Медицина - уникальная сфера человеческой деятельности, а точнее, наука и искусство одновременно. Здесь нет мелочей, но важно абсолютно все: от первого взгляда врача и пациента до их глубоко личных раздумий и переживаний. Межличностный контакт является звеном в системе зачастую сложных взаимоотношений, от которых во многом зависят результаты лечения и качество жизни больного. Длительное, трудоемкое, требующее всестороннего обследования и обычно дорогостоящее лечение инфекционных заболеваний предполагает непростые взаимосвязи между пациентом и доктором. А это, безусловно, влияет на психологический комфорт и ежедневный труд медицинских работников.
Отсюда следует огромное значение психологии и педагогики для создания атмосферы неконфликтного сотрудничества между доктором и пациентом, причем на основе взаимного уважения и доверия. Ведь оба призваны занимать активную позицию, брать на себя ответственность за принятие решений и участие в лечебно-диагностическом, профилактическом и реабилитационном процессах. Неразрывный комплекс теоретических знаний, практических умений и навыков, а также коммуникативная и ценностно-смысловая компетентности определяют профессионализм врача и составляют прочную базу сотрудничества с ним.
Коммуникативная и ценностно-смысловая компетентности опираются на обширные психолого-педагогические знания (например, о типах личности, способах переживания и реагирования на стресс в зависимости от возраста, темперамента) и требуют формирования специальных качеств (самоконтроля, умения слушать, читать невербальный язык коммуникации, строить беседу, формулировать вопросы и пр.). Адекватная коммуникация означает объективное восприятие больного и реагирование на его поведение. Независимо от душевного состояния пациента (раздражения, эйфории, беспокойства, тревоги, отчаяния и т.д.) врач должен уметь с ним взаимодействовать, соблюдая этико-деонтологические принципы и добиваясь решения профессиональных задач.
Практика тесного и долговременного общения врача с инфекционными пациентами и их родственниками выявила особенности межличностных отношений, требующие углубленного анализа, мало освещенные в специальной литературе и недостаточно полно представленные в образовательных программах [2].
До- и последипломное непрерывное медицинское образование призвано развивать и совершенствовать личностные качества специалиста, а в их числе - высокая культура общения и грамотная нравственно-просветительская деятельность. Без этого невозможно сделать то, на чем настаивает один из ведущих инфекционистов России - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Н.Д. Ющук. Он обратил особое внимание на эту проблему и считает, что необходимо создать единое образовательное пространство по дисциплине "инфекционные болезни" и повысить обеспеченность учебного процесса современными учебно-методическими материалами для формирования общекультурных и профессиональных компетенций врача [11].
Хотелось бы поделиться с читателями журнала интересным опытом, накопленным в стенах ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России. Под руководством члена-корреспондента Российской академии образования, доктора педагогических наук, профессора М.А. Лукацкого и доктора педагогических наук, профессора Н.В. Кудрявой на кафедре педагогики и психологии ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России последипломное обучение проводилось по рабочей учебной программе "Коммуникативная компетентность врача-педагога". Эта программа была составлена в соответствии с требованиями к содержанию дополнительных профессиональных образовательных программ.
Цели обучения:
■ создание условий для формирования и развития коммуникативной компетентности и понимание ее места и значения как системообразующего компонента в профессиональной психолого-педагогической компетентности врача-педагога;
■ совершенствование общенаучных, инструментальных, социально-личностных и общекультурных компетенций преподавателя высшей школы, необходимых для профессиональной деятельности в инновационном университете;
■ формирование профессиональных педагогических умений преподавателей, направленных на развитие коммуникативной компетентности студентов, с учетом современных тенденций развития высшей медицинской школы.
В учебно-тематический план данной программы входит особый модуль, посвященный биоэтическим проблемам и психолого-педагогической тактике их обсуждения со студентами-медиками и пациентами. Цель модуля - формирование духовно-нравственной культуры врача, деонтологически грамотного отношения к пациенту, а также необходимых коммуникативных навыков (умения точно выражать мысли, сотрудничать с пациентом и его родственниками).
Слушатели программы должны получить представление о роли ценностно-смысловых и этических факторов в медицинской деятельности, научиться психологически грамотно и этически правильно планировать профессиональный контакт с пациентом и его родственниками, используя принципы ценностно-смыслового подхода для профилактики и разрешения медико-деонтологических казусов.
На практических занятиях анализировали взаимосвязи духовного, психического и соматического здоровья человека, особенности внутренней картины болезни, нарушение нравственных норм как одного из возможных факторов риска развития различных заболеваний. Проработка этих аспектов профессиональной деятельности актуальна для врачей всех медицинских специальностей, включая врача-инфекциониста.
К примеру, приверженность терапии в лечении инфекционных заболеваний имеет огромное социальное и моральное значение. Поэтому целенаправленное следование врачебным рекомендациям является не только личным выбором пациента, оно затрагивает проблему сохранения общественного здоровья. Кроме того, неадекватные действия больного человека могут наносить ущерб другим людям. Так, несмотря на предупреждения врачей, некоторые ВИЧ-инфицированные из-за обиды на судьбу и досады на себя, из чувства озлобления, мести и ненависти намеренно вступают в новые половые связи. По признанию пациента, будучи одной ногой в могиле, он скрыл свою болезнь от партнеров и злорадствовал, когда те стали его друзьями по несчастью. Вот такая изощренная форма ВИЧ-терроризма - "кровавая" месть, точнее месть через кровь! Слушателям полезно приводить подобные факты [3, 4].
Еще один существенный момент. Ухудшение состояния здоровья и качества жизни нередко обусловлено субъективными переживаниями пациентов, связанными с духовными и социальными последствиями заболевания. Например, страдающие туберкулезом, венерическим болезнями, вирусными гепатитами и ВИЧ/СПИДом понимают, что сталкиваются с серьезными ограничениями и вызовами (уменьшение повседневной активности, временная нетрудоспособность, тяжелая инвалидность, разлука с семьей, отчаяние и страх перед своим будущим, приступы боли, смерть и т.д.).
При этом отношение к таким больным со стороны общества чрезвычайно значимо для их самооценки и качества жизни. Например, стигматизация (черное пятно в биографии) связано с недостаточной информированностью населения. Прежде всего это ложное представление, будто бы туберкулез, инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), вирусные гепатиты и ВИЧ/СПИД всегда и обязательно являются закономерным результатом аморального, асоциального поведения. Вследствие такого "социального пятна" больные подвергаются дискриминации и еще сильнее чувствуют свою ущербность.
Поэтому понимание психологических особенностей тех, кто страдает социально опасными инфекциями, поможет врачу строить доверительные отношения с больными и создавать атмосферу сотрудничества в процессе диагностики, лечения, реабилитации и профилактики. А это в свою очередь приведет к тому, что пациенты быстрее преодолеют внутреннее сопротивление врачебным рекомендациям и будут охотнее обращаться за помощью в специализированные учреждения.
Деонтологически грамотный подход к инфекционному больному
На кафедре педагогики и психологии ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России в рамках исследования "Введение в духовную культуру врача" (руководитель - доктор педагогических наук, профессор Н.В. Кудрявая, исполнитель - кандидат медицинских наук, доцент К.В. Зорин) проводили обучение студентов лечебного и стоматологического факультетов. Суть этой 18-летней работы по духовно-нравственному развитию и деонтологическому воспитанию студентов-медиков отражена в ряде публикаций [3-5].
Проблемно-проектные семинары, деловые игры, совместные обсуждения видеоматериалов и медико-деонтологических задач на смысл хорошо способствуют развитию нравственного сознания будущих врачей. Главный тезис таков: высокогуманный смысл врачевания реализуется не только в квалифицированном клиническом мышлении, но и в психологически и нравственно безупречном поведении врача.
Отсюда вытекает значимость консультаций и дискуссий по биоэтическим, деонтологическим и ценностно-смысловым проблемам медицины. На практике это существенно уменьшает или даже вовсе предотвращает медико-деонтологические ошибки и казусы. В ходе дискуссий обсуждались экзистенциальные проблемы человеческого существования, наиболее остро возникающие именно во врачебной деятельности. Круг этих проблем чрезвычайно широк: смысл жизни, смысл врачевания и смысл болезни, выбор между жизнью и смертью (аборт, эвтаназия, суицид), лечение тяжелобольного ребенка, особенности терапии и реабилитации больных алкоголизмом, наркоманией и, конечно же, социально значимыми инфекциями.
Студенты по-разному реагировали на предложение участвовать в подобных дискуссиях. Зачастую отказывались под предлогом того, что в данной области якобы нет этических проблем, но иногда, наоборот, отмечалось стремление к серьезному анализу для дальнейшей профилактики возможных ошибок. Интерес обусловлен тем, что медико-деонтологические ошибки весьма многогранны, возникают повседневно и безотлагательно требуют исправления.
Психологическая поддержка и сопровождение инфекционных больных требуют строгого соблюдения этико-деонтологических норм, поскольку они напрямую связаны с психосоциальными установками и стереотипами, существующими в обществе. Морально-этические проблемы, вызванные ИППП, вирусными гепатитами и ВИЧ/СПИДом, многообразны. В частности это определяется высокой опасностью и распространенностью названных заболеваний, обусловленными сугубо интимными аспектами (сексуальными извращениями, девиантным поведением, употреблением наркотиков и пр.). Применительно к таким пациентам необходимо конкретизировать важнейшие вопросы медицинской этики: сохранение врачебной тайны, уважение автономии личности, предупреждение дискриминации в связи с характером заболевания, право на лечение, социальную защиту и т.д.
Вот пример недопустимого морального осуждения со стороны врача. Изучая жалобы и медико-экспертные документы больного, врач увидела в одной из выписок диагноз "ВИЧ-инфекция". Изменив тон, она мгновенно возмутилась: "Т-а-а-а-к! Ничего себе! Жалуемся на боль в коленях, а про СПИД молчим! А, позвольте узнать, любезнейший, где это вы его подцепили? Что, наркоман? Или любитель женщин?" Далее врач продолжила гневную тираду-отповедь: "Гуляют себе, живут в свое удовольствие, а потом топают за инвалидностью..." [6].
По сути, горе-доктор сразу же, без выяснения анамнеза причислила данного больного к представителю маргинальных групп и тем глубоко оскорбила его. На фоне общей психологической уязвленности это может спровоцировать непредсказуемые асоциальные реакции и выраженные психогенные изменения, вплоть до депрессии и суицида у пациента.
Еще один факт бестактного отношения. Женщина средних лет долго ожидает очередь на прием. Заботливый медрегистратор советует ей скоротать время и пообедать в столовой. Услышав это, врач громко, на весь коридор выражает недовольство: "Ты что? Мы в эту столовую тоже ходим есть! А у нее гепатит все-таки." [6].
Цинично-язвительные высказывания врачей вызывают у больных чувство боли, вины, отчуждения и страха, усугубляемые общественным презрением, либо агрессию как защитную реакцию на вербальное психологическое нападение. Отсюда - межличностные инциденты и конфликты.
Психологическое сопровождение терапии инфекционных заболеваний
О важности психологического знания в инфектологии свидетельствуют многочисленные научные исследования, учебно-методические пособия, лекционные и практические занятия, проводимые факультетом клинической психологии совместно с кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России. К примеру, психологические аспекты оказания специализированной медицинской помощи при ВИЧ/ СПИДе изложены в ряде солидных публикаций [1, 9, 10].
На кафедре психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии аспирант В.В. Огарев проводит исследование, посвященное особенностям мотивации и эмоционального реагирования на болезнь у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С (научный руководитель - заведующий кафедрой, доктор медицинских наук, профессор В.Л. Малыгин, научный консультант - доктор медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии К.Р. Дудина). Изучены психопатологические расстройства 50 больных хроническим гепатитом С, наблюдавшихся амбулаторно сотрудниками кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России на базе ГБУЗ "Инфекционная клиническая больница № 1" Департамента здравоохранения г. Москвы [7].
На основании проведенного исследования сделаны следующие выводы:
■ необходим личностный подход при ведении пациента, учитывающий особенности его эмоционального реагирования, мотивацию к лечению и выбор психотерапевтической стратегии для улучшения психологического статуса;
■ низкая мотивация к лечению и преодолению болезни сопряжена с высоким уровнем печали, враждебности и гнева, что побуждает пациента оценивать свою болезнь как катастрофу;
■ высокий уровень терапевтического альянса (врач-инфекционист-клинический психолог-пациент) является положительным компонентом и повышает готовность пациента к действиям по преодолению болезни;
■ психологическая зрелость пациента влияет на его готовность к действиям по преодолению болезни [8].
В целом научное исследование В.В. Огарева убедительно показывает, что даже суперсовременная техника не заменяет профессионального взаимодействия со страдающим человеком - умения найти индивидуальный подход, собрать анамнез, выявить психологические особенности собеседника, увидеть внутреннюю картину болезни и т.д. Данные выводы верны, по сути, для больных любым инфекционным и неинфекционным заболеванием. А это снова и снова подчеркивает важность психологии и педагогики неконфликтного сотрудничества доктора и пациента.
Вот почему можно только приветствовать, что под руководством декана факультета клинической психологии и заведующей кафедрой клинической психологии ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России, доктора медицинских и психологических наук, профессора Н.А. Сироты студентам-медикам преподаются весьма актуальные дисциплины: "Психология общения" и "Психологическое сопровождение лечебного процесса". Студентов обучают грамотно, соблюдая нормы профессиональной этики, организовывать психологическую помощь и поддержку пациентам, их родственникам и близкому окружению. Обучающиеся получают ценные знания, умения и навыки для создания благоприятной психологической среды при лечении пациентов, страдающих различными заболеваниями (включая инфекционные).
А на кафедре общей психологии ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России под руководством кандидата психологических наук, профессора Е.В. Орестовой ведутся занятия со студентами лечебного факультета по основам медицинской психологии. В частности обсуждаются проблемы построения бесконфликтного коммуникативного пространства, предполагающего сотрудничество с пациентом и соблюдение этико-деонтологических принципов. Студенты учатся находить индивидуальный подход к пациенту, учитывать особенности его личности, характера, темперамента и отношения к здоровью, болезни и лечению в различном возрасте, достойно выходить из стрессовых ситуаций, делая корректные обоснованные замечания, избегая морального осуждения, не навязывая своего мировоззрения, не демонстрируя презрения к представителям маргинальных групп и т.д. Все это крайне важно и для профилактики ятрогенных заболеваний, вызванных неосторожным или бестактным отношением медицинских работников к пациенту.
Таким образом, сотрудничество врача и пациента инфекционного профиля является необходимым условием создания терапевтического альянса и успешного осуществления медицинской деятельности. Умение найти индивидуальный, личностно-ориентированный подход к каждому больному в значительной степени зависит от коммуникативной и ценностно-смысловой компетентности врача. Поэтому до- и последипломное непрерывное медицинское образование должно формировать и совершенствовать личностные качества специалиста. Отсюда следует необходимость разработки и введения в учебный процесс специальных образовательных модулей, в рамках которых врач-педагог обучает студентов и курсантов культуре общения и нравственно-просветительской работе с разными группами населения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Зорин К. Инфекционные заболевания и стиль жизни // Мед. газета. 27.11.2015. № 89. С. 12.
2. Ющук Н.Д., Мартынов Ю.В. Итоги работы выездного заседания : учебно-методической комиссии по инфекционным болезням УМО Минздрава России в Астрахани // Инфекц. болезни. 2015. № 4 (13). С. 15-16.
3. Кудрявая Н.В., Зорин К.В. Духовно-нравственные и просветительские аспекты врачебной деятельности в области инфекционных болезней // Инфекц. болезни. 2015. № 3. С. 8-12.
4. Кудрявая Н.В., Зорин К.В. Педагогические и ценностно-смысловые подходы к изучению инфекционных болезней: от истории к современности // Инфекц. болезни. 2015. № 4. С. 20-24.
5. Кудрявая Н.В., Зорин К.В., Смирнова Н.Б., Анашкина Е.В. др. Нравственно-просветительские аспекты деятельности врача-педагога. М. : РИО МГМСУ, 2015. 384 с.
6. Морозова Е.В., Дымочка М.А. Козлов С.И., Жукова Е.В. и др. Этика и деонтология в практической деятельности специалистов учреждений медико-социальной экспертизы, тактика бесконфликтного поведения : методическое пособие. М., 2013. 43 с.
7. Валишин Д.А., Воробьева Т.В., Мартынов Ю.В., Мурзабаева Р.Т. и др. Вопросы оказания специализированной медицинской помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией и заболеваниями, передающимися половым путем. М., 2011. 222 с.
8. Сирота Н.А., Ялтонский В.М., Мазус А.И. Приверженность терапии ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИДом : учебное пособие для врачей. М., 2008. 27 с.
9. Сирота Н.А., Ялтонский В.М., Мазус А.И. Приверженность терапии ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИДом : учебное пособие для пациентов. М., 2008. 10 с.
10. Огарев В.В., Дудина К.Р., Малыгин В.Л. Анализ частоты развития психопатологических расстройств у больных хроническим гепатитом С, получавших двойную противовирусную терапию // Психическое здоровье. 2014. № 11 (102). С. 44-51.
11. Огарев В.В., Малыгин В.Л., Дудина К.Р. Особенности мотивации и эмоционального реагирования на болезнь больных хроническим вирусным гепатитом С // Материалы VIII Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням с международным участием: Москва, 28-30 марта. М., 2016.