Корь является тяжелой, крайне заразной болезнью, вызываемой парамиксовирусом (род Morbillivirus). Ежегодно более 20 млн человек переносят эту инфекцию. Заболевание все еще широко распространено во многих развивающихся странах, особенно в некоторых частях Африки и Азии [1].
Распространение кори связано прежде всего с заражением и заболеванием непривитых детей и взрослых. Уязвимы невакцинированные беременные женщины; дети первого года жизни, родившиеся от непривитых матерей, а также люди, проживающие в общежитиях.
Корь остается одной из основных причин смерти среди детей раннего возраста во всем мире, несмотря на наличие безопасной и эффективной вакцины. В 2014 г. в мире от кори умерло 114 900 человек, большинство из них дети в возрасте до 5 лет, для сравнения: в 1980 г. до широкого распространения вакцинации зарегистрировано 2,6 млн летальных случаев. Более 95% случаев смерти от данного заболевания регистрируется в странах с низким доходом на душу населения и слабыми инфраструктурами здравоохранения. Вспышки тяжелой формы инфекции могут возникать в странах, переживающих стихийные бедствия и конфликты, или в период ликвидации последствий этих событий. Большинство летальных случаев происходит из-за осложнений, связанных с этой болезнью. Чаще всего они развиваются у детей в возрасте до 5 лет или у взрослых старше 20 лет. Возможно развитие слепоты, энцефалита, тяжелой диареи, инфекций дыхательных путей. Тяжелое течение кори более вероятно среди плохо питающихся детей младшего возраста, особенно испытывающих недостаток витамина А или чья иммунная система ослаблена ВИЧ или другими болезнями. Риску развития тяжелых осложнений подвергаются также инфицированные женщины во время беременности, а беременность может заканчиваться самопроизвольным абортом или преждевременными родами [1].
Вакцинопрофилактика и эффективный эпидемиологический надзор за корью, предусматривающий активное выявление клинических случаев кори с обязательным лабораторным подтверждением диагноза, существенно повлияли на уровень заболеваемости и характер эпидемического процесса кори в Российской Федерации. В 2007-2010 гг. относительные показатели заболеваемости корью не превышали 1,0 случая на 1 млн населения, при этом циркуляции эндемичного штамма вируса кори не отмечалось, что свидетельствовало о вступлении страны в стадию элиминации инфекции согласно программе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по ликвидации кори.
За последние 3 года во всем мире отмечается осложнение эпидемической ситуации по заболеваемости корью. Так, в Западной Европе зарегистрировано более 100 тыс. случаев кори, в странах СНГ - более 14 тыс.
В некоторых субъектах РФ в последнее время также отмечается осложнение эпидемической ситуации, что связано с завозными случаями заболевания из ряда стран европейского и азиатского регионов, где были зарегистрированы крупные вспышки кори. Российские граждане достаточно часто заражаются корью во время туристических и деловых поездок за границу. Завозят корь из Китая, Египта, Израиля, Индии, Азербайджана, Грузии, Турции, Индонезии и других стран. Участились случаи завоза кори в Россию из Таиланда (14 случаев за год). В 2014 г. было зарегистрировано 4690 случаев кори в 71 субъекте РФ, это почти в 3 раза больше по сравнению с 2013 г. Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечены в Карачаево-Черкесской и Чеченской республиках, республиках Алтай, Адыгея, Дагестан, Северная Осетия - Алания, Ингушетия, а также в Астраханской, Курской областях и в Ставропольском крае [2]. Начало 2015 г. ознаменовалось новым подъемом заболеваемости корью в Москве, что является результатом накопления восприимчивого к вирусу кори населения, в основном за счет недостаточного охвата вакцинацией. Учитывая развивающиеся международные связи, прежде всего туристические, а также значительный поток мигрантов из стран СНГ, риск завоза кори на территорию России сохраняется.
За годы активной специфической профилактики инфекции участилось выявление атипичных и субклинических форм заболевания, при которых наблюдается уменьшение выраженности симптомов интоксикации, видоизменение характера сыпи и т.п. Особенно сложен диагноз кори у ранее вакцинированных людей со стертой формой инфекции [3, 4]. Все это затрудняет постановку диагноза на основании только клинических проявлений и усложняет дифференциальную диагностику, что может привести к значительному числу клинических ошибок [5, 6]. Особенностью эпидемического процесса кори конца ХХ в. стало значительное увеличение заболеваемости среди населения старше 14 лет и частоты регистрации множественных очагов инфекции среди учащихся школ и школ-интернатов [7].
ВОЗ была поставлена задача элиминации кори в отдельно взятых странах и регионах [8, 9]. Однако в связи с осложнением эпидемической ситуации в странах Европы 60-я сессия ВОЗ перенесла достижение региональных целей элиминации кори с 2010 на 2015 г. [7]. Регулярная плановая противокоревая вакцинация детей в сочетании с кампаниями массовой иммунизации по эпидемическим показаниям в странах с высокими показателями заболеваемости и смертности являются основными стратегиями общественного здравоохранения, направленными на уменьшение смертности от кори [1].
Цель работы - изучение заболеваемости и выявление клинико-эпидемиологических особенностей кори в Республике Мордовии в 2004-2015 гг.
Материал и методы
Исследования выполнены на клинической базе кафедры инфекционных болезней Медицинского института ФГБОУ ВО "Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева". Проведен анализ основных клинико-эпидемиоло-гических, лабораторных показателей кори в Республике Мордовии с 2004 по 2015 г. по данным Управления Роспотребнадзора, медицинских карт пациентов, находившихся на стационарном лечении в ГБУЗ Республики Мордовии "Республиканская инфекционная клиническая больница" (Саранск).
Диагноз кори был подтвержден в Нижегородском региональном центре методом иммуноферментного анализа с использованием отечественной ИФА тест-системы производства "Вектор-Бест" (контроль осуществлялся также за диагнозом краснухи). Генотипирование возбудителя проведено с помощью метода полимеразной цепной реакции со стадией обратной транскрипции (ОТ-ПЦР) в Национальном научно-методическом центре по надзору за корью и краснухой на базе ГУ МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Минздрава России (Москва).
Статистическую обработку проводили методом вариационной статистики вычисления средней арифметической ошибки средней арифметической (т), критерия Стьюдента (t). Достоверность различия определяли при р<0,05.
Результаты и обсуждение
На фоне плановой иммунопрофилактики кори в Республике Мордовии в течение 2004-2005 гг. не было отмечено случаев заболевания корью. В 2006, 2008, 2012 гг. и в начале 2013 г. зарегистрировано по одному завозному случаю заболевания из Москвы, Греции, Пензы. Благодаря своевременным противоэпидемическим мероприятиям не допущенодальнейшее распространение инфекции. Среди заболевших были 1 ребенок и 3 взрослых, все случаи заболевания протекали в среднетяжелой форме. Клиническая картина в основном характеризовалась типичным течением с наличием цикличности болезни.
Заслуживает внимания случай кори в 2013 г. у мужчины 40 лет. У больного были выявлены некоторые особенности клинического течения заболевания, что требовало дифференциальной диагностики с энтеровирусной инфекцией, иерсиниозом, краснухой. Продромальный период протекал в течение 2 дней без выраженных катаральных явлений. При этом отмечались тошнота, рвота, жидкий стул. Ни в катаральном периоде, ни в дальнейшем не обнаруживались явления конъюнктивита.
Период высыпаний характеризовался этапностью появления экзантемы, однако она была багрово-красного цвета, далее с геморрагическим компонентом; не выявлялось склонности к слиянию элементов; подсыпание на руках, животе, бедрах выявлено на 5-й день после появления экзантемы. Отмечались субъективные ощущения покалывания в области ладоней, зуд в области предплечий. Период высыпаний удлинился до 8 дней. Жидкий стул от 2 до 5-6 раз в сутки был в течение 9 дней; отмечались кратковременные явления афтозного стоматита, реактивного гепатита.
В октябре-декабре 2013 г. отмечено ухудшение эпидемической ситуации, зарегистрировано 17 случаев заболевания: 2 случая - завозные из Москвы и Московской области, 15 -с местным заражением, в том числе 4 с внутрибольничным инфицированием. Среди заболевших - 1 ребенок в возрасте до года и 16 пациентов в возрасте от 26 до 52 лет (9 женщин, 7 мужчин). При выяснении прививочного анамнеза установлено, что среди заболевших корью 7 оказались привиты (5 пациентов имели 2 прививки, 2 пациента вакцинировались однократно).
При анализе клинической картины течения кори выявлено, что у 14 пациентов, госпитализированных в ГБУЗ Республики Мордовии "Республиканская инфекционная клиническая больница" (Саранск), заболевание протекало в среднетяжелой форме (76,9%). Начальный период в виде общей слабости, лихорадки, головной боли, катара дыхательных путей и конъюнктивита отмечался у всех больных со средней продолжительностью 3,21±0,41 сут. Температурная реакция наблюдалась также у всех пациентов и сохранялась в среднем 7,14±0,87 сут, однако у 2 (14,3%) пациентов длительность периода лихорадки превысила 10 дней. Средние показатели температуры тела составили 38,71±1,28 °С.
Патогномоничный симптом кори - пятна Бельского-Филатова-Коплика - отмечался у 8 (57,1%) человек, энантема в виде крупных красных пятен на твердом нёбе - у 12 (85,7%), стоматит - у 4 (28,6%), конъюнктивит - у 8 (57,1%). Кашель, появившийся в продромальном периоде, сохранялся в течение 8,07±1,35 сут. Пятнисто-папулезная экзантема с характерной этапностью высыпаний выявлялась у всех пациентов, в 92,9% "отцветала" с последующим шелушением и пигментацией в течение 9,79±0,48 сут. У 1 (7,1%) пациента не отмечалось пигментации сыпи. В 3 случаях с легким течением болезни сыпь была скудной, быстро переходила в пигментацию.
Отмечена симптоматика поражения желудочно-кишечного тракта: 8 (57,1%) пациентов предъявляли жалобы на тошноту и рвоту; у 1 рвота была многократная, у остальных - однократная. У 1 (7,4%) больного возникли сильные боли в животе, у 8 (61,5%) развилась диарея. Другие авторы также отмечали выраженный гастроинтестинальный синдром, неоднократно выявленный в ходе проведенных наблюдений [10].
У 3 человек была выявлена гепатомегалия, а у 11 (78,6%) в биохимическом анализе крови обнаружено повышение трансаминаз, что было расценено как реактивный гепатит. Активность АлАТ в 1-3-и сутки болезни увеличилась в 6,4 раза и составила 251,88±51,95 ЕД/л (р<0,01), к периоду реконвалесценции оставалась повышенной в 2,6 раза (р<0,001). Активность АсАТ в начале заболевания возрастала в 6,6 раз (174,69±40,58 ЕД/л; р<0,05) и сохранялась к 10-12-м суткам выше контрольных значений в 2 раза. Показатели общего билирубина и тимоловой пробы оставались в пределах нормы на всем протяжении нахождения больных в стационаре.
Общая продолжительность заболевания в среднем составила 12,43±0,63 сут. У части больных были выявлены осложнения: у 4 (28,6%) пациентов отмечен стоматит, у 11 (71,4%) - реактивный гепатит.
В 2014 г. (в январе, мае) в Республике Мордовии были зарегистрированы 2 случая кори. Из заболевших - 1 взрослый (35 лет), вакцинирован против кори в детстве, за 10 дней до начала заболевания выезжал в г. Пензу; 1 ребенок (3 лет), не привит против кори по медицинским показаниям, за 7-14 дней до начала заболевания находился на стационарном лечении в одной из больниц Москвы. Атипичного течения болезни, распространения кори среди жителей республики и контингентов профессионального риска в 2014 г. не зарегистрировано.
В начале 2015 г. зафиксировано еще 5 случаев кори, 2 из них завозные из Москвы, 3 случая внутрибольничного инфицирования, в том числе у пациента с ВИЧ-инфекцией. Из особенностей клинического течения заболевания следует отметить, что у 1 пациентов экзантема возникла одномоментно (появилась и распространилась до нижних конечностей за 10 ч), сгущалась вокруг голеностопных суставов, в дальнейшем не пигментировалась. Еще у одного из этих больных на 2-е сутки заболевания появилась обильная пятнисто-папулезная сыпь на лице. Распространение экзантемы на туловище, верхние и нижние конечности возникло только через 5 дней.
У пациента с ВИЧ-инфекцией заболевание протекало в среднетяжелой форме, без осложнений. Возможно, это объясняется тем, что он был ранее привит от кори и после контакта с больным корью ему был введен противокоревой иммуноглобулин. При этом наблюдался максимальный инкубационный период; характерная экзантема появилась одномоментно в течение суток на 2-й день заболевания. Симптомы интоксикации были умеренно выражены, температура тела повышалась до 39 °С в течение 2 дней. Разнообразные случаи описаны в других наблюдениях: видоизменение характера сыпи; отсутствие этапности распространения экзантемы; появление первых элементов на шее, животе, туловище с дальнейшим распространением по всему телу, в том числе и на лицо [4, 10].
За анализируемый период у всех больных корью диагноз был подтвержден с помощью иммуноферментного анализа (выявлены IgM антитела к вирусу кори) и полимеразной цепной реакции (обнаружена ДНК Morbillivirus, генотип D8).
В настоящее время результаты генотипирования показали отсутствие циркуляции эндемичного штамма вируса кори на территории Республики Мордовии, что наблюдается и в целом по России.
Известно, что до 2007 г. на территории РФ заболеваемость корью определял вирус генотипа D6. Штаммы других генотипов вирусов кори выделяли крайне редко, они имели ограниченное распространение и их циркуляция не оказывала существенного влияния на заболеваемость корью в стране. Со второй половины 2007 г. на фоне значительного снижения заболеваемости корью произошло изменение спектра циркулирующих генотипов вируса. Многократно были изолированы штаммы генотипов H1, D4, D5, D8, D9, B3, ранее в России не циркулировавшие и преимущественно импортированные из различных регионов (Китай, Индия, Индонезия, Таиланд, Западная Африка). При этом длительность циркуляции завозных штаммов вируса кори на территории России не превышала 3 мес [11]. По результатам генотипирования в 2011 г. в Российской Федерации была отмечена одновременная циркуляция генотипов D4, D8, D9, G3, B3. Подавляющее большинство штаммов принадлежало к генотипу D4. В 2012 г. генотипы D4 и D8 выделяли практически в равном соотношении, а в 2013 г. стал преобладать генотип D8 [12].
Выводы
1. В Республике Мордовии в 2013 и 2015 гг. завозы кори из других регионов России приводили к распространению инфекции среди местного населения, в том числе внутри-больничному инфицированию. Результаты генотипирования показали отсутствие циркуляции эндемичного штамма вируса кори.
2. Корь чаще выявляли у людей молодого трудоспособного возраста, не болевших корью, непривитых или привитых частично, в большинстве случаев она протекала типично с катаральным синдромом, конъюнктивитом и экзантемой.
3. Выявлен атипичный характер экзантемы. У отдельных пациентов отсутствовала этапность ее распространения (одномоментное появление экзантемы, высыпание в течение длительного времени с подсыпаниями, сгущение над суставами).
4. Отмечено развитие гастроинтестинального синдрома (возникновение боли в животе - 7,4%, диареи - 61,5%) и реактивного гепатита (78,6%), что проявлялось гепатомегалией и цитолитическим синдромом, который сохранялся к периоду ранней реконвалесценции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Информационный бюллетень ВОЗ. № 286, ноябрь 2015 г.
2. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2014 году : государственный доклад. М. : Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2015. 206 с.
3. Павелкина В.Ф. Дифференциальная диагностика инфекционных экзантем. Саранск : Изд-во Мордов. ун-та, 2002. 64 с.
4. Говорухина М.В. Серологическая диагностика кори в период элиминации : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2008.
5. Ежлова Е.Б. Научно-методическое обоснование системы мероприятий по элиминации кори в Российской Федерации : автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2012.
6. Амплеева Н.П., Альмяшева Р.З., Павелкина В.Ф. Корь в Республике Мордовия // Журн. инфекц. патологии. 2013. Т. 20, № 1. С. 130-131.
7. Тихонова Н.Т., Мамаева Т.А., Шульга С.Г., Ежлова Е.Б. и др. Лабораторное обеспечение программы ликвидации эндемичной кори в Российской Федерации // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2011. № 1 (56). С. 28-31.
8. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 17.04.2013 № 17 "Об утверждении Программы "Профилактика кори и краснухи в период верификации их элиминации в Российской Федерации (2013-2015 гг.)" и плана ее реализации".
9. Mankertz A., Mulders M.N., Shulga S. et al. Molecular genotyping and epidemiology of measles virus transmission in the World Health Organization European Region, 2007-2009 // J. Infect. Dis. 2011. Vol. 204, N 1. P. 335-342.
10. Макарова К.О., Куанышбаев С.Р., Балдина А.А., Бегайдарова Р.Х., Стариков Ю.Г. Клинические особенности течения кори на современном этапе // Междунар. студенческий науч. вестн. 2015. № 2. С. 54-56.
11. Решение коллегии Роспотребнадзора от 24.12.2010 "О реализации Программы ликвидации кори в Российской Федерации".
12. Цвиркун О.В. Эпидемиологический процесс кори в различные периоды вакцинопрофилактики : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2014.