Арбовирусные комариные инфекции

• Галимзянов Халил Мингалиевич
• Василькова Вера Владимировна
• Кантемирова Бэла Исмаиловна
• Лия Равильевна Акмаева

Резюме

В последние годы отмечается обострение эпидемической ситуации по арбовирусным инфекциям и риккетсиозам во многих зарубежных странах и регионах РФ. Принципиальное значение имеют климатические условия, наличие путей сезонной миграции птиц, видовое разнообразие и обилие комаров, что способствует возникновению и поддержанию природных очагов арбовирусных инфекций. На территории Астраханской области проводится постоянная работа по выявлению и изучению очагов комариных арбовирусов.

В регионе установлена циркуляция 9 арбовирусов: лихорадки Западного Нила, Тягиня, Инко, Синдбис, Батаи, Укуниеми, Бханджа, Дхори и штамма 64. В статье приведены исторические сведения, дана эпидемио­логическая характеристика, описана клиническая картина вызываемых заболеваний, подробно изложены диагностика, дифференциальная диагностика, обсуждена тактика лечения.

Ключевые слова:эпидемическая ситуация, арбовирусные инфекции, лихорадки, переносчики арбовирусных инфекций

Ежегодно в мире регистрируются тысячи, сотни тысяч и даже миллионы случаев инфекционных заболеваний, которые поражают детей и взрослых не только в слабо­развитых или развивающихся странах, но и в странах с высо­ким уровнем жизни.

Новый век едва начался, а по миру уже прокатилось несколько невиданных ранее эпидемий: птичий и свиной грипп, атипичная пневмония, лихорадка Эбола, лихорадка Марбурга - и вот теперь лихорадка Зика [1-5]. Наблюда­ются изменения вирулентности известных вирусов, а также проявление новых и вновь возвращающихся инфекций [6].

В последнее время в ряде зарубежных стран, в отдельных регионах Российской Федерации, в том числе в Астраханской области, наблюдается обострение эпидемической ситуации по арбовирусным инфекциям и риккетсиозам [7, 8].

Астраханская область является пограничным районом, через который осуществляется морской выход России к Каспийскому морю, Ирану, государствам Средней Азии и Кавказа. Наличие международного аэропорта и железно­дорожных сообщений с Таджикистаном и Азербайджаном, расположение на территории области путей сезонной ми­грации птиц являются предпосылками для заноса арбовирусных инфекций и их распространения вглубь страны [9].

В регионе в различных географических областях отме­чается видовое разнообразие и обилие комаров, обитает 13 видов иксодовых клещей, что способствует возникнове­нию и поддержанию природных очагов арбовирусных ин­фекций [9, 10].

В Южном федеральном округе наибольшее эпидемиоло­гическое значение имеют комары рода Culex, которые переносят возбудителей лошадиных энцефалитов, лихорадок долины Рифт и Муррея, карельской, Синдбис, вируса Тахина. В Экваториальной и Восточной Африке, Азии, США, а также в южных районах европейских стран комары рода Culex яв­ляются переносчиками возбудителя лихорадки Западного Нила (ЛЗН) [9, 10].

Изучение арбовирусов началось с 1901 г., когда была установлена вирусная природа и трансмиссивная передача комарами желтой лихорадки. В 1963 г. Международным подкомитетом по номенклатуре вирусов был введен тер­мин "arbovirus" (вирусы, передаваемые членистоногими, -arthropad-borne) [11-13].

Все арбовирусные заболевания являются природно-очаговыми трансмиссивными зооантропонозами, т.е. действует цепочка донор (основной хозяин)-переносчик-реципиент (новый хозяин - человек). Переносчиками вирусов являются комары родов Culex, Hedes, Anopheles, клещи рода Ixodes.

Арбовирусные лихорадки представляют собой преиму­щественно летние заболевания, зимой вирусы сохраняются в переносчиках, клещах и в организмах хозяев благодаря фе­номену трансовариальной, трансфазной передачи. Установ­лено, что арбовирусы могут переходить из эндемичного района, формируя новый район, по схеме хозяин-переносчик-птицы-человек-новый хозяин-новый переносчик [11, 14].

Высокую долю среди всех арбовирусов занимают ви­русы, передающиеся человеку при участии комаров, так на­зываемые комариные арбовирусы [9].

На территории Астраханской области проводится по­стоянная работа по выявлению и изучению природных оча­гов комариных арбовирусов. В настоящее время в регионе установлена циркуляция 9 арбовирусов: ЛЗН, Тягиня, Инко, Синдбис, Батаи, Укуниеми, Бханджа, Дхори и штамм 64. Вы­явлен высокий уровень гуморального иммунитета населения области к вышеперечисленным арбовирусам.

Лихорадка Западного Нила ЛЗН - острое трансмиссивное вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой, интоксикационным син­дромом, серозным воспалением мозговых оболочек (крайне редко менингоэнцефалитом).

Возбудитель ЛЗН - вирус Западного Нила (ВЗН). Это РНК-содержащий вирус, один из представителей рода Flavivirus, семейства Flaviviridae, получивших наибольшее распростра­нение в странах Африки, Западной Азии и Ближнего Востока [11, 12].

Строение возбудителя имеет следующие особенности, объясняющие клиническую картину заболевания:

■ наличие капсульного белка, предохраняющего вирус от фагоцитоза;

■ наличие шипиков, в состав которых входит гликопротеин Е1 с гемагглютинирующей активностью, что объясняет гиперемию (покраснение) лица и слизи­стых полости рта, включая твердое нёбо, инъецированность сосудов склер;

■ наличие растворимого антигена, обладающего типоспецифической активностью в органах системы моноцитарных фагоцитов;

■ быстрая генетическая изменчивость, которая играет большую роль в создании белковой оболочки, ответ­ственной за антигенные свойства и взаимодействие с клетками организма.

Штаммы ВЗН, выделенные в различных странах в разные годы, не имеют генетического сходства и обладают различ­ной вирулентностью. Высокая генетическая изменчивость объясняет неблагоприятные прогнозы ЛЗН: чем совершен­нее вирус, тем более тяжелые осложнения он вызывает. ВЗН нестабилен при комнатной температуре, сохраняется при -70 °С, инактивируется эфиром и дезоксихолатом на­трия, погибает при температуре 56 °С в течение 30 мин.

Историческая справка

На территории бывшего СССР ВЗН распространен от Белоруссии до Южной Сибири, в частности присутствует в бассейне Каспийского моря, в Закавказье в Средней Азии. До 1990-х гг. ЛЗН не привлекала к себе особого внимания, поскольку зарекомендовала себя как доброкачественное лихорадочное заболевание, при котором крайне редко ре­гистрировались тяжелые поражения центральной нервной системы (ЦНС). После 1990 г. ситуация резко изменилась. Летом 1996 г. возникла крупная эпидемия в Бухаресте (Ру­мыния). Болезнь протекала с поражением ЦНС и высокой летальностью.

За 1999-2014 г. в США ЛЗН была зарегистрирована в 46 штатах, выявлено более 40 тыс. клинических случаев, из них более 18 тыс. протекали в нейроинвазивной форме, в 4% случаев ЛЗН закончились летальным исходом. Подоб­ные случаи ЛЗН с поражением ЦНС были зарегистрированы в Алжире, Тунисе, Марокко, Израиле, Италии, Греции, Ав­стрии, Испании, Сербии, Хорватии, Черногории, Чехии и ряде других стран.

В 1999 г. на юге России (Волгоградская и Астраханская области, Ставропольский и Краснодарский края) было заре­гистрировано более 1000 случаев ЛЗН, причем 90% заболев­ших были городские жители. Заболевание протекало по типу нейроинфекции и сопровождалось высокой летальностью. С 2000 по 2009 г. в Волгоградской, Астраханской и Ростовской областях регистрировались от 6 до 118 случаев в год [14, 15].

Эпидемиология

Основные хозяева вируса - дикие птицы, у которых на­блюдается продолжительная и выраженная виремия, до­статочная для заражения комаров. К настоящему времени ВЗН выделен от более чем 330 видов птиц. В тканях и орга­нах зараженных уток и голубей вирус сохраняется в течение 20-100 дней. Мигрирующие птицы являются переносчиками возбудителя заболевания в умеренные климатические зоны Евразии во время весенних перелетов. Значительно реже ВЗН обнаруживается у млекопитающих (включая мышей, хомяков, верблюдов, крупный рогатый скот, лошадей, собак и чело­века). Однако в отличие от птиц млекопитающие обычно не участвуют в цикле передачи вируса в экосистеме [8, 9, 13].

Основными переносчиками ВЗН являются комары, пита­ющиеся кровью зараженных птиц. Несмотря на то что вирус был обнаружен у 65 видов комаров, чаще всего он встреча­ется у комаров рода Culex [9, 11].

Для ВЗН характерны 2 основных типа циркуляции: сель­ский цикл (дикие птицы, обитающие на заболоченных терри­ториях, и орнитофильные комары) и городской цикл (синантропные, экологически связанные с человеком, виды птиц и комары, питающиеся кровью птиц и человека, преимуще­ственно Culex pipiens/molestus).

Комары в основном приобретают вирус от зараженных птиц. После инкубационного периода (10-14 дней) ВЗН может передаваться человеку и другим животным во время укусов зараженными комарами, поскольку возбудитель со­храняется в их слюнных железах.

Восприимчивость человека к ЛЗН высокая, преобладает субклиническое течение инфекции. Перенесенное заболе­вание оставляет после себя выраженный иммунитет.

Клиническая картина - синдромы и симптомы

Инкубационный период при ЛЗН колеблется от несколь­ких дней до 2-3 нед (чаще 3-6 дней) [11, 12].

Заболевание начинается остро с быстрого повышения температуры тела до 38-40 °С, сопровождающегося озно­бом. У некоторых больных повышению температуры тела предшествуют кратковременные явления в виде общей слабости, понижения аппетита, усталости, чувства напряже­ния в мышцах, особенно в икроножных, потливости, голов­ной боли. Лихорадочный период в среднем продолжается 5-7 дней, хотя может быть очень коротким (1-2 дня), а мо­жет удлиниться до 2 нед. Температурная кривая в типичных случаях носит ремитирующий характер с периодическими ознобами и повышенной потливостью [10].

Повышение температуры сопровождается резко выра­женными явлениями общей интоксикации: сильная, мучи­тельная головная боль с преимущественной локализацией в области лба и глазниц, боли в глазных яблоках, миалгии генерализованного характера. Особенно сильная боль от­мечается в мышцах шеи и поясницы. У многих больных наблюдаются умеренная боль в суставах конечностей. На высоте интоксикации нередко возникает многократ­ная рвота, аппетит отсутствует, появляется боль в области сердца, чувство замирания и другие неприятные ощуще­ния в левой половине грудной клетки. Может отмечаться сонливость. В 20% случаев наблюдается катаральный сим­птом в виде заложенности носа, насморка, сухого кашля [4, 5, 10-13].

Кожа, как правило, гиперемирована. Макулопапулезная сыпь встречается у каждого 5-го пациента, при тяжелом те­чении ЛЗН сыпь может приобретать геморрагический харак­тер. При осмотре в 90% случаев выявляются выраженная гиперемия конъюнктив век и равномерная инъекция сосу­дов конъюнктив глазных яблок. У большинства пациентов определяются гиперемия и зернистость слизистых оболо­чек мягкого и твердого нёба. Увеличение периферических лимфатических узлов (обычно подчелюстных, боковых шей­ных, подмышечных и кубитальных) наблюдается у каждого 5-го больного. Лимфатические узлы чувствительны либо слабоболезненны при пальпации.

Отмечаются тенденция к артериальной гипотензии, при­глушенность тонов сердца. На верхушке может выслуши­ваться грубый систолический шум. На электрокардиограмме (ЭКГ) могут выявляться признаки гипоксии миокарда в об­ласти верхушки и перегородки, очаговые изменения, замед­ление атриовентрикулярной проводимости.

Язык обычно обложен густым серовато-белым налетом, суховат. При пальпации живота часто определяется разли­тая боль в мышцах передней брюшной стенки. Примерно в половине случаев выявляются умеренное увеличение и чувствительность при пальпации печени и селезенки. Мо­гут наблюдаться желудочно-кишечные расстройства (чаще диарея по типу энтерита без болей в животе).

На фоне описанных выше клинических проявлений у 50% больных обнаруживается синдром серозного менин­гита. Он характеризуется диссоциацией между слабовыраженными оболочечными симптомами (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, реже симптомы Брудзинского) и отчетливыми воспалительными изменениями в ликворе (плеоцитоз до 100-200 клеток в 1 мкл, 70-90% лимфо­циты); возможно небольшое повышение содержания белка. Характерна рассеянная очаговая неврологическая микро­симптоматика: горизонтальный нистагм, хоботковый реф­лекс, симптом Маринеску-Радовичи, легкая асимметрия глазных щелей, снижение сухожильных рефлексов, отсут­ствие брюшных рефлексов, диффузное снижение тонуса мышц. Энцефалитические симптомы наблюдаются крайне редко, но длительно сохраняются признаки смешанной соматоцереброгенной астении (общая слабость, потли­вость, подавленность психики, бессонница, ослабление памяти).

На основании детального клинического анализа течения инфекционного процесса при ЛЗН в настоящее время выде­лены следующие формы болезни [9, 16]:

1. ЛЗН без поражения ЦНС (острое гриппоподобное лихорадочное заболевание с общеинтоксикационным син­дромом).

2. ЛЗН с поражением ЦНС:

■ серозные менингиты;

■ серозные менингоэнцефалиты.

Лихорадка Западного Нила без поражения центральной нервной системы (острое лихорадочное заболевание с общеинтоксикационным синдромом) Характеризуется преобладанием синдрома общей инток­сикации, при этом субъективное состояние больных страдает умеренно. Клиническая картина характеризуется фебрильной ремитирующей лихорадкой (до 12-14 сут), упорной головной и мышечной болью, гиперемией и лимфоидной зернистостью видимых слизистых оболочек, полиморфными высыпаниями, склеритом, иногда рвотой и анорексией, ги­перестезией кожи, менингеальными симптомами [синдром менингизма - при исследовании спинномозговой жидкости (СМЖ) определяется повышенное давление ликвора, при цитологическом исследовании образцов СМЖ патология от­сутствует].

Лихорадка Западного Нила с поражением центральной нервной системы

Клиническая картина данной формы заболевания ха­рактеризуется развитием серозного менингита. Заболевание начинается остро с высокой лихорадки (до 39-40 °С), озноба, мышечной боли, общей слабости. Со 2-4-го дня болезни присоединяется интенсивная головная боль, тош­нота, у части больных - рвота. Больные обращаются за медицинской помощью только на 3-10-й день болезни, на­ходясь в состоянии средней тяжести со слабовыраженным менингеальным синдромом. Продолжительность лихора­дочного периода при менингеальной форме ЛЗН колеблется от 3-4 сут до 2 нед.

Выражена общемозговая симптоматика, отмечаются пре­ходящие очаговые симптомы. Наиболее характерны ступор, мышечный тремор, анизорефлексия, нистагм, пирамидные знаки, наличие мозжечковой атаксии, вялых парезов. Менингеальный синдром проявляется преобладанием ригид­ности мышц затылка при слабовыраженных симптомах Брудзинского и Кернига. Обратное развитие менингеальных симптомов происходит в течение 7-10 дней.

В крови отмечается умеренный лейкоцитоз с лимфоцитозом. При люмбальной пункции СМЖ вытекает под повы­шенным давлением, прозрачная или слабоопалесцирующая. Цитоз варьирует в широких пределах - от 15-20 до 2000 в 1 мкл, преимущественно 400-800 клеток/мкл. Клеточный состав зависит от сроков исследования. В первые 3-5 су­ток болезни у части больных на фоне тяжелого течения болезни - смешанный или с преобладанием нейтрофилов. Но в большинстве случаев плеоцитоз был лимфоцитарным. Количество белка нормальное или умеренно повышенное. Уровень глюкозы регистрируется на верхней границе нормы. Белково-осадочные пробы (реакции Панди, Нонне-Апельта) слабоположительные.

В Астраханском регионе с 1997 по 2004 г. клинически и лабораторно было верифицировано 555 случаев заболе­вания ЛЗН, из них 18 (3,24%) с летальным исходом. Подъ­емы заболеваемости наблюдали в 1999, 2001, 2005, 2007, 2012-2013 гг. в летне-осеннее время (июль - первая де­када октября). Поражение нервной системы выявлено у 128 (23%) больных. У 76 (63,3%) больных диагностиро­ван серозный менингит, у 44 (35,8%) - менингоэнцефалит, у 8 (6,2%) - поражение нижнего мотонейрона (синдромы менингоэнцефалополирадикулопатии - 3, Гийена-Барре -3, полиомиелита - 2). Причинами летального исхода были прогрессирующий отек мозга, некротически-продуктивный церебральный васкулит, серозная пневмония. Развитие и прогрессирование двигательных нарушений в виде пери­ферических парезов/параличей с асимптомной и стертой формами у больных ЛЗН (ретроспективно диагноз подтверж­ден высокими титрами специфических IgM- и IgG-антител при тестировании парных сывороток крови) было связано с вовлечением в патологический процесс периферических нервов, а в отдельных случаях передних рогов спинного мозга.

Диагностика лихорадки Западного Нила

Постановка диагноза основывается на клинических, эпи­демиологических и лабораторных данных.

Основными клиническими признаками являются острое начало заболевания, сравнительно короткий лихорадочный период, системное поражение слизистых оболочек, лимфатических узлов, органов ретикулоэндотелиальной системы и сердца, полиморфная экзантема, признаки серозного ме­нингита.

Эпидемиологическими предпосылками являются пре­бывание в эндемичной по ЛЗН местности (Северная и Вос­точная Африка, Средиземноморье, южные районы нашей страны), сведения об укусах комаров в указанных регионах.

Общие анализы крови и мочи, как правило, не выяв­ляют патологических изменений. Может наблюдаться лей­копения - у 30% больных число лейкоцитов <4х10⁹/л. При тяжелой менингоэнцефалитической форме в первые дни бо­лезни отмечается лейкоцитоз.

В ликворе определяется лимфоцитарный плеоцитоз (в среднем 400-800 клеток), нормальное или незначитель­ное повышенное содержание белка. В тяжелых случаях ЛЗН в первые дни заболевания цитоз может быть нейтрофильным, что связано с массовым некрозом клеток мозга.

Лабораторная расшифровка обеспечивается серологи­ческими реакциями торможения гемагглютинации (РТГА), связывания комплемента (РСК) и методом иммуноферментного анализа (ИФА) парных сывороток крови. Однако, учиты­вая, что многие флавивирусы обладают близким антигенным родством, выявление в сыворотках крови антител к одному из них может быть обусловлено циркуляцией другого вируса.

Достоверным доказательством наличия инфекции, вы­званной ВЗН, является обнаружение возбудителя.

Из крови больного вирус выделяют в культуре клеток МК-2 и на мышах массой 6-8 г (внутримозговое заражение). Возбудитель идентифицируют прямым методом флюорес­цирующих антител с использованием видоспецифического люминисцирующего иммуноглобулина к ВЗН.

Наиболее эффективным и практически доступным мето­дом ранней диагностики (с 1-го дня болезни) является полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая обнаружить специфические фрагменты генома вируса в крови и церебро­спинальной жидкости (ЦСЖ), а также в трупном материале.

Дифференциальный диагноз

При ЛЗН дифференциальную диагностику проводят в за­висимости от клинической формы с широким кругом заболе­ваний [4, 5, 10, 16].

Гриппоподобную форму ЛЗН необходимо дифференци­ровать от лептоспироза, риккетсиоз, брюшного тифа, гриппа; при наличии катаральных явлений - от других ОРВИ; при диспептических расстройствах - от энтеровирусной инфек­ции; в случаях, протекающих с лимфаденопатией и гепатолиенальным синдромом, - от аденовирусной инфекции и инфекционного мононуклеоза.

ЛЗН с поражением ЦНС в виде менингита и менингоэнцефалита дифференцируют прежде всего от энтеровирусных менин­гитов, других серозных вирусных менингитов, лептоспирозных и туберкулезных менингитов, герпетических энцефалитов.

Преобладание в первые дни болезни в СМЖ нейтрофилов, тяжелая картина болезни нередко приводят к ошибочной диагностике бактериальных гнойных менингитов, в частности менингококковой инфекции. Но при проведении дифферен­циальной диагностики и установлении клинического диа­гноза необходимо учитывать, что при гнойных менингитахи менингоэнцефалитах менингеальный синдром развивается на 1-2-й день болезни, общемозговой синдром и очаговая симптоматика - на 2-4-й. Плеоцитоз СМЖ превышает 1000 в 1 мкл, преобладают сегментоядерные нейтрофилы, содер­жание глюкозы снижено, в крови определяется лейкоцитоз. При вирусных менингитах и менингоэнцефалитах, в том числе при ЛЗН, СМЖ прозрачная, плеоцитоз в ранние сроки, когда возможно преобладание нейтрофилов, не превышает 200 кле­ток, обычно обнаруживаются молодые формы нейтрофилов, содержание глюкозы у верхних границ нормы или повышено. В крови тенденция к лейкопении и лимфоцитозу.

Лихорадки, вызванные вирусами Тягиня, Инко, Батаи, Синдбис

В последнее время в ряде регионов России, в том числе в Астраханской области, все чаще регистрируются острые ли­хорадочные заболевания с четкой сезонностью, вызванные вирусами Тягиня, Инко, Батаи, Синдбис [10]. Названные вирусы в настоящее время являются этиологическими факторами спорадической заболеваемости одноименных лихорадок. Повсе­местно эти арбовирусы выделяются из комаров, клещей, грызу­нов и птиц. Выявлен высокий уровень гуморального иммунитета населения области к вышеперечисленным арбовирусам [9].

Лихорадка Тягиня

Вирус Тягиня вызывает заболевание на территории евро­пейской части России, включая Заполярье, а также в Сибири и на Дальнем Востоке. Кроме того, широко распространен данный вирус и по всей Европе. Впервые вирус был изоли­рован в 1958 г. в Чехии.

Вирус Тягиня относится к семейству буньявирусов (Bunya-viridae), роду арбовирусы (Arboviruses).

Эпидемиология

Вирус Тягиня выделен из 13 видов комаров. Резервуаром и источником вируса в природе являются комары, а также многие виды млекопитающих: лесные грызуны, зайцы-ру­саки, ежи, кабаны, лисы, косули, возможно белки и ондатры. Из домашних и сельскохозяйственных животных роль пере­носчика играют кролики, свиньи, крупный рогатый скот, со­баки, лошади. Механизм заражения - трансмиссивный. Ос­новной переносчик - комар A. Vexans.

Заболеваемость лихорадкой носит спорадический ха­рактер, регистрируясь с мая по сентябрь, с подъемом в июле и в августе - до 70% случаев. Заболеваемости подвержены все возрастные группы, чаще болеют лица мужского пола [9].

Патогенетические аспекты

В организме теплокровного хозяина вирус Тягиня может внедряться в самые различные ткани и органы. Инфекци­онный процесс, вызываемый этим вирусом, определяется его пантропностью, способностью распространяться гема­тогенным путем, а также преодолевать гематоэнцефалический барьер, что проявляется развитием воспалительных и дистрофических процессов во внутренних органах и ЦНС. Известно, что вирус Тягиня угнетает функции макрофагов и выступает как иммунодепрессант по отношению к восприимчивому макроорганизму. При смешанной инфекции вирусов Тягиня и Лангат повышается активность репродук­ции и длительность персистенции инфекционных агентов в головном мозге, а тяжесть клинических проявлений бо­лезни усиливается [9].

Клиническая картина

Анализ клинических случаев лихорадки Тягиня, зареги­стрированных на территории Астраханской области, позво­лил выделить следующие ведущие симптомы и синдромы данной инфекции.

Заболевание во всех случаях начиналось остро с повы­шения температуры тела до 38-40 °С, недомогания, слабо­сти, головной боли без четкой локализации, которая впо­следствии имела различную интенсивность. Эти жалобы были ведущими среди остальных субъективных симптомов у большинства больных. Лихорадка обычно держалась на фебрильных и пиретических цифрах. У каждого 3-го больного повышение температуры тела сопровождалось выраженным, потрясающим ознобом. Клиническую картину у пациентов с гриппоподобным течением инфекции помимо вышеопи­санных жалоб составляли умеренная гиперемия слизистой оболочки зева (100%), заложенность носа и сухой кашель (71%), склерит (90,3%), лимфоаденопатия (58,1%), конъюн­ктивит (54,8%), гепатомегалия (69%), артромиалгии (6,5%).

Чаще всего интоксикационные проявления гриппо-подобного течения по степени выраженности укладывались в рамки гипертензионного синдрома. Интенсивная головная боль и тошнота (100%), повторная рвота (92%) и головокру­жение (53,8%) наблюдались на фоне кратковременного вы­явления менингеальных симптомов. Наряду с этим отмеча­лась умеренная ликворная гипертензия (до 200 мм вод.ст.) при отсутствии клеточно-белковых диссоциаций в СМЖ.

Однако в 20% случаев в клинической картине лихорадки Тягиня на первый план выходило поражение ЦНС в виде се­розного менингита. Резкой головной боли, головокружению, тошноте и рвоте в течение 5-6 дней сопутствовали умерен­ная ригидность затылочных мышц и положительный симптом Кернига. В ликворе при низких концентрациях белка опре­делялся лимфоцитарный цитоз от 60 до 100 клеток в 1 мм³, сохранявшийся, как правило, не более 2 нед.

В единичных случаях у наблюдаемых пациентов была вы­явлена розеолезно-папулезная сыпь, которая появлялась на 3-4-е сутки от начала заболевания в виде необильных вы­сыпаний на коже туловища, верхних и нижних конечностях.

Несмотря на катаральные и общеинтоксикационные сим­птомы, арбовирусная инфекция в редких случаях преимуще­ственно манифестировала расстройствами работы органов желудочно-кишечного тракта, определившими клинический диагноз и тактику лечения.

Тошнота, рвота, пальпаторная абдоминальная болез­ненность сочетались у 2 пациентов с лихорадкой Тягиня со схваткообразными болями в животе и жидким стулом от 3 до 8 раз без патологических примесей. У наблюдаемых пациен­тов с острым гастроэнтеритом, вызванным вирусами Тягиня, в единичных случаях диарея продолжалась в течение недели (рвота не более 2 дней), боли в животе были лишь при паль­пации [9].

Лихорадка Батаи

Вирус Батаи (Batai virus), относящийся к роду Orthobunyavirus семейства Bunyaviridae, впервые был выделен в Ма­лайзии от комаров рода Culex в 1955 г.

Данный вирус и при естественном инфицировании, и при лабораторном заражении вызывает у человека лихорадки и энцефалиты.

Вирус распространен на территории Азии, Африки, Ев­ропы. На территории РФ наиболее активные очаги лихо­радки Батаи находятся в Астраханской области, где в дельте Волги в силу экологических особенностей созданы чрезвы­чайно благоприятные условия для природной циркуляции вируса. Также циркуляция вируса Батаи доказана для Вол­гоградской, Саратовской, Ростовской областей, Краснодар­ского и Ставропольского краев [4, 5, 9, 10, 13].

Эпидемиология

Основными хозяевами вируса Батаи являются домовая и полевая мыши, обыкновенная и гребенщиковая песчанка. В качестве резервуара инфекции не исключается участие птиц водного и околоводного комплекса. В циркуляцию вируса может вовлекаться крупный рогатый скот. Основ­ными переносчиками этого вируса являются комары рода Anopheles, кроме того, данный патоген обнаруживался в ко­марах родов Aedes и Culex.

Клиническая картина

Вирус Батаи вызывает тяжелую лихорадку с тромбоцитопеническим синдромом.

В клинической картине данной лихорадки можно выде­лить следующие симптомы.

Заболевание начинается остро с повышения темпера­туры тела до пиретических и гиперпиретических цифр. Ли­хорадка сопровождается выраженными симптомами инток­сикации, из них на первое место можно отнести головную боль и нарушение сна.

Клинические наблюдения показали, что при лихорадке Батаи у большинства пациентов геморрагический синдром появляется уже на 3-4-й день болезни, регистрируется обильная петехиальная сыпь с локализацией на верхних и нижних конечностях, на боковых поверхностях туловища. При тяжелом течении отмечались кровоподтеки и кровоиз­лияния в местах инъекций, необильные кровотечения.

Как и при лихорадке Тягиня, нередко у пациентов с ли­хорадкой Батаи заболевание протекает с поражением желу­дочно-кишечного тракта. Характерны тошнота, рвота, боле­вой синдром.

В общем анализе крови у пациентов с первых дней от­мечаются тромбоцитопения и лейкопения [9, 10].

Лихорадка Инко

Эпидемиология

Резервуарами вируса Инко в природных очагах являются различные виды грызунов и некоторые другие позвоночные животные: зайцы-русаки, ежи, лисы, кабаны, а также кро­лики, свиньи, собаки и лошади. Переносчиками вируса слу­жат кровососущие комары, в основном рода Aedes.

Инфекция Инко регистрируется преимущественно у лиц 21-40 лет в мае и июле-августе.

Клиническая картина

Во всех случаях было отмечено острое начало заболева­ния. Лихорадка уже в первые сутки болезни достигала 38,2­39,9 °С, часто сопровождалась ознобом, ломотой в теле, бо­лью в мышцах (25% случаев). Все больные жаловались на интенсивную головную боль, чаще в лобной области, общую резкую слабость, в ряде случаев сочетавшуюся с головокру­жением.

У каждого третьего пациента с лихорадкой Инко в на­чале заболевания имелись жалобы на сухой кашель. При аускультации в первые дни заболевания выслушивались локальные или рассеянные сухие хрипы в легких, на рент­генограмме отмечалось усиление легочного рисунка в при­корневых зонах, что позволяло говорить о развитии брон­хита. При тяжелом течении инфекции в единичных случаях наблюдалась острая пневмония. При этом характерным было острое начало, наблюдались лихорадка от 37,2 до 39,0°С с ознобами, продолжительностью 7-14 дней, интенсивная головная боль, выраженный астеновегетативный синдром. Отмечались локальная боль в грудной клетке, усиливающа­яся на вдохе. Кашель появлялся в первые дни болезни и бы­стро становился влажным, с мокротой слизистого характера. При аускультации выслушивались локальные мелкопузырча­тые хрипы. Рентгенологическая картина свидетельствовала в пользу очаговой пневмонии.

У 5 пациентов с лихорадкой Инко на высоте общей ин­токсикации одновременно с усилением головной боли появ­лялись тошнота, рвота. У 3 пациентов определялись нерезко выраженные менингеальные симптомы, что наряду с уме­ренно повышенным давлением СМЖ во время люмбальной пункции и нормальным общим анализом ликвора расцени­вались как явления менингизма [9, 10].

Лихорадка Синдбис

Лихорадка Синдбис - зоонозная природно-очаговая арбовирусная инфекционная болезнь с трансмиссивным ме­ханизмом передачи возбудителя. Характеризуется лихорад­кой, сильной головной болью, воспалением суставов, сыпью на кожных покровах.

Возбудитель - РНК-содержащий арбовирус из семейства Togaviridae, рода Alphavirus. Получил наименование от на­звания деревни Синдбис в окрестностях Каира, где впервые был выделен от комаров в 1952 г. Обладает гемолитической и гемагглютинирующей активностью. При длительном куль­тивировании вируса Синдбис в определенных температур­ных условиях возникают варианты с новыми генетическими признаками, а цикл репродукции вируса удлиняется.

Эпидемиология

Переносчиками вируса от животных к человеку служат комары родов Culex и Aedes. Естественная восприимчивость людей высокая. Иммунитет после перенесенного заболева­ния напряженный.

Заболевания людей впервые выявлены осенью 1981 г. в Карелии, а также в Финляндии (как болезнь Погоста) и Швеции (болезнь Окельбо). Впоследствии болезнь была диагностирована в ряде стран Южной Америки, Африки, в Австралии, Индии, на Филиппинах, в Азербайджане, в Сред­ней Азии. Отмечаются спорадические заболевания и неболь­шие вспышки, болеют преимущественно сельские жители. Заболевание преобладает в летнее время, в период активи­зации комаров.

Клиническая картина

Продолжительность инкубационного периода - 3-14 дней. Заболевание имеет острое начало - повышение темпера­туры тела до фебрильных и пиретических цифр сопрово­ждается симптомами интоксикации, среди которых преоб­ладает головная, суставная и мышечная боль. При осмотре у наблюдаемых пациентов практически всегда отмечается увеличение лимфатических узлов в двух и более группах. На коже туловища и конечностей в разгар инфекции появляется пятнисто-папулезная сыпь, мелкоточечная, обильная, ре­грессирующая через 3-4 дня, с пигментацией. В единичных случаях при лихорадке Синдбис отмечаются диспептические расстройства. У каждого третьего пациента регистрируется менингеальная или менингоэнцефалитическая форма. При этом наблюдаются гиперпиретическая лихорадка, интенсив­ная головная боль разлитого характера, рвота; при обследо­вании отмечаются положительные менингеальные симптомы и изменения в СМЖ серозного характера.

На основании вышеизложенного можно отметить, что клиника данных лихорадок, вызванных вирусами Тягиня, Инко, Батаи, Синдбис, полиморфна и не имеет патогномоничных симптомов. Тяжесть течения варьирует от легких инап-парантных форм до тяжелых в виде менингоэнцефалитов.

По результатам динамического клинико-лабораторного наблюдения сформированы основные клинические симптомокомплексы, встречающиеся при данных арбовирусных комариных лихорадках.

1. Гриппоподобное течение, иногда с длительной инток­сикацией и наличием гипертензионного синдрома.

2. Поражение ЦНС в виде серозного менингита.

3. Поражение кожи - экзантема пятнисто-папулезного характера.

4. Поражение желудочно-кишечного тракта, проявляю­щееся диспептическими расстройствами.

5. Поражение дыхательной системы с клинико-рентгенологической картиной бронхита или пневмонии.

Лабораторная диагностика

В настоящее время лабораторная диагностика лихорадки Тягиня, Инко, Батаи, Синдбис складывается из серологиче­ских реакций, отдается предпочтение ПЦР, позволяющей об­наружить вирус [4, 5, 9, 13].

Для серологической диагностики используют реакцию нейтрализации (PH), РСК, РТГА.

РН является наиболее специфическим из всех использу­емых серологических методов. В связи с этим ее применяют в качестве подтверждающего теста при идентификации изолятов вируса. Однако и в этом тесте выявляют перекрестно реагирующие антитела. Следовательно, нейтрализации ви­руса типовой сывороткой без количественного сравнения с гомологической системой недостаточно для идентифика­ции вируса. Эта реакция обычно ставится на новорожденных мышах в качестве защитного теста, а также в культуре клеток с использованием метода бляшек.

РСК может быть использована для определения анти­генных групп вирусных изолятов. Эта реакция не всегда применяется как подтверждающий тест, так как между арбовирусами, относящимися к одной и той же антигенной группе, наблюдаются перекрестные реакции, число которых может быть снижено за счет использования специфических моноклональных антител.

РТГА используется для распределения вирусных штаммов по антигенным группам, однако она редко используется для специфической идентификации из-за выраженных пере­крестных реакций между вирусами, относящимися к одной и той же антигенной группе. Реакция широко используется при эпидемиологических обследованиях на вирусные ин­фекции, так как антигемагглютинины имеют относительно продолжительный срок жизни.

В настоящее время все шире используются методы, ко­торые еще недавно считались дополнительными и применя­лись крайне редко:

■ определение вирусных антигенов методами прямой и непрямой иммунофлюоресценции (МФА - метод флуоресцирующих антител);

■ использование моноклональных антител для иденти­фикации новых вирусных изолятов;

■ использование ИФА-метода - реакции энзиммеченных антител (РЭМА) и радиоиммунного анализа (РИА);

■ применение биохимического анализа вирусных белков и нуклеиновых кислот (электрофореза в полиакриламидном геле и олигонуклеотидного картирования).

На сегодняшний день разработаны тест-системы для определения антител к арбовирусам непрямым методом флу­оресцирующих антител (нМФА) в сыворотке крови и ликворе больных людей. Основу тест-систем составляет антиген, со­держащийся в фиксированных клетках культуры, заражен­ной вирусом Тягиня, Инко, Батаи и т.д. Основным свойством тест-систем является способность выявлять антитела в ликворе и сыворотке больных людей за счет свойств антигена специфически связываться с гомологичными антителами.

Комплексное использование данного метода и ПЦР значи­тельно увеличивает эффективность подтверждения случаев лихорадки Тягиня, Инко, Батаи, а также оказывает большую помощь в проведении дифференциальной диагностики дан­ных комариных лихорадок между собой и с другими арбовирусными инфекциями.

Лечение лихорадки Западного Нила и других арбовирусных комариных лихорадок

В настоящее время клиническими исследованиями обо­сновано применение противовирусных препаратов для этиотропного лечения ЛЗН [17]. Возможные схемы лечения:

■ альфарон (ИФН альфа-2) - 3 мл внутримышечно еже­дневно в течении 5-7 сут в зависимости от тяжести течения;

■ рибамидил 1000 мг/сут в течение 5-7 сут + циклоферон 2,0-4,0 г внутримышечно или внутривенно (7-10 инъекций на курс лечения).

Больным необходимо сбалансированное энтерально-парентеральное питание, включающее комплекс витаминов и микроэлементов [4, 5, 13, 18].

Дезинтоксикацию и компенсацию потерь жидкости осущест­вляют путем внутривенных инфузий полиионных растворов, поляризующей смеси и коллоидных растворов в соотношении 2:1. Оптимальный суточный объем вводимой жидкости - 3-4 л для взрослых, включая пероральное и зондовое введение.

При развитии менингеальных форм для борьбы с цере­бральной гипертензией применяют фуросемид - 20-60 мг/сут для взрослых. При нарастании симптомов отека головного мозга назначают маннитол в дозе 0,5 г/кг массы тела в 10% растворе.

Для борьбы с гипоксией используют ингаляции кисло­рода через назальные катетеры.

По индивидуальным показаниям назначают противосудорожные, седативные препараты, антиоксиданты, при наличии вторичных бактериальных осложнений - анти­биотики.

ЛИТЕРАТУРА

1. Грабарев П.А., Лукин Е.П. Желтая лихорадка // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2015. № 3 (12). С. 18-24.

2. Онищенко Г.А., Топорков В.П., Карнаухов И.Г., Удовиченко С.К. Эпи­демия лихорадки Эбола в Западной Африке как чрезвычайная ситуация в области биологической безопасности международного значения // Ин­фекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2016. № 1 (14). С. 61-67.

3. Сизикова Т.Е., Лебедев В.Н., Сыромятникова С.И., Борисевич С.В. Заболевание, вызываемое вирусом Зика // Инфекционные болезни: но­вости, мнения, обучение. 2016. № 2 (15). С. 30-34.

4. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням : в 2 т. 4-е изд., перераб. и доп. М., 2016. Т. 1. 656 с.

5. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., Завойкин В.Д., Сергиев В.П. Тропиче­ские болезни : руководство для врачей. М., 2015. 640 с.

6. Понотова Л.В. Разработка инструмента оценки риска распро­странения "новых" инфекционных заболеваний // Сетевой журнал "Медицина и образование в Сибири". 2007. № 1.

7. Бутенко А.М., Лещинская Е.В., Львов Д.К. Лихорадка Западного Нила // Эволюция инфекционных болезней в России в XX веке. М. : Ме­дицина, 2003. С. 404-411.

8. Венгеров Ю.Я., Платонов А.Е. Лихорадка Западного Нила // Леч. врач. 2000. № 10. С. 56-60.

9. Галимзянов Х.М., Углева С.В., Василькова В.В., Лунина И.О. Атлас переносчиков природно-очаговых трансмиссивных инфекций. Астра­хань, 2015. 102 с.

10. Василькова В.В., Кабачек Н.И., Галимзянов Х.М. Дифференци­альная диагностика Астраханской риккетсиозной лихорадки. Астрахань, 2009. 154 с.

11. Лобзин Ю.В. Лихорадка Западного Нила // Руководство по тро­пическим болезням / под ред. Ю.В. Лобзина и А.К. Казанцева. СПб. : Комета, 1996. С. 380-392.

12. Медицинская микробиология / под ред. В.И. Покровского, О.К. Поздеева. М. : ГЭОТАР Медицина, 1998. С. 797-806.

13. Ющук Н.Д. Эпидемиология инфекционных болезней. 3-е изд., перераб. и доп. М., 2014. 496 с.

14. Львов Д.К., Бутенко А.М., Вышемирский О.И., Гайдамович С.И. и др. Выделение вируса лихорадки Западного Нила от больных людей в период эпидемической вспышки в Волгоградской и Астраханской об­ластях // Вопр. вирусол. 2000. Т. 45, № 3. С. 9-12.

15. Петров В.А., Алюшин А.М., Жуков А.Н., Филиппов А.Г. и др. Клинико-эпидемиологическая характеристика вспышки лихорадки Западного Нила в 1999 году в Волгоградской области // Клин. микробиология и антимикроб. химиотерапия. 2001. Т. 3, № 1. С. 17-21.

16. Галимзянов Х.М., Малеев В.В., Горелов А.В., Черенов И.В. и др. Дифференциальная диагностика Крымской геморрагической лихорадки и лихорадки Западного Нила // Инфекционные болезни. 2006. Т. 4. № 3. С. 95-96.

17. Малеев В.В., Венгеров Ю.Я., Платонов А.Е. и др. Система ока­зания медицинской помощи больным лихорадкой Западного Нила // Методические рекомендации Минсоцздрава России. М., 2005. С. 20.

18. Платонов А.Е., Карань Л.С., Венгеров Ю.Я., Галимзянов Х.М. Перспективы лечения "комариных" флавивирусных энцефалитов // Тер. арх. 2009. Т. 81, № 11. С. 68-73.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)