Оптимизация лечения женщин с рецидивирующими неспецифическими вагинитами и цервицитами

Резюме

В статье представлены результаты лечения неспецифических вагинитов, одной из актуальных проблем в гинекологической практике.

Цель исследования - повышение эффективности лечения рецидивирующего неспецифического ваги­нита и цервицита у женщин репродуктивного возраста.

Материал и методы. На первом этапе терапии пациенткам основной группы fn=60) назначали ком­бинированный препарат Вагиферон® (по 1 суппозиторию вагинально, на протяжении 10 дней), женщи­нам группы сравнения (n=55) - метронидазол (по 1 суппозиторию вагинально, на протяжении 10 дней) и флуконазол перорально (однократно, 150 мг); на втором этапе в обеих группах проводили терапию, на­правленную на восстановление лактофлоры. Пациенткам с патологически измененным эпителием экзо-и эндоцервикса выполняли радиоволновое лечение с воздействием на шейку матки с использованием при­бора "Surgitron ТМ".

Результаты и обсуждение. Рецидива неспецифического цервицита после проведенного комп­лексного лечения у пациенток обеих групп не отмечалось (р>0,05); через 6 мес наблюдения у пациенток основной группы достоверно ниже, чем у женщин группы сравнения, отмечали возникновение неспеци­фического цервицита, развитие бактериального вагиноза, кандидоза, а также рецидивы эктопии шейки матки (р<0,05).

Заключение. Включение препарата Вагиферон® в схему терапии рецидивирующего неспецифического вагинита и цервицита способствовало нормализации микробиоценоза влагалища, снижению частоты ре­цидивов, необходимости использования деструктивного метода лечения эктопии шейки матки и сокращало сроки полной эпителизации раневого дефекта.

Ключевые слова:неспецифический цервицит, эктопия шейки матки, рекомбинантный интерферон, Вагиферон®

Инфекц. бол.: новости, мнения, обучение. 2017. № 1. С. 70-75.
DOI: 10.24411/2305-3496-2017-00025


Инфекционно-воспалительные заболевания нижне­го отдела полового тракта до настоящего времени занимают лидирующее положение в структуре ги­некологической патологии. При этом неспецифические вагиниты среди вульвовагинальных инфекций встречаются гораздо чаще, чем инфекции, вызываемые абсолютными патогенами, достигая 76-80% [1, 2]. Отмечено, что воз­никновение неспецифических инфекционных заболева­ний влагалища обусловлено состоянием макроорганизма (предшествующей и сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологией) и сексуальным поведением, а особенности течения инфекционного процесса опреде­ляются видом доминирующего микроорганизма, компо­нентным составом микробных ассоциаций, обусловливаю­щим эффекты синергизма-антагонизма в формирующемся биоценозе [3].

Рецидивирующее течение неспецифических вульвовагинитов формирует ряд осложнений заболевания, среди кото­рых выделяют бесплодие, нарушения менструального цикла, повышенный риск реализации онкогенного потенциала ви­русов, восходящее инфицирование вышележащих отделов генитального тракта, развитие инфекционных осложнений после хирургического вмешательства на органах малого таза, вероятность инфицирования возбудителями, переда­ваемыми половым путем, формирование морфологических изменений шейки матки [1, 2, 4, 5].

Показано, что в генезе хронических экзо- и эндоцервицитов немаловажную роль может играть неспецифическая банальная условно-патогенная флора [6]. При этом в по­следние годы отмечаются некоторые особенности в этио­логии хронических цервицитов: чаще выявляются грамотрицательные аэробы (кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтерококки и клостридии) и неклостридиальные анаэробы (пептококки, бактероиды), реже ведущим этиологическим фактором являются гемолитический стрептококк, золоти­стый стафилококк [2, 6, 7].

Согласно многочисленным исследованиям, инфекция является фактором самоподдерживающегося сбоя репаративной регенерации и в 3,6-9,0% случаев способствует возникновению рака в зоне эктопии, где находятся наиболее чувствительные к инфекционным агентам цилиндрический и метапластический эпителий [8, 9].

Исследования, выполненные в данном направлении, по­казали, что в динамике воспаления возникают взаимосвя­занные нарушения местного иммунитета, кровоснабжения подлежащей стромы и клеточного обновления эпителиаль­ного пласта, способствующие рецидивирующему течению процесса, т.е. его хронизации [6]. При этом воспалительные процессы в шейке матки редко бывают изолированными и часто сочетаются с самыми различными видами патологи­ческих процессов (эктопиями, полипами, участками гипер­кератоза, дисплазиями и т.д.), что ведет к возникновению порочного круга [6].

Современные принципы лечения рассматриваемой па­тологии обоснованы с учетом этиопатогенеза и клиниче­ской картины, терапевтических свойств лекарственных средств, методов локального воздействия на очаги инфек­ции [10, 11]. Несмотря на разнообразие способов лечения, в последние годы пристальное внимание исследователей привлекает терапия неспецифических вагинитов и цервицитов ввиду их частого рецидивирования и не всегда доста­точно высокой эффективности предложенных препаратов. Наличие микробных ассоциаций не только способствует луч­шей адаптации бактерий к внутриклеточному паразитированию, но и усиливает патогенность каждого возбудителя, что приводит к большей сопротивляемости микроорганизмов к внешним воздействиям, в том числе к проводимой те­рапии [12]. Патоморфоз патогенной влагалищной флоры и образование микробных ассоциаций с условно-патоген­ными микроорганизмами обусловливают поиск новых ком­бинаций лекарственных препаратов [12]. При этом особую значимость приобретают препараты, действующие на ши­рокий спектр возбудителей, имеющихся в цервиковагинальном биотопе женщины. Вышеупомянутые обстоятель­ства диктуют необходимость поиска новых, эффективных, безопасных и широко доступных комплексных методов лечения рецидивирующего неспецифического вагинита и цервицита.

Цель исследования - повышение эффективности лече­ния рецидивирующего неспецифического вагинита и цервицита у женщин репродуктивного возраста.

Материал и методы

В проспективное исследование были включены 115 жен­щин с рецидивирующими неспецифическими вагинитами в сочетании с цервицитами в возрасте 28,6±3,2 года; были сформированы 2 клинические группы - основная и группа сравнения.

Обязательным условием включения в исследование было подписание информированного согласия. Критерии исклю­чения: наличие инфекций, передаваемых половым путем, и ряда инфекций вирусной этиологии (вируса простого гер­песа, вируса папилломы человека, цитомегаловируса); выяв­ленная тяжелая экстрагенитальная патология, беременность.

Пациенткам основной группы (n=60) назначался пре­парат Вагиферон® в виде суппозиторий вагинальных (по 1 суппозиторию вечером, перед сном, на протяжении 10 дней). Вагиферон® (Vagiferon®) - комбинированный препарат, дейст­вующими веществами которого являются интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный (Interferon aLpha-2b) не менее 50 000 МЕ, метронидазол (MetronidazoLe) - 250 мг, флуконазол (FLuconazoLe) - 150 мг. В состав препарата также входит борная кислота в качестве вспомогательного вещества.

В группу сравнения вошли 55 пациенток, получавших ме­дикаментозную терапию, включающую назначение метронидазола интравагинально [по 1 вагинальному суппозиторию (500 мг) на ночь в течение 10 дней] и флуконазола перорально (однократно, 150 мг).

В ходе настоящего исследования всем женщинам на вто­ром этапе лечения проводили терапию, направленную на восстановление лактофлоры. Стоит отметить, что пациент­кам с патологически измененным эпителием экзо- и эндоцервикса выполняли радиоволновое воздействие на шейку матки с использованием прибора "Surgitron ТМ". Группа контроля (3-я группа) включала 15 здоровых женщин, сопо­ставимых по возрастному критерию с женщинами основной группы и группы сравнения.

Оценка эффективности терапии проводилась по измене­ниям клинических симптомов и данных лабораторно-инструментальных методов исследования. Кольпоскопию простую и расширенную (с использованием 3% уксусной кислоты и 2% раствора Люголя) проводили на цифровом видеокольпоскопе "Sensitec SLC-200". Всем пациенткам выполняли цитологическое исследование мазков по Папаниколау.

Вагинальный микробиоценоз оценивали посредством микроскопии мазков, окрашенных по Граму, и культурального исследования (среда Эндо; селективные угольные пи­тательные среды, "Анаэробик" агар, питательная среда для бактероидов, среда Блаурокка; среда МРС; жидкие и твер­дые среды Сабуро).

Для статистической обработки результатов использовали пакет прикладных программ Statistica 6.0.

Результаты

Проведенный сравнительный анализ клинико-анамнестических данных исходного статуса пациенток с рециди­вом неспецифического вагинита установил сопоставимость рассматриваемых групп по всем анализируемым параме­трам (р>0,05) (см. таблицу). При осмотре с помощью зеркал во всех случаях определяли признаки вагинита и цервицита; была установлена чистота влагалища III-IV степени >0,05).

Анализ микробиологического статуса, проведенный до лечения, позволил также установить отсутствие достоверных различий у пациенток основной группы и группы сравнения >0,05).

Согласно полученным результатам, эктопия шейки матки выявлена у всех пациенток с рецидивирующим неспецифи­ческим вагинитом (р>0,05).

Во время расширенного кольпоскопического иссле­дования аномальные кольпоскопические картины были обнаружены у 73,33% (n=44) пациенток основной группы и у 72,73% (n=40) женщин из группы сравнения (см. ри­сунок). При этом сочетанные кольпоскопические картины в виде очагов гиперкератоза, тонкого ацетобелого эпите­лия выявлены в 25% (n=15) случаев в основной группе и в 23,64% (n=13) случаев в группе сравнения; очаги ги­перкератоза и нежной пунктации отмечены у 36,67% ( n=22) и у 29,09% (n=16) пациенток соответственно. У 11,67% (n=7) женщин основной группы и у 12,73% ( n=7) группы сравнения наблюдали одновременное нали­чие тонкого ацетобелого эпителия, очагов гиперкератоза и единичных участков нежной мозаики (р>0,05). Обращает на себя внимание тот факт, что проба Шиллера во всех случаях демонстрировала распространенную крапчатость (р>0,05).

Исходно при анализе результатов цитологического ис­следования по Папаниколау у 81,67% (n=49) женщин основ­ной группы и у 78,18% ( n=43) группы сравнения установлен 2-й класс, у 18,33% (n=11) и 21,82% (n=12) соответственно -3-й класс по классификации цитологической картины (р>0,05).

После проведенного курса лечения отмечено, что оба способа достаточно успешно снимают симптомы воспаления и в подавляющем большинстве случаев позволяют купиро­вать клиническую симптоматику. Динамика анализируемых в работе параметров представлена в таблице.

После завершения курса консервативной терапии проведение хирургического лечения потребовалось 19 (31,67%) пациенткам основной группы и 29 (52,73%) женщинам группы сравнения. В среднем полная эпителизация раневого дефекта в основной группе заверши­лась на 27,4+2,2 сут, в группе сравнения - на 38,8+2,3 сут (р<0,05).

Рецидивов неспецифического цервицита после про­веденного комплексного лечения у пациенток обеих групп не отмечено (р>0,05). Однако установлено, что через 6 мес наблюдения рецидив неспецифического цервицита воз­ник у 9 (15,00%) женщин основной группы и у 12 (21,82%) пациенток группы сравнения (р<0,05); бактериальный вагиноз выявлен у 7 (11,67%) женщин основной группы и у 10 (18,18%) пациенток группы сравнения (р<0,05); кандидоз - у 5 (8,33%) и у 6 (10,91%) женщин соответственно (р<0,05).

Через полгода после лечения результаты Pap-теста 1-го класса получены у 66,5% пациенток основной группы и у 49,09% исследуемых в группе сравнения; 2-го класса - у 28,33 и 41,82% женщин, 3-го класса -у 5 и 9,09% женщин соответственно (р<0,05). Рецидив экто­пии шейки матки спустя 6 мес выявлен у 28,33% наблюдае­мых основной группы и у 43,64% женщин группы сравнения (р<0,05).

Обсуждение

Инфекционно-воспалительные заболевания влагалища остаются актуальной проблемой современной гинекологии как в научном, так и в практическом аспектах. Общепри­знанным является тот факт, что терапия неспецифического вагинита и цервицита должна быть этиотропной, патогене­тически обоснованной и продолжительной [1-3, 5, 7, 10, 11].

Анализ эффективности применяемых в работе спосо­бов терапии рецидивирующего неспецифического вагинита и цервицита по данным клинического обследования, бактерио­скопии, онкоцитологии и кольпоскопии продемонстрировал, что оба способа успешно снимают симптомы воспаления, в большинстве случаев позволяют купировать клиническую симптоматику, но более стойкий эффект с уменьшением ча­стоты рецидивов в последующем дает терапия с включением в схему лечения препарата Вагиферон® (Vagiferon®). Данная схема лечения не вызывает побочных явлений, хорошо пере­носится и может применяться амбулаторно.

Заслуживает внимания тот факт, что у женщин с реци­дивирующим течением неспецифического вагинита, по­мимо привычной клинической картины и тривиальных, свойственных воспалению, данных гинекологического ос­мотра, по результатам расширенной кольпоскопии отмеча­лась эктопия шейки матки. Причем в большинстве случаев выявляли аномальные кольпоскопические картины. Так, измененную кольпоскопическую картину (плоский ацетобелый эпителий, мозаика, пунктация в пределах зоны трансформации) выявили у 73,33% пациенток основной группы и у 72,73% женщин из группы сравнения. Эти про­цессы могут быть связаны как с реактивными изменениями, так и с диспластическими поражениями. Поэтому данные признаки не должны расцениваться клиницистами как не­опровержимые доказательства развития неопластического состояния, поскольку после лечения воспаления клетки с псевдодискариозом исчезают, появляются метапласти-ческие клетки. Тем не менее, если по итогам противовос­палительной терапии подобные изменения цитологически продолжают определяться, следует выполнить биопсию из участков с кольпоскопически наиболее выраженной карти­ной воспаления [6].

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что включение Вагиферона в схему лечения пациенток с рецидивирующим неспецифическим вагинитом и цервицитом позволило уменьшить в 1,5 раза необходимость де­струкции патологически измененного эпителия шейки матки, а в случаях хирургического лечения средняя длительность эпителизации раневого дефекта у пациенток основной группы была на 29,4% короче (на 11,4 дня), чем у женщин в группе сравнения.

Заключение

Включение препарата Вагиферон® (Vagiferon®) в схему те­рапии рецидивирующего неспецифического вагинита и цервицита у женщин способствовало нормализации микробио­ценоза влагалища, снижению частоты рецидивов и частоты использования деструктивного метода лечения шейки матки. При этом в случае применения хирургического лечения сроки полной эпителизации раневого дефекта сокращались.

Конфликт интересов

Работа выполнена в рамках основного плана научно-исследовательских работ кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО "Саратовский государственный медицин­ский университет им. В.И. Разумовского" Минздрава России.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гинекология : национальное руководство / под ред. В.И. Кула­кова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. 1072 с.

2. Жаркин Н.А., Лемякина Е.В., Бурова Н.А. Комплексное лечение неспецифических цервицитов у нерожавших женщин // Лекарств. вестн. 2012. № 8. С. 35-39.

3. Козаченко В.П. Онкогинекология : руководство для врачей. М. : Медицина, 2006. 560 с.

4. Лебедев В.А., Пашков В.М. Современные принципы терапии коль­питов // Трудный пациент. 2011. Т. 9, № 8-9. С. 12-16.

5. Олина А.А. Неспецифические инфекционные заболевания влага­лища : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Пермь, 2009. 47 с.

6. Прилепская В.Н., Роговская С.И. Возможности изопринозина в лечении хронических цервицитов и вагинитов // Рус. мед. журн. 2008. Т. 16, № 1. С. 5-9.

7. Прилепская В.Н., Рудакова Е.Б., Кононов А.В. Эктопии и эрозии шейки матки М. : МЕДпресс-информ, 2002. 176 с.

8. Рецидивы баквагиноза и лактофлора: от актуальной неоднознач­ности к практическим решениям / под ред. В.Е. Радзинского. М. : Ре­дакция журнала StatusPraesens, 2013. 16 с.

9. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в аку­шерстве и гинекологии / под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. 1056 с.

10. Серов В.Н. Лечение неспецифических бактериальных и гриб­ковых кольпитов полижинаксом // Вестн. рос. ассоц. акуш.-гин. 2001. № 1. С. 64-67.

11. Скрипкин Ю.К., Шарапова Г.Я., Селисский Г.Д. Инфекции, пере­даваемые половым путем : практическое руководство. М. : МЕДпресс-информ, 2001. 368 с.

12. Фаталиева Г.Г., Гречканев Г.О., Чандра Д'Мелло Р. Общая магнитотерапия в комплексном лечении больных хроническими неспецифи­ческими цервицитами // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2009. № 5. С. 41-44.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Горелов Александр Васильевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии НОИ «Высшая школа клинической медицины им. Н.А. Семашко» ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, профессор кафедры детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), заместитель директора по научной работе ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (Москва, Российская Федерация)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»