Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке: клиническое значение, критерии диагностики и терапевтическая тактика

• Игорь Вениаминович Маев
• Кучерявый Юрий Александрович
• Андреев Дмитрий Николаевич
• Наталья Юрьевна Ивашкина

РезюмеВ обзорной статье представлен современный взгляд на синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР) как на полиэтиологичное заболевание, характеризующееся увеличением числа нормальной микробной флоры и/или появлением микрофлоры патологического типа в тонкой кишке, приводящей к развитию функциональных нарушений пищеварительного конвейера. Рассмотрены современные критерии диагностики СИБР и терапевтическая тактика.

Ключевые слова:синдром избыточного бактериального роста, кишечник, диагностика, лечение

Согласно современным представлениям синдром избы­точного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР) -полиэтиологичное заболевание, характеризующееся увеличением числа нормальной микробной флоры и/или появлением микрофлоры патологического типа в тонкой кишке, приводящей к развитию функциональных нарушений пищеварительного конвейера [1-3].

Клиническая картина СИБР отражает степень вовлечен­ности микробного кишечного сообщества в патологический процесс и/или является ответом макроорганизма на патоло­гическую колонизацию. Клинические симптомы СИБР вари­абельны и неспецифичны, часто скрыты под маской основ­ного заболевания, что приводит к диагностическим ошибкам [1, 4]. Считается, что СИБР порой может протекать субклинически или же напоминать симптомы синдрома раздра­женного кишечника (СРК) с присущими ему метеоризмом, абдоминальным дискомфортом, диареей и болью в животе. По мере усугубления тяжести процесса развиваются признаки мальабсорбции и мальдигестии, поскольку бактерии могут значительно влиять на ферментативные, метаболиче­ские процессы в кишечнике и сорбцию [3, 4].

Однозначного мнения по поводу точного диагностиче­ского критерия СИБР на сегодняшний день достигнуть не удалось; большинство исследователей считает, что избыточ­ный бактериальный рост может быть установлен при выяв­лении ≥10⁵ КОЕ/мл в аспирате из тонкой кишки [5]. Однако существует мнение, что диагноз СИБР может быть установлен даже при более низких значениях (>10³ КОЕ/мл), если коло­нии образованы преимущественно толстокишечными бактериями [6, 7].

Отечественными учеными выделены 3 степени выражен­ности СИБР, в зависимости от характера и количества микро­флоры в тонкой кишке [8]:

■ I степень - увеличение аэробной нормальной кишеч­ной микрофлоры (>10⁵-10⁶ КОЕ/г);

■ II степень - увеличение аэробной нормальной ки­шечной микрофлоры и появление анаэробных бак­терий (>10⁶-10⁷ КОЕ/г);

■ III степень - преобладание анаэробной флоры (обсемененность на уровне ≥10⁹ КОЕ/г).

Следует отметить, что получение аспирата из тонкой кишки в асептических условиях - процедура весьма трудо­емкая, инвазивная (требует проведения интестиноскопии под общей анестезией), дорогостоящая, которая в рутинной практике не используется. Таким образом, вышеупомянутая классификация представляет ценность только для клини­ческих исследований. В связи со сложностью верификации СИБР в рутинной практике подходы к диагностике базируются на иных принципах (косвенных методах, весьма вари­абельных по диагностической ценности) и вышеприведен­ная классификация по большому счету значения не имеет. Кроме того, на сегодняшний день отсутствуют какие-либо достоверные данные, позволяющие сопоставлять клиниче­ские симптомы (частота, выраженность) со степенью СИБР.

Этиология и патогенез

Этиология СИБР сложна и далеко не всегда может быть точно определена, но в той или иной степени она связана с нарушением эндогенных механизмов антибактериального контроля (секреция соляной кислоты, моторика кишки, интактная баугиниева заслонка, кишечные иммуноглобулины, бактериостатические свойства панкреатического секрета и желчи). В настоящее время описан широкий круг факто­ров, способствующих развитию СИБР. Уровень доказатель­ности каждой причины, приводящей или способствующей развитию СИБР, разный - он колеблется от описательных и сугубо теоретических работ до когортных и даже отдель­ных рандомизированных исследований [1, 2]. Ниже при­ведены основные факторы развития СИБР с указанием механизмов [3, 9].

1. Ослабление/отсутствие антибактериального барьера в желудке - гипохлоргидрия, ахлоргидрия вследствие про­цессов атрофии, состояние после гастрэктомии или резекции желудка. Одной из потенциальных причин развития СИБР в последнее время декларируется длительный прием ингибиторов протонной помпы (ИПП), однако с момента публика­ции первого небольшого исследования в 1996 г. (n=20) [10], несмотря на многочисленные публикации, вопрос причаст­ности ИПП к развитию СИБР в настоящее время остается дискуссионным. Недавний метаанализ, включивший 11 ис­следований (n=3134), показал невысокий относительный риск развития СИБР у больных, длительно принимающих ИПП - 2,282 [95% доверительный интервал (ДИ) 1,238­4,205]. При этом в исследованиях, использовавших в ка­честве диагностического метода посев аспирата из то­щей кишки, отмечен более высокий риск - 7,587 (95% ДИ 1,805-31,894), чем при использовании дыхательных тестов, когда риск развития СИБР оказался значительно меньше (1,93; 95% ДИ 0,69-5,42) [11].

2. Органические и функциональные заболевания кишеч­ника, сопровождающиеся хроническими нарушениями мото­рики тонкой и толстой кишки с преобладанием гипокинеза, явлениями хронического тонко- и толстокишечного стаза и т.п. Основными механизмами СИБР при данной группе нозологических форм и синдромов являются нарушение естественного пассажа, длительное нахождение нутриентов в просвете тонкой кишки, недостаточность баугиневой заслонки с рефлюксом толстокишечного содержимого в тон­кую кишку. К этой группе факторов развития СИБР можно отнести:

■ хроническую псевдообструкцию тонкой кишки при системной склеродермии, амилоидозе, диабетической энтеропатии, гипотиреозе, феохромоцитоме, болезни Паркинсона, инсультах, опухолях вегетативной и цен­тральной нервной системы и др.;

■ длительный прием некоторых лекарственных средств, угнетающих функцию гладкой мускулатуры кишечни­ка (трициклические антидепрессанты, ганглиоблокаторы, опиоиды и др.);

■ СРК. Учитывая его чрезвычайно высокую распростра­ненность в популяции и несмотря на пока эксперимен­тально не доказанную патофизиологическую связь с СИБР, необходимо отметить, что последний реги­стрировался у больных СРК не менее чем в 50% слу­чаев [12-14], достигая >78% [15]. В настоящее время единого мнения на причинно-следственную связь между СИБР и СРК или ее отсутствие в научном со­обществе нет. Является ли СРК первичным по отноше­нию к СИБР, а СИБР лишь его усугубляющим фактором, или наоборот, до сих пор остается вопросом спорным. Однако по результатам метаанализа, включавшего 11 исследований, очевидно, что патологические дыхательные тесты значительно чаще регистриру­ются у больных СРК, а не у здоровых лиц (0Р=4,46; 95% ДИ 1,69-11,80) [16].

3. Хронические очаги инфекции в тонкой кишке (дивер­тикул Меккеля).

4. Хронические и острые воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, дивертикулез толстой кишки, целиакия). У пациентов, оперированных по поводу болезни Крона, избыточный бактериальный рост находили в 30% случаев, тогда как у пациентов без резекции всего в 18% случаев [17]. При остром дивертикулезе толстой кишки Tursi и соавт. диагностировали СИБР в 59% случаев [18], что было расценено как результат замедления кишечного транзита и обратной перистальтики, облегчающей колонизацию. По данным различных авторов, достаточно широкий диа­пазон частот регистрации СИБР встречается при целиакии -от 9 до 55%, особенно часто у пациентов, адекватно не от­вечающих на аглютеновую диету [19-21].

5. Хронические заболевания, сопровождающиеся имму­нодефицитом (алкоголизм, СПИД, состояния в процессе дли­тельного лечения цитостатиками и т.д.).

6. Хронические заболевания печени (чаще всего цир­роз печени). СИБР значительно чаще встречается у больных циррозом печени, имеющих латентную печеночную энцефа­лопатию (в 38,6% по сравнению с 8,9% в контроле; р=0,001) и частота его регистрации возрастает при увеличении класса цирроза по классификации Чайлда-Пью (30,8% - при классе А, 69,2% - при классах ВиС; р=0,054) [4]. Еще в 2002 г. была опубликована работа, в которой упоминалось о пря­мой корреляции между уровнем системной эндотоксемии и СИБР [22]. Предполагают, что СИБР играет определен­ную роль и в развитии спонтанного бактериального пери­тонита [23, 24].

7. Хронические заболевания поджелудочной железы, ассоциированные с развитием ее внешнесекреторной не­достаточности (ВНПЖ). Длительно текущий хронический панкреатит (ХП) сопровождается объемным снижением секреции панкреатического сока и приводит как к несо­стоятельности дуоденального антибактериального барьера, так и к грубым нарушениям пищеварения в верхнем от­деле пищеварительно-транспортного конвейера, в первую очередь жиров, являющихся субстратом для избыточного роста микрофлоры в тонкой кишке [25-27]. Помимо этого, другим фактором, способным предрасполагать к развитию СИБР у пациентов с ХП, является применение наркотиче­ских анальгетиков, способных снижать моторную активность тонкой кишки. Есть данные, что при ХП СИБР встречается в 30-40% случаев [28, 29], одно из небольших исследова­ний демонстрирует большую частоту СИБР у больных ХП -92% [30]. В современных работах также показано превали­рование СИБР у пациентов с ХП. Так, в недавнем исследо­вании типа "случай-контроль" с применением дыхатель­ного теста было показано, что частота СИБР у пациентов с ХП достоверно выше группы контроля (38,7 против 2,5%; р<0,01) [31].

Диагностика

В настоящее время пока нет международных рекомен­даций по диагностике СИБР. Нет даже единого мнения по выбору оптимального диагностического теста. Клиническая картина неспецифична, полиморфна и только позволяет предполагать клинический диагноз. Отчасти это объясня­ется непосредственной причиной развития СИБР, маскирую­щей проявления самого синдрома. Существует мнение, что необходимо обследовать пациентов на симптоматику СИБР во всех случаях, когда присутствует комплекс неспецифиче­ских жалоб: вздутие, диарея, абдоминальный дискомфорт, болевой абдоминальный синдром, моторные расстройства кишечника, анатомическое нарушение целостности тонкой кишки, синдром мальабсорбции и мальдигестии [28, 32, 33]. Физикальное исследование пациента не способно выявить специфические данные, но все же им не стоит пренебрегать. Целесообразно выделять ряд наиболее часто встречаемых симптомов, которые условно можно разделить на абдоми­нальные (объективный метеоризм, особенно через неболь­шой промежуток после приема пищи, неустойчивый стул со склонностью к диарее, лиентерея и стеаторея, плохо контро­лируемая стандартными дозами панкреатина) и общие (при­знаки дефицита жирорастворимых витаминов, цианокобаламина, железа; невротические расстройства) [1, 3].

"Золотым стандартом" диагностики СИБР по-прежнему считается интестиноскопия с аспирацией содержимого тонкой кишки и посевом аспирата на питательную среду. Метод с высокой достоверностью позволяет выявить СИБР, определить степень тяжести, выявить вид контаминирующих бактерий и определить их чувствительность к антибактери­альным препаратам. Однако проведение этой методики свя­зано с рядом трудностей и ограничений, в первую очередь из-за чрезмерной инвазивности процедуры, не идущей ни в какое сравнение со значимостью получаемых результатов. Интестиноскопия требует проведения общей анестезии, на­личия двухбаллонного интестиноскопа, высокой квалифи­кации врача-эндоскописта, современной оснащенной бактериологической службы с возможностью культивировать не только аэробы, но и анаэробы, тщательного выполнения алгоритма метода на всех этапах от забора материала до по­сева на среды и интерпретации полученных данных. К тому же нужно отметить, что не всегда однократное эндоскопи­ческое исследование оказывается успешным: представлен­ность флоры в момент забора содержимого кишки может варьировать, и есть вероятность ложноотрицательного ре­зультата. Кроме того, избыточная бактериальная контами­нация может иметь место лишь в какой-либо части тонкой кишки, труднодоступной для аспирации [1, 4, 28]. Громозд­кость метода объясняет возможность проведения интестиноскопии с аспирацией содержимого тонкой кишки только в крупных диагностических или научно-исследовательских центрах. Безусловным минусом процедуры является дли­тельный период ожидания результата - от 3-5 до 10 дней и более (в зависимости от получаемой культуры, скорости роста, возможности идентификации и проведения тестов определения чувствительности к антибактериальным препа­ратам). К весомым критичным отзывам в отношении интестиноскопии следует отнести высокую совокупную стоимость метода. С нашей точки зрения, применение интестиноскопии в рутинной практике для каждого пациента должно иметь со­вершенно четкие обоснования.

Лучшей альтернативой диагностики СИБР в настоящее время является проведение дыхательных тестов - неинвазивных, быстрых и сравнительно дешевых методов исследо­вания. В настоящий момент дыхательные тесты с углеводсодержащими субстратами (водородный и метановый) еще не стандартизированы, протоколы ведения отличаются по дозе и концентрации субстрата, временным рамкам и значению пиковых уровней. Часть исследователей считает, что для диагностики СИБР более точен водородный тест [34, 35].

Дыхательные тесты с углеводсодержащими субстратами (лактулоза, глюкоза, ксилоза) основаны на способности ки­шечных бактерий метаболизировать различные вещества с последующей регистрацией в выдыхаемом воздухе их мета­болитов - водорода и/или метана. В норме все эти вещества должны метаболизироваться толстокишечными бактериями, появление метаболитов этих веществ раньше, чем они дости­гают толстой кишки, является маркером наличия СИБР. Одна из диагностических проблем, возникающих при проведении дыхательных тестов, связана с выявлением двух пиков со­держания водорода в выдыхаемом воздухе: ранний пик -тонкокишечный и поздний - толстокишечный. При этом временные характеристики появления водородных пиков связаны с индивидуальными особенностями двигательной активности кишки. Согласно данным большинства авторов, базальный уровень водорода и метана составляет ≥20%о, в диапазоне от 10 до 20%о находится так называемая серая зона. Если через 120 мин после употребления глюкозы уро­вень метана или водорода в выдыхаемом воздухе увеличи­вается на ≥12%о относительно исходного, проба оценивается как положительная, в этом случае можно говорить об избы­точном бактериальном росте [4].

Нужно отметить, что для определения СИБР сегодня существуют и другие диагностические тесты: лактоза ¹³С-уридин-дыхательная проба [36], определение сывороточ­ных неконъюгированных и короткоцепочечных жирных кис­лот в аспирате тощей кишки [37], оценка р-аминобензойной кислоты в моче или мочевого индикана [34]. Однако в силу разных причин они пока не зарекомендовали себя должным образом в повседневной клинической практике и не могут быть рекомендованы для рутинной диагностики.

Чувствительность и специфичность различных методов диагностики представлены в табл. 1.

На наш взгляд, наиболее целесообразен алгоритм диа­гностики СИБР, приведенный R. Quera и соавт. в 2005 г. [9] (рис. 1). Из предлагаемой схемы следует, что интестиноскопия с аспирацией тонкокишечного содержимого является исключительной мерой и должна выполняться только у огра­ниченного числа больных.

Лечение

На сегодняшний день не существует специально разра­ботанных международных рекомендаций по лечению СИБР. Отчасти это понятно, так как до сих пор отсутствуют широко­доступные и объективные маркеры диагноза, а синдром часто является вторичным по отношению к самым разным нозологиям. Понимая причины и механизмы СИБР, нередко предпо­лагают наличие этого синдрома лишь по каким-либо кли­ническим признакам, особенно сочетающимся с факторами риска его развития. Эмпирически подобранные режимы ле­чения, отраженные в разрозненных клинических исследова­ниях, чаще являющихся простыми сравнительными и когортными, перетекают в рутинную практику, где научные факты нередко переоцениваются, рождаются эмпирические комбинированные и последовательные схемы лечения, по сути базирующиеся на экстраполяции ряда научно доказанных фактов.

Подобный подход, отмечаемый ранее [1, 3], чаще реа­лизуется при помощи комбинированной фармакотерапии, позволяющей устранить избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, восстановить нормальный микробиоценоз кишечника, нормализовать кишечное пищеварение, а также содержит комплекс мер, направленных на профилактику. В первую очередь необходимо проводить лечение основного заболевания, способствовавшего развитию СИБР [2, 4]. Учитывая многофакторность патогенеза и широкий спектр заболеваний, при которых имеет место персистирование СИБР, подход к лечению должен быть не только комплексным, но и персонифицированным [1, 2, 4].

На сегодняшний день традиционным в лечении СИБР можно признать использование антибактериальных средств (АС) с бактерицидным и/или бактериостатическим механиз­мом действия. Практически любая схема лечения в рутинной практике базируется на эмпирическом курсе АС широкого спектра, что на протяжении более двух последних десяти­летий продолжает оставаться краеугольным камнем фармакотреапии СИБР. Удивительно, но в доступной литературе на сегодняшний день практически нет четких данных о выборе АС и продолжительности лечения, а представляемые в боль­шинстве работ данные чрезвычайно гетерогенны. В идеале антибиотикотерапия должна быть таргетной, с верифика­цией бактериальных штаммов и определением их чувствительности, что на практике до сих пор трудно достижимо. Чаще всего используют пероральную терапию тетрацикли­ном (по 0,25 г 4 раза в сутки; в России препарат в данной дозировке не зарегистрирован), ампициллином (по 0,5 г 4 раза в сутки) или метронидазолом (500 мг 3 раза в сутки) [3, 38]. По данным клинического рандомизиро­ванного исследования, при лечении тетрациклином нор­мализовались показатели водородного дыхательного теста и субъективное улучшение самочувствия наступало менее чем у ¹/₃ пациентов и только на 7-е сутки [39]. Клинические исследования, в которых применялись норфлоксацин и амоксициллин не продемонстрировали значимого улучшения ре­зультатов дыхательных проб, хотя значительно снижали про­явление диарейного синдрома [37]. Следует признать, что до сих пор недостаточно данных о положительных резуль­татах при использовании неомицина, ко-тримоксазола, левофлоксацина, гентамицина.

В настоящее время предпочтение отдается невсасывающимся антибиотикам/антисептикам (рифаксимин) [12, 14, 40]. Так, применение рифаксимина привело к купированию кли­нических проявлений СИБР у 33-92% пациентов и редук­ции СИБР у 84% пациентов с СРК [41]. Однако до сих пор отсутствует убедительная научная база, демонстрирующая высокую эффективность рифаксимина при СИБР, как это имеет место при диарее путешественников и печеночной энцефалопатии [42].

Существует и другой подход в лечении СИБР - примене­ние различных адсорбентов, особенно за счет способности к элиминации эндотоксина, что, учитывая его патогенез, немаловажно при СИБР. Применение сорбентов наиболее оправданно коротким курсом (до 10 дней) с последующим назначением пребиотических препаратов [1, 3].

Частое сочетание СИБР и ХП, осложненного развитием ВНПЖ, требует обязательной коррекции дефицита фермен­тов путем назначения заместительная ферментной терапии (ЗФТ). ЗФТ в большинстве случаев может уменьшить выра­женность симптомов ВНПЖ, ассоциированных с ХП, при­вести к регрессии СИБР и позволить пациентам расширить рацион питания, улучшив их нутритивный статус и качество жизни [25, 26, 43].

Панкреатические ферменты для ЗФТ доступны в различ­ных формах, дозах и ценовых диапазонах. Микротаблетки и мини-микросферы, покрытые кишечнорастворимой оболоч­кой, более эффективны, чем таблетированные препараты, при лечении стеатореи, поскольку предотвращается инактивация липазы под действием кислоты в желудке и имеется улуч­шенная фармакокинетика, обеспечивающая более вероятный контакт ферментов с химусом и большую площадь контакта. Мини-микросферы в диаметре от 1,0 до 1,2 мм эвакуируются одновременно с пищей. Их эффективность на 25% выше по сравнению с микротаблетками размером 1,8-2,0 мм [44, 45].

Важно отметить, что активность ферментных препара­тов определяется содержанием в них липазы. Это обуслов­лено тем, что при патологии ПЖ, секреция липазы наруша­ется раньше, чем амилазы и протеолитических ферментов. Липаза по сравнению с амилазой и протеазами в большей степени подвергается протеолитическому гидролизу. Таким образом, дозы препаратов панкреатина подбираются по ко­личеству липазы (табл. 2).

Пациентам с клинически выраженной стеатореей (неоформленный, с жирным блеском, зловонный стул, поли­фекалия) рекомендуется назначение ЗФТ на основании кли­нических данных. Абсолютными клиническими показаниями для ЗФТ являются:

■ стеаторея при потере с калом более 15 г жира в сутки;

■ прогрессирующая трофологическая недостаточность;

■ стойкий диарейный синдром и диспептические жалобы;

■ сочетание признаков экзокринной недостаточности с наличием болевого абдоминального синдрома, типич­ного для поражения поджелудочной железы.

Общие принципы ЗФТ приведены в рекомендациях Рос­сийской гастроэнтерологической ассоциации по диагно­стике и лечению хронического панкреатита [43] и проиллю­стрированы на рис. 2.

■ Рекомендуемая минимальная доза для начально­го лечения составляет 25 000-40 000 ЕД липазы на основной прием пищи и 10 000-25 000 ЕД липазы -на промежуточный.

■ Эффективность лечения может определяться по при­бавке массы тела и снижению выраженности симпто­мов; любые сомнения в эффективности проводимого лечения следует расценивать как показания к лабора­торному и инструментальному контролю ЗФТ.

■ При недостаточной эффективности ЗФТ в началь­ных дозах следует удвоить дозу мини-микросфер панкреатина.

■ Пациентам с сохраняющимися симптомами, несмотря на прием в максимальных дозах ферментных препара­тов, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, сле­дует назначать терапию, подавляющую желудочную секрецию (ИПП).

ЛИТЕРАТУРА

1. Кучерявый Ю.А., Оганесян Т.С. Синдром избыточного бактери­ального роста // Рос. журн. гастроэнтер. гепатол. колопроктол. 2010. № 5. С. 63-68.

2. Маев И.В., Ивашкина Н.Ю., Кучерявый Ю.А., Оганесян Т.С. Диагностика и лечение синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке // Эксп. клин. гастроэнтерол. 2011. № 3. С. 125-129.

3. Маевская Е.А., Черемушкин С.В., Кривобородова Н.А., Кучеря­вый Ю.А. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке: от последних научных данных к рутинной практике // Клинические пер­спективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2013. № 5. С. 29-40.

4. Bures J., Cyrany J., Kohoutova D. et al. Small intestinal bacterial overgrowth syndrome // World J. Gastroenterol. 2010. Vol. 28. P. 2978­2990.

5. Toskes P. Bacterial overgrowth of the gastrointestinal tract // Adv. Int. Med. 1993. Vol. 38. P. 387-407.

6. Justensen T., Haagen Nielsen 0., Jacobson E. The normal cultivable microflora in upper jejunal fluid in healthy adults // Scand. J. Gastroneterol. 1984. Vol. 19. P. 279-282.

7. Simon G.l., Gorbach S.l. The human intestinal microflora // Dig. Dis. Sci. 1986. Vol. 31. P. 147-162.

8. Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериоз кишечника как клинико-лабораторный синдром: современное состояние проблемы. Руководство для врачей. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. 304 с.

9. Quera R., Quigley E., Madrid A. Sobrecrecimiento bacteriano intestinal // Rev. Med. Chile. 2005. Vol. 133. P. 1361-1370.

10. lewis S.J., Franco S., Young G., 0'Keefe S.J. Altered bowel function and duodenal bacterial overgrowth in patients treated with omeprazole // Aliment. Pharmacol. Ther. 1996. Vol. 10. P. 557-561.

11. lo W.K., Chan W.W. Proton pump inhibitor use and the risk of small intestinal bacterial overgrowth: a meta-analysis // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2013. Vol. 11, N 5. P. 483-490.

12. lauritano E.C., Gabrielli M., lupascu A. et al. Rifaximin dose-finding study for the treatment of small intestinal bacterial overgrowth // Aliment. Pharmacol. Ther. 2005. Vol. 22. P. 31-35.

13. Saad R., Chey W. Breath Tests for gastrointestinal disease: the real deal or just a lot of hot air? // Gastroenterology. 2007. Vol. 133. P. 1763-1766.

14. Scarpignato C., Pelosini I. Experimental and clinical pharmacology of rifaximin, a gastrointestinal selective antibiotic // Digestion. 2006. Vol. 73, suppl. 1. P. 13-27.

15. Barrett J.S., Canale K.E., Gearry R.B. et al. Probiotic effects on intestinal fermentation patterns in patients with irritable bowel syndrome // World J. Gastroenterol. 2008. Vol. 14, N 32. P. 5020-5024.

16. Shah E.D., Basseri R.J., Chong K., Pimentel M. Abnormal breath testing in IBS: a meta-analysis // Dig. Dis. Sci. 2010. Vol. 55, N 9. P. 2441­2449.

17. Castiglione F., Rispo A., Di Girolamo E. et al. Antibiotic treatment of small bowel bacterial overgrowth in patients with Crohn's disease // Aliment. Pharmacol. Ther. 2003. Vol. 18. P. 1107-1112.

18. Tursi A., Brandimarte G., Giorgetti G.M., Elisei W. Assessment of small intestinal bacterial overgrowth in uncomplicated acute diverticulitis of the colon // World J. Gastroenterol. 2005. Vol. 11. P. 2773­-2776.

19. Ghoshal U.C., Ghoshal U., Misra A., Choudhuri G. Partially responsive celiac disease resulting from small intestinal bacterial overgrowth and lactose intolerance // BMC. Gastroenterol. 2004. Vol. 4. P.10.

20. Krauss N., Schuppan D. Monitoring nonresponsive patients who have celiac disease // Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. 2006. Vol. 16. P. 317-327.

21. Rubio-Tapia A., Barton S.H., Rosenblatt J.E., Murray J.A. Prevalence of small intestine bacterial overgrowth diagnosed by quantitative culture of intestinal aspirate in celiac disease // J. Clin. Gastroenterol. 2009. Vol. 43. P. 157-161.

22. Bauer T.M., Schwacha H., Steinbruckner B. et al. Small intestinal bacterial overgrowth in human cirrhosis is associated with systemic endotoxemia // Am. J. Gastroenterol. 2002. Vol. 97. P. 2364­-2370.

23. lata J., Stiburek O., Kopacova M. Spontaneous bacterial peritonitis: a severe complication of liver cirrhosis // World J. Gastroenterol. 2009. Vol. 15. P. 5505-5510.

24. Pande C., Kumar A., Sarin S.K. Small-intestinal bacterial overgrowth in cirrhosis is related to the severity of liver disease // Aliment. Pharmacol. Ther. 2009. Vol. 29. P.1273-1281.

25. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н., Бидеева Т.В. Cтатус питания больных хроническим панкреатитом // Терапевтический архив. 2016. Т. 88. № 2. С. 81-89.

26. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. и др. Хронический панкреатит: новые подходы к диагностике и терапии. М., 2014.

27. Kucheryavyy Yu.A., Andreev D.N. Nutritional status in patients with chronic pancreatitis // J. Nutritional Therapeutics. 2014. Vol. 3, N 3. P. 122-132.

28. Malik B.A., Xie Y.Y., Wine E., Huynh H.Q. Diagnosis and pharmacological management of small intestinal bacterial overgrowth in children with intestinal failure // Can. J. Gastroenterol. 2011. Vol. 25, N 1. P. 41-45.

29. Trespi E., Ferrieri A. Intestinal bacterial overgrowth during chronic pancreatitis // Curr. Med. Res. Opin. 1999. Vol. 15. P. 47-52.

30. Mancilla A.C., Madrid S.A.M., Hurtado H.C. et al. Small intestine bacterial overgrowth in patients with chronic pancreatitis // Rev. Med. Chil. 2008. Vol. 136, N 8. P. 976-980.

31. Therrien A., Bouchard S., Sidani S., Bouin M. Prevalence of small intestinal bacterial overgrowth among chronic pancreatitis patients: a case-control study // Can. J. Gastroenterol. Hepatol. 2016. Vol. 2016. Art. 7424831.

32. Bohm M., Siwiec R.M., Wo J.M. Diagnosis and management of small intestinal bacterial overgrowth // Nutr. Clin. Pract. 2013. Vol. 28, N 3. P. 289-299.

33. Gasbarrini A., lauritano E.C., Gabrielli M. et al. Small intestinal bacterial overgrowth: diagnosis and treatment // Dig. Dis. 2007. Vol. 25. P. 237-240.

34. Khoshini R., Dai S.C., lezcano S., Pimentel M. A systematic review of diagnostic tests for small intestinal bacterial overgrowth // Dig. Dis. Sci. 2008. Vol. 53. P. 1443-1454.

35. Parodi A., Capurso G., Perri F. et al. H2-breath testing for small-intestinal bacterial overgrowth // Aliment. Pharmacol. Ther. 2009. Vol. 29 (Suppl. 1). P. 18-22.

36. Berthold H.K., Schober P., Scheurlen C. et al. Use of the lactose-[13C]ureide breath test for diagnosis of small bowel bacterial overgrowth: comparison to the glucose hydrogen breath test // J. Gastroenterol. 2009. Vol. 44. P. 944-951.

37. Attar A., Flourie B., Rambaud J.C. et al. Antibiotic efficacy in small intestinal bacterial overgrowth-related chronic diarrhea: a crossover, randomized trial // Gastroenterology. 1999. Vol. 117. P. 794-797.

38. Di Stefano M., Miceli E., Missanelli A. et al. Absorbable vs. non-absorbable antibiotics in the treatment of small intestine bacterial overgrowth in patients with blind-loop syndrome // Aliment. Pharmacol. Ther. 2005. Vol. 21. P. 985-992.

39. Di Stefano M., Malservisi S., Veneto G. et al. Rifaximin versus chlortetracycline in the short-term treatment of small intestinal bacterial overgrowth // Aliment. Pharmacol. Ther. 2000. Vol. 14. P. 551-556.

40. Cuoco l., Salvagnini M. Small intestine bacterial overgrowth in irritable bowel syndrome: a retrospective study with rifaximin // Minerva Gastroenterol. Dietol. 2006. Vol. 52. P. 89-95.

41. Pimentel M. Review of rifaximin as treatment for SIBO and IBS // Exp. Opin. Invest. Drugs. 2009. Vol. 18, N 3. P. 349-358.

42. Koo H.l., DuPont H.l. Rifaximin: a unique gastrointestinal-selective antibiotic for enteric diseases // Curr. Opin. Gastroenterol. 2010. Vol. 26, N 1. P. 17-25.

43. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В., Кучерявый Ю.А. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита // Рос. журн. гастроэнтер. гепатол. колопроктол. 2014. Т. 24. № 4. С. 70-97.

44. Dominguez-Munoz J.E. Pancreatic enzyme therapy for pancreatic exocrine insufficiency // Curr. Gastroenterol. Rep. 2007. Vol. 9, N 2. P. 116-122.

45. Kuhnelt P., Mundlos S., Adler G. Effect of pellet size of a pancreas enzyme preparation on duodenal lipolytic activity // Z. Gastroenterol. 1991. Vol. 29, N 9. P. 417-421.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)