Значение коморбидности при ВИЧ-инфекции

РезюмеАнтиретровирусная терапия (АРВТ) у части пациентов с ВИЧ-инфекцией не приводит к приросту лимфоцитов CD4+ на фоне лечения. В настоящий момент эпидемия ВИЧ-инфекции во многом представлена коморбидными и тяжелыми формами заболевания. В обсервационном когортном ретро-/проспективном исследовании изучен эффект воздействия коморбидности вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), оппортунистических и сопутствующих заболеваний на развитие иммунологической неэффективности терапии. В группе из 341 ВИЧ-инфицированного пациента представлена структура вторичных сопутствующих заболеваний, а также оценена коморбидность при помощи индекса коморбидности Charlson. Установлено негативное влияние таких факторов, как наличие синдрома приобретенного иммунодефицита [RR=2,249; 95% доверительный интервал (ДИ) = 1,243-4,069], туберкулеза (RR=2,431; 95% ДИ=1,345-4,393), для пациентов со стартовым уровнем лимфоцитов CD4+ 100-200 кл/мкл при назначении АРВТ и коморбидности вторичных и сопутствующих заболеваний (RR=2,275; 95% ДИ=1,038-4,985) на развитие иммунологической эффективности АРВТ.

Ключевые слова:ВИЧ-инфекция, иммунологическая эффективность/неэффективность антиретровирусной терапии, коморбидность вируса иммунодефицита человека

Инфекц. бол.: новости, мнения, обучение. 2017. № 1. С. 101-108.
DOI: 10.24411/2305-3496-2017-00028


C появлением антиретровирусной терапии (АРВТ) ВИЧ-инфекция перешла в разряд терапевтически контро­лируемых заболеваний [1]. Подавление и удержание вирусной нагрузки рибонуклеиновой кислоты (РНК) вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) на минимальном уровне обеспечивает иммунологический ответ в виде прироста коли­чества лимфоцитов CD4+, что, в свою очередь, улучшает пока­затели выживаемости пациентов с ВИЧ-инфекцией. Динамика увеличения CD4+-лимфоцитов коррелирует с динамикой сни­жения вирусной нагрузки, но часть пациентов с вирусологи­чески успешной АРВТ не демонстрирует прироста лимфоцитов CD4+. Ориентировочно иммунологическая неэффективность (ИН) АРВТ развивается у 15% пациентов [2]. Несмотря на длительный прием антиретровирусных препаратов у данной категории пациентов сохраняется иммунодефицитное состо­яние, что сопряжено с повышенным риском наступления ста­дии синдрома приобретенного имунодефицита (СПИД). В этой же группе пациентов отмечается увеличение показателей смертности, не связанной со СПИД-индикаторными заболева­ниями [3]. К факторам, способным повлиять на состоятель­ность иммунологического ответа на фоне вирусологически эффективной АРВТ, прежде всего относятся исходный уровень CD4+-лимфоцитов [4], возраст [5], длительность инфи­цирования ВИЧ [6] и, вероятно, вторичные и сопутствующие заболевания. Негативное влияние вторичных заболеваний на восстановление CD4+-лимфоцитов может быть сопряже­но с низким уровнем СD4+-лимфоцитов перед началом АРВТ. Возможно, имеет место самостоятельный механизм неаде­кватного иммунологического ответа на фоне вторичных и со­путствующих заболеваний. По результатам многочисленных исследований было сделано предположение, что динамика количества CD4+-лимфоцитов определяется степенью акти­вации иммунной системы [7], которую связывают не только с репликацией ВИЧ, возможно, на нее оказывают влияние другие заболевания (туберкулез, герпетическая инфекция и т.д.), а также проникновение в кровь микроорганизмов из просвета кишечника и продуктов их метаболизма. Микроб­ная транслокация не контролируется АРВТ, с этим, по мнению исследователей, и связано неэффективное восстановление CD4+-лимфоцитов на ее фоне [8].

В настоящий момент эпидемия ВИЧ-инфекции перешла в новую стадию - стадию коморбидных и тяжелых форм, которая сопровождается высокой летальностью, несмотря на применение высокоактивной АРВТ. Следует отметить, что по мере старения людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, растет мультиморбидность (туберкулез, вирусные гепатиты, вторич­ные и сопутствующие заболевания, соматические и психо­неврологические болезни) [9]. Коморбидность (син.: мультиморбидность, полиморбидность) - сосуществование двух и/или более синдромов или заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по вре­мени у одного пациента независимо от активности каждого из них. Коморбидность видоизменяет классическую клини­ческую картину течения заболеваний, утяжеляет состояние больных, удлиняет диагностический процесс, усложняет лечение, приводя к вынужденной полипрагмазии и резкому увеличению экономических затрат на пациента [10]. Кроме того, коморбидность является независимым фактором риска летального исхода. Большому количеству больных с мультиморбидностью требуется эффективная медицинская по­мощь, поэтому необходимо изучать роль коморбидности при ВИЧ-инфекции, в том числе при назначении АРВТ.

Цели исследования - изучить структуру коморбидных пациентов с ВИЧ-инфекцией и оценить влияние фактора коморбидности оппортунистических и сопутствующих заболе­ваний на развитие ИН АРВТ.

Материал и методы

Обсервационное когортное ретро-/проспективное ис­следование было проведено в 2010-2014 гг. на базе ГАУЗ "Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" Минздрава Республики Татарстан (далее - СПИД-центр) и получило одобрение ло­кального этического комитета (протокол заседания № 3 от 24.03.2015). В работу были включены данные о пациентах с установленным диагнозом "ВИЧ-инфекция", находив­шихся на диспансерном наблюдении в СПИД-центре с 1999 по 2014 г. В исследовании участвовали пациенты, подписав­шие информированное согласие на обследование и проведение АРВТ, отвечающие критериям включения: 1) взрослые пациенты с ВИЧ-инфекцией, получающие АРВТ в течение 3 лет с уровнем РНК ВИЧ в плазме крови ниже порога опре­деления через 6 мес от начала АРВТ и в дальнейшем периоде наблюдения; 2) АРВТ начата на стадиях 3 или 4 по классифи­кации ВИЧ-инфекции, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 17.03.2006 № 166.

Критерии исключения: 1) детский возраст; 2) длитель­ность АРВТ <3 лет; 3) пациенты с ВИЧ-инфекцией, полу­чающие АРВТ с определяемым уровнем РНК ВИЧ в плазме крови через 6 мес от начала АРВТ и в дальнейшем периоде наблюдения; 4) пациенты с ВИЧ-инфекцией, находящиеся в стадиях инкубации, первичных проявлений и терминаль­ной; 5) пациенты с ВИЧ-инфекцией, получающие одновре­менно АРВТ и противовирусную терапию вирусного гепатита.

Критерии досрочного выбытия из исследования: 1) пре­кращение пациентом приема АРВТ; 2) определяемая вирус­ная нагрузка РНК ВИЧ, развившаяся после ранее достигнутой супрессии ВИЧ в плазме крови; 3) старт противовирусной терапии вирусного гепатита пациенту, принимающему АРВТ; 4) смерть пациента.

Под наблюдением находился 341 ВИЧ-инфицированный пациент. Медиана возраста и квартили [Q1; Q3] составила 35 [32; 40] лет, 59,8% мужчины, в 59,2% случаев путь зара­жения парентеральный. Длительность инфицирования ВИЧ до начала лечения - 5 [2; 9] лет. Пациенты находились в ста­диях: 3 - 34,6%, 4А - 29,9%, 4Б - 28,4%, 4В - 7,1%. У 8,9% па­циентов отмечено прогрессирование ВИЧ-инфекции на фоне АРВТ, из них более половины (62,5%) - пациенты с ИН АРВТ. Стартовый уровень лимфоцитов CD4+ в периферической крови перед началом АРВТ составил 186 [120; 277] кл/мкл. Уровень РНК ВИЧ в плазме крови перед началом АРВТ -93 000 [22 750; 280 625] копий/мл.

Коморбидность больных оценивали с помощью модифици­рованного индекса Charlson, который складывается из баллов, соответствующих коморбидным заболеваниям, а также при­бавляется балл за прожитые 10 лет жизни после 40-летнего возраста. Индекс позволяет прогнозировать риск смерти в те­чение года, который при отсутствии коморбидности составляет 12%, при 1-2 баллах - 26%, при 3-4 баллах - 52%, ≥5 баллов -85%. Индекс коморбидности >3 баллов ассоциируется с высо­ким риском смерти. Хронический вирусный гепатит (ХВГ) без исхода в цирроз печени относили к категории "легкое пора­жение печени". К категории "умеренное и тяжелое поражение печени" относили пациентов с ХВГ с исходом в цирроз печени всех классов. К категории "инфаркт миокарда" был отнесен случай постинфарктного кардиосклероза, к категории "СПИД" -заболевания, определенные согласно Протоколу диспансер­ного наблюдения и лечения больных ВИЧ-инфекцией от 2014 г. При распределении больных по возрасту использовали класси­фикацию Всемирной организации здравоохранения: 18 лет -44 года - молодой, 45-59 лет - средний, 60 лет - 74 года - по­жилой, 75-90 лет - старческий. На основании индекса коморбидности пациенты были разделены на следующие группы: 1) нет коморбидности; 2) есть коморбидность: 1 балл, 2 балла, 3-5 и 6-13 баллов.

Всем пациентам начата АРВТ (в соответствии с Методи­ческими рекомендациями Минздравсоцразвития России № 7125-РХ от 29.12.2006), за ходом которой проводилось наблюдение в течение 3 лет. В зависимости от уровня при­роста CD4+-лимфоцитов на фоне АРВТ пациенты были раз­делены на 2 группы: 1) иммунологические неответчики - па­циенты с приростом CD4+-лимфоцитов <50 кл/мкл за 1 год; 2) пациенты, ответившие на АРВТ приростом CD4+-лимфоцитов >50 кл/мкл за 1 год. Оценку прироста CD4+-лимфоцитов про­водили как минимум в двух повторных измерениях с разницей в 3 мес для исключения случайной ошибки ввиду вариабель­ности абсолютного показателя уровня лимфоцитов CD4+.

Для исследования были отобраны данные результатов клинического и лабораторного исследования (абсолютное и относительное количество лимфоцитов CD4+ в мкл крови, количество копий РНК ВИЧ в мл крови) следующих времен­ных точек: перед началом АРВТ, через 6 и 12 мес после ини­циации АРВТ, далее ежегодно на протяжении всего периода лечения. РНК ВИЧ в плазме крови количественно определяли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с детекцией продуктов амплификации в режиме реального времени на анализаторах "COBAS TaqMan 48" ("Hoffman-La-Roche", Швей­цария), "Abbott m2000rt" ("Abbott Biosystems", США) с поро­гом чувствительности 400 копий/мл до 2010 г., 150 копий/мл -в более поздний период. Количество CD4+-лимфоцитов опре­деляли методом проточной цитофлюориметрии с использо­ванием моноклональных антител (мкАТ). Фенотипирование лимфоцитов проводили методом прямой реакции иммунофлюоресценции с мкАТ фирмы "Becton Dickinson" (США). Использовали BD Мультитест 6-цветный TBNK-реагент, со­держащий мкАТ CD3+, CD4+, CD8+, CD16/56+, CD19+, с учетом реакции иммунофлюоресценции на проточном цитофлюориметре "FACScanto II" ("Becton Dickinson", США).

Эффект воздействия фактора измеряли за 3-летний пе­риод АРВТ в целом, независимо от срока возникновения ИН терапии.

Статистическая обработка. Использовали методы опи­сательной и сравнительной статистики при помощи программ Statistica 10.0, Microsoft ExceL 2003, OpenEpi 3.01. Нормаль­ность распределения количественного признака в вариаци­онном ряду оценивали с помощью критерия Шапиро-Уилка, равенство дисперсий распределения признаков - с помо­щью F-теста. В случае отличного от нормального распреде­ления признака в вариационном ряду использовали непара­метрические методы статистического анализа. При отличном от нормального распределении признака в вариационном ряду для представления данных использовали медиану и межквартильный размах (Me [Q1; Q3]). При сравнении не­зависимых выборок для определения достоверности раз­личий между группами использовали t-критерий Стьюдента и критерий Манна-Уитни (при распределении, отличном от нормального). Для сравнения частот исходов высчитывали относительный риск (RR) и 95% доверительные интервалы (ДИ). Отклонение нулевой гипотезы происходило при поро­говом уровне статистической значимости p=0,05.

Результаты и обсуждение

223 (65,4%) пациента в проведенном исследова­нии имели вторичные заболевания. Наиболее часто регистрируемыми вторичными заболеваниями являлись кандидоз кожи и слизистых (40%), туберкулез (21,5%), волосистая лейкоплакия языка (20,2%), герпетическая инфекция (10,5%). 58 (17%) пациентов, принявших уча­стие в исследовании, имели проявления СПИДа. Вы­явлено 100 случаев заболеваний, ассоциированных со стадией СПИД, т.е. больной на стадии СПИДа имел более одного СПИД-индикаторного заболевания, что связано с поздним началом АРВТ. В структуре проявлений стадии СПИДа лидирующие позиции занимали туберкулез (74%), пневмоцистная (3%) и возвратные (7%) пневмонии, токсоплазмоз головного мозга (3%), ВИЧ-ассоциированное нейрокогнитивное расстройство (3%), злокачественные новообразования (3%), криптококкоз (2%), что во многом отражает общую картину СПИД-индикаторных заболева­ний в Российской Федерации и свидетельствует о тяже­сти течения ВИЧ-инфекции [11]. 224 (65,7%) пациента имели ХВГ, из них 191 (85,3%) человек - ХВГС, 6 (2,7%) пациентов - ХВГВ, 27 (12%) человек - хронический микст-гепатит В+С.

Сопутствующие заболевания зарегистрированы практи­чески у половины больных (162 пациента, или 47,5%). 23,5% пациентов с сопутствующей патологией имели заболевание пищеварительной системы, 19,8% - мочеполовой, 11% -нервно-психической сферы, 16,7% - заболевания кожи (табл. 1), что согласуется с данными литературы в отношении соматических заболеваний у больных с ВИЧ-инфекцией [9]. Отдельную группу (58%) составили инфекции, передавае­мые половым путем (ИППП), что обусловлено общностью путей передачи ВИЧ и ИППП, а также налаженной диагно­стикой данных заболеваний в СПИД-центре.

Пациент с ВИЧ-инфекцией часто имеет более одного заболевания, вторичного или сопутствующего, т.е. явля­ется коморбидным больным. Отсутствие коморбидности (по CharLson) продемонстрировали всего 16,7% пациен­тов, в то время как 83,3% больных - ВИЧ-инфицированные пациенты с коморбидностью, из них половина (51%) имели индекс CharLson, равный 1 баллу, 17% пациентов -2 баллам, 7% больных - 3-5 баллам и 25% обследуемых -6-13 баллам, что означает 85-процентную вероятность смерти в течение года.

При анализе полового состава пациентов выявлено ста­тистически значимое превалирование мужчин в группах с коморбидностью независимо от величины ее индекса, в то время как в группе пациентов без коморбидности статистически значимо преобладали лица женского пола (рис. 1).

Анализ возрастного состава групп продемонстрировал превалирование молодого возраста в группе больных с ВИЧ-инфекцией как без коморбидности, так и с коморбидностью. Вероятно, это связано с возрастной структурой больных ВИЧ/СПИДом. Кроме того, в этих группах прослежена дина­мика увеличения возраста пациентов по мере увеличения индекса коморбидности в пределах 5 баллов, что, вероятно, отражает вклад возраста в сумму баллов при подсчете индекса. Однако эта тенденция не прослеживается в группе с высоким индексом коморбидности, состав которой на 94% представлен пациентами молодого возраста в нет отсутствуют лица старше 60 лет. Этот факт, по нашему мнению, может быть связан с весомым вкладом стадии категории "СПИД" в этой группе больных, в то время как среди пациен­тов старше 45 лет СПИД диагностировался значительно реже ввиду более высокой приверженности больных старшего возраста к СПИД-центру и лечению (рис. 2).

В структуре коморбидности, согласно индексу Charlson, превалировали поражения печени (72,8%), СПИД-индика­торные болезни (18,5%) и хронические заболевания легких (3,5%) (табл. 2).

Частота развития ИН АРВТ в группе пациентов с вторич­ными заболеваниями - 22,9%. С увеличением количества вторичных заболеваний у больного увеличивается частота развития ИН АРВТ: 24% - при одном вторичном заболевании, 17% - при 2, 18,5% - при 3, 38% - при 4, 33% - при 5 и 50% -при 6 вторичных заболеваниях.

При этом частота ИН АРВТ выше у пациентов с заболе­ваниями на стадии СПИДа (31%) при сохранении выше­указанной зависимости: 25,5% - при одном заболевании на этой стадии, 41,6% - при 2, 50% - при 3, 100% - при 4 СПИД-индикаторных заболеваниях.

При оценке воздействия вторичных заболеваний на развитие ИН АРВТ не выявлено статистически значимого влияния этого фактора (RR=1,173; 95% ДИ=0,7566-1,82). Отсутствие влияния в данном случае может быть объяс­нено значительным многообразием вторичных заболева­ний и особенно их тяжестью. Вероятно, поверхностные локализованные вторичные заболевания легкой и средней степени тяжести, обширно представленные в структуре вторичных заболеваний, не оказывают такого же значи­тельного пагубного эффекта, как тяжелые генерализо­ванные или длительно текущие заболевания. Выявлено повышение риска развития иммунологического неответа в 1,56 раза в группе со СПИД-индикаторными заболева­ниями по сравнению с пациентами с ВИЧ-инфекцией без стадии СПИДа (95% ДИ=1-2,459). Для оценки возможной модификации эффекта и конфаундинга была проведена стратификация пациентов по числу CD4+-лимфоцитов перед началом АРВТ: <100, 100-200 и >200 кл/мкл. Стратифика­ция показала, что стартовый уровень СD4+-лимфоцитов зна­чимо модифицирует эффект влияния АРВТ на стадии СПИДа на развитие ИН лечения: RR для группы "число CD4+ <100" составил 0,735 (95% ДИ=0,374-1,445), для группы "число CD4+ - 100-200" - 2,249 (95% ДИ=1,243-4,069), для группы "число CD4+ >200" - 1,175 (95% ДИ=0,295-4,679). Таким образом, неблагоприятное влияние СПИД-индикаторных заболеваний на развитие ИН терапии может иметь отно­шение к группе со стартовым уровнем CD4+-лимфоцитов 100-200 кл/мкл.

Оценка влияния туберкулеза на появление ИН АРВТ по­казала повышение риска развития неэффективности восста­новления CD4+-лимфоцитов на фоне лечения в 1,68 раза (95% ДИ=1,061-2,672). Ранжирование больных по числу лимфо­цитов CD4+ показало, что стартовый уровень СD4+ также значимо модифицирует влияние исследуемого фактора. Пока­затели относительного риска развития ИН АРВТ при наличии туберкулеза для групп "число CD4+ <100" и "число CD4+ >200" не были статистически значимы (RR=0,735; 95% ДИ=0,3474-1,555 и RR=1,175; 95% ДИ=0,2951-4,679 соответственно). Тогда как для группы "число CD4+ - 100-200" установлено увеличение риска развития ИН АРВТ при наличии туберку­леза в 2,431 раза (95% ДИ=1,345-4,393). Почему именно группа больных с числом CD4+-лимфоцитов 100-200 кл/мкл наиболее уязвима к развитию ИН лечения при наличии СПИД-индикаторных заболеваний, в том числе туберкулеза? Можно полагать, что при меньшем стартовом количестве лимфоцитов CD4+ негативное влияние указанных факторов нивелируется, вероятно, потому что ключевым фактором развития ИН терапии является низкий стартовый уровень CD4+ перед началом АРВТ [12]. В группе с более высоким содержанием CD4+-лимфоцитов на старте терапии также от­мечен больший абсолютный риск развития ИН АРВТ на ста­дии СПИДа и при наличии туберкулеза по сравнению с груп­пой пациентов без стадии СПИДа/туберкулеза (12,5 против 10,6% соответственно), особенно в группе больных с числом CD4+ 200-350 кл/мкл (15,4 против 9,1%), но результат не был статистически значимым.

Не выявлено влияния коинфекции ВИЧ/ХВГ на развитие ИН АРВТ (табл. 3). Вопрос влияния ХВГ на течение ВИЧ-инфекции остается дискутабельным. Ряд авторов полагают, что наличие ХВГ отрицательно не отражается на иммунологи­ческих, вирусологических и клинических проявлениях ВИЧ-инфекции, а также на эффективности АРВТ [13]. Однако есть мнения, что восстановление CD4+-лимфоцитов на фоне АРВТ имеет более затяжной характер у пациентов с коинфекцией ВИЧ/ХВГС по сравнению с моноинфицированными ВИЧ [14]. Однако не удалось получить убедительных доказательств влияния ХВГ на эффективность восстановления лимфоцитов CD4+ на фоне АРВТ.

Анализ частоты развития ИН АРВТ в группах пациентов с сопутствующими заболеваниями (Хронический вирусный гепатит и зависимость от психоактивных веществ не включали в категорию "сопутствующие заболевания".) и без них не выявил статистически значимых различий: в группе с сопутству­ющими заболеваниями частота ИН АРВТ составила 20,4%, в группе пациентов без сопутствующих заболеваний - 22,9% (RR=0,86; 95% ДИ=0,5132-1,444). Не прослеживалась четкая взаимосвязь между количеством сопутствующих заболева­ний и частотой развития неэффективного восстановления CD4+-лимфоцитов (19,3; 18,4 и 20% - частота развития ИН АРВТ в группах с одним, двумя, тремя и более сопутствую­щими заболеваниями соответственно). Однако после разде­ления больных с сопутствующими заболеваниями на группы с острыми и хроническими (В эту же группу отнесены длительно текущие заболевания, такие как туберкулез легких, развившийся не как вторичное, а как сопут­ствующее заболевание.) заболеваниями отмечено, что в группе с хроническими заболеваниями ИН АРВТ регистри­руется в 1,947 раза чаще по сравнению с группой острых сопутствующих заболеваний (95% ДИ=1,21-3,133). Скорее всего, это обусловлено поддержанием высокого уровня си­стемного воспаления у этой категории больных. Неэффек­тивность восстановления лимфоцитов CD4+ на фоне АРВТ регистрировалась с неодинаковой частотой у пациентов с различными хроническими сопутствующими заболевани­ями: нервно-психической сферы - 50%, органов дыхания -36,4%, мочеполовой - 33,3%, сердечно-сосудистой системы -28,6% и заболеваниями желудочно-кишечного тракта -18,5%. Пока неясно, с чем может быть связана значительная разница в частоте развития ИН АРВТ у пациентов с заболе­ваниями различных органов и систем. Требуется дальнейшее изучение этого феномена в условиях увеличения мощности исследования.

Установлено, что абсолютный риск развития ИН АРВТ не только зависел от наличия или отсутствия коморбидности, но и существенно изменялся в зависимости от величины ее индекса (табл. 4). Это наблюдение подтверждает вывод других исследований, посвященных коморбидности: тяжесть состояния пропорциональна числу сочетаний болезней, тя­жести их течения с учетом возраста больного [15, 16]. Про­веденный анализ влияния коморбидности (фактор риска) на развитие ИН АРВТ показал, что он в 2,275 раза увеличивает риск развития ИН АРВТ, который возрастает до 3,345 раза при увеличении суммарного балла коморбидности больного (см. табл. 4).

Заключение

Распространенность вторичных и сопутствующих за­болеваний среди ВИЧ-инфицированных пациентов значи­тельна (до 83,3% больных ВИЧ-инфекцией), подавляющее большинство из них - это молодые мужчины. Четверть боль­ных имеют высокий индекс коморбидности (≥5 по Charlson), что ассоциировано с серьезным прогнозом для жизни. В структуре коморбидности, согласно индексу Charlson, пре­валируют поражения печени (72,8%), СПИД-индикаторные болезни (18,5%) и хронические заболевания легких (3,5%). Установлено, что с увеличением количества вторичных за­болеваний у больного увеличивается частота развития ИН АРВТ, особенно на стадии СПИДа. Выявлено повыше­ние риска развития иммунологического неответа на АРВТ в 2,249 раза в группе со стадией СПИДа и в 2,431 раза в группе с туберкулезом по сравнению с больными без этих состояний (для пациентов, начавших АРВТ с уровня лим­фоцитов CD4+ 100-200 кл/мкл). Не установлено значимого влияния вторичных и сопутствующих заболеваний, а также ХВГ на развитие неэффективности восстановления числа лимфоцитов СD4+ на фоне АРВТ. Одновременно с этим на­личие коморбидности стало фактором риска развития ИН АРВТ, причем риск неблагоприятного исхода существенно возрастает при увеличении суммарного балла коморбидности больного. В связи с полученными данными необходимо оценивать определенное взаимодействие болезней, форми­рующих новое патоморфологическое состояние с индивиду­альными клиническими проявлениями, требующее персони­фицированной терапии [10].

ЛИТЕРАТУРА

1. Бартлет Д., Галант Д., Фам П. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. 2009-2010. М. : Р. Валент, 2010.

2. Moore D., Hogg R., Yip B., TyndaLL M. et aL. Discordant immunoLogic and viroLogic responses to highLy active antiretroviraL therapy are associated with increased mortaLity and poor adherence to therapy // J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 2005. VoL. 40. P. 288-293.

3. GiLson R.J., Man S.L., Copas A., Rider A. et aL. Discordant responses on starting highLy active antiretroviraL therapy: suboptimaL CD4 increases despite earLy viraL suppression in the UK CoLLaborativ HIV Cohort (UK CHIC) Study // HIV Med. 2010. VoL. 11. P. 152-160.

4. Kaufmann G.R., Perrin L., PantaLeo G. et aL. CD4 T-Lymphocyte recovery in individuaLs with advanced HIV-1 infection receiving potent antiretroviraL therapy for 4 years: the Swiss HIV Cohort Study // Arch. Intern. Med. 2003. VoL. 163. P. 2187-2195.

5. BLanco J.R., Jarrin I., VaLLejo M. et aL. Definition of advanced age in HIV infection: Looking for an age cut-off // AIDS Res. Hum. Retroviruses. 2012. VoL. 28, N 9. P. 1000-1006.

6. ShmageL K., SmageL N., Saydakova E., Zverev S. et aL. Investigation of mechanisms of immunoLogicaL inefficiency of antiretroviraL therapy in HIV-infected patients: Proceedings of the ERA.Net RUS Brokerage event. Yekaterinburg, 2011.

7. Deeks S.G., Kithen C.M., Liu L., Guo H. et aL. Immune activation see point during earLy HIV infection predicts subsequent CD4+ T-ceLL changes independent of viraL Load // BLood. 2004. VoL. 104, N 4. P. 942-947.

8. MassaneLLa M., Negredo E., Puig J., Puertas M.C. RaLtegravir intensification shows differing effects on CD8 and CD4 T ceLLs in HIV-infected HAART-suppressed individuaLs with poor CD4 T-ceLL recovery // AIDS. 2012. VoL. 26, N 18. P. 2285-2293.

9. Беляков Н.А., Рассохин В.В., Трофимова Т.Н. и др. Коморбидные и тяжелые формы ВИЧ-инфекции в России // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2016. Т. 8, № 3. С. 9-25.

10. Верткин А.Л. Коморбидный пациент. М. : Эксмо, 2015. С. 32-42.

11. Покровский В.В., Ладная Н.Н., Тушина О.И., Буравцова Е.В. ВИЧ-инфекция // Информационный бюллетень № 40. М. : ФНМЦ ПБ СПИД, 2015. С. 51.

12. JuLg B., PooLe D., GhebremichaeL M. et aL. Factors predicting discordant viroLogicaL and immunoLogicaL responses to antiretroviraL therapy in HIV-1 cLade C infected ZuLu/Xhosa in South Africa // PLoS One. 2012. VoL. 7, N 2. ArticLe ID e31161.

13. Okwuraiwe A.P., Audu R.A., SaLu O.B. et aL. ImmunoLogicaL and viroLogicaL response to HAART in HIV-1 patients co-infected with hepatitis B and C viruses // West Afr. J. Med. 2012. VoL. 31, N 2. P. 124-128.

14. Farias A.A., Kremer L.E., ALLende L. et aL. Determinants of immunoLogicaL and viroLogicaL responses to antiretroviraL therapy amongst HIV-infected aduLts in centraL Argentina: negative infLuence of hepatitis C infection // Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 2013. VoL. 107, N 7. P. 432-437.

15. Нургазизова А.К. Происхождение, развитие и современная трактовка понятий "коморбидность" и "полиморбидность" // Казан. мед. журн. 2014. Т. 95, № 2. С. 292-296.

16. Губанов Г.В., Беляева Ю.Н., Шеметова Г.Н. Коморбидный па­циент: этапы формирования, факторы риска и тактика ведения // Со­временные проблемы науки и образования. 2015. № 6. URL: http://www.science-education.ru/ru/articLe/view?id=23986 (дата посещения: 25.10.16.)

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Горелов Александр Васильевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии НОИ «Высшая школа клинической медицины им. Н.А. Семашко» ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, профессор кафедры детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), заместитель директора по научной работе ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (Москва, Российская Федерация)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»