Клинико-эпидемиологическая и лабораторная характеристика микоплазменной инфекции у детей

• Ольга Николаевна Лесина
• Жанна Нобатовна Карнеева
• Елена Олеговна Шишова
• Надежда Львовна Кондратюк
• Наталья Сергеевна Мартынова

РезюмеАктуальность проблемы обусловлена ростом заболеваемости внебольничными пневмониями в последние годы в ряде регионов РФ, в том числе в Пензенской области. Лабораторное подтверждение микоплазменной инфекции и определение клинико-эпидемиологических особенностей микоплазменных пневмоний важны для своевременной этиологической диагностики заболевания и адекватной терапевтической тактики. При исследовании методом иммунноферментного анализа 1915 сывороток крови госпитализированных пациентов в 166 (8,7%) образцах выявлены IgM к Mycoplasma pneumoniae, микоплазменная пневмония диагностирована у 92 больных (55,4% от числа серопозитивных). Представлены клинические и лабораторные особенности заболевания у 52 детей с подтвержденным диагнозом внебольничной пневмонии микоплазменной этиологии.

Ключевые слова:внебольничная пневмония, микоплазменная инфекция, дети

Острые респираторные инфекции представляют при­оритетную социально-экономическую проблему, по­скольку занимают лидирующее положение, составляя до 90% всей регистрируемой инфекционной патологии у де­тей, и ежегодно приносят серьезный экономический ущерб [1, 2]. Возбудители респираторных инфекций поражают раз­личные отделы респираторного тракта, в том числе альвеолярный эпителий. Показатель заболеваемости пневмонией, по данным литературы, составляет 2 случая на 100 заболев­ших острой респираторной инфекцией [3]. Внебольничные пневмонии (ВП) остаются одной из основных причин забо­леваемости, госпитализации и смертности как в развиваю­щихся, так и в индустриально развитых странах [3-5]. Пнев­мония становится причиной 15% всех случаев смерти среди детей до в возрасте 5 лет в мире, что и определило создание всемирными организациями ВОЗ и ЮНИСЕФ в апреле 2013 г. комплексного Глобального плана действий по профилактике пневмонии и диареи и борьбе с ними [5].

Спектр возбудителей респираторных инфекций, в частно­сти пневмоний, разнообразен, он включает респираторные вирусы, пневмотропные бактерии и так называемые атипич­ные возбудители, среди которых доминируют микоплазмы.

Микоплазмы - группа мелких микроорганизмов, обла­дающих минимальным геномом, способных к автономному существованию и размножению. Микоплазмы являются ус­ловно-патогенными организмами, обитающими в организме человека на мукозных поверхностях урогенитального и ре­спираторного тракта. Они не имеют клеточной стенки, что обусловливает особенности химиотерапии при заболева­ниях, вызванных микоплазмами. Размножаются микоплазмы на поверхности клеток и в межклеточных промежутках, они способны к длительной персистенции, в том числе во вну­триклеточном пространстве. Человек может являться хо­зяином 16 видов микоплазм, 4 из них имеют клиническое значение, в том числе M. pneumoniaе, которая обладает наибольшей патогенностью и вызывает респираторный микоплазмоз [6-9]. Клинические симптомы инфекции, вы­званной M. pneumoniae, можно разделить на 2 группы: ре­спираторные (симптомы поражения верхних и нижних ды­хательных путей) и нереспираторные, которые встречаются реже, но являются важными составляющими формирования этиологического диагноза: диспептический синдром, ино­гда гепатит, панкреатит, миалгия и артралгия, кожная сыпь в виде эритемы различной формы, увеличение лимфатиче­ских узлов, сухой конъюнктивит, катаральный отит, встре­чаются также поражения сердечно-сосудистой и нервной системы, гемолитическая анемия [6, 8, 10].

M. pneumoniae является частой причиной воспаления ле­гочной паренхимы. По данным исследователей, в различные годы в зависимости от возраста на ее долю приходится от 5 до 45% ВП. Микоплазменная пневмония контагиозна, подъем заболеваемости отмечается поздней осенью и в начале зимы, возможны вспышки во вновь организованных коллективах. В крупных городах инфекции, вызванные M. pneumoniaе, встречаются на протяжении всего года. Каждые 3-7 лет возникает эпидемический подъем микоплазменной инфекции [4, 6, 9, 11]. Значительный рост заболеваемости и эпиде­мические вспышки пневмоний, вызванные M. pneumoniae, зарегистрированы среди детей в ряде европейских стран в 2010-2011 гг., а в 2012 г. были зафиксированы 12 вспышек микоплазменной пневмонии на территории РФ [4, 11].

Микоплазменная этиология пневмонии должна подтверж­даться лабораторными методами исследования, среди них наиболее актуальным является иммуноферментный анализ (ИФА) с определением специфических иммуноглобулинов класса M (IgM) и полимеразная цепная реакция для выявле­ния антигенемии [7, 8, 12-14].

Цель исследования - изучить роль микоплазменной ин­фекции в развитии ВП и оценить ее клинические и лабора­торные особенности.

Материал и методы

Использованы методы статистического анализа забо­леваемости, унифицированные (стандартные) клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования. Этиологическую верификацию возбудителя осуществляли методом ИФА с определением специфических IgM-антител к M. pneumoniae (тест-система Vector-best). Проанализи­рованы результаты обследования на микоплазменную ин­фекцию методом ИФА 1915 сывороток крови пациентов, госпитализированных в 2012 г. Исследования проводи­лись в лаборатории ГБУЗ "Пензенская областная детская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова" (ГБУЗ "ПОДКБ им. Н.Ф. Филатова"). Под наблюдением находилось 52 ре­бенка с подтвержденным диагнозом ВП микоплазменной этиологии (19 мальчиков и 33 девочки). Средний возраст больных составил 6,7±1,8 года.

Результаты и обсуждение

По данным годовых отчетов за 5 лет (2010-2014 гг.) и 9 мес 2015 г., подготовленных сотрудниками отделе­ний ГБУЗ "ПОДКБ им. Н.Ф. Филатова", среди респиратор­ных заболеваний выявлена значительная доля пневмоний в структуре госпитализированных больных в 2012-2014 гг.: в 2010 г. - 9,1%, в 2011 г. - 16,5%, в 2012 г. - 23,5%, в 2013 г. - 25,5%, в 2014 г. - 27,5%, в 2015 г. (9 мес) - 15,3%. Резкое увеличение числа госпитализаций детей с ВП отме­чено в 2012 г., а в 2015 г. показатели уменьшились и при­близились к уровню 2010-2011 гг. (рис. 1).

Действительно, в октябре-декабре 2012 г. в Пензенской области был отмечен рост заболеваемости острыми ВП. В те­чение этого периода (с 37-й по 51-ю неделю) наибольшие показатели заболеваемости регистрировались в возрастных группах от 0 до 2 лет - средненедельный показатель забо­леваемости составил 44,0 на 100 тыс. детского населения, с 3 до 6 лет - 41,1 на 100 тыс., а наибольший прирост заболе­ваемости ВП при сравнении со средненедельными и среднемесячными показателями отмечался среди детей 7-14 лет (в 7,2 раза) и у подростков 15-17 лет (в 3,7 раза) [15].

Ежемесячное увеличение числа детей, госпитализирован­ных в ГБУЗ "ПОДКБ им. Н.Ф. Филатова" с пневмониями, было зарегистрировано с августа 2012 г. Если в феврале-июле число госпитализаций по поводу острой ВП составляло 25-30 че­ловек в месяц, то к ноябрю-декабрю оно достигло 70 и 96 че­ловек соответственно. Нередко пневмония протекала а виде атипичных форм и антимикробная терапия β-лактамными антибиотиками не оказывала ожидаемого эффекта. При про­ведении дополнительного обследования методом ИФА (с це­лью этиологической верификации ВП) у части госпитализиро­ванных детей была выявлена микоплазменная инфекция. По данным лабораторной службы ГБУЗ "ПОДКБ им. Н.Ф. Фила­това", из 1915 сывороток крови, исследованных методом ИФА в 2012 г., в 166 (8,7%) образцах выявлены IgM к M. pneumoniae, при этом микоплазменная пневмония диагностирована у 92 (55,4%) больных с респираторным микоплазмозом. В 2013-2015 гг. объем обследований на микоплазменную ин­фекцию в среднем составил 846,7±108 сывороток крови в год, IgM к M. pneumoniae в среднем выявлены в 66,3±13,8 образ­цах в год. Доля микоплазменной инфекции в этиологической структуре ВП также значительно возросла в 2012 г. - 6,9% (в 2010 г. - 1,4%, в 2011 г. - 2,8%) с последующей тенденцией к снижению показателей (в 2013 г. - 2,0%, в 2014 г. - 3,3%, в 2015 г. - 1,7%). Следует учитывать, что среди госпитализи­рованных детей доля пациентов с пневмониями в возрасте до 1 года в среднем составила 24,2%, а детей в возрасте старше 15 лет - 0,8%. Но именно в 2012 г. во время эпидемического подъема микоплазменной инфекции доля пациентов с ВП в возрасте старше 15 лет увеличилась до 2,2% (2011 г. - 0,4%, в 2013 г. - 0,5%, в 2014 г. - 0,2%).

У 52 пациентов изучены клинические особенности микоплазменной пневмонии. Среди госпитализированных преобладали дети от 1 года до 5 лет - 53,8% (28 пациен­тов) и школьники от 6-15 лет - 40,4% (21 человек). Забо­леваемость микоплазменной пневмонией регистрировалась и у детей первого года жизни, но среди госпитализирован­ных число заболевших составило только 5,8% (рис. 2).

Микоплазменная пневмония чаще начиналась остро, с повышения температуры тела и появления навязчивого кашля. Симптомы интоксикации, как правило, не были ярко выражены, и больные поступали в стационар преиму­щественно в состоянии средней степени тяжести - 82,7% (43 ребенка). 18 человек (34,6%) были госпитализированы на 1-4-й день болезни, на 5-13-й день - 27 детей (51,9%). У 7 (13,5%) пациентов заболевание развивалось постепенно на фоне нормальной температуры при отсутствии эффекта от традиционной антибактериальной терапии β-лактамными антибиотиками в течение 2-3 нед (рис. 3).

При физикальном исследовании локальные симптомы пневмонии не были выражены. При аускультации выявля­лось небольшое количество мелкопузырчатых, среднепузырчатых и сухих хрипов с обеих сторон у 35 (67,3%) детей, среднепузырчатых и сухих хрипов - у 14 (26,9%) больных; хрипы в легких отсутствовали у 5,8% пациентов (рис. 4).

Рентгенологически определялось одностороннее пора­жение нижних долей у 24 (46,2%) детей, двусторонний про­цесс обнаружен в 26,9% случаев (21 человек), поражение верхней доли отмечалось у 7,7% (4 ребенка). Инфильтративные изменения сопровождались выраженной периваскулярной и перибронхиальной инфильтрацией и реакцией корней легких в 90,4% случаев. Очагово-сливные поражения отме­чены у 14 (26,9%) пациентов, из них у 2 (3,8%) детей в про­цесс вовлекалась плевра. В клиническом анализе крови уме­ренный лейкоцитоз до 10-12 тыс. в 1 мкл обнаружен только у 17 (32,7%) больных, сдвиг лейкоцитарной формулы влево -у 9 (17,3%) детей. Из характерных при микоплазменной ин­фекции гематологических изменений выявлены эозинофилия - у 13 (25%) человек, повышенная СОЭ (20-40 мм/ч) -у 25 (48,1%), анемия I степени - у 11 (21,2%) детей.

У 34,6% больных на фоне лечения цефалоспоринами отмечалась повторная волна заболевания с повышением температуры тела, неярким диспептическим синдромом, ин­токсикацией и появлением новых пневмонических очагов, обнаруженных при контрольном рентгенологическом иссле­довании. Эффективными антибактериальными препаратами у больных с респираторным микоплазмозом оказались кларитромицин, азитромицин. Макролиды вводили перорально в стандартных возрастных дозах, при тяжелом течении пневмо­нии у 2 школьников комиссионно был решен вопрос о внутри­венном введении азитромицина по жизненным показаниям.

В качестве клинического наблюдения приводим случай микоплазменной пневмонии у ребенка М., 14 лет.

Заболевание началось остро с повышения темпера­туры до 38 °С, малопродуктивного кашля, был госпитализирован в стационар по месту жительства. Фебрильная температура сохранялась в течение 9 дней. Терапия амоксициллином, затем цефепима гидрохлоридом, не давшая ре­зультатов. Ребенок был переведен в ОДКБ им. Н.Ф. Филатова на 9-й день заболевания. Состояние при поступлении тя­желое, отмечались вялость, периоральный и периорбитальный цианоз, смешанная одышка до 28 дыхательных движе­ний в минуту. В анализе крови количество лейкоцитов не превышало 10,6 тыс. в 1 мкл, палочкоядерных форм нейтрофилов - не более 6%, сегментоядерных лейкоцитов -до 62%, эозинофилов - до 5%, скорость оседания эритро­цитов (СОЭ) колебалась в пределах 4-30 мм/ч. В биохими­ческом анализе крови отмечалось повышение трансаминаз: АЛТ - 72-156 МЕ/л, АСТ - 136-65 МЕ/л, что свидетельство­вало о вовлечении в процесс паренхимы печени (гепатит). На ЭКГ выявлено нарушение внутрижелудочковой проводи­мости. При обследовании на Mymplasma pneumonia методом ИФА обнаружены специфические IgM-антитела. Рентгено­логически обнаружены признаки двусторонней очаговой (слева - очагово-сливной) пневмонии с выраженной периваскулярной, перибронхиальной реакцией; характерные облаковидные тени с нечеткими контурами занимали область верхней, средней и нижней доли левого легкого (рис. 5).

При назначении азитромицина (препарат вводили вну­тривенно с учетом тяжести состояния, обширного пораже­ния легких и по решению консилиума) отмечалось снижение температуры тела в течение суток, улучшение общего состоя­ния и самочувствия на 4-5-й день терапии. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии на 11-й день с момента госпитализации. Представленный клинический случай заболевания демонстрирует особенности течения ВП микоплазменной эти­ологии: наличие легочных и внелегочных проявлений болезни (вовлечение в патологический процесс легких, печени, сердца), характерные изменения на рентгенограмме (облаковидные тени) и в клиническом анализе крови (ускоренная СОЭ при от­сутствии лейкоцитоза), отсутствие эффекта от антибактериаль­ной терапии амоксициллином и цефалоспоринами.

Выводы

1. В эпидемические сезоны 2012-2013 гг. в Пензенской области зарегистрирован рост заболеваемости пневмо­ниями микоплазменной этиологии. Верификация респира­торного микоплазмоза остается необходимым условием об­следования больных с пневмониями, особенно при атипич­ном течении заболевания, нереспираторных проявлениях и отсутствии эффекта от антибактериальной терапии.

2. Респираторный микоплазмоз в период максимального подъема заболеваемости (2012 г.) лабораторно подтверж­ден у 9% детей, госпитализированных в стационар с клини­кой инфекции дыхательных путей и обследованных методом ИФА; из них в 55% случаев диагностирована микоплазменная пневмония.

3. Пневмония у детей, вызванная M. pneumoniaе, имеет клинико-рентгенологические и лабораторные особенности, не поддается лечению β-лактамными антибиотиками, что необходимо учитывать при обследовании и лечении таких пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1056 с.

2. Чеботарева Т.Ф., Мазанкова Л.Н., Хоперскова А.П. и др. Рекур­рентные инфекции органов дыхания у детей и программы иммунореабилитации // Детские инфекции. 2014. № 3. С. 61-64.

3. Таточенко В.К. Педиатру на каждый день : справочник по диа­гностике и лечению. М., 2007. 272 с.

4. Инфекции дыхательных путей. Эпидемиологический надзор за внебольничными пневмониями : методические указания от 10.01.2013. МУ 3.1.2.3047-13. М., 2013. 42 с.

5. Pnumoniae. Bulletin of the World Health Organization No. 331. WHO Media Centre. November, 2014 [Электронный ресурс]. URl: mediainquiries@who.int

6. Заплатников А.Л., Коровина Н.А. Респираторный микоплазмоз у детей // РМЖ. 2004. № 13. С. 778.

7. Хадисова М.К., Феклисова Л.В., Русанова Е.В. и др. Катаральный респираторный синдром у детей с микоплазмозом // Инфекц. болезни. 2012. Т. 10, № 4. С. 85-86.

8. Раковская И.В. Микоплазмы человека и микоплазменные ин­фекции // Клин. лаб. диагностика. 2006. № 3. С. 25-32.

9. Waites K.B., Talkington D.F. Mycoplasma pneumoniae and its role as a human pathogen // Clin. Microbiol. Rev. 2004. Vol. 17, N 4. P. 697-728.

10. Батян Г.М., Булдык Е.А., Волкова Н.В. Клинико-лабораторные особенности внереспираторных микоплазмозов у детей // Журнал инфектологии. Приложение. 2015. Т. 7, № 4. С. 53-54.

11. Vervloet l.A., Marguet C., Camargos P.A. Infection by Mycoplasma pneumoniae and its importance as an etiological agent in childhood community-acquired pneumonia // Braz.J. Infect. Dis. 2007. Vol. 11, N 5. P. 507-514.

12. Wang Y., Kong F., Yang Y. et al. A multiplex PCR-based reverse line blot hybridization (mPCR/RlB) assay for detection of bacterial respiratory pathogens in children with pneumonia // Pediatr. Pulmonol. 2007. Vol. 43, N 2. P. 150-159.

13. Welti M., Jaton K., Altwegg M. et al. Development of a multiplex real-time quantitative PCR assay to detect Chlamydia pneumoniae, legionella pneumophila and Mycoplasma pneumoniae in respiratory tract secretions // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 2003. Vol. 45, N 2. P. 85-95.

14. Протоколы лечения внебольничной пневмонии у детей // Офи­циальный сайт Минздрава России. 2012 [Электронный ресурс]. URl: www.rosminzdrav.ru, 2012-12-28.

15. Информация Управления Роспотребнадзора по Пензенской об­ласти "О заболеваемости внебольничными пневмониями в Пензенской области в 2012 году".

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)