Этиологическая структура менингитов и менингоэниефалитов у детей и клинические особенности менингитов менингококковой и энтеровирусной этиологии

• Ольга Алексеевна Зыкова
• Рыбалкин Сергей Борисович

РезюмеПредставлены сведения об этиологической и возрастной структуре менингитов и менингоэнцефалитов у 192 детей, пролеченных в ГБУЗ "Пензенский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи" с 2010 по 2014 г. Проведен анализ пациентов различных возрастов на наличие клинических особенностей нейроинфекций менингококковой и энтеровирусной этиологии как наиболее часто встречающихся этиологических агентов. Выявлено, что инфекционные поражения менингеальных оболочек чаще регистрировались у детей в возрасте от 1 года до 3 лет и от 14 до 18 лет, а менингоэнцефалиты диагностировались преимущественно у детей от 3 до 7 лет. Менингококковые менингиты преобладали у детей в возрасте до 14 лет, имели преимущественно тяжелые формы заболевания. Энтеровирусные менингиты у детей в возрасте до 1 года и до 7 лет характеризовались выраженной тяжестью заболевания; у детей младших возрастных групп достоверно чаще регистрировались гипертензионно-гидроцефальный и диарейный синдромы; у подростков - симптомы натяжения, сочетание менингита с герпангиной или другими признаками энтеровирусной инфекции.

Ключевые слова:дети, нейроинфекции, этиология, клиника, менингококковый менингит, энтеровирусная инфекция

Вструктуре общей заболеваемости детей частота ин­фекционной патологии превышает 90%, причем 3-5% приходится на инфекционные заболевания нервной системы [1]. Проблема нейроинфекций у детей до настоя­щего времени не потеряла своего клинико-эпидемиологического значения. Актуальность проблемы обусловлена тяже­стью течения нейроинфекций, диагностическими ошибками на догоспитальном этапе, ранним, а нередко молниеносным развитием жизнеугрожающих состояний, высокой леталь­ностью (8-36%), частотой остаточного поражения нервной системы (26-75%) [2-5]. При этом самые тяжелые послед­ствия отмечаются у детей первых лет жизни. Несмотря на значительные достижения в педиатрической инфектологии, летальность от нейроинфекций сохраняется на высоком уровне, а стойкие органические поражения центральной нервной системы (ЦНС) регистрируют почти у половины переболевших детей [6, 7].

Основная особенность инфекционной патологии ЦНС -полиэтиологичность возбудителей. Известно, что этиоло­гический состав бактериальных менингитов и энцефали­тов представлен широким спектром возбудителей. Наи­более значимыми из них являются N. meningitides, E. coli, S. pneumaniae и H. influenzae типа b [8, 9]. Менингококковая инфекция по-прежнему относится к числу наиболее про­блемных инфекций у детей в мире, что обусловлено значи­тельной тяжестью заболевания, длительной реабилитацией больных, высокими показателями летальности и значитель­ным социально-экономическим ущербом [9-11].

Заболеваемость (суммарная у детей и взрослых) менингококковой инфекций в Российской Федерации в тече­ние последних 5 лет сохраняется на спорадическом уровне и имеет тенденцию к снижению: в 2010 г. - 1,16 на 100 тыс. населения, в 2011 г. - 1,15, в 2012г. - 0,99, в 2013 г. - 0,9, в 2014 г. - 0,69 на 100 тыс. населения (Государственный до­клад "О состоянии санитарно-эпидемиологического благо­получия в Российской Федерации" 2010, 2011, 2012, 2013, 2014 гг.) [12].

В Пензенской области показатель заболеваемости менингококковой инфекцией в изучаемый период превышает среднероссийский: в 2010 г. - 1,7 на 100 тыс. населения, в 2011 г. - 2,6 на 100 тыс. населения, в 2012 г. - 2,3, в 2013 г. - 2,1, в 2014 г. - 1,7 на 100 тыс. населения (от­четная документация Управления Роспотребнадзора по Пен­зенской области "Сведения об инфекционных и паразитар­ных заболеваниях"), что свидетельствует о напряженности эпидемической ситуации по менингококковой инфекции в регионе [13].

В структуре серозных менингитов у детей в настоящее время ведущее место занимает энтеровирусная инфекция (70-90%) [14, 15]. Широкое распространение и разнообразие штаммов энтеровирусов в окружающей среде, их устой­чивость, возможность персистенции и носительства, многооб­разие клинических форм, а также высокая восприимчивость населения и отсутствие специфической профилактики делает энтеровирусную инфекцию актуальной проблемой [16, 17].

Заболеваемость энтеровирусной инфекцией была и остается высокой. Показатели заболеваемости (совокупно у детей и взрослых) энтеровирусной инфекцией и энтеровирусными менингитами в Российской Федерации (Государ­ственный доклад "О состоянии санитарно-эпидемиологиче­ского благополучия в Российской Федерации" за 2010, 2011, 2012, 2013, 2014 гг.) [12] и показатели заболеваемости энтеровирусной инфекцией и энтеровирусными менингитами за 2010-2014 гг. в Пензенской области (отчетная докумен­тация Управления Роспотребнадзора по Пензенской области "Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях) приведены в табл. 1 [13].

Представленные в табл. 1 данные свидетельствуют о неблагоприятной ситуации в Пензенской области за из­учаемый период по энтеровирусной инфекции в целом, но с положительной динамикой (снижение) в показателях заболеваемости менингитами энтеровирусной этиологии к 2014 г. За 5-летний период мониторинга среднегодовые по­казатели заболеваемости менингококковой и энтеровирусной инфекцией в Пензенской области превышали таковые в Российской Федерации, что свидетельствует о напряжен­ности эпидемической ситуации и необходимости введения дополнительных профилактических мер.

Цели - анализ этиологической структуры инфекционных поражений нервной системы у детей, госпитализированных в ГБУЗ "Пензенский областной клинический центр специ­ализированных видов медицинской помощи" (клиническая база кафедры инфекционных болезней ГБОУ ДПО "Пензен­ский институт усовершенствования врачей" Минздрава Рос­сии) за 2010-2014 гг.; изучение клинических особенностей менингококковых и энтеровирусных менингитов в зависимо­сти от возраста пациентов.

Материал и методы

В работе представлены результаты ретроспективного анализа историй болезни пациентов областного клиниче­ского центра с 2010 по 2014 г. с установленными диагно­зами "менингит" и "менингоэнцефалит". В исследование не включали больных со смешанной формой менингококковой инфекции (менингит и менингококкемия). При поступлении больных в стационар проводилось комплексное обследо­вание, которое включало общеклинические исследования крови и мочи, клинико-биохимические исследования цере­броспинальной жидкости и крови, проведение люмбальной пункции, КТ-диагностику головного мозга. Для верифика­ции диагноза использовали микроскопию нативных мазков "толстой капли" крови и ликвора, бактериологическое ис­следование ликвора, крови, носоглоточной слизи, а также идентификацию возбудителя (Н. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis, H. simplex 1, 2, CMV, Enterovirus) в ликворе методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), исполь­зуя тест-системы АмплиСенс Enterovirus - Fl, АмплиСенс N. meningitidis/Н. influenzae типа b/S. pneumoniae/Fl, Ампли-Сенс HSV 1, 2, АмплиСенс CMV (фирма-производитель "ИнтерЛабСервис", Россия). Статистическую обработку данных выполняли с использованием параметрического t-критерия Стьюдента. Статистически значимыми принимались разли­чия при р<0,05.

Результаты и обсуждение

За указанный период в инфекционный стационар были госпитализированы 175 детей с диагнозом "менингит" и 17 детей с диагнозом "менингоэнцефалит". В зависимости от возраста детей выделяли 5 групп пациентов (табл. 2).

Серозный менингит диагностирован у 97 (55,4%) детей, гнойное воспаление менингеальных оболочек выявлено у 78 (44,6%) пациентов. Среди детей с менингоэнцефалитами преобладал серозный характер поражения (53%), гнойный диагностирован у 8 (47%) пациентов. Большую часть (при р<0,05) составили пациенты мужского пола как среди детей с изолированным поражением менингеальных оболочек, так и среди больных с менингоэнцефалитами (табл. 3).

Анализ этиологической структуры менингитов у 175 де­тей показал, что менингококковая инфекция составила 37,2%, энтеровирусная (серогруппирование и серотипирование выделенных штаммов не проводили) - 27,4%, пнев­мококковая - 2,3%, гемофильная - 4,6%, сальмонеллезная инфекция - 0,6%, менингит, вызванные вирусом ветряной оспы - 1,1%; в 26,8% случаев возбудитель не идентифи­цирован. Среди менингоэнцефалитов (17 случаев) у детей в 29,5% случаев в качестве этиологического агента выделен H. simplex 1, в 23,5% - V. zoster; в 47% возбудитель не вери­фицирован.

Этиологическая структура менингитов у детей до 1 года представлена следующим образом: менингококковая инфекция - 28,6%, энтеровирусная - 14,3%, сальмонеллезная -14,3%; в 42,8% случаев возбудитель не установлен. В воз­расте от 1 года до 3 лет преобладала менингококковая ин­фекция (52,0%), энтеровирусная составила 25,0%, инфекция H. influenzae типа b - 4,2%, менингит, вызванный вирусом V. zoster, диагностирован у 4,2%; в 14,6% случаев этиологи­ческий агент не идентифицирован. В группе детей от 4 до 7 лет менингококковые менингиты диагностированы в 31,2% случаев, энтеровирусная инфекция - 34,4%, пневмококковая -в 6,3%, инфекция H. influenzae типа b - 9,4%; в 18,7% воз­будитель не выявлен. Среди пациентов в возрасте от 8 до 14 лет чаще встречались менингиты менингококковой эти­ологии (57,1%), энтеровирусные - в 20% случаев, пневмо­кокковые - в 5,7%, инфекция H. influenzae типа b - в 8,6%; у 11,4% пациентов возбудитель не выявлен. В группе пациен­тов в возрасте от 15 до 18 лет преобладала энтеровирусная этиология заболевания (32,0%), менингококковая инфекция диагностирована у 15,0% больных; у 53,0% заболевших воз­будитель не идентифицирован.

Этиологическая структура менингоэнцефалитов пред­ставлена следующим образом: у детей в возрасте от 1 года до 3 лет преобладали поражения, вызванные H. simplex 1 (60%), в 40% случаев этиологический агент не диагно­стирован; у детей в возрасте от 4 до 7 лет в 40% вы­явлен возбудитель ветряной оспы, в 20% - H. simplex 1 и в 40% случаев возбудитель не идентифицирован. У паци­ентов в возрасте от 8 до 14 лет (2 случая болезни) возбуди­тель не выделен.

Летальность среди детей с изолированным пораже­нием менингеальных оболочек составила 0,57% (1 больной с гнойным менингитом неустановленной этиологии в воз­расте 2,7 года), среди пациентов с менингоэнцефалитами -17,64% (1 ребенок с герпетическим менингоэнцефалитом в возрасте 3,8 года, 1 ребенок с менингоэнцефалитом не­установленной этиологии и 1 ребенок с сочетанной формой гемофильной и пневмококковой инфекций).

Таким образом, среди обследованных пациентов пре­обладали лица мужского пола (р<0,05); инфекционные поражения менингеальных оболочек имели преимуще­ственно серозный характер и чаще регистрировались у детей в возрасте от 1 года до 3 лет (27,4%) и у пациентов 15-18 лет (30,3%); менингоэнцефалиты также чаще имели серозный характер воспаления и диагностировались пре­имущественно у детей от 4 до 7 лет (58,9%). Этиологиче­ская верификация менингитов у детей была достигнута в 73,2% случаев, менингоэнцефалитов - в 53% случаев, что свидетельствует об эффективности комплексного ис­следования ликвора (бактериологический и бактериоскопический методики, метод ПЦР); в этиологической структуре менингитов у детей доминировала менингококковая (37,2%) и энтеровирусная инфекция (27,4%); менингиты пневмококковой и гемофильной этиологии составили 6,9%.

За изучаемый период в ГБУЗ "Пензенский областной клинический центр специализированных видов медицин­ской помощи" (ГБУЗ ПОКЦСВМП) пролечено 113 больных с диагнозом "менингококковая инфекция", в том числе 57,5% пациентов со смешанной формой (менингит и менингококкемия), 31,8% с изолированным поражением менингеальных оболочек и 10,7% с локализованной формой (назофарингит); летальные исходы зарегистрированы в 11,5% случаев (все пациенты - со смешанной формой заболевания).

Менингиты менингококковой этиологии регистрирова­лись во всех возрастных группах пациентов и характеризо­вались следующими клиническими особенностями: в группе детей до 1 года среднетяжелые и тяжелые формы менингита наблюдались в равных долях (по 50% больных). Но у детей в возрасте от 1 года до 3 лет тяжелая форма заболевания зарегистрирована в 80% случаев, в 20% - средней степени тяжести. В возрастной группе 4-7 лет также чаще регистри­ровался менингококковый менингит тяжелой степени тяже­сти (60%), в 40% - средней степени тяжести. У детей в воз­расте от 8 до 14 лет преобладали тяжелые формы болезни (55%), среднетяжелая зарегистрирована у 45% пациентов. В группе больных от 15 до 18 лет в 25% наблюдали тяжелые менингиты, у 62,5% - средняя тяжесть заболевания, в 12,5% случаев регистрировалась легкая форма менингококкового менингита. Таким образом, тяжелая степень тяжести менин­гита в группах детей 1-3, 4-7 и 8-14 лет диагностирована достоверно чаще (р<0,05), чем у детей в возрасте до 1 года и подростков 15-18 лет.

Выявлены особенности клинического течения менингококкового менингита в зависимости от возраста пациентов. Так, средняя продолжительность госпитализации в группах детей в возрасте до 1 года, от 1 до 3, от 4 до 7 и от 8 до 14 лет не имела достоверных различий и составила 17,2± 0,04, 15,4±0,06, 16,8±0,02 и 14,7±0,06 дня соответственно. В группе пациентов в возрасте от 15 до 18 лет средняя дли­тельность госпитализации была 10,1±0,02 дня, что досто­верно меньше, чем в других возрастных группах больных (р<0,05). Менингеальные симптомы у детей в возрасте до 1 года выявлялись на 2,1±0,04 дня от начала заболевания, в группе детей в возрасте от 1 года до 3 лет - на 1,06± 0,02 дня, в группе больных в возрасте от 4 до 7 лет -на 1,49±0,07 дня, в возрастной группе от 8 до 14 лет -на 2,3±0,07 дня и от 15 до 18 лет - на 2,7±0,03 дня (р>0,05). Длительность синдрома интоксикации у детей в возрасте до 1 года, в возрасте от 1 года до 3 лет, от 4 до 7 и от 8 до 14 лет составила соответственно 14,6±0,04, 12,4±0,07, 11,9±0,05 и 13,2±0,04 дня. В возрастной группе пациентов 15-18 лет продолжительность интоксикационного син­дрома была короче и достоверно (р<0,05) отличалась от та­кового показателя у пациентов младших возрастных групп (9,4±0,06 дня).

Ликвор у всех детей был мутный, беловатого цвета, выте­кал частыми каплями. В цереброспинальной жидкости опре­делялся нейтрофильный плеоцитоз, который варьировал от 360 (при легкой степени тяжести менингита) до 1300 кле­ток (при тяжелой форме заболевания). Содержание белка было незначительно повышено (клеточно-белковая дис­социация), а глюкозы снижено. Нормализация клеточного состава ликвора у детей в возрасте до 1 года была достиг­нута к 14,4±0,04 дню госпитализации, в возрастной группе от 1 года до 3 лет - к 11,2±0,02 дню, в группе от 4 до 7 лет -к 12,8±0,07 дню, в возрастной группе 8-14 лет - к 10,8± 0,04 дню; в группе 15-18 лет - к 7,02±0,03 дню (р<0,05 по сравнению группами пациентов до 15 лет). Средняя про­должительность лечения детей в отделении реанимации и интенсивной терапии в связи с развитием тяжелого симптомокомплекса клинических проявлений заболевания у детей в возрасте до года составила 8,5±0,02 дней, что до­стоверно больше (р<0,05), чем во 2, 3, 4 и 5-й группах паци­ентов (4,0±0,03, 2,3±0,06, 2,6±0,08 и 1,8±0,04 дня). Летальных исходов за исследуемый период у детей с менингококковым менингитом не зарегистрировано.

Таким образом, менингококковая инфекция преобла­дала у детей в возрасте до 15 лет, характеризовалась пре­имущественно тяжелыми формами заболевания (в группе 15-18 лет доминировала средняя степень тяжести) с дли­тельной интоксикацией и патологическими изменениями в клеточном составе ликвора; выявление менингеальных симптомов позднее второго дня заболевания чаще встре­чалось у детей в возрасте до года и у больных старше 15 лет.

Проведенный анализ клинической картины энтеровирусных менингитов в зависимости от возраста пациентов выявил следующие особенности: у всех детей в возрасте до 1 года наблюдали тяжелые формы менингита (100%); в группе детей в возрасте от 1 года до 3 лет в 41,6% слу­чаев зарегистрированы тяжелые формы болезни и в 58,4% -среднетяжелая форма. В возрастной группе от 4 до 7 лет также чаще регистрировался тяжелый энтеровирусный ме­нингит (63,6%) и в 36,4% отмечено заболевание средней степени тяжести. У детей в возрасте от 8 до 14 лет тяжелая форма заболевания диагностирована в 42,8% случаев, средняя регистрировалась у 57,2% пациентов. В группе больных 15-18 лет в 29,4% (5 человек) диагностирован тяже­лый менингит, у 58,8% - средней тяжести, в 11,8% слу­чаев регистрировалась легкая форма энтеровирусного менингита.В ряде случаев возникало затруднение в диа­гностике легкой степени тяжести энтеровирусного менин­гита, которая характеризовалась умеренно выраженным менингеальным синдромом у 94% больных, в 6% случаев менингиальные знаки отсутствовали. Диагноз ставился на ос­новании данных эпидемиологического анамнеза, жалоб на головную боль, повторную рвоту и результатов люмбальной пункции.

У детей в возрасте до 3 лет имело место острое начало заболевания с развитием интоксикационного (77%), ка­тарального (84,6%) и диарейного синдромов (69,2%). При поступлении в стационар у детей в возрасте от 4 до 14 лет выявлено острое начало заболевания с симптомами ин­токсикации (88,8%) и гипертензионно-гидроцефальным синдромом (77,7%). Клиническое течение менингита энтеровирусной этиологии у пациентов в возрасте 15-18 лет со­четалось с другими признаками энтеровирусной инфекции: герпангина (у 11,8%), экзантема (5,9%). Кроме того, у 64,7% детей старшего возраста в разгар заболевания были зареги­стрированы болевой синдром и симптомы натяжения (сим­птом Нери).

Продолжительность госпитализации в группе детей в возрасте до 1 года составила 16 дней, от 1 года до 3 лет -15,2±0,7 дня, от 4 до 7 лет - 16,2±0,5 дня, 8 до 14 лет -18,2±0,8 дня. У пациентов от 15 до 18 лет средняя длитель­ность госпитализации была 11,6±0,4 дня, что достоверно меньше, чем у больных других возрастных групп (р<0,05). Менингеальные симптомы у детей в возрасте до 1 года выявлялись на 3,2 дня от начала заболевания, в группе от 1 года до 3 лет - на 2,3±0,2 дня, в группе от 4 до 7 лет -на 1,19±0,5 дня, в группе от 8 до 14 лет - на 1,3±0,3 дня, в группе от 15 до 18 лет - на 3,7±0,3 дня (р>0,05). Длитель­ность симптома интоксикации не имела достоверных разли­чий у больных изучаемых возрастных групп и составила со­ответственно 14,2; 12,8±0,4; 14,9±0,5; 16,3±0,4 и 10,5±0,7 дня (р>0,05).

Ликвор у всех детей был прозрачный, бесцветный, выте­кал частыми каплями. В цереброспинальной жидкости опре­делялся лимфоцитарный плеоцитоз, который варьировал в пределах 40-300 клеток. Показатели белка и глюкозы не изменялись у больных с легкой и среднетяжелой формами заболевания и были незначительно повышены при тяжелом энтеровирусном менингите. Нормализация клеточного со­става ликвора у детей в возрасте до 1 года была достигнута к 13-му дню госпитализации, в группе от 1 года до 3 лет -к 11,7±0,4 дню, в группе от 4 до 7 лет - к 13,8±0,7 дню, в группе 8 до 14 лет - к 13,2±0,4 дню, а в группе 15-18 лет -к 8,6±0,3 дню (р<0,05 по сравнению с пациентами 1-й, 2-й, 3-й и 4-й групп). Средняя продолжительность лече­ния детей в отделении реанимации и интенсивной терапии у детей в возрасте до года составила 6,3 дня. В остальных возрастных группах - 3,0±0,04, 3,6±0,06, 2,8±0,05 и 1,9+ 0,07 дня соответственно (р>0,05). Все случаи энтеровирусного менингита имели доброкачественное течение, леталь­ных исходов не зарегистрировано.

Таким образом, энтеровирусные менингиты у детей в воз­расте до 1 года и от 4 до 7 лет характеризовались выражен­ной тяжестью заболевания; длительность госпитализации, интоксикации и процесс нормализации клеточного состава ликвора были более продолжительны у детей в возрасте до 14 лет; у детей младших возрастных групп на высоте кли­нических проявлений достоверно чаще регистрировались гипертензионно-гидроцефальный и диарейные синдромы; у детей 15-18 лет - симптомы натяжения и другие синдромы энтеровирусной инфекции.

Заключение

Анализ заболеваемости менингококковой и энтеровирусной инфекциями в Пензенской области за 2010­2014 гг. свидетельствует о неблагоприятной эпидемиче­ской ситуации и требует введения дополнительных мер профилактики.

В этиологической структуре менингитов у госпитализи­рованных детей в качестве этиологических агентов преоб­ладали N. meningitis (37,2%) и Enterovirus (27,4%). За иссле­дуемый период летальных исходов у обследованных детей с менингитами менингококковой и энтеровирусной этиоло­гии не было. Среди менингоэнцефалитов более чем в поло­вине случаев (53%) наблюдалась вирусная природа заболе­вания, тяжелая степень тяжести отмечена в 100% случаев и летальность - в 17,64%. Для этиологической диагностики менингитов и менингоэнцефалитов необходим комплексный подход с широким использованием ПЦР при исследовании ликвора.

Менингиты у детей, вызванные N. meningitis, характе­ризуются преимущественно тяжелой формой заболевания, с максимальной частотой проявления эпидемического про­цесса в возрасте от 8 до 14 лет. Тяжесть заболевания, про­должительность симптомов интоксикации, длительность периода санации ликвора и продолжительность госпитали­зации зависят от возраста детей.

Серозные менингиты энтеровирусной этиологии чаще протекают в тяжелой форме заболевания у детей в воз­расте до 7 лет, а у пациентов старше 8 лет - в среднетяжелой форме. В клинической картине менингитов, вызванных Enterovirus, у детей в возрасте от 4 до 14 лет ведущую роль играет развитие гипертензионно-гидроцефального син­дрома; у детей младшего возраста серозный менингит чаще сочетается с синдромом диареи, а у пациентов 15-18 лет -с другими признаками энтеровирусной инфекции (герпангина, экзантема).

ЛИТЕРАТУРА

1. Скрипченко Н.В., Лобзин Ю.В., Иванова Г.П., Команцев В.Н. др. Нейроинфекции у детей // Детские инфекции. 2014. № 1. С. 8-18.

2. Балмасова И.П., Венгеров Ю.Я., Раздобарина С.Е., Нагибина М.В. Иммунопатогенетические особенности бактериальных гнойных менингитов // Эпидемиология и инфекц. болезни. 2014. Т. 19. № 5. С. 4-9.

3. Королева И.С., Белошицкий Г.В. Менингококковая инфекция и гнойные бактериальные менингиты / под ред. В.В. Покровского. М. : Медицинское информационное агентство, 2007. 112 с.

4. Мазанкова Л.Н., Гусева Г.Д., Крючкова Г.В., Абдульхамид Наср Мохсен. Оптимизация тактики лечения бактериальных гнойных менин­гитов // Детские инфекции. 2013. № 3. С. 36-39.

5. Хохлова З.А., Гилева Р.А., Середа Т.В., Поволоцкая Л.М. и др. Клинико-эпидемиологические особенности менингококковой инфекции в крупном промышленном городе Кемеровской области // Инфекци­онные болезни. 2015. Т. 13, № 3. С. 65-70.

6. Королева И.С., Белошицкий Г.В., Королева М.А., Закроева И.М. и др. Менингококковая инфекция и гнойные бактериальные менингиты в Российской Федерации: десятилетнее эпидемическое наблюдение // Эпидемиология и инфекц. болезни. Актуальные вопросы. 2013. № 2. С. 15-20.

7. Скрипченко Н.В., Егорова Е.С. Применение цитофлавина в ком­плексной терапии нейроинфекций у детей // Журн. неврол. и психиатр. 2011. № 9. С. 28-31.

8. Спирихина Л.В., Королева И.С., Закроева И.М. Бактериальные менингиты неменингококковой этиологии в Российской Федерации // Эпидемиология и инфекц. болезни. Актуальные вопросы. 2013. № 2. С. 27-31.

9. Thigpen V.C., Whitney C.G., Messonnier N.E., et al. Bacterial meningitis in the United States, 1998-2007 // N. Engl. J. Med. 2011. Vol. 36, N 21. P. 2016-2025.

10. Bottomley M.J., Serruto D., Safadi M.A.P., Klugman K.P. Future challenges in the elimination of bacterial meningitis // Vaccine. 2012. Vol. 30, suppl. 2. P. B78-B86.

11. Анпилова Н.Г., Королева И.С., Стасенко В.Л., Вайтович М.А. Про­явления эпидемического процесса менингококковой инфекции на тер­ритории Омской области // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2013. №. 2. С. 21-26.

12. Государственный доклад "О состоянии санитарно-эпидемио­логического благополучия в Российской Федерации" 2010, 2011, 2012, 2013, 2014 гг.

13. Отчетная документация Управления Роспотребнадзора по Пен­зенской области "Сведения об инфекционных и паразитарных заболе­ваниях" за 2010, 2011, 2012, 2013, 2014 гг.

14. Литяева Л.А., Ковалева О.В., Якубович И.С. Клинико-эпидемиологические особенности энтеровирусных менингитов у детей в Орен­бургской области // Эпидемиология и инфекционные болезни. Акту­альные вопросы. 2013. № 2. С. 56-60.

15. Скачков М.В., Денисюк Н.Б. Клинико-эпидемиологические аспекты энтеровирусных менингитов у детей г. Оренбурга // Детские инфекции. 2011. № 4. С. 60-63.

16. Заводнова О.С. Клинико-эпидемиологические особенности энтеровирусной инфекции в Ставропольском крае // Журнал инфектологии. 2012. № 4 (4). С. 68-69.

17. Скрипченко Н.В. Энтеровирусная инфекция у детей (эпиде­миология, этиология, диагностика, клиника, терапия, профилактика) : учебное пособие для врачей и медицинских сестер. СПб., 2009. 96 с.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)