Сибирская язва в Ростовской области

• Нонна Ильясовна Мамедова
• Юрий Михайлович Амбалов
• Владимир Васильевич Карташев
• Александр Васильевич Усаткин

РезюмеВ настоящее время заболеваемость сибирской язвой в России остается серьезной проблемой, хоть она и носит спорадический характер. В последние годы эта инфекция чаще протекает в кожной форме. Представленные 2 клинических случая кожной карбункулезной формы сибирской язвы иллюстрируют не только типичные клинические проявления этого заболевания, наличие множественных сибиреязвенных карбункулов, но и ошибочную диагностику на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи больным.

Ключевые слова:сибирская язва, язвенно-некротическое поражение кожи, кожная карбункулезная форма, дифференциальная диагностика

Несмотря на отсутствие в последние годы крупных эпидемических вспышек сибирской язвы, это забо­левание по-прежнему является серьезной проблемой для здравоохранения России. В настоящее время заболева­емость этой инфекцией носит преимущественно споради­ческий характер. В течение последних лет сибирская язва в Российской Федерации регистрируется от 4 до 20 случаев в год, чаще протекая в кожной форме. Эпидемическая об­становка по сибирской язве остается напряженной [1]. Так, по данным Роспотребнадзора, с 2009 по 2014 г. зарегистри­рован 41 случай сибирской язвы: в 2009 г. - 1, 2010 г. - 22, 2011 г. - 4, 2012 г. - 12, в 2013 г. - 2, а в 2014 г. отмечено 7 случаев заболевания людей сибирской язвой. Наиболее неблагополучными в этом отношении являются Южный, Северо-Кавказский, Приволжский и Сибирский федераль­ные округа [5]. Заражение людей происходит, как правило, при контакте с больными животными (при вынужденном убое скота и разделке туш), реализации мяса, употребле­нии в пищу инфицированных мясопродуктов, а также ввозе сырья животноводства из приграничных, не благополучных по сибирской язве стран: Казахстан, Кыргызстан, Таджики­стан, Узбекистан, Грузия, Монголия и др.

Ростовская область, относящаяся к Южному федераль­ному округу, отличается развитым животноводством, нали­чием большого количества стационарно неблагополучных по сибирской язве пунктов с почвенными очагами (скотомо­гильники) [2]. В 2010 г. здесь был зарегистрирован 1 случай сибирской язвы в Целинском, в 2014 г. - 2 в Родионово-Несветайском районе Ростовской области. Последние случаи описаны в этой статье.

Клинический случай 1

Больной Б., 35 лет, 27 августа 2014 г., на 8-й день бо­лезни обратился в отделение скорой помощи Центральной районной больницы Родионово-Несветайского района Ростовской области с жалобами на появление кожных язв на верхних конечностях. Был осмотрен хирургом, который провел вскрытие и дренирование тканей в области ле­вого предплечья, взял мазок отделяемого язвы для про­ведения бактериологического исследования и назначил антибиотик - цефотаксим. На следующий день больного ос­мотрел терапевт, который высказал предположение о воз­можном наличии у больного сибирской язвы.

Анамнез заболевания. Мужчина заболел 7 дней назад, когда сначала на коже левого предплечья появилась язва, а чуть позже на правом предплечье и еще 2 язвы на левом предплечье и плече. Больной четко описал этапность из­менений на коже до стадии образования язв. С его слов, вначале появилось красноватое пятно, похожее на укус на­секомого, которое сильно зудело, он его расчесывал. Позже на его месте появился пузырек, который вскрылся, и на его месте образовалась кожная язва. В дальнейшем эта язва по­крылась темно-коричневого, почти черного цвета корочкой, которую он периодически срывал, заливая ранку в течение нескольких дней растворами йода и бриллиантового зеле­ного. Язвы были безболезненными. Общее самочувствие в течение последующей недели не нарушалось, температура тела не повышалась, в связи с чем он продолжал работать. 26-27 августа 2014 г. правая рука стала сильно отекать, он не смог работать, что и заставило его обратиться за медицин­ской помощью в отделение скорой помощи ЦРБ.

Эпидемиологический анамнез. Больной Б. работает скотником на частной животноводческой ферме и около 10-12 дней назад вместе с напарником разделывал павшую корову. У его напарника спустя 3 дня после этого появились язвы на верхних конечностях, кистях, пальцах, в связи с чем он обратился за лечебной помощью в кожвендиспансер г. Новошахтинска Ростовской области.

Объективный осмотр. Температура тела - 36,7 ^оС. Общее состояние удовлетворительное. На коже правого предпле­чья имеется язва размером 1,5x2,0 см, покрытая черным струпом, при пальпации безболезненная. Язва окружена венчиком яркой гиперемии, возвышающимся над струпом, сухая, серозных и гнойных выделений нет. Отмечается не­значительная отечность правого предплечья (рис. 1). На ле­вой верхней конечности имеются 2 язвы: 1 на предплечье и 1 на плече. В середине предплечья имеется рана (хирурги­ческий разрез) размером 5x3 см без гнойного отделяемого, края разреза вывернуты за счет выраженного отека тканей, и чуть ниже язва размером 1,5x1,5 см (рис. 2). На плече язва покрыта черным струпом, венчиком гиперемии и мелкими везикулами вокруг язвы. Обращает на себя внимание выра­женный отек всей левой конечности, распространяющийся от кисти до плеча и дельтовидной области (рис. 3). При пальпа­ции отек неплотный, тестоватой консистенции. Кожа по всей поверхности конечности умеренно гиперемирована, а в об­ласти локтевого сгиба имеются мелкие везикулы. Регионар­ные лимфатические узлы не увеличены. Со стороны сердца и легких - без физикальных изменений. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболез­ненный. Печень +2-2,5 см ниже края реберной дуги. Симп­том поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, ди­урез в норме.

Предварительная дифференциальная диагностика проводилась по очевидному симптому - язвенно-некротическое поражение кожи. Несмотря на яркие и до­вольно своеобразные проявления заболевания у данно­го больного: наличие множественных безболезненных язв с черным струпом в центре, венчиком гиперемии по краям язвы, четкую этапность образования язв, выра­женный отек, распространяющийся на 3 и более анато­мические области, они не могут рассматриваться как патогномоничные признаки при кожной форме сибирской язвы. И даже указания в эпиданамнезе на контакт и разделыва­ние туши павшего животного, повышающие вероятность заболевания сибирской язвой. Подобные язвы могут быть проявлением или встречаться при других болезнях, фигурирующих в перечне заболеваний, протекающих с язвенно-некротическим поражением кожи [3, 4], включа­ющим 32 нозологических единицы, условно разделенные на 4 группы: 1 - тропические болезни; 2 - заболевания с тро­фическими нарушениями; 3 - инфекционные заболевания; 4 - дерматологические и пр. На основании совокупности клинических симптомов: характерная этапность образо­вания язв, их безболезненность, выраженный отек конеч­ности, данных эпидемиологического анамнеза, а также выявленных противоречий для нозологических единиц из перечня заболеваний, протекающих с язвенным поражени­ем кожи, больному был поставлен диагноз: сибирская язва, кожная карбункулезная форма. Больной был отправлен на госпитализацию в 5-е инфекционное отделение МБУЗ "Го­родская больница № 1 Ростова-на-Дону", где в результате обследования уже через сутки диагноз был подтвержден методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с выделени­ем ДНК В. аntracis в скарификате язвы.

Клинический случай 2

Определенный интерес представляет второй случай забо­левания сибирской язвой у больного Ш., 51 года. Это напарник больного Б., с которым они вместе разделывали павшую корову. В результате эпидемиологического расследования он был выявлен в дерматовенерологическом отделении г. Новошахтинска и как контактный по сибирской язве переведен в 5-е инфекционное отделение МБУЗ "Городская больница № 1 Ростова-на-Дону" для обследования и дальнейшего ле­чения. У данного больного на момент осмотра насчитывалось 10 язв на кистях, пальцах, предплечьях, покрытых черным струпом с венчиком гиперемии и везикулами вокруг струпа (рис. 4-6). Язвы при пальпации безболезненны, отека ко­нечностей нет. Больной отмечал кратковременное повыше­ние температуры до субфебрильных цифр, незначительные симптомы интоксикации, с чем и обратился в Новошахтинский кожвендиспансер, где ему был поставлен диагноз "рас­пространенная пиодермия".

Совершенно очевидно, что вопрос о кожной форме си­бирской язвы не стоял, никакого обследования в отношении этого заболевания не проводилось и адекватную терапию он не получал. Диагноз сибирской язвы у него был также под­твержден в 5-м инфекционном отделении в результате ПЦР диагностики скарификата язвы. У обоих больных результат ПЦР-диагностики на ДНК B. аntracis в крови отрицательный. В общеклиническом исследовании крови наблюдались лей­коцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоформулы влево, ско­рость оседания эритроцитов в пределах нормы или снижена. Больные получали антибиотикотерапию амписидом по 1,5 г 4 раза в день, внутримышечно, в течение 14 дней и по выздо­ровлению были выписаны 17 сентября 2014 г.

Заключение

Описанные клинические случаи представляют интерес не только с точки зрения наглядных множественных кожных проявлений сибирской язвы, но и для необходимости прове­дения своевременной дифференциальной диагностики, что позволит правильно поставить предварительный диагноз и оказать адекватную медицинскую помощь больным. А в данном случае, несмотря на типичные клинические про­явления этой инфекции у обоих больных и данные эпидеми­ологического анамнеза, диагноз на момент их обращения за медицинской помощью был поставлен неправильно, кожная форма сибирской язвы была исключена. Вследствие непра­вильно проведенной дифференциальной диагностики забо­леваний с язвенно-некротическим поражением кожи на эта­пе оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе было проведено хирургическое лечение язвенных пораже­ний кожи, что при сибирской язве недопустимо и чревато тя­желыми осложнениям, а также лечение больного сибирской язвой в кожно-венерологическом стационаре с дерматоло­гическим диагнозом.

Работа выполнена на базе ГБОУ ВПО "Ростовский государственный медицинский университет" Минздрава России, кафедра инфекционных болезней.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ладный В.И., Ющенко Г.В. Сибирская язва на терри­тории РФ // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2009. № 2. С. 36-40.

2. Еременко Е.И., Рязанова А.Г., Буравцева Н.П. и др. Анализ забо­леваемости сибирской язвой в 2012 г., прогноз на 2013г. // Проблемы особо опасных инфекций. 2013. Вып. 1. С. 18-20.

3. Бургасов П.Н., Рожков Г.И. Сибиреязвенная инфекция. М. : Ме­дицина, 1984. 212 с.

4. Амбалов Ю.М. Перечни заболеваний, протекающих с различными клиническими проявлениями. Ч. 2. Ростов н/Д, 2014. 54 с .

5. Куличенко А.Н., Буравцева Н.П., Антюганов С.Н. и др. Сибирская язва в Дагестане // Проблемы особо опасных инфекций. 2013. Вып. 2. С. 22-25.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)