Хроническим гепатитом С (ХГС), с которым связан высокий риск цирроза печени и гепатоцеллюлярного рака, страдают около 150 млн человек в мире. Это заболевание представляет значительную проблему для здравоохранения многих стран мира, в том числе для России. Важнейшими целями программы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), направленной на элиминацию вирусных гепатитов к 2030 г., является сокращение числа новых случаев заражения вирусным гепатитом на 90% и числа случаев смерти от него на 65% по сравнению с уровнем 2016 г. [1]. Благодаря научным достижениям за последние 30 лет удалось значительно расширить представления о распространении гепатита С, об основных этапах развития этого заболевания и его исходах, особенностях взаимодействия макроорганизма и вируса, его строении и жизненном цикле, что, в свою очередь, позволило разработать эффективные методы скрининга и диагностики ХГС, определить основные терапевтические стратегии и значительно улучшить прогноз этого заболевания.
Использование интерферона альфа (ИФН-альфа) в составе противовирусной терапии (ПВТ) ХГС стало важнейшей вехой в развитии лечебных схем этого заболевания. Дальнейшая оптимизация терапии привела к созданию новых подходов к лечению. В 2014 г. началась эра препаратов с прямым противовирусным действием, на фоне применения которых в течение 3-6 мес частота вирусологического ответа превышала 90%. Однако в настоящее время основные трудности касаются внедрения этих новых стратегий лечения ХГС в странах с низким или средним уровнем доходов, где стоимость препаратов остается слишком высокой. По данным ВОЗ, 80% инфицированных вирусами гепатитов и нуждающихся в лечении людей по-прежнему сталкиваются с трудностями доступа к лекарствам [2]. В этой связи по-прежнему актуальны терапевтические схемы с использованием пегилированного интерферона (ПЭГ-ИФН) и рибавирина. В России, в соответствии с действующими рекомендациями по лечению гепатита С у взрослых, указанные схемы лечения включают, помимо других, цепэгинтерферон альфа-2b (цеПЭГ-ИФН альфа-2b. Доступность эффективной терапии для заболевших облегчает как индивидуальное бремя болезни, так и ее бремя на уровне страны и региона, предоставляет реальную возможность для ослабления экономических и социальных последствий гепатита C и создает условия для искоренения его во всем мире.
Цель данного многоцентрового проспективного открытого несравнительного клинического исследования IV фазы - изучение эффективности и безопасности применения цеПЭГ-ИФН альфа-2b в комбинации с рибавирином в терапии ХГС в целях дополнительного сбора данных о безопасности и эффективности цеПЭГ-ИФН альфа-2b В исследование было включено 230 пациентов с ХГС, генотипами 1, 2, 3. В настоящей статье приведены результаты лечения 36 пациентов. После завершения участия в клиническом исследовании всеми запланированными 230 пациентами будут представлены окончательные результаты.
Первичной конечной точкой для оценки эффективности являлась частота достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО) - доля пациентов с отрицательным результатом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на HCV-РНК (<50 МЕ/мл) через 24 нед после окончания лечения.
Материал и методы
В исследование включали мужчин и женщин в возрасте от 18 до 70 лет с ХГС, генотипами 1, 2 и 3, ранее не получавших ПВТ с применением ИФН-альфа или ПЭГ-ИФН-альфа.
Всем пациентам на этапе скрининга проводили рутинное обследование: сбор жалоб, анамнеза, стандартные лабораторные и инструментальные исследования, включающие в том числе определение уровня вирусной нагрузки. В исследование не включали пациентов с признаками декомпенсации функции печени, клинически значимыми отклонениями в лабораторных тестах, тяжелыми сопутствующими заболеваниями, клинически значимой депрессией, беременных.
Все пациенты получали цеПЭГ-ИФН альфа-2b в дозе 1,5 мкг/кг в виде подкожных инъекций 1 раз в неделю в комбинации с рибавирином в суточной дозе 800 мг (для пациентов с массой тела <65 кг), 1000 мг (для пациентов с массой тела 65-85 кг), 1200 мг (для пациентов с массой тела 86-105 кг) и 1400 мг (для пациентов с массой тела >105 кг). Длительность терапии составляла 48 нед для пациентов с генотипом 1 HCV, 24 нед - для пациентов с генотипами 2 и 3 HCV.
В задачи исследования входила оценка частоты достижения быстрого вирусологического ответа (БВО), т.е. отрицательного результата ПЦР на HCV-РНК (<50 МЕ/мл) через 4 нед терапии, раннего вирусологического ответа (РВО) -отрицательного результата HCV РНК (<50 МЕ/мл), полного РВО, или снижения исходной вирусной нагрузки в 100 раз и более (≥2lg), частичного РВО. Пациенты, не достигшие РВО, прекращали лечение в связи с низкой вероятностью достижения УВО. Больные, у которых был зарегистрирован РВО, продолжали лечение в течение последующих 12 или 36 нед в зависимости от генотипа вируса. По окончании лечения оценивали частоту вирусологического ответа на момент окончания терапии. Период наблюдения (follow up) продолжался 24 нед после завершения ПВТ. Эффективность терапии определялась частотой достижения УВО через 24 нед после окончания лечения.
Частоту биохимического ответа оценивали на основании активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) ≤ верхней границы нормы (ВГН) через 12 нед терапии и на момент окончания лечения.
С целью исследования безопасности оценивали нежелательные явления (НЯ) и серьезные нежелательные явления (СНЯ), в том числе частоту развития нейтропении, связанные, по мнению исследователей, с применением исследуемого препарата. Степень тяжести НЯ оценивали в баллах от 1 до 5 по классификации CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events).
Опросник депрессии Бека использовали в данном клиническом исследовании как показатель количественной оценки депрессии. Опросник Бека пациенты заполняли на визитах скрининга, 4, 8, 12, 24 и 48-й недели (пациенты с генотипом 1 HCV). Суммарный балл по опроснику депрессии Бека варьирует от 0 до 62 и снижается в соответствии с улучшением состояния. Результаты теста интерпретировали следующим образом: 0-9 баллов - отсутствие депрессивных симптомов, 10-15 - легкая депрессия (субдепрессия), 16-19 - умеренная депрессия, 20-29 - выраженная депрессия (средней тяжести), 30-63 - тяжелая депрессия.
В данной публикации приведены результаты исследования, полученные в исследовательском центре № 3 на базе ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России. Все включенные в исследование пациенты подписали форму информированного согласия на участие в клиническом исследовании с обязательством придерживаться всех необходимых правил, предписанных протоколом. Настоящее исследование проведено в соответствии с законодательством РФ и международными этическими нормами.
Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 10.0.
Результаты
В исследовательском центре № 3 на базе ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России в исследование были включены 36 пациентов (29 мужчин и 7 женщин), средний возраст - 40±8 лет (от 24 лет до 61 года).
Большинство составили пациенты с генотипом 3 HCV (n=20; 55,6%); у 7 (19,4%) больных определялся генотип 2, у 9 (25%) пациентов - генотип 1 HCV.
В анализируемой когорте у абсолютного большинства больных фиброз отсутствовал или был слабо выражен. У 11 (30,6%) пациентов признаков фиброза не обнаружено (F0), у 11 (30,6%) пациентов была зарегистрирована стадия фиброза F1, у 7 (19,4%) пациентов определялся фиброз F2. Продвинутые стадии фиброза были диагностированы у 6 пациентов: F3 (n=4; 11,1%), F4 (n=2; 5,6%) (табл. 1).
&hide_Cookie=yes)
Медиана исходной вирусной нагрузки составила 2 036 437 МЕ/мл (интерквартильный размах - 4 442 556-475 014,0).
БВО был зарегистрирован у 63,9% пациентов (n=23). Среди пациентов с генотипом 1 БВО достигли 33,3% (n=3) больных, среди пациентов с генотипами 2 и 3 БВО зафиксирован у 74% (n=20).
РВО был зафиксирован у 88,9% (n=8) пациентов с генотипом 1 и у 92,6% (n=25) пациентов с генотипами 2 и 3, эти пациенты продолжили лечение в соответствии с протоколом.
При включении в оценку эффективности всех пациентов, получивших хотя бы одну инъекцию цеПЭГ-ИФН альфа-2b общая частота УВО составила 83,3% (n=30). У пациентов с генотипом 1 частота УВО составила 88,9% (n=8), у пациентов с генотипом 2 - 71,4% (n=5), у пациентов с генотипом 3 -85% (n=17). 1 пациент с генотипом 3 HCV, имевший высокую вероятность достижения УВО, досрочно прекратил участие в исследовании, отозвав информированное согласие в связи с нежеланием продолжать терапию. Если исключить его из анализа, общая частота УВО составила 85,7%, а частота УВО среди пациентов с генотипом 3 - 89,5% (n=17).
Были проанализированы все случаи неэффективности ПВТ. УВО не достиг 1 пациент с генотипом 1: мужчина 40 лет, без фиброза (F0), с исходно высокой вирусной нагрузкой. Среди пациентов с генотипами 2 и 3 (2 пациента с генотипом 2 и 2 пациента с генотипом 3) УВО не достигли 3 мужчин и 1 женщина в возрасте от 37 до 48 лет, у 2 имелся выраженный фиброз F3, у двоих - F2. У всех больных исходно определялась высокая вирусная нагрузка.
Как известно, у пациентов с генотипом 2 причиной отсутствия ответа на ПВТ может служить наличие рекомбинантных штаммов HCV, выявить которые можно при дополнительном обследовании. В данном исследовании у 2 пациентов с генотипом 2 HCV (по данным предварительного обследования), не достигших УВО, при секвенировании NS5B фрагмента генома вируса в исходном образце крови (полученном до лечения) был выявлен рекомбинантный штамм RF2k/1b.
Таким образом, если исключить из анализа пациентов с рекомбинантным штаммом HCV [как инфицированных вирусом гепатита С (ВГС) не 1-го и не 2-го генотипа], частота УВО среди пациентов с генотипом 2 HCV составляет 100% (n=5) (см. рисунок).
В рамках данного исследования оценивали частоту достижения биохимического ответа, который констатировали на основании активности АЛТ≤ВГН через 12 нед терапии, на момент окончания лечения (через 24 нед лечения для пациентов с генотипом 2 и 3 HCV или через 48 нед лечения для пациентов с генотипом 1 HCV). Через 12 нед лечения уровень АЛТ находился в пределах референсных значений у 66,7% (n=6) пациентов с генотипом 1 HCV, у 71,4% (n=5) пациентов с генотипом 2 и у 70% (n=14) пациентов с генотипом 3. На момент окончания ПВТ биохимический ответ был зафиксирован у 88,9% (n=8) пациентов с генотипом 1, у 71,4% (n=5) пациентов с генотипом 2 и у 90% (n=18) пациентов с генотипом 3 HCV.
В анализ безопасности были включены все пациенты (n=36), получавшие цеПЭГ-ИФН альфа-2b и рибавирин. Все зарегистрированные НЯ и лабораторные отклонения были ожидаемы и характерны для ПВТ, включающей ПЭГ-ИФН и рибавирин. Наиболее частыми НЯ были гриппоподобный синдром, наблюдавшийся у 88,9% (n=32) пациентов, слабость (38,9%; n=14), головная боль (30,6%; n=11), ломота в мышцах (19,4%; n=7).
При оценке лабораторных показателей в процессе исследования регистрировали лейкопению (80,6%), анемию (72,2%), нейтропению (66,7%), тромбоцитопению (55,6%). Большая часть НЯ находилась в рамках I-II степени по CTCAE (табл. 2). В процессе лечения у 3 пациентов было зафиксировано повышение активности АЛТ более чем в 2 раза относительно исходных значений. В соответствии с протоколом в таком случае требовалось прекратить введение цеПЭГ-ИФН альфа-2b Совместно с медицинским директором ЗАО "БИОКАД" было принято решение о снижении дозы цеПЭГ-ИФН альфа-2b и продолжении терапии. Впоследствии указанные пациенты достигли УВО, активность АЛТ снизилась.
Выраженность депрессии оценивали на основании анализа результатов заполнения пациентами опросника Бека. У большинства пациентов (58,3%; 21) признаков депрессии на фоне лечения не отмечалось, у 36,1% (13) была выявлена слабовыраженная депрессия, у 2 (5,6%) пациентов - умеренно выраженная. Из них у 1 пациентки депрессия была наиболее выражена в начале лечения, и к концу терапии состояние нормализовалось. У 2-го пациента имелись признаки слабовыраженной депрессии на этапе скрининга, на фоне терапии было отмечено нарастание тяжести депрессии до умеренно выраженной, что потребовало снижения дозы цеПЭГ-ИФН альфа-2b Пациент самостоятельно прекратил лечение на 8-й неделе и на 9-10-й неделе отозвал информированное согласие на участие в исследовании. При дальнейшем наблюдении у данного пациента и в отсутствие ПВТ признаки умеренно выраженной депрессии сохранялись. Медианы и средние значения показателей шкалы Бека представлены в табл. 3.
&hide_Cookie=yes)
Важно отметить, что наблюдаемые лабораторные отклонения и НЯ не являлись причиной досрочного прекращения терапии, в большинстве случаев они купировались самостоятельно либо с помощью стандартных методов коррекции данных состояний.
Обсуждение
Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности и благоприятном профиле безопасности применения двойной схемы ПВТ, включающей цеПЭГ-ИФН альфа-2b и рибавирин. У пациентов с генотипом 1 HCV частота УВО составила 88,9%, у пациентов с генотипом 2 HCV - 100%, у пациентов с генотипом 3 - 89,5%. Факторами, определившими высокую частоту УВО в описанной когорте, служили молодой возраст, отсутствие опыта ПВТ, слабовыраженный фиброз. Полученные результаты подтверждают целесообразность назначения данной схемы ПВТ (цеПЭГ-ИФН альфа-2b + рибавирин) тем пациентам, у которых можно прогнозировать высокую вероятность достижения УВО.
При анализе эффективности терапии внимание исследователей привлекли 2 пациента с генотипом 2 HCV, не имевшие никаких предикторов неблагоприятного ответа на ПВТ, но не достигшие УВО.
В рамках научной работы дополнительно были исследованы исходные образцы плазмы крови этих пациентов, замороженные и содержащиеся при температуре -70 °С. Для верификации генотипа ВГС выполнено секвенирование региона NS5B генома ВГС из РНК вируса, выделенной из данных образцов. В результате исследования в обоих образцах выявлен рекомбинантный вариант ВГС RF2k/1b, у которого фрагмент генома, кодирующий структурные белки ВГС, принадлежит генотипу 2, а неструктурные белки - генотипу 1b. Данный вариант вируса в 2002 г. был идентифицирован как первый межгенотипный рекомбинантный вариант ВГС RF2k/1b, успешно распространяющийся в популяции, доля которого в Российской Федерации достигает 40-67% среди пациентов, у которых по данным стандартного генотипирования выявляется генотип 2 ВГС [3].
С 2005 г. природный рекомбинант RF1-2k/1b официально внесен в классификацию ВГС как рекомбинантная форма RF 01-1b/2k, а с 2009 г. - как циркулирующая рекомбинантная форма CRF 01-1b/2k. Следует отметить, что аминокислотный профиль ISDR области (интерферончувствительный регион) белка NS5А рекомбинантов RF2k/1b, выделенных во всех регионах мира, полностью идентичен таковому изолята HC-J4 субтипа 1b "дикого" типа, ассоциированного с устойчивостью к действию интерферона, и, следовательно, может потенциально влиять на ответ при проведении интерферонотерапии. Исследования последних лет показали, что у больных ХГС, инфицированных рекомбинантными вариантами ВГС, эффективность двойной терапии ПЭГ-ИФН и рибавирином очень низкая (УВО - 22-25%) в отличие от частоты достижения УВО у больных ХГС, инфицированных генотипом 2 ВГС, составляющей 80-90% даже при укороченном курсе лечения 12-16 нед [4-6].
Исследования 2015-2016 гг. показали, что стандартные методы генотипирования не позволяют выявить RF2k/1b, поскольку большинство тест-систем основано на анализе core-области генома ВГС. При выявлении генотипа 2 ВГС стандартными тест-системами [например, "АмплиСенс HCV1/2/3-FL" или "РеалБест РНК ВГС-1/2/3", "Versant HCV
Genotype 2.0 Assay (LiPA)"], при обследовании больных ХГС необходимо выполнять прямое секвенирование NS5B региона генома ВГС для исключения рекомбинантного варианта вируса, что поможет выработать правильную лечебную тактику [7, 8].
Поскольку эффективность лечения не только двойной терапией, но и с применением схемы софосбувир + рибавирин при инфицировании RF2k/1b ВГС не превышает 12-25%, у таких пациентов патогенетически обоснована высокоэффективная безинтерфероновая терапия препаратами прямого противовирусного действия с полигенотипной активностью (например, даклатасвиром и софосбувиром).
Заключение
В данной публикации представлен анализ результатов пострегистрационного исследования эффективности и безопасности комбинации цеПЭГ-ИФН альфа-2b и рибавирина в рамках двойной терапии ХГС. Частота УВО у пациентов с генотипом 1 HCV составила 88,9%, у пациентов с генотипом 2 - 100%, у пациентов с генотипом 3 - 89,5%.
Одной из причин неэффективности ПВТ может быть наличие рекомбинантного штамма, определяющегося при рутинном обследовании как генотип 2 HCV. Лечение таких пациентов представляет проблему, так как стандартные схемы ПВТ, рекомендованные для генотипа 2, не эффективны. Учитывая относительно широкое распространение данного штамма вируса в популяции при выявлении у больного генотипа 2 HCV до начала ПВТ целесообразно проводить дополнительное секвенирование генома вируса. Пациентам с рекомбинантными штаммами HCV целесообразно назначать пангенотипные безинтерфероновые режимы терапии. Пациентам с верифицированным генотипом 2 и 3 HCV, а также пациентам с генотипом 1, не имеющим предикторов неблагоприятного ответа на интерфероновую ПВТ, вполне оправданно назначение двойной схемы ПВТ, включающей цеПЭГ-ИФН и рибавирин, ввиду ее высокой эффективности и безопасности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Brahm J., Castera L., Hou J., Lindor K. Joint society statement for the elimination of viral hepatitis // J. Hepatol. 2016. Vol. 65, N 4. P. 661-662.
2. Global Report on Access to Hepatitis C Treatment Focus on Overcoming barriers. World Health Organization, 2016.
3. Дементьева Н.Е., Калинина О.В., Знойко О.О., Беляков Н.А. и др. Циркулирующая рекомбинантная форма вируса гепатита с rf2k/1b: проблемы диагностики и терапии // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2016. Т. 8, № 1. C. 42-49.
4. Ющук Н.Д., Знойко О.О., Дудина К.Р., Козина А.Н. и др. Эффективность противовирусной терапии у больных хроническим гепатитом С, инфицированных вирусами гепатита С рекомбинантных вариантов // Тер. арх. 2016. № 6. С. 101-105.
5. Karchava M., Waldenstrom J., Parker M., Hallack R. et al. High incidence of the hepatitis C virus recombinant 2k/1b in Georgia: Recommendations for testing and treatment // Hepatol. Res. 2015. Vol. 45, N 13. P. 1292-1298.
6. Waldenstrom J., Farkkila M., Rembeck K., Norkrans G. et al. Short interferon and ribavirin treatment for HCV genotype 2or3 infection: NORDynamIC trial and real-life experience // Scand. J. Gastroenterol. 2016. Vol. 51, N 3. P. 337-343.
7. De Keukeleire S., Descheemaeker P., Reynders M. Diagnosis of hepatitis C virus genotype 2k/1b needs NS5B sequencing // Int. J. Infect. Dis. 2015. Vol. 41. P. 1-2.
8. Знойко О.О., Дудина К.Р., Козина А.Н., Ленкова Д.О. и др. Подводные камни при лечении больных хроническим гепатитом С, инфицированных генотипами 2 и 3 вируса гепатита С // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2016. № 1. С. 108113.