Особенности клинического течения респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей

РезюмеЦель работы - изучение особенностей клинического течения респираторно-синцитиальной вирусной инфекции (РСВИ) у детей. Проводили оценку клинического течения РСВИ у 100 больных в возрасте от 29 дней до 15 лет. В возрастной структуре больных РСВИ дети раннего возраста составили 54%. Тяжелая форма РСВИ отмечалась только у детей раннего возраста. РСВИ в большинстве случаев протекала в виде микст-инфекции, что отягощало течение заболевания. Для больных тяжелой формой РСВИ было характерно развитие бронхиолита и пневмонии, синдромов бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности степени в ранние сроки заболевания. Более 1/3 больных тяжелой формой РСВИ нуждаются в проведении искусственной вентиляции легких и оксигенотерапии, длительной госпитализации и последующей реабилитации. Симптомы дыхательной недостаточности и снижение сатурации кислорода <93% являются показателями тяжести заболевания, что позволяет прогнозировать развитие тяжелой формы и осложнений.

Ключевые слова:дети, респираторно- синцитиальная вирусная инфекция, клиника, диагностика

Инфекц. бол.: новости, мнения, обучение. 2016. № 3. С. 69-73.

Bэтиологической структуре острых респираторных ви­русных инфекций (ОРВИ) с поражением нижних ды­хательных путей у детей раннего возраста респираторно-синцитиальная вирусная инфекция (РСВИ) стоит на первом месте, опережая аденовирусную инфекцию, грипп, парагрипп и другие инфекции. РСВИ является ведущей при­чиной госпитализации детей в возрасте до 5 лет [1-10].

Ежегодно в мире регистрируются более 64 млн случаев РСВИ. Общее влияние респираторно-синцитиального вируса (РСВ) на детей всех возрастов превышает влияние вируса гриппа. РСВ является ведущей причиной острых ре­спираторных инфекций, вызывая 80% случаев бронхиолита у детей раннего возраста. Летальность от РСВИ у детей пер­вого года жизни в 10 раз превышает летальность от гриппа [4, 5, 11-15].

Обнаружена связь РСВИ с развитием периодической об­струкции и манифестации бронхиальной астмы в детском возрасте [2, 14]. Однако лабораторный контроль выявления РСВИ не проводится повсеместно, и в России мониторинг за­болеваемости РСВИ в отличие от гриппа ведется эпизодиче­ски [2, 3, 5].

Знание характерных проявлений РСВИ позволяет свое­временно назначать этиотропную терапию и тем самым пред­упреждать развитие тяжелых форм болезни и осложнений.

Цель работы - изучение особенностей клинического те­чения РСВИ у детей на современном этапе.

Материал и методы

В 2014 г. в ГУЗ "5-я детская инфекционная клиническая больница" Саратова госпитализировано 3212 больных де­тей с ОРВИ. Этиология ОРВИ расшифрована в 534 (16,6%) случаях. Среди больных ОРВИ с расшифрованной этиоло­гией РСВИ доля составила 47,4%. В ходе работы проводили оценку клинического течения РСВИ у 100 больных в возрасте от 29 дней до 15 лет. Отбор историй болезни осуществлен методом случайной выборки. Мальчики составили 63%, девочки - 37% больных. В возрастной структуре отобранных больных РСВИ преобладали дети раннего возраста 54 (54%), из них дети в возрасте до 1 года - 17 (31,5%) больных, от 1 года до 3 лет - 37 (68,5%), от 3 до 15 лет - 46 (46%) детей.

Этиологический диагноз для отобранной выборки под­тверждали с помощью иммуноферментного анализа крови и иммунохроматографии носоглоточных смывов. Больным при поступлении и по показаниям в динамике проводили бактериологическое исследование мокроты и пульсоксиметрию. Рентгенологическое исследование органов грудной полости выполняли при подозрении на пневмонию.

Статистическую обработку полученных результатов про­водили на персональном компьютере при использовании па­кета электронных таблиц Microsoft Excel 7.0 и графического редактора Microsoft Graf 5.0.

Результаты и обсуждение

Большинство больных РСВИ обращались в стационар в первые 3 сут заболевания: в 1-е сутки болезни госпитализированы 9% больных, на 2-е сутки - 29%, на 3-и сутки -31%, на 4-5-е сутки - 31% больных. У 91 (91%) пациентов РСВИ протекала в среднетяжелой форме и у 9 (9%) больных -в тяжелой форме. Все больные с тяжелой формой РСВИ были раннего возраста, из них пациенты в возрасте до 1 года со­ставили 55,6%, в возрасте от 1 года до 3 лет - 44,4%. Среди больных со среднетяжелой формой РСВИ преобладали дети старше 3 лет (50,5%); больные в возрасте до 1 года соста­вили 13,2% и в возрасте от 1 года до 3 лет - 36,3%. Среди госпитализированных больных чаще оказывались дети, от­носящиеся к группам повышенного риска заболевания: дети раннего возраста с отягощенным преморбидным фоном и имеющие соматические заболевания (энцефалопатия, врожденный порок сердца, бронхолегочная дисплазия), что согласуется с ранее проведенными исследованиями [1, 2, 4, 8, 11, 14]. Фоновые заболевания были выявлены у 8 (88,9%) больных с тяжелой формой РСВИ, из них у 7 (87,5%) детей наблюдали патологию с сочетающимися факторами: недо­ношенность, энцефалопатию, анемию, врожденные пороки сердца, бронхолегочную дисплазию, тимомегалию, гипотро­фию (рис. 1).

У пациентов со среднетяжелой формой РСВИ фоновые заболевания были установлены у 34 (37,4%) детей, что в 2,4 раза реже по сравнению с больными тяжелой формой РСВИ (рис. 1). В 84% случаев РСВИ протекала в виде микст-инфекции. У больных чаще наблюдали вирусно-бактериальную инфекцию - в 76 (90,5%) случаях, вирусно-вирусную инфекцию - в 8 (9,5%), что отличается от ранее опублико­ванных данных, где РСВИ в большинстве случаев протекала в виде моноинфекции или вирусно-вирусной коинфекции [2, 10, 12, 13].

При обследовании больных тяжелой формой РСВИ на­ряду с РСВ из мокроты были выделены S. pneumoniae, S. aureus и P. aeruginosa (рис. 2).

У больных среднетяжелой формой РСВИ были об­наружены РСВ в сочетании с S. aureus, M. catarrhalis и S. pneumoniae (рис. 3).

Вирусно-вирусная коинфекция установлена у 8 боль­ных среднетяжелой формой РСВИ - наряду с РСВ у больных были обнаружены аденовирусы (в 3 случаях), вирусы пара­гриппа (в 4 случаях), вирус гриппа (в 1 случае) (рис. 3). РСВ-моноинфекция встречалась у больных со среднетяжелой формой заболевания в 15 раз чаще, чем у больных с тяжелой формой.

В 76% случаев у больных отмечено острое начало забо­левания. У всех больных РСВИ были выявлены симптомы ин­токсикации: повышение температуры тела (в 100% случаев), вялость (95%) и снижение аппетита (94%). У 69% больных наблюдалась субфебрильная температура. У 3 (33,3%) боль­ных тяжелой формой РСВИ на фоне гипертермии отмечались фебрильные судороги.

Продолжительность симптомов интоксикации у больных тяжелой и среднетяжелой формами РСВИ статистически достоверно отличалась (см. таблицу). У больных тяжелой формой РСВИ симптомы интоксикации были более про­должительными по сравнению с больными среднетяжелой формой: повышение температуры - в 2,9 раза, вялость -в 3,2 раза, снижение аппетита - в 2,5 раза (р<0,01).

Катаральные симптомы поражения верхних дыхательных путей были выявлены у всех больных РСВИ: ринофарингит -в 92% случаев, фарингит - в 3%, ларинготрахеит - в 5%. Синдромы поражения верхних дыхательных путей у больных РСВИ среднетяжелой и тяжелой формами не отличались.

Поражение нижних дыхательных путей установлено у 85% пациентов: у всех больных тяжелой формой РСВИ и у 83,5% больных среднетяжелой формой РСВИ. Поражение нижних дыхательных путей у больных тяжелой формой РСВИ диагностировали в ранние сроки заболевания - на 2,33± 0,67 сутки, что отличается от ранее опубликованных данных, где инфекция нижних дыхательных путей возникала после 3-4-х суток заболевания [3, 10, 14].

У 77,8% больных тяжелой формой РСВИ была уста­новлена пневмония, что в 3,9 раза чаще, чем у больных среднетяжелой формой заболевания (19,8%). У 22,2% больных тяжелой формой РСВИ был установлен бронхиолит. У больных среднетяжелой формой РСВИ поражение нижних дыхательных путей развивалось на 3,09±0,99 сутки в виде острого бронхита (29,7%) и обструктивного бронхита (34,1%).

Кашель являлся одним из основных симптомов РСВИ, возникал на 1-3-и сутки болезни как при тяжелой, так и при среднетяжелой формах заболевания. Бронхообструктивный синдром наблюдали у всех больных тяжелой формой РСВИ и у 31 (34,1%) больного среднетяжелой формой. У больных тяжелой формой РВСИ основными симптомами заболевания были кашель (в 100% случаев), сухие свистящие хрипы (100%), мелкопузырчатые влажные хрипы (55,6%), приступообразный кашель (44,4%) и ослабленное дыхание (44,4%).

Развитие синдрома бронхиальной обструкции у детей сопровождалось появлением дыхательной недостаточно­сти (ДН) при тяжелой форме РСВИ в 9 (100%) случаях, при среднетяжелой форме - в 30 (32,9%). У больных тяжелой формой РСВИ выявлена ДН II степени в 66,7% случаев, ДН III степени - в 33,3%, апноэ - в 11,1%. ДН III степени являлась показанием к проведению искусственной вентиляции легких у 33,3% пациентов с тяжелой формой РСВИ. В опу­бликованных ранее данных проспективного многоцентро­вого когортного исследования, проведенного в 9 центрах России в 2008-2009 гг. 27,8% пациентов из группы риска тяжелого течения РСВИ требовали кислородной поддержки и 5,6% больных нуждались в переводе в реанимацию [2].

У всех больных тяжелой формой РСВИ были выражены признаки гипоксии: цианоз носогубного треугольника (в 100% случаев), бледность кожных покровов (100%), одышка (100%) чаще смешанного характера, гемодинамические нарушения (44,4%), значительное снижение сатурации кислорода до 60-93% (см. таблицу).

Продолжительность кашля у больных тяжелой фор­мой РСВИ достигала 25,62±2,15 сут, бронхообструктивного синдрома - 22,41±2,32 сут. Продолжительность симпто­мов ДН II степени у больных тяжелой формой РСВИ соста­вила 10,67±2,88 сут, ДН III степени - 12,68±5,77. Сниже­ние сатурации кислорода и потребность в ИВЛ у больных тяжелой формой РСВИ сохранялась до 12,68±5,77 сут (см. таблицу).

Симптомы ДН и снижение сатурации кислорода <93% являются показателями тяжести заболевания, что позволяет прогнозировать развитие тяжелой формы РСВИ и ослож­нений. У больных среднетяжелой формой РСВИ выявлены симптомы ДН I степени в 20 (21,9%) случаях, ДН II степени -в 10 (10,9%), бледность кожных покровов - в 40 (43,9%), экспираторная одышка - в 28 (30,7%) и нормальное зна­чение сатурации кислорода по данным пульсоксиметрии. У больных среднетяжелой формой РСВИ продолжитель­ность симптомов ДН II степени составила 2,90±1,05 сут, что в 3,7 раза меньше, чем у больных тяжелой формой РСВИ (см. таблицу).

Пневмония диагностирована у 77,8% больных тяжелой формой РСВИ, что в 3,9 раза чаще, чем при среднетяжелой форме заболевания (р<0,05). У больных тяжелой фор­мой РСВИ были выявлены полисегментарная пневмония (в 33,3% случаев), двусторонняя пневмония (в 22,2%), доле­вая пневмония (в 22,2%) и плеврит (в 11,1%). Частота развития вирусно-бактериальной пневмонии в нашем исследо­вании значительно отличается от опубликованных данных А.А. Баранова и соавт., где бактериальная пневмония от­мечена у 5,6% пациентов из группы риска тяжелого течения РСВИ [2].

Среди осложнений у больных среднетяжелой формой РСВИ диагностировали: сегментарную пневмонию в 19,8% случаев, гайморит - в 2,2%, отит - в 1,1% и стеноз гортани -в 1,1%.

У больных тяжелой формой РСВИ заболевание закон­чилось выздоровлением в 6 (66,7%) случаях; у 2 (22,3%) больных отмечено улучшение состояния, требующее про­должения лечения и реабилитации в соматическом стаци­онаре: летальный исход развился у 1 пациента. У больных со среднетяжелой формой РСВИ заболевание закончилось выздоровлением в 98,9% случаев и улучшением состояния в 1,1%.

Заключение

Таким образом, РСВИ - частая причина ОРВИ среди детей, госпитализированных в профильный инфекционный стаци­онар. Особенностью ее течения у детей является преобла­дание микст-инфекции (в большинстве случаев вирусно-бактериальной) над моноинфекции, что отягощает течение заболевания. РСВИ у детей характеризуется поражением нижних дыхательных путей в ранние сроки заболевания.

Все больные с тяжелой формой РСВИ - дети раннего возраста. Для больных тяжелой формой РСВИ характерно развитие бронхиолита, бронхиальной обструкции, вирусно-бактериальной полисегментарной или долевой пневмонии с дыхательной недостаточностью II-III степени, симпто­мами интоксикации. Более 1/3 больных тяжелой формой РСВИ нуждаются в проведении ИВЛ и оксигенотерапии, дли­тельной госпитализации и последующей реабилитации.

Симптомы дыхательной недостаточности и снижение са­турации кислорода <93% являются показателями тяжести заболевания, что позволяет прогнозировать развитие тяже­лых РСВИ и ее осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баранов А.А., Иванов Д.О., Алямовская Г.А., Амирова В.Р. и др. Паливизумаб: четыре сезона в России // Вестник Российской академии медицинских наук. 2014. № 7-8. С. 54-68.

2. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Куличенко Т.В., Баркадзе М.Д. и др. Факторы, определяющие длительность госпитализации детей с тяжелой респираторно- синцитиальной вирусной инфекцией в России // Педиатрическая фармакология. 2011. Т. 8, № 6. С. 61-66.

3. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Таточенко В.К., Давы­дова И.В. и др. Острый бронхиолит у детей. Современные подходы к диагностике и терапии // Педиатрическая фармакология. 2015. Т. 12, № 4. С. 441-446.

4. Бокерия Е.Л., Дегтярева Е.А., Ковалев И.А., Солдатова И.Г. Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция у детей с врожденными пороками сердца: актуальность проблемы и рекомендации по профи­лактике // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2014. Т. 59, № 5. С. 101-108.

5. Малеев В.В., Михайлова Е.В., Чудакова Т.К., Романовская А.В. и др. Клинико-эпидемиологическая характеристика гриппа в постпан­демический период // Саратовский научно-медицинский журнал. 2013. Т. 9, № 2. С. 186-192.

6. Чудакова Т.К., Романовская А.В., Михайлова Е.В., Хворостухина Н.Ф. и др. Выбор этиотропной терапии острых респираторных ви­русных инфекций у детей // Вопросы практической педиатрии. 2015. Т. 10, №. 5. С. 77-83.

7. Resch В., GusenLeitner W., MuLLer W. The impact of respiratory syncytial virus infection: a prospective study in hospitalized infants younger than 2 years // Infection. 2002. Vol. 30. P. 193­197.

8. Szabo S.M., Bibby M.M., Levy A.R., Gooch K.L. et aL. The risk of mortality among young children hospitalized for severe respiratory syncytial virus infection // Paediatric Respiratory Reviews. 2013. Vol. 13, № SUPPl. 2. P. 1-8.

9. Thompson W.W., Shay D.K., Weintraub E., Brammer l. Mortalaliti associated with influenza and respiratory syncytial virus in the United States // JAMA. 2003. Vol. 289. P. 179-186.

10. Tregoning J.S., Schwarze J. Respiratory viral infections in infants: causes, clinical symptoms, virology and immunology // Clin. Microbiol. Rev. 2010. Vol. 23, № 1. P. 74-98.

11. Овсянников Д.Ю., Дегтярев Д.Н., Корсунский А.А., Кршеминская И.В. и др. Респираторно-синцитиальный вирусный бронхиолит у недоношенных детей в клинической практике // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2014. Т. 93, № 3. С. 34-40.

12. Chu H.Y., Englund J.A., Kuypers J., Renaud C. et al. Molecular epidemiology of respiratory syncytial virus transmission in childcare // Journal of Clinical Virology. 2013. Vol. 57, № 4. P. 343-350.

13. Moore M.l., Stokes K.l., Hartert T.V. The impact of viral genotype on pathogenesis and disease severity: respiratory syncytial virus and human rhinoviruses // Current Opinion in Immunology. 2013. Vol. 25, № 6. P. 761-768.

14. Resch B. Burden of respiratory syncytial virus infection in young children // World J. Clin. Pediatr. 2012. Vol.1, №3. P. 8-12.

15. Yudina E.V., Ziganshina l.E. Palivizumab and respiratory syncytial virus disease: selling sickness for future? // International Journal of Risk and Safety in Medicine. 2014. Vol. 26, 1. P. 39-43.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Горелов Александр Васильевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии НОИ «Высшая школа клинической медицины им. Н.А. Семашко» ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, профессор кафедры детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), заместитель директора по научной работе ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (Москва, Российская Федерация)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»