В настоящее время в Российской Федерации в структуре профессиональных заболеваний инфекционной природы одно из первых мест занимает бруцеллезная инфекция, которая является наиболее часто встречающимся зоонозом. В то же время распознавание острой и хронической формы бруцеллеза нередко бывает несвоевременным и неправильным [1-4]. Учитывая патогенез данной инфекции, чем позже пациент обращается за медицинской помощью, тем более существенно сужается перечень диагностических и терапевтических возможностей. Диагностировать резидуальный бруцеллез трудно, поскольку в литературе отсутствуют четкие критерии разграничения таких форм, как хронический неактивный, резидуальный и латентный бруцеллез [5].
Резидуальный бруцеллез - мало освещаемая проблема инфектологии. Как правило, в современной литературе ограничиваются только определением понятия "резидуальный бруцеллез" и/или кратким описанием его возможных симптомов [3, 5, 6].
Вступление в силу законодательных актов о материальной компенсации больных профессиональными заболеваниями за счет работодателя вызвало повышение обращаемости контингента, ранее переболевшего бруцеллезом [7]. Для определения методов лечения, степени утраты трудоспособности, а в некоторых случаях установления группы инвалидности у больных бруцеллезом необходима точная, патогенетически обоснованная формулировка диагноза. При этом объективных критериев диагностики резидуального бруцеллеза на сегодняшний день пока нет.
Вышеперечисленные факты предопределили цель данного исследования - представить клиническую характеристику резидуального бруцеллеза на современном этапе.
Материал и методы
Было изучено 109 клинических случаев резидуального бруцеллеза среди госпитализированных больных в БУЗ Омской области "Инфекционная клиническая больница № 1 им. Д.М. Далматова" в 2009-2014 гг.
Статистический анализ данных проводили с помощью программы Microsoft Office Excel 2003.
Результаты и обсуждение
Среди больных резидуальным бруцеллезом удельный вес сельских жителей (66,1%) примерно вдвое превышал долю городских (33,9%). Женщин было 64 (58,7%) мужчин - 45 (41,3%). Преобладала возрастная категория больных от 51 года до 60 лет - 47,7%. Распределение в остальных группах было следующим: от 18 до 20 лет -0,9%; от 21 года до 30 лет - 0%; от 31 до 40 лет - 0,9%; от 41 года до 50 лет - 17,4%; старше 60 лет - 33,1% обследуемых. Средний возраст больных составил 56,4±0,8 года (min - 18, max - 76).
Давность заболевания бруцеллезом составила 22,6± 0,8 года (min - 4, max - 44). В анамнезе острую фазу заболевания указали только 11,0% обследуемых, остальные определенный период времени страдали хроническим бруцеллезом, который впоследствии перешел в резидуальный. Около 1/3 больных к этому времени уже имели инвалидность (29,4%): II группы - 8,5%; III группы - 21,1%. Учитывая характер поражения и состояние основных органов и систем при резидуальном бруцеллезе, реальные цифры, скорее всего, были выше.
Связь заболевания с профессией прослеживалась у 96,3% пациентов. По роду своей деятельности люди контактировали с животными, больными бруцеллезом, и/или с их органами и кровью, со шкурами и с шерстью. В основном это были ветеринарные работники (40,0%), рабочие мясокомбинатов (27,6%), доярки и бригадиры дойного гурта (17,1%), реже - скотники, животноводы (5,7%), работники ветеринарных лабораторий (4,8%), санитарные обработчики (2,9%), сортировщики шерсти, обработчики шкур (1,9%).
Практически все пациенты (95,4%) имели сопутствующую патологию. В тройке лидеров были болезни сердечнососудистой системы (67,9%), желудочно-кишечного тракта (51,4%), мочевыделительной системы (39,4%). При этом у одного и того же пациента регистрировалось по 2-3 сопутствующих диагноза.
В структуре клинических форм резидуального бруцеллеза преобладало комбинированное поражение локомоторной и нервной систем (табл. 1).
&hide_Cookie=yes)
Поражение опорно-двигательного аппарата характеризовалось многообразием локализации. У каждого пациента регистрировалось поражение нескольких групп суставов. Исследователи отмечают, что не исключен иммунопатологический генез артритов, уже не связанный с бруцеллезным агентом, т.е. со временем патологический процесс в костно-суставном аппарате становится полиэтиологичным и сложно дифференцируемым [8]. Среди всех клинических проявлений ведущим был хронический болевой синдром. Беспокоили боли не только в крупных, но и в мелких суставах, а также в различных отделах позвоночника. Практически все пациенты отмечали постоянный ноющий характер боли, которая усиливалась при физической нагрузке, у части больных - в ночное время либо при перемене погоды. Помимо этого, у пациентов наблюдались ограничение объема движений в пораженных суставах, нарушение, шаткость походки. Боли в мышцах, костях, отек суставов встречались редко.
При рентгенологическом исследовании пораженных суставов описывались изменения в виде остеоартроза, сужения суставной щели, субхондрального склероза, остеопороза и др.
Довольно часто регистрировались симптомы поражения различных отделов нервной системы. Преобладали признаки дисфункции вегетативной нервной системы, которые проявлялись практически у каждого больного. Основными жалобами были общая слабость, быстрая утомляемость (у 94,5% пациентов), нарушение сна (у 83,5% пациентов), головные боли (у 79,8%), головокружение (у 58,7%), повышенная потливость (у 56,9% обследуемых).
Частота встречаемости основных признаков поражения локомоторной системы отражена в табл. 2.
&hide_Cookie=yes)
Изменения в психоэмоциональной сфере были ярко выражены у 47,7% больных. Пациенты сами отмечали частую смену настроения, повышенную тревожность, раздражительность, обидчивость, отсутствие интереса к происходящим событиям и плохое усвоение новой информации. Во время общения с больными у них нередко возникала плаксивость.
Клинические признаки поражения периферической нервной системы характеризовались парестезиями, чувством онемения в конечностях (в 33,0% случаев), зябкостью рук (в 19,3% случаев) и ног (в 16,5% случаев), судорогами в мышцах ног (в 15,0% случаев).
Также у пациентов регистрировались поражения органов чувств: снижение слуха - у 17,4%; нарушение зрения -у 14,7% больных. Более половины исследуемых людей (53,2%) отмечали снижение памяти.
Частота встречаемости изменений на электрокардиограмме в виде нарушения ритма и/или проводимости, метаболических изменений в миокарде составила 43,1%.
При проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости выявлялись: гепатомегалия - в 35,8% случаев, спленомегалия - в 6,4% случаев, диффузные изменения в паренхиме печени - в 39,4% случаев. Данные признаки, возможно, были отголосками системного характера поражения органов при бруцеллезе.
Увеличение периферических лимфоузлов было выявлено только у 1 человека, фиброзиты, целлюлиты не обнаруживались. В 11,0% случаях регистрировался субфебрилитет.
Оценка степени компенсации предполагала учет универсальных понятий: сохранение или степень утраты функций пораженных органов и систем и, как следствие, сохранение или утрату трудоспособности. У большей части пациентов была установлена фаза субкомпенсации (95,4%), у 3,7% -компенсации, у 0,9% - декомпенсации.
Выводы
1. Резидуальный бруцеллез - это социально значимое, в большей степени профессионально обусловленное заболевание, для которого характерен высокий процент (29,4%) инвалидизации трудоспособного населения.
2. При резидуальном бруцеллезе активного инфекционного процесса нет. Преобладают хронический артралгический синдром, жалобы вегетативного характера и психоэмоциональные изменения.
3. Разграничить поражение систем органов бруцеллезной этиологии от сопутствующей патологии затруднительно. Все вышеперечисленное предопределяет поиск объективных критериев диагностики бруцеллеза на всех этапах болезни, в том числе резидуального бруцеллеза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Чистякова Н.В., Коновалова М.А., Бокерия О.А. Трудности диагностики бруцеллеза в клинике внутренних болезней // Клин. мед. 2004. № 6. С. 67-68.
2. Mantur B.G., Amarnath S.K., Shinde R.S. Review of clinical and laboratory features of human brucellosis // Indian J. Med. Microbiol. 2007. Vol. 25, N 3. P. 188-202.
3. Сергеева И.В., Тихонова Е.П. Бруцеллез : учебное пособие для врачей интернов и ординаторов. Красноярск, 2010. 114 с.
4. Малов В.А. Терапевтические маски бруцеллеза // Фарматека. 2011. № 4. С. 22-28.
5. Аитов К.А., Борисов В.А., Боброва Н.К., Плотникова Ю.К. и др. Методологические аспекты диагностики различных форм бруцеллеза (лекция для врачей) // Журн. инфекционной патологии. 2009. Т. 16, № 14. С. 3-9.
6. Покровский В.И., Аитов К.А., Покровский В.В., Волжанин В.М. и др. Бруцеллез у взрослых : клинические рекомендации. М., 2014. 71 с.
7. Федеральный закон от 24.07.1998 № 125-ФЗ (ред. от 29.12.2015) "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" [Электронный ресурс]. URL: http://www:consultant.ru/document/cons_doc_LAW_19559 (дата обращения: 02.07.2016).
8. Ляпина Е.П., Шульдяков А.А., Спирин В.Ф. Хронический бруцеллез: этиология, патогенез, клиника, лечение. Саратов, 2011. 160 с.