Сепсис - одна из актуальных проблем современной медицины, так как нередко он является основной причиной госпитальной летальности [11]. Ежегодно в мире количество пациентов с сепсисом увеличивается в связи с растущим числом иммунокомпрометированных больных. Кроме того, применение агрессивных методов диагностики и лечения пациентов, находящихся в критических состояниях, а также рост числа потребителей инъекционных наркотических веществ обусловливают значительный рост регистрации случаев сепсиса [1]. Одним из вариантов течения сепсиса является инфекционный эндокардит (ИЭ), диагностика которого представляет значительные трудности для клиницистов разных специальностей, в том числе для инфекционистов [2].
Кроме того, актуальность рассматриваемой проблемы обусловлена высокими экономическими затратами, которые связаны с диагностикой и лечением ИЭ, особенно у ВИЧ-инфицированных [3].
Для диагностики ИЭ предложен ряд лабораторных тестов, и в их числе прокальцитониновый тест (ПКТ), С-реактивный белок, цитокины (ИЛ-6, TNF, ИЛ-8) и др. [4]. В настоящее время установлено, что к перспективным биомаркерам сепсиса могут быть отнесены sTREM (растворимая форма триггерного рецептора, экспрессируемого на моноцитах), эндокаин (протеиногликан, синтезируемый эндотелием), Gas6 (внутриклеточный витамин K-зависимый белок, вырабатываемый лейкоцитами и эндотелиальными клетками в ответ на повреждение инфекционным агентом) [5]. К сожалению, данные биомаркеры в Российской Федерации пока широко не используются. В России доступным в клинической практике биомаркером является ПКТ, характеризующийся стабильностью, воспроизводимостью, быстротой получения результата [6]. Данный тест в течение ряда лет широко применяется в российской практике: накоплен положительный опыт его использования для принятия важных диагностических и прогностических решений [7, 8].
Прокальцитонин, представляющий собой 116-аминокис-лотный полипептид, предшественник гормона кальцитонина, в физиологических условиях синтезируется С-клетками щитовидной железы из препрокальцитонина под влиянием кальцийзависимых факторов. Главными индукторами его синтеза являются эндотоксин грамотрицательных бактерий, фактор некроза опухоли, интерлекин-6 [12]. Концентрация циркулирующего в крови ПКТ невелика: у здоровых людей она определяется на уровне 0,01 нг/мл. Однако при тяжелых бактериальных инфекциях уровень ПКТ может возрастать через короткое время после развития болезни до значительных величин [9, 13].
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ данных 290 медицинских карт пациентов, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии инфекционного отделения Городской клинической больницы № 8 г. Челябинска с установленным диагнозом "сепсис, инфекционный эндокардит" за 2009-2014 гг. На рисунке представлена нарастающая динамика выявления больных с данной патологией за 5 лет наблюдения. У большинства обследованных пациентов имелась ВИЧ-инфекция. На употребление инъекционных наркотических веществ указывали почти все госпитализированные.
&hide_Cookie=yes)
В наблюдение включены в том числе больные ВИЧ-инфекцией в стадии 4Б, число CD4-лимфоцитов у которых в периферической крови превышало 500 кл/мкл крови. У наблюдавшихся пациентов диагностирован ИЭ на основании положительного результата бактериологического исследования крови и наличия вегетаций на пораженном клапане по результатам эхокардиографии (ЭхоКГ).
Дополнительно определяли значения ПКТ с использованием тест-системы "Elecsys BRAHMS PCT", предназначенной для количественного определения ПКТ in vitro. Диапазон измерений варьировал от 0,02 до 100 нг/мл. Результаты определяли с помощью калибровочной кривой, получаемой специальным для данного прибора способом калибровки по двум точкам, и референсной калибровочной кривой, получаемой со штрихкода реактива. Согласно инструкции к тест-системе "Elecsys BRAHMS PCT", результаты оценивают следующим образом: при уровне ПКТ <0,5 нг/мл - низкий риск развития тяжелого сепсиса/септического шока, а при значении ПКТ >2 нг/мл предполагается высокий риск тяжелого сепсиса/септического шока. Статистический анализ полученных результатов проводили с помощью программы SPSS (версия 17.0).
Результаты и обсуждение
В ходе проведенного ретроспективного анализа карт стационарного больного установлено, что пациенты поступали на 7,4±2,5 сут от начала заболевания. При бактериологическом исследовании крови у больных с ИЭ выделена культура S. aureus. При анализе результатов исследования ПКТ у 140 пациентов с ИЭ были зарегистрированы его высокие значения (>2 нг/мл) ПКТ, а пороговые значения ПКТ (до 0,5 нг/мл) отмечены у 110 больных. Полученные значения ПКТ указывали на высокий риск развития неблагоприятного течения заболевания и служили обоснованием для коррекции терапевтической тактики.
Однако у 40 (12,4%) пациентов с клиническими проявлениями ИЭ (вегетации на клапанах сердца при ЭхоКГ и гемокультура S. aureus) были выявлены низкие значения ПКТ (<0,5 нг/мл) при повторных исследованиях крови, проводимых в разные сроки заболевания. В связи с этим ПКТ считался ориентировочным биомаркером в диагностике ИЭ.
Для иллюстрации значимости использования ПКТ в диагностике ИЭ приведем описание двух клинических случаев.
Клинический случай 1
Больной К., 45 лет, поступил на 5-е сутки заболевания с жалобами на высокую температуру тела, головную боль, выраженную слабость. Из анамнеза известно, что заболел остро, когда появились головная боль, слабость и повышение температуры тела до 40 °С. При поступлении: температура тела 37,8 °С, в легких определялось жесткое дыхание, ЧДД 16 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, патологические шумы не выслушивались, ЧСС 86 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Общий анализ крови: лейкоциты -13,9х109/л, эритроциты - 3,74х1012/л, гемоглобин - 118 г/л, тромбоциты - 17х109/л. На рентгенограмме органов грудной клетки - данные , свидетельствующие о прикорневой пневмонии справа. Выставлен предварительный диагноз: грипп, токсикоз III степени. Внегоспитальная прикорневая пневмония справа, ДН 0.
Назначена терапия: внутрь осельтамивир по 75 мг/сут 2 раза в день, парентерально цефотаксим 6,0 г/сут и моксифлоксацин 0,5 г/сут. Проведена активная инфузионная дезинтоксикационная терапия. Однако на фоне лечения сохранялись жалобы на выраженную слабость, ознобы, повышение температуры тела в вечернее время до 39 °С.
При бактериологическом исследовании крови (7-е сутки заболевания) получен отрицательный результат. Отрицательный результат получен и после проведения полимеразной цепной реакции (ПЦР) на наличие РНК вирусов гриппа в носоглоточной слизи. Значение ПКТ (0,226 нг/мл) указывало на низкий риск развития сепсиса. На 7-й день госпитализации пациент отметил боли в поясничном отделе позвоночника, перемежающиеся боли в левом лучезапястном суставе и в коленных суставах.
Общий анализ крови на 10-е сутки заболевания: лейкоциты - 8х109/л, эозинофилы - 0,8%, палочкоядерные нейтрофилы - 0,3%, сегментоядерные нейтрофилы - 70,1%, лимфоциты - 16,4%, моноциты - 12,6%, эритроциты - 3,17х1012/л, гемоглобин - 91 г/л, тромбоциты - 279х109/л. Анализ крови на ревматоидный фактор на 13-е сутки болезни - 16 МЕ/мл. В связи с отсутствием эффекта от проводимой антибактериальной терапии предыдущие препараты отменены, внутрь назначены моксифлоксацин (плевилокс) 0,4 г/сут и внутримышечно цефепим 4,0 г/сут.
Однако, несмотря на проводимую терапию, у пациента сохранялась лихорадка, а на 13-е сутки госпитализации появились жалобы на боли постоянного характера в низу живота и скудный жидкий стул. Данное состояние, вероятно, было связано с антибактериальной терапией, что могло привести к развитию антибиотикассоциированного колита, в связи с чем терапия усилена назначением внутрь метронидазола (по 1,5 мг/сут), а антибактериальная терапия отменена. Кроме того, пациент получал внутрь линекс 280 мг/сут.
На 17-е сутки госпитализации у пациента резко ухудшилось состояние: появились жалобы на выраженную слабость и лихорадку до 39 °С. При осмотре: кожные покровы бледные, пациент адинамичен, на вопросы отвечает односложно. В легких жесткое дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, АД 90/60 мм рт.ст., пульс 96 в минуту, ЧДД 20 в минуту. Неврологический статус: пациент рассеян, дезориентирован в окружающей обстановке и времени, зрачки равномерно расширены, бульбарных нарушений нет, определяется легкая ригидность затылочных мышц, симптом Кернига отрицателен с обеих сторон. Проведена люмбальная пункция, получен мутный ликвор с реакцией Панди++ и уровнем белка 390 г/л. Определялся выраженный плеоцитоз ликвора -до 1280 кл/мкл (в цитограмме - 95% нейтрофилов, 5% лимфоцитов). В общем анализе крови: лейкоциты - 12х109/л, эозинофилы - 3,7%, палочкоядерные нейтрофилы - 0,4%, сегментоядерные нейтрофилы - 92,9%, лимфоциты - 1,4%, моноциты - 2%, эритроциты - 3,4х1012/л, гемоглобин -99 г/л, тромбоциты - 110х109/л. Биохимические показатели крови: общий белок - 57 г/л, креатинин - 285 ммоль/л, мочевина - 14,7 ммоль/л, глюкоза крови - 7,1 ммоль/л. Значение ПКТ достигло уровня 13,720 нг/мл, что свидетельствовало о высокой степени риска развития сепсиса. На основании имеющихся клинических и лабораторных данных был выставлен предварительный диагноз: сепсис, тяжелое течение. Вторичный гнойный менингит.
Несмотря на проводимую антибактериальную и дезинтоксикационную терапию, состояние пациента оставалось тяжелым: сохранялись когнитивные нарушения. При аускультации на верхушке сердца выслушивался грубый систолический шум. На ЭКГ определялись синусовый ритм с ЧСС 86 в минуту и диффузные изменения миокарда.
По результатам проведенной ЭхоКГ: стенки аорты и створки аортального клапана уплотнены. Дилатация полостей всех камер сердца. Регургитация III степени на митральном и трикуспидальном клапанах. Легочная гипертензия II стадии. Сократительная способность миокарда сохранена, фракция выброса - 62%.
Данные ЭхоКГ позволили сформулировать клинический диагноз: острый инфекционный эндокардит с поражением митрального клапана, ХСН На. Вторичный гнойный менингит.
Диагноз ИЭ у данного пациента установлен лишь на 17-е сутки заболевания, что связано с рядом клинических и лабораторных особенностей течения заболевания: отрицательные результаты бактериологического исследования крови на первых неделях заболевания (гемокультура S. aureus получена лишь на 22-е сутки болезни), отсутствие данных , свидетельствующих о воспалении в формуле крови, низкий уровень ПКТ при обследовании в первые дни госпитализации. Кроме того, диагностику затрудняло отсутствие в анамнезе пациента так называемых предрасполагающих факторов к развитию ИЭ: заболевания сердца, прием иммуносупрессивных препаратов, наличие парентеральных медицинских и немедицинских вмешательств и т.д. Развернутые клинические и лабораторные признаки ИЭ стали очевидны лишь к концу 3-й недели заболевания: обнаружение при ЭхоКГ вегетаций на митральном клапане сердца, гнойный менингит, увеличение уровня ПКТ с 0,226 до 13, 720 нг/мл, лейкоцитоз.
Клинический случай 2
Больная Д., 33 лет, поступила на 4-е сутки заболевания с жалобами на выраженную слабость, повышение температуры тела до 40 °С, озноб, тошноту, рвоту до 10 раз с примесью желчи, жидкий стул.
В течение 10 лет женщина является потребителем внутривенных наркотических веществ, а с 2001 г. у нее диагностированы ВИЧ-инфекция и ХГС. По поводу ВИЧ-инфекции антиретровирусную терапию не получала.
При поступлении состояние больной тяжелое: температура тела 37 °С, АД 90/60 мм рт.ст., пульс 90 в минуту, кожные покровы бледные, сухие, при пальпации живота определяется болезненность в околопупочной области. Общий анализ крови: эритроциты - 3х1012/л, гемоглобин - 116 г/л, тромбоциты - 22х109/л, лейкоциты - 7х109/л. На основании клинических и анамнестических данных выставлен диагноз заболевания: ВИЧ-инфекция, 4А стадия, фаза прогрессирования на фоне отсутствия антиретровирусной терапии (АРВТ), ХГС.
На 2-е сутки госпитализации (6-й день болезни) на коже туловища, верхних (кисть, фаланги пальцев) и нижних (стопы) конечностей появилась геморрагическая сыпь в виде петехий и экхимозов.
На верхушке сердца при аускультации выслушивался систолический шум. В анализе крови: лейкоциты - 6,08х109/л, эритроциты - 3,80х1012/л, гемоглобин - 110 г/л, тромбоциты -80х109/л, протромбиновый индекс - 88%, фибриноген -4,8 г/л. В анализе мочи: белок - 0,099 г/л, лейкоциты -24-25 в поле зрения, эритроциты - 9-12 в поле зрения, выраженная бактериурия. Биохимические показатели крови: С-реактивный белок - 214 мг/л, креатинин - 204 мкмоль/л, мочевина - 15,8 мкмоль/л, ПКТ отмечен на уровне 7, 250 нг/мл. Данное значение ПКТ свидетельствовало о высоком риске развития сепсиса. При бактериологическом исследовании крови на 7-е сутки заболевания получена культура S. aureus. С учетом полученных данных выставлен клинический диагноз "сепсис", назначена антибактериальная терапия с внутривенным введением цефепима 6,0 г/сут и ванкомицина 2,0 г/сут.
На фоне проводимой активной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии у пациентки появились отеки на нижних конечностях и туловище, присоединилась одышка (ЧДД 22-24 в минуту), возникающая даже при незначительной физической нагрузке. На обзорной рентгенографии органов грудной клетки отмечено снижение прозрачности легочного фона слева в нижней доле за счет наличия свободной жидкости в плевральной полости, легочной рисунок усилен с наличием интерстициального компонента. При УЗИ органов брюшной полости выявлены умеренные диффузные изменения печени, почек и спленомегалия.
На ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС 100-103 в минуту и неполная блокада правой ножки пучка Гиса. На ЭхоКГ: стенки аорты уплотнены, поражение митрального клапана, с регургитацией III степени, регургитация II степени на трикуспидальном клапане.
Выставлен клинический диагноз: ВИЧ-инфекция 4А стадия, фаза прогрессирования на фоне отсутствия АРВТ,, хронический вирусный гепатит С. Острый инфекционный эндокардит с поражением трикуспидального и митрального клапанов, сердечная недостаточность ПБ, Туболоин-терстициальный нефрит.
В приведенном клиническом случае гастроэнтероколит у пациентки в начале заболевания затруднял раннюю диагностику ИЭ, но указание в анамнезе на многолетнее парентеральное употребление наркотических веществ облегчало дифференциальную диагностику ИЭ. Кроме того, лихорадка, поражение кожи и слизистых, гепато- и спленомегалия, поражение почек, признаки сердечной недостаточности, высокий уровень ПКТ положительные результаты бактериологического анализа крови с выделением культуры S. aureus позволили сделать заключение о клиническом диагнозе и провести адекватную терапию.
Известно, что в лечении ИЭ используется парентеральное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия с продолжительностью терапии до 10-14 сут [10]. Снижение уровня ПКТ <0,5 нг/мл может служить ориентиром для прекращения антибактериальной терапии у пациентов, которым выставляли предварительный диагноз "сепсис, ИЭ", но не было получено данных о наличии бактериемии [14].
Дезинтоксикационную терапию при ИЭ рекомендуется проводить с использованием полиионных растворов, реамберина, реосорбилакта и гидроксиэтилкрахмала, в среднем объеме 800-1600 мл в зависимости от степени гиповолемии. Вазопрессоры необходимы для достижения достаточной тканевой и органной перфузии. С этой целью могут быть использованы дофамин или добутамин в почечных, кардиотонических (инотропных) и вазопрессорных дозах [10].
Респираторная поддержка показана при возникновении у пациентов острого респираторного дистресс-синдрома. Для профилактики тромбоза глубоких вен ежедневно подкожно вводят низкомолекулярный или нефракционированный гепарин.
С целью профилактики стресс-язв внутривенно вводят ингибиторы протонной помпы.