Клиника ветряной оспы у взрослых и детей

• Ольга Алексеевна Зыкова
• Елена Александровна Воробьева

РезюмеВ работе представлен сравнительный анализ заболеваемости и клинического течения ветряной оспы у госпитализированных пациентов (202 ребенка и 55 взрослых) по данным ГБУЗ "Пензенский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи" за 2010-2014 гг. Выявлено, что достоверно чаще госпитализировали детей в возрасте от 3 до 14 лет, а среди взрослых - людей в возрасте от 18 до 34 лет. Тяжесть ветряной оспы, частота развития осложнений со стороны нервной системы у детей и взрослых не имела достоверных различий. Период высыпаний у детей характеризовался преимущественной локализацией элементов сыпи на туловище и конечностях, а у взрослых - на лице и туловище. У детей отмечалась меньшая интенсивность кожного зуда и меньшая частота развития энантемы на слизистых оболочках, чем у взрослых больных. Лимфаденопатия у детей имела генерализованный характер, но выявлялась реже, чем у больных старше 18 лет. Продолжительность интоксикационного синдрома и длительность госпитализации достоверно не отличались у детей и взрослых. Полученные данные можно использовать для прогнозирования течения и исходов ветряной оспы у детей и взрослых пациентов.

Ключевые слова:ветряная оспа, дети, взрослые пациенты, клиническая картина, осложнения

Вструктуре воздушно-капельных инфекций (без учета гриппа и острой респираторной вирусной инфекции) доля ветряной оспы составляет 50-70%. Актуальность проблемы определяется высоким уровнем заболеваемости, повсеместным распространением, повышением удельно­го веса в структуре общей инфекционной патологии, зна­чительным экономическим ущербом, неэффективностью реализуемых на практике общеизвестных мер неспецифи­ческой профилактики (изоляция, карантин) [1, 2]. В связи с этим оправданно и обосновано включение плановой вак­цинации против ветряной оспы в Национальный календарь прививок РФ.

Ветряная оспа (Varicella) - острое инфекционное антропонозное заболевание, вызываемое вирусом из семейства Herpesviridae, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся лихорадкой, умеренно выраженной ин­токсикацией, распространенной везикулезной сыпью и до­брокачественным течением [3-7].

Ветряная оспа - убиквитарная инфекция, является чрезвычайно контагиозным заболеванием со 100% воспри­имчивостью, относится к числу наиболее распространен­ных заболеваний детского возраста. Практически все дети к 10-14 годам приобретают постинфекционный иммуни­тет [8-10]. Взрослые болеют редко (от 5 до 6% ежегодно), как и дети первых месяцев жизни, которые имеют материн­ские антитела. Клиническая симптоматика ветряной оспы у взрослых не отличается от таковой у детей, но, по дан­ным литературы, протекает значительно тяжелее; тяжелые формы болезни наблюдаются у 8% взрослых - смертность у них в 30-40 раз выше, чем среди детей [11, 12].

Принято считать, что ветряная оспа - преимущественно детская и благоприятно протекающая инфекция. В то же время известно, что даже у исходно здоровых людей воз­можно развитие тяжелых и осложненных форм болезни. В структуре осложнений превалируют пневмония, пораже­ния центральной нервной системы (ЦНС) и вторичные бак­териальные инфекции кожи [13-15].

Поражения центральной и периферической нервной системы при ветряной оспе обусловлены как инфекционно-аллергическими механизмами, так и непосредствен­ным размножением вируса в нервной ткани. В патогенезе неврологических осложнений, возникающих после появ­ления сыпи, преобладают параинфекционные механизмы, обусловленные реализацией иммунного ответа на вирус, проникающий в ЦНС гематогенно во время вторичной виремии. Неврологические осложнения, возникающие до появления сыпи или во время высыпаний - результат пря­мого инфицирования мозга вирусом, достигающего ЦНС [6, 13, 16, 17]. Частота неврологических осложнений ветряной оспы составляет от 1 до 7,5 на 1000 случаев заболевания. Отмечается поражение как центральной, так и перифери­ческой нервной системы. Наиболее значимым из них явля­ется энцефалит, удельный вес которого в общей структуре вирусных энцефалитов составляет 25-30%. К редким невро­логическим осложнениям ветряной оспы относятся оптикомиелит, поперечный миелит, полирадикулоневрит, серозный менингит [2, 18].

Заболеваемость ветряной оспой в России была и оста­ется высокой. Данные о заболеваемости в Российской Фе­дерации можно представить следующим образом: в 2010 г. -475,5 на 100 тыс. населения; 2011 г. - 554,8; 2012 г. - 595,0; 2013 г. - 558,7; 2014 г. - 646 на 100 тыс. населения (Госу­дарственный доклад "О состоянии санитарно-эпидемиоло­гического благополучия в Российской Федерации" 2010 г., 2011 г., 2012 г., 2013 г., 2014 г.) [19]. В Пензенской области уровень заболеваемости соответствовал: в 2010 г. - 438,9 на 100 тыс. населения; в 2011 г. - 368,6 на 100 тыс. населения; в 2012 г. - 458 на 100 тыс. населения; в 2013 г. - 537,8 на 100 тыс. населения; в 2014 г. - 484,1 на 100 тыс. населения (отчетная документация Управления Роспотребнадзора по Пензенской области "Сведения об инфекционных и парази­тарных заболеваниях") [20].

Таким образом, изучение особенностей клинического течения ветряной оспы у детей и взрослых пациентов, ча­стоты возникновения и клинических форм неврологических осложнений имеет важное прогностическое значение.

Цель - изучить клинические особенности ветряной оспы у пациентов, госпитализированных в ГБУЗ "Пензен­ский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи" (ПОКЦСВМП) за 2010-2014 гг., и провести сравнительный анализ клинического течения за­болевания у детей и больных старше 18 лет.

Материал и методы

В данной работе представлены результаты 5-летнего мониторинга заболеваемости ветряной оспой 257 больных, пролеченных в областном клиническом центре. Диагноз ветряной оспы всем больным выставлен на основании эпи­демиологического анамнеза и комплексного клинического обследования. При наличии у больных неврологической симптоматики с диагностической целью проводили люмбальную пункцию. Статистическую обработку данных выпол­няли с использованием параметрического t-критерия Стьюдента. Статистически значимыми принимались различия при р<0,05.

Результаты и обсуждение

По данным ГБУЗ ПОКЦСВМП, в 2010-2014 гг. госпита­лизированы и получили лечение 257 больных в возрасте от 8 мес до 58 лет с верифицированным диагнозом ветряной оспы. Пациенты детского возраста преобладали и составили 78,5% (202 человека), старше 18 лет - 21,5% (55 человек). При анализе возрастной структуры пролеченных детей от­мечено, что чаще в стационар поступали дети в возрасте от 3 до 7 лет (97 человек - 48%); пациенты в возрасте от 8 мес до 3 лет составили 9%, в возрасте от 7 до 14 лет - 36% (73 человек), от 14 до 18 лет - 7% (14 человек); чаще болели мальчики (54,4%). Среди взрослых в стационар поступали преимущественно мужчины (58,2%; 32 человека) в возрасте 18-34 лет.

Известно, что подавляющий контингент больных ветря­ной оспой получает терапию амбулаторно. Причиной го­спитализации 257 пациентов были выраженность синдрома интоксикации, осложненные формы заболевания. Часть па­циентов госпитализирована по эпидемическим показаниям (необходимость изоляции).

При сборе эпидемиологического анамнеза у подавляю­щего большинства пациентов (78%) выявлен непосредствен­ный контакт с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем, у 22% заболевших эпидемиологический анамнез выяснить не удалось. Все больные не были привиты против ветряной оспы.

Все пациенты поступали в стационар с явными клини­ческими проявлениями ветряной оспы. У детей в зависи­мости от выраженности синдрома интоксикации, характера и длительности периода высыпаний диагностированы лег­кая 18,8% (38 человек), среднетяжелая 73,8% (149) и тя­желая 7,4% (15) формы заболевания. У взрослых больных в 14,5% (8 человек) случаев заболевание расценивалось как тяжелое, в 14,5% - как легкое, у 71% наблюдалось средняя степень тяжести заболевания. Все больные с легкой формой ветряной оспой были госпитализированы по эпидемическим показаниям (необходимость изоляции). У детей с тяжелыми формами заболевания в 2 случаях диагностирован серозный менингит, у 4 больных - менингоэнцефалит, у 9 пациентов развились неспецифические осложнения, обусловленные вторичной бактериальной флорой (у 3 пациентов - эритематозные формы рожистого воспаления, у 6 - стрептодермия). Среди пациентов старше 18 лет тяжелая форма болезни наблюдалась у 8 (14,5%) человек, симптомы: высокая тем­пература (39-40 °С) с первых дней болезни, выраженные симптомы интоксикации, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, слабость, а также обильная сыпь, преимуще­ственно с пустулизацией; кроме того, у одного больного раз­вился серозный менингоэнцефалит и у одного поперечный миелит.

Летальных исходов как среди детей, так и среди взрос­лых пациентов с диагнозом "ветряная оспа" не зарегистри­ровано.

В этой связи примечателен случай развития поперечного миелита у молодой женщины Р. 24 лет, которая была госпи­тализирована 02.12.2014 на 12-й день от начала заболева­ния ветряной оспой с жалобами на боль в нижних отделах живота, слабость в ногах, отсутствие мочеиспускания в те­чение 12 ч при обычной водной нагрузке и отсутствие дефе­кации в течение 4 дней. В эпидемиологическом анамнезе -контакт с больной ветряной оспой (болела дочь); в анамнезе наличие ветряной оспы отрицает. Больная поступила в тяже­лом состоянии, в сознании; тяжесть была обусловлена не­врологической симптоматикой и интоксикационным синдро­мом. Попытка больной встать на ноги самостоятельно была безрезультатной. На коже лица, туловища, волосистой части головы, конечностях сохранялось умеренное количество вторичных элементов сыпи. Мочеиспускание было нарушено за счет атонии мочевого пузыря. Выявлено снижение сухо­жильных рефлексов и мышечного тонуса в руках и ногах, по­ложительный симптом Бабинского с двух сторон, снижение чувствительности на нижних конечностях, болевая гипере­стезия нижних конечностей и туловища до уровня D7 с двух сторон; менингеальные знаки отсутствовали. В клиническом анализе крови обнаружен лейкоцитоз с лимфоцитозом; в клиническом анализе мочи патологии не выявлено. В про­цессе обследования проведена магнитно-резонансная томо­графия (МРТ) головного мозга и компьютерная томография (КТ) спинного мозга. После проведенного лечения (постель­ный режим, этиотропная терапия ацикловиром внутривенно в разовой дозе 15 мг на 1 кг массы тела каждые 8 ч в тече­ние 10 дней; гормональная терапия дексаметазоном - 8 мг 2 раза в день внутримышечно в течение 5 дней; ноотропная терапия инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота - цитофлавин - в разведении на 400 мл 5% глюкозы 1 раз в сутки в течение 10 дней; дезинтоксикационная и симп­томатическая терапия) состояние пациентки улучшилось. На 3-и сутки температура тела нормализовалась, на 5-е сутки от начала лечения восстановились мочеиспускание и дефе­кация; проявления патологической неврологической симп­томатики (сухожильные рефлексы, чувствительность, мы­шечный тонус, координационные пробы) были купированы на 10-е сутки лечения. Больная выписана со значительным улучшением на амбулаторный этап лечения под наблюдение невролога.

Особенность представленного наблюдения: возникнове­ние редкого неврологического осложнения ветряной оспы у молодой женщины 24 лет (поперечный миелит); эффек­тивность проводимой терапии ацикловиром в сочетании с цитофлавином, на фоне которой была достигнута быстрая положительная динамика.

Анализ клинического течения заболевания у детей вы­явил следующие особенности: у большинства больных (81,7%) заболевание развивалось остро с продромального периода (3,0+1,2 дня), в течение которого отмечались го­ловная боль, недомогание, плохой аппетит, слабость, повы­шение температуры от субфебрильных до высоких (39 °С) цифр. За амбулаторной медицинской помощью 98% пациен­тов обратились в течение первых суток (1,3+0,6 дня) от на­чала заболевания и до появления первых элементов сыпи. Лечение проводили в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи, рекомендованным для ведения боль­ных с острыми респираторными вирусными заболеваниями. В периоде разгара болезни высыпания были обильными, особенно на туловище и конечностях, сопровождались кож­ным зудом у 32% больных; у части пациентов (20,8%) об­наружена энантема на слизистых оболочках полости рта; период высыпаний продолжался в среднем 4,0+2,3 дня. В 44% (89) случаев диагностирована лимфаденопатия с уве­личением шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлов. Гемограмма характеризовалась умеренно повышен­ным содержанием лейкоцитов и лимфоцитов.

У взрослых больных в типичных случаях болезнь раз­вивалась остро (100% случаев) с коротким продромальным периодом (2,0+1,3 дня), в течение которого отмечались го­ловная боль, недомогание, тахикардия, слабость, повышение температуры от субфебрильных до высоких (39,7 °С) цифр. Большинство пациентов (78%) обратились за медицинской помощью в течение первых 2 сут (2,6+0,7 дня) от начала за­болевания. Так же как и у детей, у взрослых период высыпа­ний начинался с появления единичных папулезных элемен­тов, преимущественно на волосистой части головы, которые в течение суток превращались в везикулы или пустулы. В по­следующем количество элементов папулезно-везикулезной сыпи быстро увеличивалось, экзантема распространялась на лицо, туловище и в меньшей степени - на конечности. "Под­сыпание" сопровождалось кожным зудом у большинства обследованных (78,3%) и продолжалось в среднем в тече­ние 5,0+1,6 сут. У 6 (10,9%) больных сыпь была чрезвычайно обильной, почти сплошь покрывала туловище. У пациентов в возрасте 18-32 лет в 88% случаев экзантема сопрово­ждалась энантемой на слизистой оболочке рта, преимуще­ственно в области небных дужек и мягкого неба. Энантема первоначально имела вид папул розового цвета, затем пре­вращалась в везикулы, которые быстро вскрывались с обра­зованием язвочек. В 92,3% случаев болезнь сопровождалась лимфаденопатией с преимущественным увеличением шей­ных и заушных лимфатических узлов. Изменений со стороны внутренних органов не выявлено. Гемограмма при средней степени тяжести заболевания характеризовалась нормаль­ным или умеренно повышенным содержанием лейкоцитов и лимфоцитозом.

Лечение проводили в соответствии со стандартом оказа­ния медицинской помощи (Приложение к приказу Минздрава России от 09.11.2012 № 743н, Приложение к приказу Мин­здрава России от 09.11.2012 № 828н) [11, 21]: этиотропная терапия синтетическим аналогом пуриновых нуклеозидов -ацикловиром, симптоматические, десенсибилизирующие средства, дезинтоксикационная терапия. На фоне терапии средняя продолжительность синдрома интоксикации у детей составила 5,3±0,3 дня, а продолжительность госпита­лизации - 7,6±0,9 дня. У пациентов старше 18 лет средняя продолжительность синдрома интоксикации составила 6,2± 0,5 дня, а продолжительность госпитализации 8,0±1,2 дня, что достоверно не отличалось (р>0,05) от показателей у детей.

Заключение

На территории Пензенской области среднегодовые по­казатели заболеваемости не превышают таковых по Рос­сийской Федерации. В структуре госпитализированных больных с верифицированным диагнозом "ветряная оспа" достоверно преобладали дети в возрасте от 3 до 14 лет. Как у детей, так и у взрослых чаще болели лица мужского пола. Тяжесть течения ветряной оспы и частота развития ослож­нений со стороны нервной системы у детей и взрослых не имела достоверных различий (у детей 3,0±2,3%, у взрос­лых - 3,6±3,5%). Период высыпаний у детей характеризо­вался преимущественной локализацией элементов сыпи на туловище и конечностях, а у взрослых - на лице и туло­вище; у детей отмечалась меньшая интенсивность кожного зуда (32,0±1,3%) и меньшая частота развития энантемы на слизистых оболочках (20,8±1,2%), чем у взрослых больных (78,3±4,4 и 88±4,5% соответственно) (р<0,05); лимфаденопатия у детей имела генерализованный характер, но выяв­лялась реже (44,0±4,8% пациентов), чем у больных старше 18 лет (92,3±2,5%) (р<0,05). Таким образом, ветряная оспа у детей и взрослых характеризовалась типичными клини­ческими проявлениями заболевания; возрастные отличия отмечены в частоте развития кожного зуда, энантемы, лимфаденопатии, преимущественной локализацией экзантем и, вероятно, в особенностях неврологических осложнений (у детей - менингиты и менингоэнцефалиты, у взрослых -поражение спинного мозга).

ЛИТЕРАТУРА

1. Ветряная оспа у детей в современных условиях (эпидемиология, клиника, диагностика, терапия, профилактика) : лечебное пособие для врачей / под ред. Ю.В. Лобзина. СПб., 2011. 80 с.

2. Мартынова Г.П., Кутищева И.А., Евреимова С.В., Карасев А.В. и др. Клинико-эпидемиологические особенности ветряной оспы на со­временном этапе // Инфекц. болезни. 2012. Т. 10, № 4. С. 18-22.

3. Бокова А.Г. Герпесвирусные инфекции у детей - актуальная про­блема современной клинической практики // Детские инфекции. 2010. Т. 9, № 2. С. 6-12.

4. Викулов Г.Х. Герпесвирусные инфекции человека в новом тыся­челетии: классификация, эпидемиология и медико-социальное значе­ние // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2014. № 3. С. 35-40.

5. Железникова Г.Ф., Лобзин Ю.В., Скрипченко Н.В., Ивано­ва Г.П. и др. Клиническое значение сывороточных уровней цитокинов при ветряной оспе у детей // Инфекция и иммунитет. 2015. Т. 5, № 1. С. 79-84.

6. Железникова Г.Ф., Скрипченко Н.В., Скрипченко Е.Ю. Вирус ве­тряной оспы - опоясывающего герпеса и иммунный ответ // Рос. иммунол. журн. 2013. T. 7 (16), № 1. С. 35-48.

7. Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1040 с.

8. Кладова О.В., Эпштейн О.И., Ивахина Л.И., Сергеева С.А. и др. Противовирусная терапия ветряной оспы у детей // Детские инфекции. 2010. Т. 9, № 2. С. 6-12.

9. Мазанкова Л.Н. Ветряная оспа у детей: особенности течения и лечения // Consilium Medicum: Приложение Педиатрия. 2006. № 1. C. 27-30.

10. Gnann J.W. Jr. Varicella-zoster virus: atypical presentations and unusual complications // J. Infect. Dis. 2002. Vol. 186, suppl. 1. P. S91-S98.

11. Стандарт специализированной медицинской помощи детям при ветряной оспе средней степени тяжести // Приложение к приказу Ми­нистерства здравоохранения Российской Федерации от 9.11.12 № 743н.

12. Тихонова Ю.С., Булыгин Г.В., Кузьмина Т.Ю., Тихонова Е.П. Ме­таболические процессы В лимфоцитах больных при ветряной оспе // Журн. инфектологии. 2012. Т. 4, № 3. С. 42-45.

13. Лебедева Т.М., Егорова Н.Ю., Колтунов И.Е., Каражас Н.В. и др. Вирусы семейства герпесов и длительный субфебрилитет // Эпидемио­логия и инфекц. болезни. 2014. № 3. С. 20-24.

14. Тимченко В.Н. и др. Лечение и профилактика ветряной оспы у детей в современных условиях : методические рекомендации. СПб., 2008. 32 с.

15. Karadag O., Kara A., Celik M., Karahan S. et al. Determination and clinical correlation of markers of inflammation in unvaccinated patients with varicella-zoster infection // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2013. Vol. 17, N 15. P. 2032-2039.

16. Чернова Т.М., Тимченко В.Н. Современные аспекты противо­вирусной терапии ветряной оспы у детей // Детские инфекции. 2011. Т. 10, № 3. С. 58-61.

17. Cameron J.C., et al. Severe complications of chickenpox in hospitalised children in the UK and Ireland // Arch. Dis. Child. 2007. Vol. 92. Р. 1062-1066.

18. Сорокина М.Н. Вирусные энцефалиты и менингиты у детей. М. : Медицина, 2004. 416 с.

19. Государственный доклад "О состоянии санитарно-эпидемио­логического благополучия в Российской Федерации" 2010, 2011, 2012, 2013, 2014 гг.

20. Отчетная документация Управления Роспотребнадзора по Пен­зенской области "Сведения об инфекционных и паразитарных заболе­ваниях" за 2010, 2011, 2012, 2013, 2014 гг.

21. Стандарт специализированной медицинской помощи детям при ветряной оспе тяжелой степени тяжести // Приложение к при­казу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9.11.12 № 828н.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)