Bэтиологической структуре острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) с поражением нижних дыхательных путей у детей раннего возраста респираторно-синцитиальная вирусная инфекция (РСВИ) стоит на первом месте, опережая аденовирусную инфекцию, грипп, парагрипп и другие инфекции. РСВИ является ведущей причиной госпитализации детей в возрасте до 5 лет [1-10].
Ежегодно в мире регистрируются более 64 млн случаев РСВИ. Общее влияние респираторно-синцитиального вируса (РСВ) на детей всех возрастов превышает влияние вируса гриппа. РСВ является ведущей причиной острых респираторных инфекций, вызывая 80% случаев бронхиолита у детей раннего возраста. Летальность от РСВИ у детей первого года жизни в 10 раз превышает летальность от гриппа [4, 5, 11-15].
Обнаружена связь РСВИ с развитием периодической обструкции и манифестации бронхиальной астмы в детском возрасте [2, 14]. Однако лабораторный контроль выявления РСВИ не проводится повсеместно, и в России мониторинг заболеваемости РСВИ в отличие от гриппа ведется эпизодически [2, 3, 5].
Знание характерных проявлений РСВИ позволяет своевременно назначать этиотропную терапию и тем самым предупреждать развитие тяжелых форм болезни и осложнений.
Цель работы - изучение особенностей клинического течения РСВИ у детей на современном этапе.
Материал и методы
В 2014 г. в ГУЗ "5-я детская инфекционная клиническая больница" Саратова госпитализировано 3212 больных детей с ОРВИ. Этиология ОРВИ расшифрована в 534 (16,6%) случаях. Среди больных ОРВИ с расшифрованной этиологией РСВИ доля составила 47,4%. В ходе работы проводили оценку клинического течения РСВИ у 100 больных в возрасте от 29 дней до 15 лет. Отбор историй болезни осуществлен методом случайной выборки. Мальчики составили 63%, девочки - 37% больных. В возрастной структуре отобранных больных РСВИ преобладали дети раннего возраста 54 (54%), из них дети в возрасте до 1 года - 17 (31,5%) больных, от 1 года до 3 лет - 37 (68,5%), от 3 до 15 лет - 46 (46%) детей.
Этиологический диагноз для отобранной выборки подтверждали с помощью иммуноферментного анализа крови и иммунохроматографии носоглоточных смывов. Больным при поступлении и по показаниям в динамике проводили бактериологическое исследование мокроты и пульсоксиметрию. Рентгенологическое исследование органов грудной полости выполняли при подозрении на пневмонию.
Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере при использовании пакета электронных таблиц Microsoft Excel 7.0 и графического редактора Microsoft Graf 5.0.
Результаты и обсуждение
Большинство больных РСВИ обращались в стационар в первые 3 сут заболевания: в 1-е сутки болезни госпитализированы 9% больных, на 2-е сутки - 29%, на 3-и сутки -31%, на 4-5-е сутки - 31% больных. У 91 (91%) пациентов РСВИ протекала в среднетяжелой форме и у 9 (9%) больных -в тяжелой форме. Все больные с тяжелой формой РСВИ были раннего возраста, из них пациенты в возрасте до 1 года составили 55,6%, в возрасте от 1 года до 3 лет - 44,4%. Среди больных со среднетяжелой формой РСВИ преобладали дети старше 3 лет (50,5%); больные в возрасте до 1 года составили 13,2% и в возрасте от 1 года до 3 лет - 36,3%. Среди госпитализированных больных чаще оказывались дети, относящиеся к группам повышенного риска заболевания: дети раннего возраста с отягощенным преморбидным фоном и имеющие соматические заболевания (энцефалопатия, врожденный порок сердца, бронхолегочная дисплазия), что согласуется с ранее проведенными исследованиями [1, 2, 4, 8, 11, 14]. Фоновые заболевания были выявлены у 8 (88,9%) больных с тяжелой формой РСВИ, из них у 7 (87,5%) детей наблюдали патологию с сочетающимися факторами: недоношенность, энцефалопатию, анемию, врожденные пороки сердца, бронхолегочную дисплазию, тимомегалию, гипотрофию (рис. 1).
У пациентов со среднетяжелой формой РСВИ фоновые заболевания были установлены у 34 (37,4%) детей, что в 2,4 раза реже по сравнению с больными тяжелой формой РСВИ (рис. 1). В 84% случаев РСВИ протекала в виде микст-инфекции. У больных чаще наблюдали вирусно-бактериальную инфекцию - в 76 (90,5%) случаях, вирусно-вирусную инфекцию - в 8 (9,5%), что отличается от ранее опубликованных данных, где РСВИ в большинстве случаев протекала в виде моноинфекции или вирусно-вирусной коинфекции [2, 10, 12, 13].
При обследовании больных тяжелой формой РСВИ наряду с РСВ из мокроты были выделены S. pneumoniae, S. aureus и P. aeruginosa (рис. 2).
У больных среднетяжелой формой РСВИ были обнаружены РСВ в сочетании с S. aureus, M. catarrhalis и S. pneumoniae (рис. 3).
Вирусно-вирусная коинфекция установлена у 8 больных среднетяжелой формой РСВИ - наряду с РСВ у больных были обнаружены аденовирусы (в 3 случаях), вирусы парагриппа (в 4 случаях), вирус гриппа (в 1 случае) (рис. 3). РСВ-моноинфекция встречалась у больных со среднетяжелой формой заболевания в 15 раз чаще, чем у больных с тяжелой формой.
В 76% случаев у больных отмечено острое начало заболевания. У всех больных РСВИ были выявлены симптомы интоксикации: повышение температуры тела (в 100% случаев), вялость (95%) и снижение аппетита (94%). У 69% больных наблюдалась субфебрильная температура. У 3 (33,3%) больных тяжелой формой РСВИ на фоне гипертермии отмечались фебрильные судороги.
Продолжительность симптомов интоксикации у больных тяжелой и среднетяжелой формами РСВИ статистически достоверно отличалась (см. таблицу). У больных тяжелой формой РСВИ симптомы интоксикации были более продолжительными по сравнению с больными среднетяжелой формой: повышение температуры - в 2,9 раза, вялость -в 3,2 раза, снижение аппетита - в 2,5 раза (р<0,01).
Катаральные симптомы поражения верхних дыхательных путей были выявлены у всех больных РСВИ: ринофарингит -в 92% случаев, фарингит - в 3%, ларинготрахеит - в 5%. Синдромы поражения верхних дыхательных путей у больных РСВИ среднетяжелой и тяжелой формами не отличались.
Поражение нижних дыхательных путей установлено у 85% пациентов: у всех больных тяжелой формой РСВИ и у 83,5% больных среднетяжелой формой РСВИ. Поражение нижних дыхательных путей у больных тяжелой формой РСВИ диагностировали в ранние сроки заболевания - на 2,33± 0,67 сутки, что отличается от ранее опубликованных данных, где инфекция нижних дыхательных путей возникала после 3-4-х суток заболевания [3, 10, 14].
У 77,8% больных тяжелой формой РСВИ была установлена пневмония, что в 3,9 раза чаще, чем у больных среднетяжелой формой заболевания (19,8%). У 22,2% больных тяжелой формой РСВИ был установлен бронхиолит. У больных среднетяжелой формой РСВИ поражение нижних дыхательных путей развивалось на 3,09±0,99 сутки в виде острого бронхита (29,7%) и обструктивного бронхита (34,1%).
Кашель являлся одним из основных симптомов РСВИ, возникал на 1-3-и сутки болезни как при тяжелой, так и при среднетяжелой формах заболевания. Бронхообструктивный синдром наблюдали у всех больных тяжелой формой РСВИ и у 31 (34,1%) больного среднетяжелой формой. У больных тяжелой формой РВСИ основными симптомами заболевания были кашель (в 100% случаев), сухие свистящие хрипы (100%), мелкопузырчатые влажные хрипы (55,6%), приступообразный кашель (44,4%) и ослабленное дыхание (44,4%).
Развитие синдрома бронхиальной обструкции у детей сопровождалось появлением дыхательной недостаточности (ДН) при тяжелой форме РСВИ в 9 (100%) случаях, при среднетяжелой форме - в 30 (32,9%). У больных тяжелой формой РСВИ выявлена ДН II степени в 66,7% случаев, ДН III степени - в 33,3%, апноэ - в 11,1%. ДН III степени являлась показанием к проведению искусственной вентиляции легких у 33,3% пациентов с тяжелой формой РСВИ. В опубликованных ранее данных проспективного многоцентрового когортного исследования, проведенного в 9 центрах России в 2008-2009 гг. 27,8% пациентов из группы риска тяжелого течения РСВИ требовали кислородной поддержки и 5,6% больных нуждались в переводе в реанимацию [2].
У всех больных тяжелой формой РСВИ были выражены признаки гипоксии: цианоз носогубного треугольника (в 100% случаев), бледность кожных покровов (100%), одышка (100%) чаще смешанного характера, гемодинамические нарушения (44,4%), значительное снижение сатурации кислорода до 60-93% (см. таблицу).
Продолжительность кашля у больных тяжелой формой РСВИ достигала 25,62±2,15 сут, бронхообструктивного синдрома - 22,41±2,32 сут. Продолжительность симптомов ДН II степени у больных тяжелой формой РСВИ составила 10,67±2,88 сут, ДН III степени - 12,68±5,77. Снижение сатурации кислорода и потребность в ИВЛ у больных тяжелой формой РСВИ сохранялась до 12,68±5,77 сут (см. таблицу).
Симптомы ДН и снижение сатурации кислорода <93% являются показателями тяжести заболевания, что позволяет прогнозировать развитие тяжелой формы РСВИ и осложнений. У больных среднетяжелой формой РСВИ выявлены симптомы ДН I степени в 20 (21,9%) случаях, ДН II степени -в 10 (10,9%), бледность кожных покровов - в 40 (43,9%), экспираторная одышка - в 28 (30,7%) и нормальное значение сатурации кислорода по данным пульсоксиметрии. У больных среднетяжелой формой РСВИ продолжительность симптомов ДН II степени составила 2,90±1,05 сут, что в 3,7 раза меньше, чем у больных тяжелой формой РСВИ (см. таблицу).
Пневмония диагностирована у 77,8% больных тяжелой формой РСВИ, что в 3,9 раза чаще, чем при среднетяжелой форме заболевания (р<0,05). У больных тяжелой формой РСВИ были выявлены полисегментарная пневмония (в 33,3% случаев), двусторонняя пневмония (в 22,2%), долевая пневмония (в 22,2%) и плеврит (в 11,1%). Частота развития вирусно-бактериальной пневмонии в нашем исследовании значительно отличается от опубликованных данных А.А. Баранова и соавт., где бактериальная пневмония отмечена у 5,6% пациентов из группы риска тяжелого течения РСВИ [2].
Среди осложнений у больных среднетяжелой формой РСВИ диагностировали: сегментарную пневмонию в 19,8% случаев, гайморит - в 2,2%, отит - в 1,1% и стеноз гортани -в 1,1%.
У больных тяжелой формой РСВИ заболевание закончилось выздоровлением в 6 (66,7%) случаях; у 2 (22,3%) больных отмечено улучшение состояния, требующее продолжения лечения и реабилитации в соматическом стационаре: летальный исход развился у 1 пациента. У больных со среднетяжелой формой РСВИ заболевание закончилось выздоровлением в 98,9% случаев и улучшением состояния в 1,1%.
Заключение
Таким образом, РСВИ - частая причина ОРВИ среди детей, госпитализированных в профильный инфекционный стационар. Особенностью ее течения у детей является преобладание микст-инфекции (в большинстве случаев вирусно-бактериальной) над моноинфекции, что отягощает течение заболевания. РСВИ у детей характеризуется поражением нижних дыхательных путей в ранние сроки заболевания.
Все больные с тяжелой формой РСВИ - дети раннего возраста. Для больных тяжелой формой РСВИ характерно развитие бронхиолита, бронхиальной обструкции, вирусно-бактериальной полисегментарной или долевой пневмонии с дыхательной недостаточностью II-III степени, симптомами интоксикации. Более 1/3 больных тяжелой формой РСВИ нуждаются в проведении ИВЛ и оксигенотерапии, длительной госпитализации и последующей реабилитации.
Симптомы дыхательной недостаточности и снижение сатурации кислорода <93% являются показателями тяжести заболевания, что позволяет прогнозировать развитие тяжелых РСВИ и ее осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов А.А., Иванов Д.О., Алямовская Г.А., Амирова В.Р. и др. Паливизумаб: четыре сезона в России // Вестник Российской академии медицинских наук. 2014. № 7-8. С. 54-68.
2. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Куличенко Т.В., Баркадзе М.Д. и др. Факторы, определяющие длительность госпитализации детей с тяжелой респираторно- синцитиальной вирусной инфекцией в России // Педиатрическая фармакология. 2011. Т. 8, № 6. С. 61-66.
3. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Таточенко В.К., Давыдова И.В. и др. Острый бронхиолит у детей. Современные подходы к диагностике и терапии // Педиатрическая фармакология. 2015. Т. 12, № 4. С. 441-446.
4. Бокерия Е.Л., Дегтярева Е.А., Ковалев И.А., Солдатова И.Г. Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция у детей с врожденными пороками сердца: актуальность проблемы и рекомендации по профилактике // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2014. Т. 59, № 5. С. 101-108.
5. Малеев В.В., Михайлова Е.В., Чудакова Т.К., Романовская А.В. и др. Клинико-эпидемиологическая характеристика гриппа в постпандемический период // Саратовский научно-медицинский журнал. 2013. Т. 9, № 2. С. 186-192.
6. Чудакова Т.К., Романовская А.В., Михайлова Е.В., Хворостухина Н.Ф. и др. Выбор этиотропной терапии острых респираторных вирусных инфекций у детей // Вопросы практической педиатрии. 2015. Т. 10, №. 5. С. 77-83.
7. Resch В., GusenLeitner W., MuLLer W. The impact of respiratory syncytial virus infection: a prospective study in hospitalized infants younger than 2 years // Infection. 2002. Vol. 30. P. 193197.
8. Szabo S.M., Bibby M.M., Levy A.R., Gooch K.L. et aL. The risk of mortality among young children hospitalized for severe respiratory syncytial virus infection // Paediatric Respiratory Reviews. 2013. Vol. 13, № SUPPl. 2. P. 1-8.
9. Thompson W.W., Shay D.K., Weintraub E., Brammer l. Mortalaliti associated with influenza and respiratory syncytial virus in the United States // JAMA. 2003. Vol. 289. P. 179-186.
10. Tregoning J.S., Schwarze J. Respiratory viral infections in infants: causes, clinical symptoms, virology and immunology // Clin. Microbiol. Rev. 2010. Vol. 23, № 1. P. 74-98.
11. Овсянников Д.Ю., Дегтярев Д.Н., Корсунский А.А., Кршеминская И.В. и др. Респираторно-синцитиальный вирусный бронхиолит у недоношенных детей в клинической практике // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2014. Т. 93, № 3. С. 34-40.
12. Chu H.Y., Englund J.A., Kuypers J., Renaud C. et al. Molecular epidemiology of respiratory syncytial virus transmission in childcare // Journal of Clinical Virology. 2013. Vol. 57, № 4. P. 343-350.
13. Moore M.l., Stokes K.l., Hartert T.V. The impact of viral genotype on pathogenesis and disease severity: respiratory syncytial virus and human rhinoviruses // Current Opinion in Immunology. 2013. Vol. 25, № 6. P. 761-768.
14. Resch B. Burden of respiratory syncytial virus infection in young children // World J. Clin. Pediatr. 2012. Vol.1, №3. P. 8-12.
15. Yudina E.V., Ziganshina l.E. Palivizumab and respiratory syncytial virus disease: selling sickness for future? // International Journal of Risk and Safety in Medicine. 2014. Vol. 26, 1. P. 39-43.