствуются и оцениваются во время всего обучения студента в медицинском вузе.
Никакой взаимосвязи средних баллов по первым трем подшкалам баллов самооценки мануальных навыков с показателем готовности респондентов приступить к врачебной деятельности и успеваемостью в вузе не выявлено. Отчасти этот феномен может быть связан с тем, что выпускники готовятся к работе на терапевтических должностях в первичном звене медицинской помощи, где им практически не придется сталкиваться с неотложными ситуациями и офисной хирургией.
Проведенный опрос позволил выявить слабые места в практической подготовке опрошенных студентов, к которым можно отнести так называемую офисную хирургию (подшкала 3), являющуюся неотъемлемым компонентом общей врачебной практики. Респонденты, принявшие участие в опросе, отметили низкую уверенность в освоении потенциально болезненных манипуляций, проводимых в амбулаторных условиях при полной обратной связи с больным. Живой опыт реального взаимодействия с пациентом в процессе обучения клиническим дисциплинам и производственной практики при условии предшествующей отработки соответствующих мануальных навыков в симуляционном центре позволит повысить качество профессиональной подготовки выпускника медицинского вуза для работы в первичном звене здравоохранения. В свете вышеизложенного несомненную актуальность приобретают разработка с использованием современных научно обоснованных рекомендаций [3] и более широкое внедрение в педагогическую практику оригинальных опросников для мониторирования и контроля результатов обучения студентов в медицинском вузе.
Приложение
Этот опросник является анонимным. Пожалуйста, ответьте на все вопросы, обведя кружком наиболее подходящий для вас вариант. Как вы оцениваете свое владение перечисленными ниже практическими навыками по 10-балльной шкале? Цифра 1 означает "Я совершенно не уверен". Цифра 10 означает "Я абсолютно уверен".
&hide_Cookie=yes)
ЛИТЕРАТУРА
1. Gazibara T., Nurkovic S., Maric G. et al. Ready to work or not quite? Self-perception of practical skills among medical students from Serbia ahead of graduation // Croat. Med. J. 2015. Vol. 56, N 4. P. 375-382.
2. Гацура С.В., Гацура О.А., Майчук Е.Ю. Самоэффективность как необходимый элемент формирования компетенции в медицинском образовании: взгляд врача-педагога // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2016. № 3. С. 24-29.
3. Artino A.R., La Rochelle J.S., DeZee K.J., Gehlbach H. Developing questionnaires for educational research: AMEE Guide N 87 // Med. Teach. 2014. Vol. 36, N 6. P. 463-474.