Клинические задачи

Уважаемые читатели!

Предлагаем тестовые задания для самоконтроля.

1. Выберите правильное утверждение, характери­зующее воздействие вируса гриппа на организм бере­менных.

A. Вирус гриппа оказывает токсическое влияние в основ­ном на организм матери, не проникая в межворсинча­тое пространство, хорион и плаценту.

Б. При заболевании гриппом в I триместре беременности увеличивается частота аномалий развития плода.

B. Последствия перенесенного гриппа и вирусемия осо­бенно неблагоприятны для плода, если женщина пере­носит грипп на поздних этапах беременности.

Г. Вирус гриппа препятствует бактериальной адгезии и ко­лонизации слизистой патогенными микроорганизмами.

2. Выберите утверждение, характеризующее особен­ности заболевания и развития осложнений у беремен­ных при гриппе.

A. Наиболее тяжело протекает грипп у пациенток в I три­местре беременности.

Б. Перинатальная смерть плода у беременных, заболев­ших гриппом, встречается в 2 раза чаще.

B. Беременные женщины, заболевшие гриппом, нуждают­ся в госпитализации в 4 раза чаще, чем небеременные.

Г. Уровень смертности среди беременных в III триместре, госпитализированных по поводу гриппа, превышает 50%.

3. Назовите анатомо-физиологические особенности, которые определяют тяжесть течения гриппа у ново­рожденных.

A. Преимущественное дыхание через рот у детей раннего возраста.

Б. Недостаточное развитие крупных бронхов по сравне­нию с мелкими воздушными путями.

B. Активное функционирование пор Кона между альвео­лами и бронхиолами.

Г. Недостаточно сформировавшийся сурфактант.

4. Выберите утверждение, справедливое в отношении профилактики гриппа у беременных.

А. Имеются данные об эффективности и безопасности применения рекомбинантного интерферона альфа-2b для экстренной неспецифической профилактики ре­спираторных инфекций у беременных.

Б. Вакцинацию против гриппа рекомендуется проводить во II и в III триместрах беременности в течение всей эпидемии гриппа.

В. Вакцину против гриппа можно использовать для экс­тренной индивидуальной профилактики.

Г. Применение любых противовирусных препаратов у бе­ременных запрещено.

5. Выберите одно из преимуществ препарата Офтальмоферон® (глазные капли, содержащие ин­терферон человеческий рекомбинантный альфа-2b), обусловливающее его хорошую переносимость.

A. Наличие в составе гипоаллергенного компонента бензалкония хлорида.

Б. Возможность применения 1 раз в несколько дней.

B. Содержание борной кислоты в качестве консерванта.

Г. Отсутствие необходимости в комбинированной тера­пии с применением антибактериальных глазных ка­пель при назначении Офтальмоферона.

6. Выберите стадию развития синдрома вторичного сухого глаза (по Д.Ю. Майчуку), которая характери­зуется выраженным нарушением слезопродукции и рубцеванием конъюнктивы.

A. Гипосекреторная.

Б. Эпителиально-некротическая (эрозивная).

B. Стромально-некротическая (язвенная).

Г. Ксеротическая.

7. Выберите неверное утверждение, касающееся принципов профилактики и лечения синдрома вто­ричного сухого глаза.

A. Предпочтение следует отдавать глазным каплям без консерванта.

Б. При любой степени тяжести заболевания следует использовать глазные капли, содержащие цикло­спорин.

B. Раннее применение капель, содержащих интерферон, в значительной степени позволяет предотвратить раз­витие синдрома вторичного сухого глаза.

Г. В лечении синдрома легкой и средней степени тяжести следует преимущественно использовать слезозаместители и противовоспалительные препараты.

8. Назовите глазные капли первого выбора для лече­ния вирусных конъюнктивитов.

A. Антибиотики из группы фторхинолонов.

Б. Сульфаниламиды.

B. Офтальмоферон®.

Г. Препараты искусственной слезы.

9. Выберите комплексный препарат для лечения инфекционно-аллергических поражений глаз.

A. Тобрадекс - глазные капли, содержащие тобрамицин и дексаметазон.

Б. Полинадим - глазные капли, содержащие димедрол и нафазолин.

B. Офтальмоферон® - глазные капли, содержащие интер­ферон, димедрол и борную кислоту.

Г. Макситрол - капли, содержащие дексаметазон, неомицин и полимиксин В.

10. Назовите характерные эпидемиологические осо­бенности герпесвирусных поражений глаз по сравне­нию с бактериальными, хламидийными, грибковыми или паразитарными заболеваниями глаз.

A. В большинстве случаев население инфицируется ви­русом герпеса в раннем детском возрасте.

Б. К 15 годам жизни пораженность населения вирусом герпеса достигает 90%.

B. Подавляющее большинство больных, обратившихся к врачу по поводу первичной атаки герпетического ке­ратита, имеют, по сути, рецидивы заболевания.

Г. Выраженная клиническая картина герпеса наблюда­ется примерно в 15% случаев.

Д. Все ответы верны.

Ответы на клинические задачи, опубликованные в журнале "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" № 4, 2016.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 1

Пациентка Г., 18 лет, жительница сельской местности, больна 3-ю неделю. Заболела остро, с повышения темпе­ратуры тела до 39 °С, общего недомогания. За неделю до первых симптомов в области правого бедра обнаружила присосавшегося клеща, место присасывания клеща покраснело. Обратилась в Центральную районную больницу на 4-й день болезни, была госпитализирована в инфекционное отделение с диагнозом "иксодовый клещевой боррелиоз". В течение 10 сут в отделении получала цефтриаксон внутримышечно в суточной дозе 2,0 г, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. В связи с отсутствием эффекта от лечения и продолжающейся лихо­радкой 38-39 °С больная была переведена в областную инфекционную больницу. При поступлении объективно: состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, вялость. Кожный покров бледный, на коже туловища и конечностей - необильная макулопапулезная сыпь с размером элементов до 0,5-0,7 см. В области правого бедра место присасывания клеща покрыто коричневой корочкой до 0,5 см, окруженной венчиком гиперемии, диаметр -до 2,0 см, весь участок инфильтрирован, плотный на ощупь. Подмышечные лимфоузлы пальпируются до 1,5-2,0 см, чувствительные, плотные. Отмечается легкая гиперемия нёбных дужек, в легких хрипов нет, тоны сердца ритмичны, ЧСС - 90 в минуту, язык влажный, живот мягкий, безболезненный, край печени пальпируется до 1,0 см ниже реберной дуги, эластичный, селезенка не увеличена. Менингеальных симптомов нет. Сформулируйте предварительный клинический диагноз, составьте план обследования и лечения пациентки Г.

1. Клинический диагноз "клещевой риккетсиоз средней степени тяжести".

2. План обследования: клинический минимум (общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на яйца гельминтов, реакции микропреципитации - РМП), реакция свертывания комплемента с диагностикумом Rickettsiasibirica. Иммуноферментный анализ (ИФА) с антигенами вируса клещевого энцефалита и Borrelia burgdorferi.

3. План лечения: антибактериальная терапия: доксициклин 0,1 г 2 раза в сутки курсом 5-7 сут; дезинтоксикационная инфузионная терапия (растворы глюкозы, полионные растворы объемом до 800 мл/сут под контролем диуреза) до купи­рования синдрома; симптоматическая - нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) при температуре тела выше 38,5 °С, антигистаминные препараты.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 2

Больной К., 35 лет, обратился на 2-й день болезни. Заболел остро, 13 июня, когда температура тела повысилась до 38 °С, появились озноб, головная боль, ломота в мышцах и суставах. В области правого плеча стали беспокоить жжение и покраснение кожи. При сборе эпидемиологического анамнеза установлено, что 12 дней назад больной гулял в лесу.

Объективно: состояние больного средней степени тяжести, кожный покров обычной окраски, в области верхней трети правого плеча эритема округлой формы около 10 см в диаметре, более яркая на периферии, в центре - то­чечная корочка. Подмышечные лимфоузлы справа пальпируются до 1,0 см, эластичной консистенции, слегка бо­лезненные. Видимые слизистые обычной окраски, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет; ЧСС - 89 ударов в минуту, АД - 120/75 мм рт.ст.; язык влажный, живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Менингеальные симптомы отрицательны.

Сформулируйте предварительный клинический диагноз, составьте план обследования и лечения пациента К.

1. Клинический диагноз при поступлении "иксодовый клещевой боррелиоз, стадия ранней локализованной инфекции, эритемная форма, средней степени тяжести".

2. План обследования: клинический минимум (общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на яйца гельминтов, РМП), ИФА с антигенами вируса клещевого энцефалита и B. burgdorferi.

3. План лечения: антибактериальная терапия: доксициклин 0,1 г 2 раза в сутки курсом 10-14 сут; дезинтоксикационная инфузионная терапия (растворы глюкозы, полионные растворы объемом до 400-800 мл/сут под контролем диуреза) до купирования синдрома; симптоматическая - НПВС при температуре тела выше 38,5 °С, антигистаминные препа­раты.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 3

Пациент Н., 40 лет, обратился на 8-й день болезни. Заболел остро: появились лихорадка до 38,5 °С, бессон­ница, головная и мышечная боль, преимущественно в конечностях. В последующем присоединились периорбитальный отек с обеих сторон, пастозность лица. Из эпидемиологического анамнеза установлено, что пациент по профессии охотник, проживает в сельской местности, часто употребляет в пищу трофеи охоты (мясо косули, кабана, медведя).

Объективно: состояние больного средней степени тяжести, кожный покров обычной окраски, на туловище неяркая скудная пятнистая сыпь, диаметр элементов - до 0,6 см. Отмечается пастозность лица, периорбитальный отек с обе­их сторон, явления конъюнктивита. Видимые слизистые обычной окраски, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет; ЧСС - 90 в минуту, АД - 125/80 мм рт.ст.; язык влажный, живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. В общем анализе крови при поступлении: лейкоцитоз (13,4х10⁹ л), эозинофилия (40%). Сформулируйте предварительный клинический диагноз, составьте план обследования и лечения пациента Н.

1. Клинический диагноз при поступлении "трихинеллез средней степени тяжести".

2. Лабораторная диагностика: при возможности - исследование остатков мяса на наличие личинок трихинелл; взятие сыворотки крови на 3-й неделе заболевания для проведения ИФА или реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) с антигеном Trichinella spiralis, до этого срока серологические реакции могут быть отрицательны.

3. План лечения: противопаразитарная терапия албендазолом 400 мг по 2 раза в сутки курсом 14 сут (можно использовать также мебендазол 10 мг/кг в сутки, 3 раза в день таким же курсом); антигистаминные препараты, НПВС, при развитии осложнений и утяжелении состояния добавляют глюкокортикостероиды.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 4

Больной Л., 45 лет, госпитализирован в инфекционный стационар на 3-й день болезни. Заболел остро, когда темпе­ратура тела поднялась до 38-39 °С, появились головная боль, боль в мышцах и суставах. Диагноз при поступлении -"клещевой энцефалит"?

За 10 дней до болезни обнаружил присосавшегося клеща в поясничной области; клеща лабораторно не исследова­ли. При поступлении у больного определялись симптомы общей интоксикации; при этом менингеальной и очаго­вой неврологической симптоматики, а также иных патологических симптомов и синдромов не выявлено. Больной получал дезинтоксикационную и симптоматическую терапию, на фоне которой отмечает улучшение самочувствия: температура снизилась, головная боль не беспокоит. Общая продолжительность лихорадочного периода составила 5 сут, однако в последние дни регистрируется субфебрилитет по вечерам. При исследовании сыворотки крови, взя­той на 6-й день болезни, методом иммунофлюоресцентного анализа обнаружены IgM-антитела к вирусу клещевого энцефалита и B. burgdorferi.

Сформулируйте предварительный клинический диагноз, составьте план лечения пациента Л.

1. Клинический диагноз "микст-инфекция: клещевой энцефалит, лихорадочная форма, иксодовый клещевой боррелиоз, стадия ранней локализованной инфекции, безэритемная форма, средней степени тяжести".

2. План этиотропного лечения: лечение клещевого энцефалита - иммуноглобулин против вируса клещевого энцефали­та 0,1 мл/кг в течение 3 сут; лечение клещевого боррелиоза: антибактериальная терапия - доксициклин 0,1 г 2 раза в сутки курсом 10-14 сут.

Ответы на тестовые задания, опубликованные на с. 109.

1. Выберите правильное утверждение, характеризующее воздействие вируса гриппа на организм беременных.

Ответ: Б. Вирус гриппа способен проникать в фетоплацентарный комплекс, нарушая нормальное течение беременности. При этом для беременных, перенесших грипп в I триместре, характерно повышение риска аномалий развития плода и множественных стигм дисэмбриогенеза, вплоть до гибели плода. При заболевании гриппом на поздних сроках гестации возрастает частота задержки роста плода. Кроме того, вирус гриппа, нарушая нормальное функционирование местных барьерных механизмов, способствует адгезии бактерий и колонизации ими слизистой оболочки.

2. Выберите утверждение, характеризующее особенности заболевания и развития осложнений у беременных при гриппе.

Ответ: В. Беременные женщины, заболевшие гриппом, нуждаются в госпитализации в 4 раза чаще, чем небеременные. Наиболее тяжело протекает грипп у женщин в III триместре беременности. Уровень смертности от гриппа на данном сроке максимален и достигает 16,9%. При этом преждевременные роды у беременных, больных гриппом, наблюдаются в 3 раза чаще, а перинатальная смертность плода в 5 раз выше.

3. Назовите анатомо-физиологические особенности, которые определяют тяжесть течения гриппа у новорож­денных.

Ответ: Г. Фосфорно-липидная пленка, выстилающая легкие (сурфактант), необходимая для поддержки легочных альвеол в неспавшемся состоянии, сформирована у новорожденных недостаточно, что способствует быстрому вовлечению в про­цесс легочной ткани. Дыхание через рот у новорожденных значительно затруднено или практически невозможно в связи с закрытием входа в гортань надгортанником, оттесняемым относительно большим языком. Данный фактор способству­ет более тяжелому течению респираторных инфекций, поскольку у детей раннего возраста достаточно незначительного воспаления богато васкуляризированной слизистой носа, чтобы вызвать затруднение носового дыхания. Мелкие воздуш­ные пути развиты еще недостаточно, поры Кона функционируют слабо, что способствует активному поражению бронхиол и быстрому распространению воспаления на легочную ткань.

4. Выберите утверждение, справедливое в отношении профилактики гриппа у беременных.

Ответ: А. Имеющиеся клинические данные показывают, что рекомбинантный интерферон альфа-2b (Гриппферон®) может быть рекомендован для эффективной экстренной фармакологической профилактики гриппа и острых респираторных ви­русных инфекций у беременных и новорожденных. Вакцинацию противогриппозной вакциной рекомендуется проводить в осенний период до начала эпидемии, поскольку для выработки антител требуется время. Вакцину против гриппа не ис­пользуют для экстренной профилактики. Применение специфических противовирусных препаратов, таких как осельтамивир, у беременных для экстренной профилактики гриппа допустимо.

5. Выберите одно из преимуществ препарата Офтальмоферон® (глазные капли, содержащие интерферон человече­ский рекомбинантный альфа-2b), обусловливающее его хорошую переносимость.

Ответ: В. Борная кислота, входящая в состав препарата в качестве консерванта, относится к "мягким" консервантам и дополнительно оказывает антимикробное действие. Бензалкония хлорид обусловливает большинство случаев непере­носимости глазных капель. Для большей эффективности Офтальмоферон® рекомендуется применять до нескольких раз в день. Препарат назначают в сочетании с активными антимикробными местными препаратами для ускорения разрешения инфекционного процесса.

6. Выберите стадию развития синдрома вторичного сухого глаза (по Д.Ю. Майчуку), которая характеризуется вы­раженным нарушением слезопродукции и рубцеванием конъюнктивы.

Ответ: Г. Рубцевание конъюнктивы наблюдается на самой поздней, ксеротической стадии синдрома вторичного сухого глаза.

7. Выберите неверное утверждение, касающееся принципов профилактики и лечения синдрома вторичного сухого глаза.

Ответ: Б. Глазные капли, содержащие цитостатик (циклоспорин), следует использовать только при тяжелых формах син­дрома вторичного сухого глаза. На ранних стадиях достаточно назначения препаратов искусственной слезы и противовос­палительных средств, причем во избежание усиления раздражения следует использовать препараты без консервантов. Эф­фективно предотвращать развитие вторичного сухого глаза помогает раннее применение интерферонсодержащих капель в составе комплексной терапии бактериальных и вирусных конъюнктивитов.

8. Назовите глазные капли первого выбора для лечения вирусных конъюнктивитов.

Ответ: В. Глазные капли Офтальмоферон® наиболее эффективны в лечении распространенных вирусных конъюнктивитов.

9. Выберите комплексный препарат для лечения инфекционно-аллергических поражений глаз.

Ответ: В. Офтальмоферон®, поскольку эти глазные капли обеспечивают широкий спектр терапевтического действия. Ин­терферон обладает противовирусной активностью, оказывает иммуномодулирующее и противовоспалительное действие, димедрол оказывает противоаллергический и противоотечный эффект, борная кислота обладает антибактериальной ак­тивностью.

10. Назовите характерные эпидемиологические особенности герпесвирусных поражений глаз по сравнению с бак­териальными, хламидийными, грибковыми или паразитарными заболеваниями глаз.

Ответ: Д. Все утверждения верны. До 95% больных, обратившихся к врачу по поводу первичной атаки герпетического ке­ратита, на самом деле имеют рецидив заболевания, проявившегося спустя много лет после инфицирования за счет вируса, находящегося в латентном состоянии в нервном узле. Чаще всего инфицирование происходит в раннем детском возрасте. Пораженность населения вирусом очень широка: к 15 годам жизни обнаруживается примерно у 90% населения Земли. При этом клиническая картина заболевания возникает не более чем у 15% инфицированных.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)