Вструктуре общей заболеваемости детей частота инфекционной патологии превышает 90%, причем 3-5% приходится на инфекционные заболевания нервной системы [1]. Проблема нейроинфекций у детей до настоящего времени не потеряла своего клинико-эпидемиологического значения. Актуальность проблемы обусловлена тяжестью течения нейроинфекций, диагностическими ошибками на догоспитальном этапе, ранним, а нередко молниеносным развитием жизнеугрожающих состояний, высокой летальностью (8-36%), частотой остаточного поражения нервной системы (26-75%) [2-5]. При этом самые тяжелые последствия отмечаются у детей первых лет жизни. Несмотря на значительные достижения в педиатрической инфектологии, летальность от нейроинфекций сохраняется на высоком уровне, а стойкие органические поражения центральной нервной системы (ЦНС) регистрируют почти у половины переболевших детей [6, 7].
Основная особенность инфекционной патологии ЦНС -полиэтиологичность возбудителей. Известно, что этиологический состав бактериальных менингитов и энцефалитов представлен широким спектром возбудителей. Наиболее значимыми из них являются N. meningitides, E. coli, S. pneumaniae и H. influenzae типа b [8, 9]. Менингококковая инфекция по-прежнему относится к числу наиболее проблемных инфекций у детей в мире, что обусловлено значительной тяжестью заболевания, длительной реабилитацией больных, высокими показателями летальности и значительным социально-экономическим ущербом [9-11].
Заболеваемость (суммарная у детей и взрослых) менингококковой инфекций в Российской Федерации в течение последних 5 лет сохраняется на спорадическом уровне и имеет тенденцию к снижению: в 2010 г. - 1,16 на 100 тыс. населения, в 2011 г. - 1,15, в 2012г. - 0,99, в 2013 г. - 0,9, в 2014 г. - 0,69 на 100 тыс. населения (Государственный доклад "О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия в Российской Федерации" 2010, 2011, 2012, 2013, 2014 гг.) [12].
В Пензенской области показатель заболеваемости менингококковой инфекцией в изучаемый период превышает среднероссийский: в 2010 г. - 1,7 на 100 тыс. населения, в 2011 г. - 2,6 на 100 тыс. населения, в 2012 г. - 2,3, в 2013 г. - 2,1, в 2014 г. - 1,7 на 100 тыс. населения (отчетная документация Управления Роспотребнадзора по Пензенской области "Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях"), что свидетельствует о напряженности эпидемической ситуации по менингококковой инфекции в регионе [13].
В структуре серозных менингитов у детей в настоящее время ведущее место занимает энтеровирусная инфекция (70-90%) [14, 15]. Широкое распространение и разнообразие штаммов энтеровирусов в окружающей среде, их устойчивость, возможность персистенции и носительства, многообразие клинических форм, а также высокая восприимчивость населения и отсутствие специфической профилактики делает энтеровирусную инфекцию актуальной проблемой [16, 17].
Заболеваемость энтеровирусной инфекцией была и остается высокой. Показатели заболеваемости (совокупно у детей и взрослых) энтеровирусной инфекцией и энтеровирусными менингитами в Российской Федерации (Государственный доклад "О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия в Российской Федерации" за 2010, 2011, 2012, 2013, 2014 гг.) [12] и показатели заболеваемости энтеровирусной инфекцией и энтеровирусными менингитами за 2010-2014 гг. в Пензенской области (отчетная документация Управления Роспотребнадзора по Пензенской области "Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях) приведены в табл. 1 [13].
Представленные в табл. 1 данные свидетельствуют о неблагоприятной ситуации в Пензенской области за изучаемый период по энтеровирусной инфекции в целом, но с положительной динамикой (снижение) в показателях заболеваемости менингитами энтеровирусной этиологии к 2014 г. За 5-летний период мониторинга среднегодовые показатели заболеваемости менингококковой и энтеровирусной инфекцией в Пензенской области превышали таковые в Российской Федерации, что свидетельствует о напряженности эпидемической ситуации и необходимости введения дополнительных профилактических мер.
Цели - анализ этиологической структуры инфекционных поражений нервной системы у детей, госпитализированных в ГБУЗ "Пензенский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи" (клиническая база кафедры инфекционных болезней ГБОУ ДПО "Пензенский институт усовершенствования врачей" Минздрава России) за 2010-2014 гг.; изучение клинических особенностей менингококковых и энтеровирусных менингитов в зависимости от возраста пациентов.
Материал и методы
В работе представлены результаты ретроспективного анализа историй болезни пациентов областного клинического центра с 2010 по 2014 г. с установленными диагнозами "менингит" и "менингоэнцефалит". В исследование не включали больных со смешанной формой менингококковой инфекции (менингит и менингококкемия). При поступлении больных в стационар проводилось комплексное обследование, которое включало общеклинические исследования крови и мочи, клинико-биохимические исследования цереброспинальной жидкости и крови, проведение люмбальной пункции, КТ-диагностику головного мозга. Для верификации диагноза использовали микроскопию нативных мазков "толстой капли" крови и ликвора, бактериологическое исследование ликвора, крови, носоглоточной слизи, а также идентификацию возбудителя (Н. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis, H. simplex 1, 2, CMV, Enterovirus) в ликворе методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), используя тест-системы АмплиСенс Enterovirus - Fl, АмплиСенс N. meningitidis/Н. influenzae типа b/S. pneumoniae/Fl, Ампли-Сенс HSV 1, 2, АмплиСенс CMV (фирма-производитель "ИнтерЛабСервис", Россия). Статистическую обработку данных выполняли с использованием параметрического t-критерия Стьюдента. Статистически значимыми принимались различия при р<0,05.
Результаты и обсуждение
За указанный период в инфекционный стационар были госпитализированы 175 детей с диагнозом "менингит" и 17 детей с диагнозом "менингоэнцефалит". В зависимости от возраста детей выделяли 5 групп пациентов (табл. 2).
Серозный менингит диагностирован у 97 (55,4%) детей, гнойное воспаление менингеальных оболочек выявлено у 78 (44,6%) пациентов. Среди детей с менингоэнцефалитами преобладал серозный характер поражения (53%), гнойный диагностирован у 8 (47%) пациентов. Большую часть (при р<0,05) составили пациенты мужского пола как среди детей с изолированным поражением менингеальных оболочек, так и среди больных с менингоэнцефалитами (табл. 3).
Анализ этиологической структуры менингитов у 175 детей показал, что менингококковая инфекция составила 37,2%, энтеровирусная (серогруппирование и серотипирование выделенных штаммов не проводили) - 27,4%, пневмококковая - 2,3%, гемофильная - 4,6%, сальмонеллезная инфекция - 0,6%, менингит, вызванные вирусом ветряной оспы - 1,1%; в 26,8% случаев возбудитель не идентифицирован. Среди менингоэнцефалитов (17 случаев) у детей в 29,5% случаев в качестве этиологического агента выделен H. simplex 1, в 23,5% - V. zoster; в 47% возбудитель не верифицирован.
Этиологическая структура менингитов у детей до 1 года представлена следующим образом: менингококковая инфекция - 28,6%, энтеровирусная - 14,3%, сальмонеллезная -14,3%; в 42,8% случаев возбудитель не установлен. В возрасте от 1 года до 3 лет преобладала менингококковая инфекция (52,0%), энтеровирусная составила 25,0%, инфекция H. influenzae типа b - 4,2%, менингит, вызванный вирусом V. zoster, диагностирован у 4,2%; в 14,6% случаев этиологический агент не идентифицирован. В группе детей от 4 до 7 лет менингококковые менингиты диагностированы в 31,2% случаев, энтеровирусная инфекция - 34,4%, пневмококковая -в 6,3%, инфекция H. influenzae типа b - 9,4%; в 18,7% возбудитель не выявлен. Среди пациентов в возрасте от 8 до 14 лет чаще встречались менингиты менингококковой этиологии (57,1%), энтеровирусные - в 20% случаев, пневмококковые - в 5,7%, инфекция H. influenzae типа b - в 8,6%; у 11,4% пациентов возбудитель не выявлен. В группе пациентов в возрасте от 15 до 18 лет преобладала энтеровирусная этиология заболевания (32,0%), менингококковая инфекция диагностирована у 15,0% больных; у 53,0% заболевших возбудитель не идентифицирован.
Этиологическая структура менингоэнцефалитов представлена следующим образом: у детей в возрасте от 1 года до 3 лет преобладали поражения, вызванные H. simplex 1 (60%), в 40% случаев этиологический агент не диагностирован; у детей в возрасте от 4 до 7 лет в 40% выявлен возбудитель ветряной оспы, в 20% - H. simplex 1 и в 40% случаев возбудитель не идентифицирован. У пациентов в возрасте от 8 до 14 лет (2 случая болезни) возбудитель не выделен.
Летальность среди детей с изолированным поражением менингеальных оболочек составила 0,57% (1 больной с гнойным менингитом неустановленной этиологии в возрасте 2,7 года), среди пациентов с менингоэнцефалитами -17,64% (1 ребенок с герпетическим менингоэнцефалитом в возрасте 3,8 года, 1 ребенок с менингоэнцефалитом неустановленной этиологии и 1 ребенок с сочетанной формой гемофильной и пневмококковой инфекций).
Таким образом, среди обследованных пациентов преобладали лица мужского пола (р<0,05); инфекционные поражения менингеальных оболочек имели преимущественно серозный характер и чаще регистрировались у детей в возрасте от 1 года до 3 лет (27,4%) и у пациентов 15-18 лет (30,3%); менингоэнцефалиты также чаще имели серозный характер воспаления и диагностировались преимущественно у детей от 4 до 7 лет (58,9%). Этиологическая верификация менингитов у детей была достигнута в 73,2% случаев, менингоэнцефалитов - в 53% случаев, что свидетельствует об эффективности комплексного исследования ликвора (бактериологический и бактериоскопический методики, метод ПЦР); в этиологической структуре менингитов у детей доминировала менингококковая (37,2%) и энтеровирусная инфекция (27,4%); менингиты пневмококковой и гемофильной этиологии составили 6,9%.
За изучаемый период в ГБУЗ "Пензенский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи" (ГБУЗ ПОКЦСВМП) пролечено 113 больных с диагнозом "менингококковая инфекция", в том числе 57,5% пациентов со смешанной формой (менингит и менингококкемия), 31,8% с изолированным поражением менингеальных оболочек и 10,7% с локализованной формой (назофарингит); летальные исходы зарегистрированы в 11,5% случаев (все пациенты - со смешанной формой заболевания).
Менингиты менингококковой этиологии регистрировались во всех возрастных группах пациентов и характеризовались следующими клиническими особенностями: в группе детей до 1 года среднетяжелые и тяжелые формы менингита наблюдались в равных долях (по 50% больных). Но у детей в возрасте от 1 года до 3 лет тяжелая форма заболевания зарегистрирована в 80% случаев, в 20% - средней степени тяжести. В возрастной группе 4-7 лет также чаще регистрировался менингококковый менингит тяжелой степени тяжести (60%), в 40% - средней степени тяжести. У детей в возрасте от 8 до 14 лет преобладали тяжелые формы болезни (55%), среднетяжелая зарегистрирована у 45% пациентов. В группе больных от 15 до 18 лет в 25% наблюдали тяжелые менингиты, у 62,5% - средняя тяжесть заболевания, в 12,5% случаев регистрировалась легкая форма менингококкового менингита. Таким образом, тяжелая степень тяжести менингита в группах детей 1-3, 4-7 и 8-14 лет диагностирована достоверно чаще (р<0,05), чем у детей в возрасте до 1 года и подростков 15-18 лет.
Выявлены особенности клинического течения менингококкового менингита в зависимости от возраста пациентов. Так, средняя продолжительность госпитализации в группах детей в возрасте до 1 года, от 1 до 3, от 4 до 7 и от 8 до 14 лет не имела достоверных различий и составила 17,2± 0,04, 15,4±0,06, 16,8±0,02 и 14,7±0,06 дня соответственно. В группе пациентов в возрасте от 15 до 18 лет средняя длительность госпитализации была 10,1±0,02 дня, что достоверно меньше, чем в других возрастных группах больных (р<0,05). Менингеальные симптомы у детей в возрасте до 1 года выявлялись на 2,1±0,04 дня от начала заболевания, в группе детей в возрасте от 1 года до 3 лет - на 1,06± 0,02 дня, в группе больных в возрасте от 4 до 7 лет -на 1,49±0,07 дня, в возрастной группе от 8 до 14 лет -на 2,3±0,07 дня и от 15 до 18 лет - на 2,7±0,03 дня (р>0,05). Длительность синдрома интоксикации у детей в возрасте до 1 года, в возрасте от 1 года до 3 лет, от 4 до 7 и от 8 до 14 лет составила соответственно 14,6±0,04, 12,4±0,07, 11,9±0,05 и 13,2±0,04 дня. В возрастной группе пациентов 15-18 лет продолжительность интоксикационного синдрома была короче и достоверно (р<0,05) отличалась от такового показателя у пациентов младших возрастных групп (9,4±0,06 дня).
Ликвор у всех детей был мутный, беловатого цвета, вытекал частыми каплями. В цереброспинальной жидкости определялся нейтрофильный плеоцитоз, который варьировал от 360 (при легкой степени тяжести менингита) до 1300 клеток (при тяжелой форме заболевания). Содержание белка было незначительно повышено (клеточно-белковая диссоциация), а глюкозы снижено. Нормализация клеточного состава ликвора у детей в возрасте до 1 года была достигнута к 14,4±0,04 дню госпитализации, в возрастной группе от 1 года до 3 лет - к 11,2±0,02 дню, в группе от 4 до 7 лет -к 12,8±0,07 дню, в возрастной группе 8-14 лет - к 10,8± 0,04 дню; в группе 15-18 лет - к 7,02±0,03 дню (р<0,05 по сравнению группами пациентов до 15 лет). Средняя продолжительность лечения детей в отделении реанимации и интенсивной терапии в связи с развитием тяжелого симптомокомплекса клинических проявлений заболевания у детей в возрасте до года составила 8,5±0,02 дней, что достоверно больше (р<0,05), чем во 2, 3, 4 и 5-й группах пациентов (4,0±0,03, 2,3±0,06, 2,6±0,08 и 1,8±0,04 дня). Летальных исходов за исследуемый период у детей с менингококковым менингитом не зарегистрировано.
Таким образом, менингококковая инфекция преобладала у детей в возрасте до 15 лет, характеризовалась преимущественно тяжелыми формами заболевания (в группе 15-18 лет доминировала средняя степень тяжести) с длительной интоксикацией и патологическими изменениями в клеточном составе ликвора; выявление менингеальных симптомов позднее второго дня заболевания чаще встречалось у детей в возрасте до года и у больных старше 15 лет.
Проведенный анализ клинической картины энтеровирусных менингитов в зависимости от возраста пациентов выявил следующие особенности: у всех детей в возрасте до 1 года наблюдали тяжелые формы менингита (100%); в группе детей в возрасте от 1 года до 3 лет в 41,6% случаев зарегистрированы тяжелые формы болезни и в 58,4% -среднетяжелая форма. В возрастной группе от 4 до 7 лет также чаще регистрировался тяжелый энтеровирусный менингит (63,6%) и в 36,4% отмечено заболевание средней степени тяжести. У детей в возрасте от 8 до 14 лет тяжелая форма заболевания диагностирована в 42,8% случаев, средняя регистрировалась у 57,2% пациентов. В группе больных 15-18 лет в 29,4% (5 человек) диагностирован тяжелый менингит, у 58,8% - средней тяжести, в 11,8% случаев регистрировалась легкая форма энтеровирусного менингита.В ряде случаев возникало затруднение в диагностике легкой степени тяжести энтеровирусного менингита, которая характеризовалась умеренно выраженным менингеальным синдромом у 94% больных, в 6% случаев менингиальные знаки отсутствовали. Диагноз ставился на основании данных эпидемиологического анамнеза, жалоб на головную боль, повторную рвоту и результатов люмбальной пункции.
У детей в возрасте до 3 лет имело место острое начало заболевания с развитием интоксикационного (77%), катарального (84,6%) и диарейного синдромов (69,2%). При поступлении в стационар у детей в возрасте от 4 до 14 лет выявлено острое начало заболевания с симптомами интоксикации (88,8%) и гипертензионно-гидроцефальным синдромом (77,7%). Клиническое течение менингита энтеровирусной этиологии у пациентов в возрасте 15-18 лет сочеталось с другими признаками энтеровирусной инфекции: герпангина (у 11,8%), экзантема (5,9%). Кроме того, у 64,7% детей старшего возраста в разгар заболевания были зарегистрированы болевой синдром и симптомы натяжения (симптом Нери).
Продолжительность госпитализации в группе детей в возрасте до 1 года составила 16 дней, от 1 года до 3 лет -15,2±0,7 дня, от 4 до 7 лет - 16,2±0,5 дня, 8 до 14 лет -18,2±0,8 дня. У пациентов от 15 до 18 лет средняя длительность госпитализации была 11,6±0,4 дня, что достоверно меньше, чем у больных других возрастных групп (р<0,05). Менингеальные симптомы у детей в возрасте до 1 года выявлялись на 3,2 дня от начала заболевания, в группе от 1 года до 3 лет - на 2,3±0,2 дня, в группе от 4 до 7 лет -на 1,19±0,5 дня, в группе от 8 до 14 лет - на 1,3±0,3 дня, в группе от 15 до 18 лет - на 3,7±0,3 дня (р>0,05). Длительность симптома интоксикации не имела достоверных различий у больных изучаемых возрастных групп и составила соответственно 14,2; 12,8±0,4; 14,9±0,5; 16,3±0,4 и 10,5±0,7 дня (р>0,05).
Ликвор у всех детей был прозрачный, бесцветный, вытекал частыми каплями. В цереброспинальной жидкости определялся лимфоцитарный плеоцитоз, который варьировал в пределах 40-300 клеток. Показатели белка и глюкозы не изменялись у больных с легкой и среднетяжелой формами заболевания и были незначительно повышены при тяжелом энтеровирусном менингите. Нормализация клеточного состава ликвора у детей в возрасте до 1 года была достигнута к 13-му дню госпитализации, в группе от 1 года до 3 лет -к 11,7±0,4 дню, в группе от 4 до 7 лет - к 13,8±0,7 дню, в группе 8 до 14 лет - к 13,2±0,4 дню, а в группе 15-18 лет -к 8,6±0,3 дню (р<0,05 по сравнению с пациентами 1-й, 2-й, 3-й и 4-й групп). Средняя продолжительность лечения детей в отделении реанимации и интенсивной терапии у детей в возрасте до года составила 6,3 дня. В остальных возрастных группах - 3,0±0,04, 3,6±0,06, 2,8±0,05 и 1,9+ 0,07 дня соответственно (р>0,05). Все случаи энтеровирусного менингита имели доброкачественное течение, летальных исходов не зарегистрировано.
Таким образом, энтеровирусные менингиты у детей в возрасте до 1 года и от 4 до 7 лет характеризовались выраженной тяжестью заболевания; длительность госпитализации, интоксикации и процесс нормализации клеточного состава ликвора были более продолжительны у детей в возрасте до 14 лет; у детей младших возрастных групп на высоте клинических проявлений достоверно чаще регистрировались гипертензионно-гидроцефальный и диарейные синдромы; у детей 15-18 лет - симптомы натяжения и другие синдромы энтеровирусной инфекции.
Заключение
Анализ заболеваемости менингококковой и энтеровирусной инфекциями в Пензенской области за 20102014 гг. свидетельствует о неблагоприятной эпидемической ситуации и требует введения дополнительных мер профилактики.
В этиологической структуре менингитов у госпитализированных детей в качестве этиологических агентов преобладали N. meningitis (37,2%) и Enterovirus (27,4%). За исследуемый период летальных исходов у обследованных детей с менингитами менингококковой и энтеровирусной этиологии не было. Среди менингоэнцефалитов более чем в половине случаев (53%) наблюдалась вирусная природа заболевания, тяжелая степень тяжести отмечена в 100% случаев и летальность - в 17,64%. Для этиологической диагностики менингитов и менингоэнцефалитов необходим комплексный подход с широким использованием ПЦР при исследовании ликвора.
Менингиты у детей, вызванные N. meningitis, характеризуются преимущественно тяжелой формой заболевания, с максимальной частотой проявления эпидемического процесса в возрасте от 8 до 14 лет. Тяжесть заболевания, продолжительность симптомов интоксикации, длительность периода санации ликвора и продолжительность госпитализации зависят от возраста детей.
Серозные менингиты энтеровирусной этиологии чаще протекают в тяжелой форме заболевания у детей в возрасте до 7 лет, а у пациентов старше 8 лет - в среднетяжелой форме. В клинической картине менингитов, вызванных Enterovirus, у детей в возрасте от 4 до 14 лет ведущую роль играет развитие гипертензионно-гидроцефального синдрома; у детей младшего возраста серозный менингит чаще сочетается с синдромом диареи, а у пациентов 15-18 лет -с другими признаками энтеровирусной инфекции (герпангина, экзантема).
ЛИТЕРАТУРА
1. Скрипченко Н.В., Лобзин Ю.В., Иванова Г.П., Команцев В.Н. др. Нейроинфекции у детей // Детские инфекции. 2014. № 1. С. 8-18.
2. Балмасова И.П., Венгеров Ю.Я., Раздобарина С.Е., Нагибина М.В. Иммунопатогенетические особенности бактериальных гнойных менингитов // Эпидемиология и инфекц. болезни. 2014. Т. 19. № 5. С. 4-9.
3. Королева И.С., Белошицкий Г.В. Менингококковая инфекция и гнойные бактериальные менингиты / под ред. В.В. Покровского. М. : Медицинское информационное агентство, 2007. 112 с.
4. Мазанкова Л.Н., Гусева Г.Д., Крючкова Г.В., Абдульхамид Наср Мохсен. Оптимизация тактики лечения бактериальных гнойных менингитов // Детские инфекции. 2013. № 3. С. 36-39.
5. Хохлова З.А., Гилева Р.А., Середа Т.В., Поволоцкая Л.М. и др. Клинико-эпидемиологические особенности менингококковой инфекции в крупном промышленном городе Кемеровской области // Инфекционные болезни. 2015. Т. 13, № 3. С. 65-70.
6. Королева И.С., Белошицкий Г.В., Королева М.А., Закроева И.М. и др. Менингококковая инфекция и гнойные бактериальные менингиты в Российской Федерации: десятилетнее эпидемическое наблюдение // Эпидемиология и инфекц. болезни. Актуальные вопросы. 2013. № 2. С. 15-20.
7. Скрипченко Н.В., Егорова Е.С. Применение цитофлавина в комплексной терапии нейроинфекций у детей // Журн. неврол. и психиатр. 2011. № 9. С. 28-31.
8. Спирихина Л.В., Королева И.С., Закроева И.М. Бактериальные менингиты неменингококковой этиологии в Российской Федерации // Эпидемиология и инфекц. болезни. Актуальные вопросы. 2013. № 2. С. 27-31.
9. Thigpen V.C., Whitney C.G., Messonnier N.E., et al. Bacterial meningitis in the United States, 1998-2007 // N. Engl. J. Med. 2011. Vol. 36, N 21. P. 2016-2025.
10. Bottomley M.J., Serruto D., Safadi M.A.P., Klugman K.P. Future challenges in the elimination of bacterial meningitis // Vaccine. 2012. Vol. 30, suppl. 2. P. B78-B86.
11. Анпилова Н.Г., Королева И.С., Стасенко В.Л., Вайтович М.А. Проявления эпидемического процесса менингококковой инфекции на территории Омской области // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2013. №. 2. С. 21-26.
12. Государственный доклад "О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия в Российской Федерации" 2010, 2011, 2012, 2013, 2014 гг.
13. Отчетная документация Управления Роспотребнадзора по Пензенской области "Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях" за 2010, 2011, 2012, 2013, 2014 гг.
14. Литяева Л.А., Ковалева О.В., Якубович И.С. Клинико-эпидемиологические особенности энтеровирусных менингитов у детей в Оренбургской области // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2013. № 2. С. 56-60.
15. Скачков М.В., Денисюк Н.Б. Клинико-эпидемиологические аспекты энтеровирусных менингитов у детей г. Оренбурга // Детские инфекции. 2011. № 4. С. 60-63.
16. Заводнова О.С. Клинико-эпидемиологические особенности энтеровирусной инфекции в Ставропольском крае // Журнал инфектологии. 2012. № 4 (4). С. 68-69.
17. Скрипченко Н.В. Энтеровирусная инфекция у детей (эпидемиология, этиология, диагностика, клиника, терапия, профилактика) : учебное пособие для врачей и медицинских сестер. СПб., 2009. 96 с.