Оценка диагностической значимости комплексного выявления маркеров инфекций, переносимых клещами, у пациентов, пострадавших от их присасывания

• Николай Васильевич Яковчиц
• Андаев Евгений Иванович
• Бондаренко Евгений Иванович
• Юлия Николаевна Трушина
• Ирина Владимировна Котова
• Галина Борисовна Пыринова
• Тамара Геннадьевна Вяткина
• Светлана Германовна Баранова
• Наталья Григорьевна Топычканова
• Вячеслав Иванович Офицеров

Резюме

Цель работы - комплексное лабораторное исследование с использованием методов иммуноферментного анализа (ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР) переносчиков клещевых инфекций, а также пациентов, лихорадящих после присасывания клеща, с оценкой значимости полученных результатов для дифференциальной диагностики.

Материал и методы. Исследовали 191 имаго Ixodes persulcatus и клинический материал от 65 пациен­тов с лихорадочным состоянием после присасывания клеща. В образцах от переносчиков и пробах крови проводили обнаружение генетического материала возбудителей методом ПЦР в реальном времени. Сыво­ротки крови больных исследовали на наличие антител IgM и IgG с помощью ИФА.

Результаты. Установлено, что переносчики чаще всего заражены боррелиями (51,9±6,8%), в том числе Borrelia miyamotoi (10,4±2,8%). Остальные возбудители встречались гораздо реже: от 18,1 до 3,6% случаев. При исследовании клинического материала в 21 случае на основании гено- или серологической диагно­стики был поставлен диагноз "клещевой энцефалит". У 10 больных обнаружены антитела к возбудителям клещевого боррелиоза и/или генетический материал этих патогенов, причем этиологической причиной лихорадки у 5 человек была Borrelia miyamotoi.

Заключение. По результатам комплексных лабораторных исследований было установлено, что ос­новной причиной лихорадки после присасывания клеща является инфицирование клещевым энцефали­том. Выявляемость боррелий, несмотря на высокий уровень зараженности ими переносчиков, в 2 раза ниже.

Ключевые слова:Borrelia miyamotoi, боррелиоз, клещевые инфекции, клещевая возвратная лихорадка, полимеразная цепная реакция

В России инфекции, переносимые клещами (ИПК), со­ставляют подавляющую часть всех ежегодно регистри­руемых случаев природно-очаговых болезней и пред­ставляют наибольшую эпидемическую опасность, поскольку могут протекать в тяжелой форме, приводящей к инвалид­ности и даже к летальному исходу. Клещи являются перенос­чиками возбудителей вирусной и бактериальной природы, способны при присасывании передавать их человеку.

В Российской Федерации к наиболее распространен­ным ИПК относят иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ), клещевой энцефалит (КЭ) и клещевые риккетсиозы (КР). В 2015 г. заболеваемость ИКБ в России составила 4,90 на 100 тыс. населения (зарегистрировано 7152 случая), соот­ветствующие показатели для КЭ составили 1,58 на 100 тыс. населения (2300 случая), а КР - 1,37 на 100 тыс. населения (2004 случая) [1]. Ранняя диагностика и дифференциация этих инфекций имеют важное практическое значение для проведения своевременной и адекватной терапии, а она для заболеваний бактериальной и вирусной этиологии карди­нально отличается. Однако дифференциальная диагностика ИПК представляет серьезную проблему. Это связано с тем, что данные инфекции локализованы в одних и тех же при­родных очагах, имеют сезонный характер, примерно оди­наковый инкубационный период и общих переносчиков, в организме которых могут персистировать 2 и более возбу­дителя ИПК одновременно. Кроме того, для них характерны сходные клинические проявления, особенно в начальный период: озноб, лихорадка, слабость, ломота в теле, синдром интоксикации. Относительно недавно в ряд возбудителей ИПК была включена спирохета Borrelia miyamotoi, отнесенная к группе возбудителей клещевых возвратных лихо­радок (КВЛ) [2]. Клинические симптомы КВЛ, вызываемой B. miyamotoi (КВЛ-БМ), во многом совпадают с описан­ными выше [3-5]. Этот патоген, так же как другие возбуди­тели ИПК, переносится клещами рода Ixodes и имеет общие с ними ареалы на территории Евразии и Северной Америки [6-10].

Предварительный диагноз ИПК основан на данных эпи­демиологического анамнеза и результатах клинического обследования. При этом более чем у 25% заболевших при­сасывание клеща остается незамеченным [11]. Характер­ные клинические признаки, позволяющие диагностировать и дифференцировать заболевание, имеют ИКБ и КР, а у КЭ и КВЛ-БМ они отсутствуют. Патогномоничный симптом ИКБ - кольцевая мигрирующая эритема (МЭ), возникаю­щая на месте присасывания клеща, однако показано, что у 25-50% больных МЭ может не быть [12, 13]. Для КР ха­рактерным клиническим проявлением является первичный аффект (ПА) в виде инфильтрата с некротической коркой в центре, который образуется у инфицированных пациентов в месте присасывания клеща. Вместе с тем опубликованы данные о том, что в группе заболевших КР более чем в 50% случаев ПА отсутствовал [14]. Кроме того, подобная кожная реакция встречается при туляремии [15].

Предварительный диагноз инфекционного заболевания требует подтверждения лабораторными методами, с помо­щью которых у обследуемых выявляют возбудитель, его анти­гены или нуклеиновые кислоты, а также определяют специ­фичные антитела. Лабораторная диагностика ИПК основана на серологических исследованиях, в которых используют реакции агглютинации, непрямой гемагглютинации, связыва­ния комплемента, непрямой иммунофлюоресценции, а также иммуноферментный анализ (ИФА), получивший в настоящее время наиболее широкое распространение. В России заре­гистрированы и разрешены для применения в лабораторной практике наборы реагентов для выявления методом ИФА им­муноглобулинов классов M и G (IgM и IgG) к вирусу клещевого энцефалита (ВКЭ) и к возбудителям ИКБ (B. burgdorferisensu stricto, B. garinii, B. afzelii). Однако коммерческих тестов для серодиагностики клещевых риккетсиозов и КВЛ-БМ пока не существует.

Анализ данных литературы показал, что в сыворотках крови пациентов, взятых в ранние сроки заболевания, анти­тела к возбудителям ИПК в большинстве случаев не выяв­ляются. В лучшем случае специфичные IgM-антитела обна­руживают на 10-14-й день от начала болезни, а IgG - еще через 7-10 сут.

Проведено большое число исследований по лаборатор­ному подтверждению диагноза этих природно-очаговых болезней путем выявления участков нуклеиновых кислот (НК) возбудителей ИПК, амплифицированных полимеразной цепной реакцией (ПЦР). Однако генетический материал ВКЭ определяется в крови инфицированных людей в первые 1-4 дня после присасывания клеща только в 55% случаев, а затем вероятность его обнаружения резко снижается [16]. Чувствительность выявления НК возбудителей ИКБ в крови с использованием ПЦР на 1-й неделе заболевания состав­ляет лишь 20-35% [17], а при анализе биоптатов МЭ - 60% [18]. Более эффективным было применение этого метода для детекции генетических маркеров КР, которые опреде­лялись в 100% исследованных биоптатов первичного аф­фекта и в смывах с него, а также в образцах лейкоцитарной фракции крови (ЛФК) инфицированных людей с диагности­ческой чувствительностью 70-82% [19]. При исследовании в режиме реального времени (ПЦР-РВ) показано, что кон­центрация B. miyamotoi в крови инфицированных пациентов в период повторяющейся лихорадки варьирует от несколько сотен до 10⁶ боррелий в 1 мл [20].

Отсутствие в Российской Федерации диагностических тест-систем для серодиагностики КР и КВЛ-БМ, а также не­достаточная чувствительность ПЦР при выявлении НК возбу­дителей КЭ и ИКБ серьезно осложняют дифференциальную лабораторную диагностику ИПК. Дополнительные проблемы создает наличие в присосавшемся клеще 2 и более возбу­дителей данных инфекций. Все это может приводить к по­становке ошибочного диагноза, в результате чего больные не получают своевременного адекватного лечения. Так, ранее было показано, что в крови ряда пациентов с предваритель­ным диагнозом КЭ, лихорадящих после присасывания клеща, была выявлена НК B. miyamotoi [21, 22]. Очевидно, что в эндемичных по КР регионах при обследовании лихорадя­щего больного, пострадавшего от присасывания клеща, мо­жет быть выставлен ошибочный предварительный диагноз, а истинным возбудителем заболевания являются B. miyamotoi или ВКЭ [5].

Таким образом, для повышения точности диагностики ИПК необходимо использовать комплекс лабораторных ме­тодов, включающий выявление у обследуемых серологических и генетических маркеров всех возбудителей данных инфекций, циркулирующих на территории природных био­ценозов конкретного региона.

Цель настоящей работы - комплексное лабораторное исследование с использованием методов ИФА и ПЦР пере­носчиков клещевых инфекций, а также пациентов, лихора­дящих после присасывания клеща, с оценкой значимости по­лученных результатов для дифференциальной диагностики инфекций.

Материал и методы

Исследовали 191 имаго клеща I. persulcatus, собранных в апреле-мае 2014 г. на флаг в Эхирит-Булагатском районе Иркутской области, а также на территориях, прилегающих к Голустенскому и Байкальскому трактам, на расстоянии 23, 43 и 47 км от Иркутска соответственно. Идентификацию клещей сначала проводили по морфологическим призна­кам [23], а затем анализировали индивидуально. При под­готовке к исследованию клеща последовательно промывали в 70% этиловом спирте, в 0,9% растворе хлорида натрия с добавлением антибиотика (pH 7,4 + пенициллин, 100 ЕД/мл), а затем в стерильном 0,9% растворе хлорида натрия (pH 7,4). Отмытого клеща помещали в пробирку с 500 мкл раствора для подготовки образцов [РПО из наборов реагентов серии "РеалБест"; ЗАО "Вектор-Бест" (Новосибирск)] и измельчали с помощью гомогенизатора TissueLyser LT (Qiagen, Германия) при частоте 50 Гц. Выделение суммарной НК из полученных суспензий проводили с использованием наборов реагентов "РеалБест экстракция 100" (ЗАО "Вектор-Бест") согласно инструкции производителя.

Исследована кровь от 65 пациентов, поступивших на лечение в стационар Иркутской областной инфекционной больницы в весенне-летний период 2014 г. Критериями от­бора проб крови стали лихорадочное состояние больных и факт присасывания к ним клеща до начала заболевания.

Образцы крови для анализа ПЦР-РВ у пациентов заби­рали натощак в пробирки S-Monovette (Sarstedt, Германия), содержащие ЭДТА. Для получения лейкоцитарной фракции крови (ЛФК) 2 мл полученной крови центрифугировали 10 мин при 800 об/мин на центрифуге MiniSpin (Eppendorf, Германия). Отбирали верхний слой плазмы (около 500 мкл), переносили его в другую пробирку и центрифугировали 10 мин при 13 000 об/мин. Основную часть супернатанта удаляли, оставляя примерно 200 мкл вместе с осадком лей­коцитов, который ресуспендировали. Выделение суммарных НК из 100 мкл полученной суспензии ЛФК проводили с ис­пользованием набора реагентов "РеалБест экстракция 100".

Для серологических исследований кровь пациентов за­бирали в пробирки S-MonovetteZ-Gel (Sarstedt, Германия), центрифугировали в течение 10 мин при 3000 об/мин и от­деляли полученные образцы сыворотки крови.

Выявление РНК ВКЭ, а также ДНК возбудителей ИКБ, КВЛ-БМ, Anaplasma phagocytophilum, вызывающей гранулоцитарный анаплазмоз человека (ГАЧ), Ehrlichia muris (Eh. chaffeensis) - возбудителя моноцитарного эрлихиоза человека (МЭЧ) в образцах суммарной НК, выделенной из суспензии клещей и ЛФК больных, проводили методомПЦР-РВ с помощью соответствующих коммерческих набо­ров реагентов производства ЗАО "Вектор-Бест". Для опре­деления ДНК риккетсий в ЛФК использовали лабораторную версию набора реагентов "РеалБест ДНК Rickettsia species", в которой амплифицируется консервативный фрагмент гена цитратсинтазы (gltA), имеющийся у различных пред­ставителей рода Rickettsia. Выявление генетического мате­риала патогенных для человека видов риккетсий в клещах I. persulcatus проводили с помощью лабораторной вер­сии набора "РеалБест ДНК R. sibirica/R. heilongjiangensis", в которой детектируются участки генов ompA R. sibirica и ompB R. heilongjiangensis.

Для наработки ампликонов фрагмента гена glpQ B. miya­motoi в качестве матрицы использовали суммарную НК, вы­деленную из ЛФК больных с положительным результатом ПЦР-РВ, и праймеры для прямой и обратной цепей ДНК 5'-TGCTAGTGGGTATCTTCCAGAA и 5'-TATCCAGG-GTCCAATTCCATCA соответственно, синтезированные в ЗАО "Вектор-Бест". Определение нуклеотидных последовательностей двух це­пей ДНК в каждом полученном амплификате проводили на автоматическом секвенаторе ABIPrism 3100 DNAAnalyser (AppliedBiosystems, США) в Межинститутском центре секвенирования ДНК Сибирского отделения РАН (Новосибирск). Для филогенетического анализа полученных нуклеотидных последовательностей применяли программу MEGA 4.0 [24], а для их сравнения с данными GenBank - поисковую систему "BLAST".

Серологические исследования проводили методом ИФА с помощью наборов реагентов "ВектоВКЭ-IgM", "ЛаймБест-IgM" и "ЛаймБест-IgG" (ЗАО "Вектор-Бест", Новоси­бирск). Для выявления специфических IgM- и IgG-антител к B. miyamotoi в качестве антигена, сорбируемого на поверх­ность лунок планшет, использовали рекомбинантный белок glpQ, синтезированный по описанной ранее методике [25].

Результаты и обсуждение

В предварительном исследовании была изучена за­раженность клещей разными возбудителями ИПК. Для этого в выборке клещей методом ПЦР-РВ определяли на­личие НК патогенов, вызывающих КЭ, ИКБ, КВЛ-БМ, КР, ГАЧ и МЭЧ. В результате проведенного анализа было пока­зано, что наиболее распространенным возбудителем ИПК, циркулирующим в изученных клещах, является комплекс B. burgdorferi s.l., ДНК которых была выявлена более чем в половине случаев (табл. 1). B. miyamotoi определялась в 10,4% случаев, ВКЭ - в 3,6% из числа анализируемых кле­щей. Результаты этих исследований подтверждают опубликованные ранее данные о высокой зараженности клещей, распространенных на территории Иркутской области, пато­генными для человека микроорганизмами [26].

Для лабораторной диагностики КЭ в сыворотке крови больных, госпитализированных с лихорадочным состоя­нием после присасывания клеща, с помощью ИФА опреде­ляли специфичные IgM-антитела к ВКЭ, а в образцах ЛФК методом ПЦР-РВ выявляли РНК этого вируса. Результаты серологического исследования были положительными у 20 (35,7%) из 65 пациентов, а при проведении ПЦР генетический материал ВКЭ был выявлен у 2 (3,1%) из 65 боль­ных (только у одного были одновременно обнаружены и антитела к ВКЭ, и вирусная РНК). На основании получен­ных данных диагноз "клещевой энцефалит" был поставлен 21 (32,3%) из 65 обследованных больных.

При тестировании образцов ЛФК пациентов методом ПЦР-РВ выявить ДНК возбудителей ИКБ не удалось, а гене­тический материал B. miyamotoi был обнаружен в 3 (4,6%) случаях. Поскольку эта инфекция все еще недостаточно изучена, подробно охарактеризованы 3 случая заражения B. miyamotoi. Для оценки количества B. miyamotoi в крови этих пациентов использовали результаты определения по­рогового цикла (Ct), полученные при проведении ПЦР-РВ с помощью набора реагентов "РеалБест ДНК Borrelia miyamotoi". Концентрация возбудителя в цельной крови одного пациента составила около 50, а у двух других -2000-4000 боррелий/мл. Очевидно, высокое содержание в кровотоке B. miyamotoi и продуктов их деградации, образу­ющихся в результате защитных реакций иммунной системы, вызывает пирогенный эффект, проявляющийся у больного в виде лихорадки.

С целью подтверждения видовой принадлежности этих возбудителей было проведено определение нуклеотидной последовательности фрагмента гена glpQ длиной 680 пар нуклеотидов. Ранее было показано, что этот ген от­сутствует у боррелий комплекса B. burgdorferi s.l., а также у других возбудителей ИПК, встречающих на территории РФ [20, 21]. В результате анализа полученных нуклеотидных по­следовательностей была подтверждена их принадлежность B. miyamotoi и установлена полная идентичность последова­тельностям фрагмента гена glpQ, который был ранее депони­рован в базе данных GeneBank из Екатеринбурга (KJ950116, KJ950117, KJ950118, KJ950119) и Владивостока (KU169374). Таким образом, полученные данные подтвердили, что причи­ной лихорадочного состояния у 3 больных стало заражение B. miyamotoi в результате присасывания инфицированного клеща.

При серологических исследованиях с использованием наборов реагентов "ЛаймБест-IgM" и "ЛаймБест-IgG" специфичные антитела к антигенам боррелий комплекса B. burgdorferi s.l. были обнаружены у 7 (9,2%) из 65 пациен­тов (табл. 2).

В 2 образцах ЛФК крови (№ 11 и 38) из этих 7 боль­ных методом ПЦР-РВ была обнаружена ДНК B. miyamotoi. Это согласуется с опубликованными ранее данными о том, что в тестах для определения IgM и IgG к возбудителям ИКБ выявляются также антитела к боррелиям группы КВЛ (B. persica, B. miyamotoi), поскольку в данных диагности­ческих наборах применяются общие для этих генетических групп белковые антигены [22, 27].

Для определения специфичных антител к B. miyamotoi в сыворотке крови обследуемых пациентов с помощью ИФА был использован рекомбинантный белок glpQ, который, как было показано ранее, отсутствует у боррелий комплекса B. burgdorferi s.l. [25, 28]. В результате применения этой ме­тодики у 5 (9,2%) из 54 больных были выявлены антитела к glpQ B. miyamotoi.

На основании анализа комплекса данных, полученных при выявлении генетических и серологических маркеров возбудителей ИКБ и КВЛ-БМ в клинических образцах обсле­дуемых пациентов, можно сделать следующие выводы.

Этиологической причиной лихорадки у 5 больных (№ 4, 11, 15, 38 и 42), очевидно, являлась инфекция B. miyamotoi. Кроме того, нельзя исключить контакт с этим возбудителем пациента № 26, в крови которого выявлены IgG-антитела к белку glpQ боррелий группы КВЛ, однако для подтвержде­ния диагноза требуются дополнительные исследования.

Результаты серологического анализа подтверждают диа­гноз "иксодовый клещевой боррелиоз" для 3 больных (№ 30, 47 и 51). В сыворотке крови пациента № 19 были выявлены одновременно IgG-антитела к антигенам боррелий ком­плекса B. burgdorferi s.l., а также IgM-антитела к ВКЭ и по­ставлен диагноз "клещевой энцефалит". Очевидно, для под­тверждения ИКБ, сочетанного с КЭ, необходимо проведение дополнительных исследований, в том числе анализ парных сывороток крови пациента в динамике.

При тестировании ЛФК 65 больных с помощью лабора­торной версии набора реагентов "РеалБест ДНК Rickettsia species" ДНК этих возбудителей была выявлена в 2 (3,1%) случаях. Данный тест не позволяет установить вид риккетсий. Попытка уточнить вид этих возбудителей в результате секвенса образцов ДНК, выделенной из ЛФК больных, была безуспешной, что, по-видимому, обусловлено низкой кон­центрацией риккетсий в образцах, поскольку значения Ct (37 и 38), полученные при проведении ПЦР-РВ, соответство­вали 20-40 микроорганизмов в 1 мл цельной крови. Серо­логическое обследование пациентов на риккетсиоз не про­водили, так как в Российской Федерации в настоящее время нет соответствующих диагностических наборов реагентов.

Причиной относительно невысокой выявляемости ге­нетического материала возбудителей ИПК методом ПЦР-РВ может быть несвоевременный забор образцов исследуемой крови у больных (не в пик лихорадки, а уже при нормали­зовавшейся температуре, когда патоген элиминирован из кровотока). Кроме того, некоторые пациенты принимали антибиотики и/или жаропонижающие препараты, что также способствует снижению количества некоторых возбудите­лей ИПК, циркулирующих в крови. Низкая эффективность серологической диагностики боррелиозных инфекций мо­жет быть связана с тем, что взятие крови для данных иссле­дований проводили в ранние сроки заболевания, когда спе­цифические антитела еще только начинают вырабатываться.

В результате проведенного исследования с помощью ПЦР-РВ НК возбудителей ГАЧ и МЭЧ в ЛФК выявить не удалось ни у одного из 65 больных с лихорадочным состоянием, воз­никшим после присасывания клеща. Вместе с тем при тести­ровании этим методом 83 клещей I. persulcatus, собранных в Иркутской области, было показано, что их зараженность A. phagocytophilum достигает 18,1%, а E. muris/E. chaffeensis - 7,2% (см. табл. 1). Это совпадает с опубликованными ранее результатами исследований, в которых также отме­чено, что у людей, пострадавших от присасывания клеща в двух регионах России, не было случаев выявления гене­тических маркеров ГАЧ и МЭЧ [20-22]. При этом наличие НК возбудителей данных заболеваний достаточно часто определяется как в клещах, так и в крови их прокормителей (мышевидных грызунов) на территории ряда регионов России [29-31].

Таким образом, в результате комплексного лаборатор­ного исследования с использованием методов ИФА и ПЦР 65 больных, лихорадящих после присасывания клеща, у 21 из них был диагностирован КЭ, у 5 - КВЛ B. miyamotoi, у 3 - ИКБ и у 2 - КР. В целом этиология лихорадочного со­стояния пациентов, пострадавших от нападения клеща, была установлена на ранней стадии болезни в 47,7% случаев. Эф­фективность лабораторной диагностики инфекций, перено­симых клещами, может возрасти, если в России появятся все необходимые наборы реагентов (как для ИФА, так и ПЦР), которые сейчас отсутствуют на рынке.

Результаты проведенных исследований подтвердили опубликованные ранее данные о высокой зараженности клещей, распространенных на территории Иркутской обла­сти, возбудителями ряда природно-очаговых инфекций. По­этому большое значение для выявления ИПК могут иметь ре­зультаты анализа снятого с человека клеща на зараженность этими патогенами. Полученная информация способствует постановке пациенту правильного диагноза, позволяет сни­зить его психологическое напряжение, а при выявлении ВКЭ или патогенных боррелий может быть использована врачом для назначения экстренной превентивной терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь-ноябрь 2015 года. Доступ 10 февраля 2016 г.: http://www.rospotrebnadzor.ru/activities/statistical-materials/statictic_details.php?ELEMENT_ID=5420

2. Fukunaga M., Takahashi Y., Tsuruta Y. et al. Genetic and phenotypic analysis of Borrelia miyamotoi sp. nov., isolated from the ixodid tick Ixodes persulcatus, the vector for Lyme disease in Japan // Int. J. Syst. Bacteriol. 1995, N 45. P. 804-810.

3. Платонов А.Е., Карань Л.С., Колясникова Н.М. и др. Таксо­номическая позиция и генетическое разнообразие вида боррелий Borrelia miyamotoi - возбудителя "нового" иксодового клещевого боррелиоза // Материалы конференции "Молекулярная диагностика -2010". Т. 2. М., 2010. С. 250-256.

4. Платонов А.Е., Малеев В.В., Карань Л.С. Боррелиозные воз­вратные лихорадки: забытые и новые // Тер. архив. 2010. Т. 82. № 11. С. 74-80. 5. Томилка Г.С., Мокрецова Е.В., Бондаренко Е.И. Иксодовый клещевой боррелиоз, вызываемый Borrelia miyamotoi, на юге Хабаровского края // Журнал инфектологии. 2015. № 3. С. 84.

5. Томилка Г.С., Мокрецова Е.В., Бондаренко Е.И. Иксодовый кле­щевой боррелиоз, вызываемый Borrelia miyamotoi, на юге Хабаровского края // Журнал инфектологии. 2015. № 3. С. 84.

6. Каpань Л.С., Рудникова Н.А., Булгакова Т.А. ПЦР-диагностика клинических случаев боррелиозов и риккетсиозов // Сборник трудов конференции "Генодиагностика инфекционных заболеваний". М., 2004. Т. 2. С. 35-37.

7. Леонова Г.Н., Бондаренко Е.И., Хворостянко А.А. и др. Изучение распространенности на юге Дальнего Востока возбудителей инфекций, передаваемых иксодовыми клещами // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2015. № 1. С. 31-35.

8. Barbour A.G., Bunikis J., Travinsky B. et al. Niche partitioning of Borrelia burgdorferi and Borrelia miyamotoi in the same tick vector and mammalian reservoir species // Am. J. Trop. Med. Hyg. 2009. N 6. P. 1120-1131.

9. Fukunaga M., Okada K., Nakao M. et al. Phylogenetic analysis of Borrelia species based on flagellin gene sequences and its application for molecular typing of Lyme disease borreliae // Int. J. Syst. Bacteriol. 1996. N 46. P. 898-905.

10. Karan L.S., Rudnikova N.A., Platonov A.E. et al. Ixodes tick-borne borrelioses in Russia // 5th International Conference on Emerging Zoonoses. Limassol, Cyprus. 2007. P. 350.

11. Деконенко Е.П. Клинико-эпидемиологические особенности Лайм-боррелиоза // Врач. 2004. № 2. С. 24-28.

12. Манзенюк И.Н., Манзенюк О.Ю. Клещевые боррелиозы (болезнь Лайма). Пособие для врачей. Кольцово, 2005. 85 с.

13. Лобзин Ю.В., Рахманова А.Г., Антонов В.С. и др. Эпидемиология, этиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика иксодовых клещевых боррелиозов. Рекомендации для врачей. Санкт-Петербург. 2000. [Электронный ресурс]. URL: http://www.epid.ru/docs/infdoc5.html. (Дата обращения: 12.02.2016).

14. Мокрецова Е.В., Карань Л.С., Томилка Г.С. Клещевой риккет-сиоз на юге Хабаровского края // Журнал инфектологии. 2015. № 3. С. 61-62.

15. Еремеева М.Е., Шпынов С.Н., Токаревич Н.К. Современные под­ходы к лабораторной диагностике риккетсиозов // Инфекция и имму­нитет. 2014. № 3. С. 113-134.

16. ПЦР-диагностика клещевого энцефалита. [Электронный ресурс]. URL: http://www.mcstatus.ru/content/ptsr-diagnostika-kleshchevogo-entsefalita. (Дата обращения: 3.02.2016).

17. Покровский В.И., Творогова М.Г., Шипулин Г.А. (ред.) Лабора­торная диагностика инфекционных болезней. Справочник. М.: БИНОМ; 2013. 254 с.

18. Малеев В.В. Обзор Европейских рекомендаций по диагностике клещевых бактериальных инфекций // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2005. Т. 7. № 2. С. 130-153.

19. Карань Л.С., Щучинова Л.Д., Мокрецова Е.В. и др. Диагно­стическая чувствительность ПЦР-метода при исследовании разных типов клинического материала у больных риккетсиозами группы кле­щевых пятнистых лихорадок // Журнал инфектологии. 2015. № 3. С. 42-43.

20. Бондаренко Е.И., Позднякова Л.Л., Сибирцева СГ., и др. Набор реагентов для выявления Borrelia miyamotoi - возбудителя клещевой возвратной лихорадки методом ПЦР в режиме реального времени // Но­вости "Вектор-Бест". 2013. № 1. С. 2-9.

21. Бондаренко Е.И., Сибирцева СГ., Ткачев В.К. и др. Диффе­ренциальный подход к выявлению боррелий в клещах и клинических образцах с помощью ПЦР-анализа в режиме реального времени с ис­пользованием наборов серии "Реал-Бест" // Материалы конференции "Молекулярная диагностика, 2010". М., 2010. Т. 1. С. 503-504.

22. Platonov A.E., Karan L.S., Kolyasnikova N.M. Humans infected with the relapsing fever spirochete Borrelia miyamotoi, Russia // Emerg. Infect. Dis. 2011. N 10. P. 1816-1822.

23. Филиппова Н.А. Иксодовые клещи подсемейства Ixodinae. В кн.: Фауна СССР. Паукообразные. Ленинград: Изд-во АН СССР, 1977. Т. 4. 396 с.

24. Tamura K., Dudley J., Nei M., et al. MEGA4: Molecular Evolutionary Genetics Analysis (MEGA) software version 4.0 // Mol. Biol. Evol. 2007. Vol. 8, N 24. P. 1596-1599.

25. Krause P.J., Narasimhan S., Wormser G.P. et al. Borrelia miyamotoi sensu lato seroreactovity and seroprevalence in the northeastern United States // Emerg. Infect. Dis. 2014. № 20. P. 1183-1190.

26. Аитов К.А. Природно-очаговые трансмиссивные клещевые ин­фекции Прибайкалья: Дисс. ... д-ра мед. наук. Иркутск, 2005.

27. Сарксян Д.С. Иксодовые клещевые боррелиозы - современное состояние проблемы // Инфекционные болезни. 2015. № 2. С. 61-67.

28. Krause P.J., Narasimhan S., Wormser G.P. et al. Human Borrelia miyamotoi infection in the United States // N. Engl. J Med. 2013. № 3. P. 291-293.

29. Бондаренко Е.И., Иванов М.К., Якименко В.В. и др. Использо­вание полимеразной цепной реакции в режиме реального времени для выявления ДНК возбудителей гранулоцитарного анаплазмоза и моноцитарного эрлихиоза человека // Клиническая лабораторная диагностика. 2012. № 11. С. 54-57.

30. Бондаренко Е.И., Титов С.Е., Иванов М.К. Выявление возбуди­телей гранулоцитарного анаплазмоза человека и моноцитарного эрлихиоза человека методом Real-time ПЦР // Новости "Вектор-Бест". 2012. № 1. С. 2-8.

31. Рар В.А., Епихина Т.И., Тикунова Н.В. и др. Выявление ДНК переносимых иксодовыми клещами патогенов в крови мелких млекопи­тающих в лесной зоне среднего Прииртышья (Омская область, Западная Сибирь) // Паразитология. 2014. № 1. С. 37-53.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)