Инфекционные экзантемы - вопросы клинической диагностики (материал для лекции в рамках повышения квалификации врачей)

• Ольга Николаевна Лесина
• Ольга Анатольевна Коннова
• Никольская Мария Викторовна

РезюмеВ статье представлены опорные клинико-диагностические признаки инфекционных заболеваний, сопровождающихся синдромом экзантемы, статья иллюстрирована фотоматериалами собственных наблюдений.

Ключевые слова:инфекции, экзантема

Инфекционный процесс может сопровождаться разви­тием экзантем. В силу контагиозности большинства инфекционных болезней с экзантемами, а также их социальной значимости особое значение приобретает зна­ние клинических особенностей течения этих заболеваний. Дифференциальная диагностика экзантем проводится при первичном осмотре больного, она направлена на раннее выявление инфекционного заболевания, протекающего с экзантемой. Это позволяет со значительной степенью веро­ятности сформулировать предварительный диагноз и опре­делить объем лабораторных исследований для верификации клинического диагноза, выработки терапевтической тактики и проведения необходимых противоэпидемических меро­приятий в очаге инфекции. Среди инфекционных болезней, протекающих с экзантемами, можно выделить несколько, при которых высыпания являются патогномоничным ком­понентом клинической картины при типичном течении за­болевания (корь, скарлатина, ветряная оспа). При других инфекционных болезнях сыпь не является обязательной, но встречается часто (псевдотуберкулез, сыпной тиф, тифопаратифозные заболевания, некоторые клинические формы энтеровирусной инфекции). В этих случаях для диагностики играют роль как ведущий симптомокомплекс болезни, так и характер высыпаний. При ряде инфекций высыпания встречаются относительно редко (инфекционный мононуклеоз) и определяющими в диагностике выступают другие характерные симптомы самого заболевания [1]. Компетент­ность врача зависит от его способности применить знания и умения в практической деятельности. Необходимой со­ставляющей частью формирования компетенций врачей различных специальностей является их умение правильно оценить характер экзантем и соотнести их с развитием инфекционного процесса.

Экзантема (exanthema) (от греч. exanthema - высыпание, сыпь, от exantheo - цвести, расцветать) - общее название высыпаний на коже; патологические высыпания на коже в виде красных пятен (розеол), узелков (папул), пузырьков (везикул), гнойничков (пустул) и др., характерные для мно­гих инфекционных заболеваний и лекарственной аллергии. Сыпь может быть мономорфной (состоящей из одного вида поражений) или полиморфной. Выделяют первичные элементы сыпи (пузырек, пузырь, гнойничок, пятно, узелок, узел, волдырь, бугорок, геморрагия) и вторичные элементы сыпи (пигментация и депигментация, чешуйка, рубец, эрозия, сса­дина, трещина, язва, лихенизация, вегетация, стрии, атро­фия). Для дифференциальной диагностики синдрома эк­зантемы необходимо учитывать следующие характеристики сыпи: морфологию, форму элементов, размеры и количество отдельных элементов, цвет, локализацию, фон кожи, порядок высыпания (одновременное распространение, постепенное или этапное, толчкообразно, с беспорядочным появлением новых элементов), особенности исчезновения сыпи (может быть бесследным или с переходом в пигментацию, образо­ванием корочек, шелушением). В некоторых случаях высыпания характеризуются непостоянством - угасают и появля­ются вновь, меняют первоначальное расположение, размеры и яркость.

Экзантема является важным диагностическим при­знаком при брюшном и сыпном тифе. При сыпном тифе -экзантема сыпнотифозная - обильная розеолезно-петехиальная (реже розеолезная) сыпь, появляющаяся в типичных случаях течения сыпного тифа одномоментно на 4-5-й день болезни и локализующаяся преимущественно на коже туло­вища и сгибательных поверхностях верхних конечностей. Высыпания в течение 3-6 дней имеют яркую окраску, затем бледнеют, петехии пигментируются и на 2-3-й неделе за­болевания высыпания исчезают. При брюшном тифе сыпь возникает в разгаре заболевания на 8-10-й день. Элементов сыпи обычно немного, они локализуются на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки. Розеолы мономорфные с четкими границами, несколько возвышаются над уровнем кожи (roseola elevata). Элементы существуют от нескольких часов до 3-5 дней. На месте розеолы остается едва заметная пигментация. В течение лихорадочного пе­риода может наблюдаться появление свежих розеол. При тяжелых формах заболевания возможно геморрагическое пропитывание элементов сыпи, что является неблагоприят­ным прогностическим признаком [2].

Клиническая картина при заражении герпесвирусами человека 1-го, 2-го и 3-го типа сопровождается появлением везикулезных высыпаний.

Инфекция вирусом простого герпеса (HHV-1,2, ВПГ-1,2, HSV-1,2) в типичных случаях не представляет сложности для диагностики, так как характеризуется типичной клинической картиной высыпаний. Клиника инфекции вирусом простого герпеса, как правило, проявляется одномоментным появле­нием сгруппированных мелких пузырьков 1-3 мм на фоне эритемы и отечности кожи с прозрачным (затем мутным или геморрагическим содержимым) и сопровождается жжением, чувством растяжения, зудом. Для ВПГ-вирусной инфекции характерно расположение высыпаний группой на инфиль­трированном основании и быстрое развитие элементов: пу­зырек, эрозия (возможно слияние с образованием эрозии с фестончатыми очертаниями), буровато-желтая корочка, гиперемия (пигментация). Исключением является пораже­ние кистей рук, где элементы более крупные и рассасыва­ются постепенно, не трансформируясь в эрозии из-за плот­ной покрышки везикулы. Однако расположение высыпаний группой на инфильтрированном основании характерно и для этой локализации поражений [3]. Сложны для диагностики атипичные формы инфекции простого герпеса (при реци­дивирующем течении необходимо определить связь высыпаний с определенным локусом кожи или определенным органом):

■ абортивная (едва заметные папулы или жжение, ги­перемия, отек);

■ геморрагическая (при нарушении гомеостаза);

■ зостериформная (локализация по ходу нерва на ко­нечностях, туловище, лице; возможны невралгии, го­ловная боль или без болевого синдрома; возникает на фоне иммуносупрессии);

■ отечная (с выраженным отеком и гиперемией кожи, пузырьков не видно);

■ элифантиазоподобная (выраженная отечность с по­следующим развитием стойкой слоновости в очаге поражения);

■ рупиоидная (чаще на лице, обусловлена пиогенным инфицированием с образованием трещин и корок);

■ язвенно-некротическая (на фоне тяжелой иммуносупрессии; на месте везикул возникают увеличиваю­щиеся, стойкие язвы (до 2 см); слияние, серозно геморрагическая жидкость на дне; течение - несколько месяцев, медленное рубцевание).

Наличие незаживающих язв в течение 3 мес и более счи­тается СПИД-индикаторным заболеванием и требует об­следования на ВИЧ-инфекцию.

Опорный симптомокомплекс для диагностики инфекции, вызванной вирусом простого герпеса: синдром экзантемы -одномоментное появление мелких везикул на инфильтри­рованном основании, при рецидивах - поражение одного и того же локуса кожи.

Определенные трудности у врачей вызывает диагностика герпетической экземы (экземы Капоши), когда входными воротами для ВПГ становится кожа, пораженная хрониче­ским дерматозом.

В 90-95% случаев герпетическая экзема развивается у больных атопическим дерматитом, 5-10% приходится на другие хронические дерматозы. Экзема Капоши как про­явление инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, чаще встречается у детей в возрасте от 6 мес до 2 лет в связи с уменьшением циркуляции специфических материнских ан­тител и отсутствием собственных антител к вирусу герпеса. Герпетическая экзема протекает как острая инфекция при первичном инфицировании [4]. Высыпания обильные, везикулезных или пустулезные, обычно сгруппированы, но могут располагаться и беспорядочно, размером 1-3 мм, на лице сливаются, трансформируясь в гнойно-геморрагические ко­рочки (рис. 1).

Опорный симптомокомплекс для диагностики герпетиче­ской экземы:

■ общеинфекционный синдром (лихорадка, интоксика­ция);

■ синдром экзантемы - везикулезные высыпания на коже, пораженной хроническим дерматозом, транс­формирующиеся в гнойно-геморрагические ко­рочки.

Инфекция варицелла-зостер (HHV-3, VVZ) проявляется в виде двух самостоятельных клинических форм (ветряная оспа как первичная инфекция и опоясывающий лишай как реактивация инфекция в иммунном организме).

Типичная инфекция варицелла-зостер не представляет сложности для диагностики. Ветряная оспа характеризу­ется лихорадкой и толчкообразным появлением на коже и слизистых оболочках пятнисто-везикулезной сыпи. Диа­гностически важным является обнаружение везикул (везикулезные поражения слизистых оболочек), в том числе на волосистой части головы, когда необходимо выявить ложный полиморфизм сыпи (одновременное наличие на коже пятен, пузырьков, корочек в результате толчкообраз­ного подсыпания и неодновременного развития элементов) [2, 3, 5]. Опорный симптомокомплекс для диагностики ветря­ной оспы:

■ общеинфекционный синдром (лихорадка, интокси­кация);

■ синдром экзантемы - пятнистые и везикулезные вы­сыпания на коже лица, туловища, конечностей (ладони и подошвы поражаются редко) и волосистой части головы; подсыпание и неодновременное развитие элементов сыпи (ложный полиморфизм сыпи); сопут­ствующие везикулезные поражения слизистых обо­лочек.

Диагноз опоясывающего герпеса ставится на основа­нии характерных сгруппированных пузырьков на эритематозных пятнах по ходу чувствительного нерва. Может со­провождаться повышением температуры, зудом, жжением в области высыпания элементов, невралгическими болями. Необходимо помнить, что опоясывающий герпес встречается и у детей.

Опорный симптомокомплекс для диагностики опоясы­вающего герпеса: синдром экзантемы - сгруппированные пузырьки на эритематозных пятнах по ходу чувствитель­ного нерва (часто поражаются межреберные и тройничный нервы).

Основными клиническими формами инфекции, вызы­ваемой вирусом герпеса человека (ВГЧ) 6-го типа при пер­вичном инфицировании являются внезапная экзантема младенцев и лихорадка без сыпи [3, 6, 7]. Типичная клиника внезапной экзантемы проявляется лихорадкой в течение 3-5 дней, после снижения которой на теле ребенка появля­ется обильная пятнисто-папулезная сыпь. Диагностические отличия:

■ во время лихорадки, как правило, не выражены ка­таральные проявления (за исключением гиперемии зева), интоксикация отсутствует;

■ сыпь появляется на фоне снижения температуры тела до нормальных цифр;

■ сыпь чаще мелкая, не сливается, нет этапности вы­сыпаний, исчезает в течение 1-2 сут без пигментации и шелушения.

В редких случаях возможны умеренная диарея и рвота, красные папулы или афты на слизистой оболочке глотки (пятна Нагаяма), кашель, увеличение шейных, затылоч­ных лимфатических узлов, катаральный средний отит, что затрудняет диагностику заболевания. Еще сложнее диагностируется инфекция ВГЧ 6-го типа, ассоциированная с острой респираторно-вирусной инфекцией (ОРВИ). Как правило, пациентам с ВГЧ-инфекцией выставляется диа­гноз ОРВИ с аллергической сыпью или ОРВИ с фебрильными судорогами.

Опорный симптомокомплекс для диагностики внезапной экзантемы:

■ общеинфекционный синдром (лихорадка);

■ синдром экзантемы - мелкая пятнисто-папулезная сыпь, появляется на фоне снижения температуры тела, исчезает в течение 1-2 сут без пигментации и шелушения.

Энтеровирусная инфекция отличается многообразием возбудителей (вирусы ЕСНО и Коксаки) и клинических форм [2, 8-10], в том числе выделяют клинические формы энтеровирусной инфекции, сопровождающиеся экзантемой:

1. Инфекционная экзантема (бостонская, эпидемиче­ская, коре- и краснухоподобная экзантемы) чаще обуслов­лена вирусами ECHO (типы 4, 5, 9, 12, 16), реже 21, вирусами Коксаки (А-9, А-16, В-3).

2. Ящуроподобный синдром "рука-нога-рот" обус­ловлен ЭВИ-71, Коксаки А16.

Основными клиническими проявлениями инфекции, вы­званной вирусом Коксаки А16, являются субфебрильная температура, везикулезная сыпь на ладонях (95%) и стопах (60%), иногда на тыльной стороне кистей рук (35%), у поло­вины больных сопровождающаяся развитием везикулезного стоматита с высыпаниями на слизистой щек, губ, языка [9].

При энтеровирусной инфекции встречается также пятни­сто-папулезная сыпь.

Лихорадка, интоксикация, выраженные катаральные яв­ления, сыпь пятнисто-папулезного характера (крупная, слив­ная, на неизмененном фоне кожи) действительно делают эту клиническую форму энтеровирусной инфекции похожей на корь. Однако отсутствие этапности высыпаний, часто сни­жение температуры при появлении сыпи и наличие других проявлений энтеровирусной инфекции (герпангина, боли в животе, рвота, диарея, мышечные боли) позволяют запо­дозрить последнюю. Лабораторное исследование на корь в данном случае обязательно [2].

Опорный симптомокомплекс для диагностики энтеровирусной инфекции:

■ общеинфекционный синдром (лихорадка, интокси­кация);

■ катаральный синдром;

■ синдром экзантемы - везикулезные высыпания на ладонях, подошвах, у половины больных сопрово­ждающиеся развитием везикулезного стоматита (при ящуроподобном синдроме "рука-нога-рот") или пятнисто-папулезная сыпь на неизмененном фоне кожи [11];

■ наличие других проявлений энтеровирусной инфек­ции (герпангина, боли в животе, рвота, диарея, мы­шечные боли).

Поражение кожи, встречающееся при инфекционных за­болеваниях, часто сопровождается появлением макулезной или макулопапулезной сыпи.

Классической инфекцией с макулопапулезной сыпью является корь - вирусная инфекция, передающаяся воз­душно-капельным путем, характеризующаяся цикличностью течения, синдромами интоксикации, катарального воспале­ния, экземы.

При макулопапулезной экзантеме, сопровождающейся повышением температуры и катаральными проявлениями, врач прежде всего должен исключить корь, в том числе с применением лабораторных методов.

Основные диагностические критерии кори:

■ цикличность течения (основной симптомокомплекс развертывается в течение 1 нед);

■ катаральный период (1-4 дней) протекает с общеин­фекционным синдромом (лихорадка, интоксикация) и катаральным воспалением слизистых оболочек ротоглотки, верхних дыхательных путей, желудочно-ки­шечного тракта, конъюнктивы (сухой кашель, насморк, светобоязнь, дисфункция желудочно-кишечного тракта); возможно появление продромальной скарла-тиноподобной или уртикарной сыпи;

■ слизистая оболочка щек гиперемирована, рыхлая, сочная, пятнистая, появляются пятна Бельского-Фи-латова-Коплика (мелкие очаги некрозов на сли­зистой оболочке щек у коренных зубов, иногда на слизистой оболочке губ и десен), энантема на твер­дом небе, иногда некроз и десквамация эпителия десен;

■ коревая сыпь - пятнисто-папулезная (крупная, склон­ная к слиянию, на неизмененном фоне кожи), появ­ляется на 4-5-й день болезни поэтапно: 1-е сутки -лицо, 2-е сутки - туловище и верхняя часть рук, 3-и сутки - дистальные отделы конечностей; на 3-й день сыпь приобретает "разный возраст": на лице уплощается, на туловище - сливная, на конечностях -отдельные элементы; температура держится повы­шенной весь период высыпания;

■ сыпь быстро пигментируется в той же последователь­ности, что и высыпает, температура в периоде пиг­ментации нормализуется, любой подъем температуры в этом периоде требует поиска осложнений.

Сложность для диагностики представляют атипич­ные формы кори: стертая (например, у детей первого года жизни), митигированная (у людей, получавших иммуно­глобулин) или чрезвычайно тяжелые формы (гиперток­сическая, геморрагическая), которые встречаются редко [2, 12].

Опорный симптомокомплекс для диагностики кори:

■ общеинфекционный синдром (лихорадка, интоксика­ция);

■ катаральный синдром, характерные изменения слизи­стой оболочки - пятна Бельского-Филатова-Коплика;

■ синдром экзантемы - этапное появление пятнисто-папулезной сыпи на неизмененном фоне кожи; сыпь склонна к слиянию, оставляет после себя пигмен­тацию.

Другие макулопапулезные экзантемы следует рассматри­вать с позиций дифференциальной диагностики кори.

В отличие от кори краснуха характеризуется следую­щими признаками:

■ катаральный период отсутствует или не превышает 1-2 дней (катаральные явления незначительные, не усиливаются к 1-му дню высыпаний, кашель отсутствует), температура нормальная или не превышает 37,5-38 °С;

■ отсутствуют изменения слизистой полости рта;

■ имеется полиадения с преимущественным поражени­ем затылочных и заднешейных лимфатических узлов;

■ сыпь пятнисто-папулезная на неизмененном фоне кожи, но мелкая, мономорфная, не сливается, этапность высыпаний составляет 1-2 дня или отсутствует, сыпь исчезает к 3-му дню без пигментации.

Опорный симптомокомплекс для диагностики краснухи:

■ общеинфекционный синдром (лихорадка, интокси­кация - слабо выражены);

■ катаральный синдром (слабо выражен);

■ синдром экзантемы - мелкая, мономорфная пятни­сто-папулезная сыпь, исчезает к 3-му дню без пигмен­тации;

■ полиадения с поражением затылочных и заднешей­ных лимфатических узлов.

Происхождение сыпи при скарлатине отличается от других экзантем. Токсемия является причиной расшире­ния мелких сосудов во всех органах, в том числе на коже и на слизистых оболочках. Появляются яркая гиперемия кожи и резкое полнокровие языка и зева. Сыпь является результатом расширения сосудов, идущих перпендикулярно поверхности кожи, и носит характер мелкоточечной на гиперемированном фоне со сгущением в естественных складках и внутренних поверхностях бедер, определяются положи­тельный симптом Филатова (носогубный треугольник блед­ный, свободный от сыпи) (рис. 2) и симптом Пастиа (петехиальные элементы в виде полос в местах механической травмы). Сыпь начинает бледнеть и исчезать на 4-5-й день болезни, сменяясь шелушением, на 2-3-й неделе начинается крупнопластинчатое шелушение кожи кистей и стоп.

Опорный симптомокомплекс для диагностики скар­латины:

■ общеинфекционный синдром (лихорадка, интокси­кация);

■ тонзиллит; яркая, отграниченная гиперемия зева, ма­линовый язык;

■ синдром экзантемы - мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне со сгущением в естественных складках, бледный носогубный треугольник.

К инфекционным экзантемам относится так называемая пятая болезнь, или инфекционная эритема, этиологическим фактором которой является парвовирус В19. Некоторые кли­нические проявления парвовирусной В19 инфекции сходны с таковыми при кори: пятнисто-папулезная сыпь, склонная к слиянию, или мелкопятнистая, возможны этапное появление элементов и остаточная пигментация. Течение острого пери­ода заболевания двухфазное. Первая фаза предшествует эк­зантеме и протекает бессимптомно или с неспецифическими гриппоподобными проявлениями.

Отличительные особенности второй фазы парвовирусной В19 инфекции (соответствует появлению экзантемы че­рез 14-20 дней от начала заболевания):

■ температура нормальная или субфебрильная, нет вы­раженной интоксикации;

■ катаральные симптомы слабые или отсутствуют;

■ характерна яркая эритема щек в виде румянца, поще­чины, бабочки (рис. 3);

■ сыпь обычно неяркая, преимущественно пятнистая, имеет обратное развитие (с образованием просветле­ния в центре каждого элемента), принимая вид кру­жева или паутины (см. рис. 3), часто с цианотичным оттенком;

■ типичным является "цветение" сыпи: характерны пе­риоды побледнения и повторного "расцветания" эле­ментов экзантемы; сыпь исчезает в течение 10 дней, однако у ряда больных может сохраняться до 5 нед.

Опорный симптомокомплекс для диагностики парвовирусной В19 инфекции: синдром экзантемы - яркая эритема щек в виде румянца, пощечины, бабочки, неяркая пятнистая сыпь с длительным обратным развитием, имеет вид кружева или паутины.

Дифференциальная диагностика по клиническим сим­птомам пятой и шестой болезни может оказаться достаточно сложной, так как в клинической картине этих заболеваний доминируют общеинфекционный синдром и синдром экзан­темы. В проведенных Е.В. Шариповой и соавт. (2015) исследо­ваниях выявлено, что ведущим отличием является возрастной аспект. Установлено достоверное превалирование внезапной экзантемы у детей до 2 лет, а при парвовирусной инфекции в эпидемический процесс вовлекаются преимущественно дети дошкольного и младшего школьного возраста. Симптом лихо­радки при инфекции, вызванной ВГЧ-6, встречается в 100% случаев, неяркие катаральные проявления преобладают при парвовирусной инфекции. Умеренная лимфаденопатия харак­терна в 30-40% случаев для обоих заболеваний. Увеличение печени (42%) и селезенки (7,8%) встречалось только при ВГЧ-6 инфекции, а отечность стоп и артропатия - только при парвовирус-В19-инфекции [13-15].

Инфекционный мононуклеоз может сопровождаться пора­жением кожи в виде пятнистой или пятнисто-папулезной сыпи [16], иногда с геморрагическим компонентом, чаще на фоне применения синтетических аминопенициллинов. По данным разных авторов, экзантема встречается у 17-25% пациентов, сыпь часто появляется на 4-6-й день от начала заболевания, но в отличие от кори - одномоментно на туловище и конечностях.

Опорный симптомокомплекс для диагностики экзантемы при инфекционном мононуклеозе:

■ общеинфекционный синдром (лихорадка, интоксика­ция);

■ синдром инфекционного мононуклеоза (лимфаденопатия, тонзиллит, увеличение печени и селезенки, характерные изменения гемограммы);

■ синдром экзантемы - одномоментное появление пят­нистой или пятнисто-папулезной сыпи.

Псевдотуберкулез и иерсиниоз могут протекать как со скарлатиноподобной (преобладает токсический компонент патогенеза), так и с пятнисто-папулезной сыпью (преобла­дает аллергический компонент патогенеза).

Высыпания могут концентрироваться вокруг суставов, этапность для сыпи при иерсиниозах не характерна, патогномоничным является симптом "перчаток", "носков" (рис. 4) и "капюшона".

Опорный симптомокомплекс для диагностики экзантемы при псевдотуберкулезе:

■ общеинфекционный синдром (лихорадка, интокси­кация);

■ синдром сыпи - одномоментное появление мелкото­чечной или пятнисто-папулезной сыпи на 2-3-й день болезни, характерна концентрация сыпи вокруг суста­вов, симптом "перчаток", "носков", "капюшона";

■ полиорганность поражений органов.

Наиболее трудна дифференциальная диагностика кори и других инфекционных экзантем с аллергической сы­пью, появившейся на фоне ОРВИ, а также дифференци­альная диагностика с токсикоаллергическим дерматитом при приеме лекарственного препарата. Диагностическое значение имеют отсутствие острого начала с общеинфек­ционных симптомов, связь начала болезни с приемом ле­карственного препарата, отсутствие этапности высыпаний, наличие уртикарных элементов, кожный зуд, отсутствие пигментации и изменений слизистой оболочки полости рта (исключением является синдром Стивена-Джонсона, который встречается редко) при аллергической сыпи (рис. 5).

Повышение квалификации врачей различных специаль­ностей в вопросах своевременной диагностики инфекцион­ных экзантем будет способствовать выбору адекватной тера­певтической и профилактической тактики.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баранова И.П., Курмаева Д.Ю., Лесина О.Н. Диагностическое значение клинико-лабораторных признаков инфекционного мононуклеоза // Детские инфекции. 2013. № 3. С. 51-56.

2. Инфекционные болезни : национальное руководство / под общ. ред. Н.Д. Ющука. Ю.Я. Венгерова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1056 с.

3. Каражас Н.В., Малышев Н.А., Рыбалкина Т.Н. и др. Современные аспекты герпесвирусной инфекции : методические рекомендации (№ 23). М. : Мосполиграф, 2012. 128 с.

4. Тамразова О.Б., Мазанкова Л.Н., Корсунская И.М., Павлова Л.А. Герпетическая экзема у детей : учебное пособие. М., 2007. 23 с.

5. Илунина Л.М., Агишева Л.А., Бережная Ю.А., Радченко О.М. Ве­тряная оспа у детей // Журн. инфектологии. Приложение. 2015. Т. 7, № 4. С. 75-76.

6. Демидова М.В., Кравченко Л.В., Левкович М.А., Афонин А.А. Современное состояние проблемы герпесвирусной инфекции 6 типа у детей // Детские инфекции. 2013. № 3. С. 20-23.

7. Turriziani O. et al. Early collection of specimens from Bell's palsy patients: Quantitative analysis of HHV-6, HSV-1 and VZV // J. Med. Virol. 2014. Vol. 86, N 10. P. 1752-1758.

8. Симованьян Э.Н., Денисенко В.Б., Бовтало Л.Ф., Белугина Л.В. и др. Клинико-лабораторная характеристика инфекции, вы­званной энтеровирусом-71 // Детские инфекции. 2014. Т. 13, № 3. С. 12-18.

9. Литяева Л.А., Ковалева О.В., Якубович И.С. Клинико-эпидемиологические особенности групповой заболеваемости энтеровирусной инфекцией Коксаки А16 у детей // Детские инфекции. 2013. № 1. С. 50-53.

10. Muir P. Enteroviruses: whats new? // Medisine. 2014. Vol. 42, N 1. P. 57-59.

11. Kapse A. Clinical metamorphosis of hand, foot and mouth di­sease // Pediatr. Infect. Dis. 2013. Vol. 5, N 3. P. 158-162.

12. Тимченко В.Н., Чернова Т.М., Булина О.В. и др. Корь у детей раннего возраста // Детские инфекции. 2015. Т. 14, № 2. С. 52­57.

13. Шарипова Е.В., Бабаченко И.В., Левина А.С., Ибраги­мова О.М. "Пятая" и "шестая" болезнь у детей: дифференциальная диагностика // Журн. инфектологии. Приложение. 3015. Т. 7, № 4. С. 115-116.

14. Шарипова Е.В., Бабаченко И.В., Мукомолова А.Л. Клинико-лабораторные особенности парвовирусной инфекции у детей // Детские инфекции. 2013. № 1. С. 5-7.

15. Servey J.T., et al. Clinical presentations of parvovirus B19 in­fection // Am. Fam. Phisician. 2007. Vol. 75, N 3. P. 373-376.

16. Бунаева Ю.С., Богоносова Н.Н., Шихалева О.В., Панкратов И.С. и др. Клинико-эпидемиологические особенности течения Эпштейна-Барр вирусной инфекции // Журн. инфектологии. Приложение. 2015. Т. 7, № 4. С. 60.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)