В июне 2010 г. пациентка К., 29 лет, была доставлена бригадой скорой помощи в инфекционный стационар с жалобами на частый жидкий стул без счета, судороги, выраженную слабость.
Из анамнеза. 07.06.2010 во время перелета из Индии в Москву вместе с 9-месячным сыном у пациентки появилась следующая симптоматика: дискомфорт в животе, двукратный разжиженный стул (за время перелета; вылет из Дели - в 7 ч, прилет в Москву - в 12 ч). В Москве, по приезду в гости, в 18 ч вновь появился жидкий стул, позднее участившийся и быстро трансформировавшийся в бескаловый (обильный, водянистый, белесоватый и без счета). Затем отмечалась 4-кратная рвота без предшествующей тошноты. Акт дефекации перешел в непроизвольный, без потуг. Не отмечалось лихорадки, боли в животе. Появилась сухость во рту, нарастала жажда.
В связи с ухудшением состояния вызвали скорую помощь. 08.06.2010 в 00 ч 50 мин врачом скорой помощи поставлен диагноз: "Кишечная инфекция неясной этиологии. Острый гастроэнтерит, тяжелое течение". Температура тела - 36,7 оС, АД - 90/60 мм рт.ст. Фельдшером бригады скорой помощи проведена катетеризация правой кубитальной вены и начата регидратационная терапия: внутривенно капельно введено 500 мл раствора "Трисоль" и 500 мл 5% раствора глюкозы. Больная госпитализирована в мельцеровский бокс инфекционного стационара.
При поступлении: состояние тяжелое, температура тела - 37,4 оС. Сознание - в прострации. Голос осипший. Кожный покров бледный, сухой. Тургор кожи снижен (складки на кистях рук плохо расправляются). Цианоз губ. Тоны сердца глухие, тахикардия 110 в минуту. АД - 80/50 мм рт.ст. Дыхание через нос свободное. ЧДД - 24 в минуту. В легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык сухой. Слизистая оболочка полости рта бледная, сухая, синюшная. Живот мягкий, втянут, в акте дыхания участвует, безболезненный. Выраженное урчание в околопупочной и в правой подвздошной областях. Стул самопроизвольный, бескаловый, обильный водянистый в виде рисового отвара. Диурез резко снижен. Судороги мышц нижних конечностей.
Эпидемиологический анамнез: в течение 3 лет проживала в Индии, штате Уттар-Прадеш, г. Вриндавана. Не работает. Вегетарианка, постоянно употребляла в пищу сырые фрукты, овощи, зелень. При выезде фрукты и овощи мыла водой из-под крана.
В день госпитализации больной у ее 9-месячного сына с 10 ч появился жидкий стул (5-6 раз в день), в связи с чем ребенок был госпитализирован в детское отделение инфекционной больницы, где ему на основании клинико-эпидемиологических данных и лабораторного подтверждения высевом в кале Vibrio cholerae 01, биовар Eltor, серовар Ogava, токсигенный, вирулентный, поставлен диагноз: холера Эль-Тор средней тяжести.
При поступлении больной врачи поставили предварительный диагноз "холера" на основании следующих данных: острое начало болезни с диареей и невыраженной интоксикацией; возникшая позже рвота; субнормальная температура в разгар болезни: отсутствие жалоб на боль в животе, незначительный дискомфорт; стул в виде рисового отвара; важные данные эпидемиологического анамнеза (больная прибыла из эндемичного по холере региона). Следует констатировать, несмотря на данные эпиданамнеза и характерную клиническую картину холеры, на догоспитальном этапе заболевание не было диагностировано.
Для бактериологического подтверждения диагноза дежурный персонал отделения взял нативный материал для исследования (1 мл в 50 мл 1% раствора пептона в стерильной посуде) с соблюдением правил, предусмотренных клиническими рекомендациями на случай выявления особо опасных инфекций.
Результат исследования кала: выделен Vibrio cholerae 01, биовар Eltor, серовар Ogava, токсигенный, вирулентный.
На основании клинических, эпидемиологических и лабораторных данных больной был поставлен диагноз: холера Эль-Тор, тяжелое течение. Обезвоживание III степени.
В стационаре пациентка получала этиотропную терапию (ципрофлоксацин внутрь по 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней), патогенетическую терапию [парентерально растворы хлосоль, трисоль, лактасоль и перорально регидрон; оральные регидратационные соли (ОРС)], энтеросорбенты, эубиотики.
Динамика показателей общего анализа крови и кислотно-основного состояния представлена в табл. 1 и 2. У больной наблюдались декомпенсированный метаболический ацидоз, гипокалиемия, а также признаки гемоконцентрации (повышение гематокрита, количества гемоглобина, эритроцитоз), что в совокупности с клиническими проявлениями позволило установить III степень обезвоживания.
&hide_Cookie=yes)
После проведенного лечения в период реконвалесценции контрольные посевы кала, сделанные с интервалами в 2 дня, и посев желчи роста вибриона не показали. Больная выписана с пометкой о выздоровлении в карте.
Особенность данного случая заключается в том, что заболевание протекало в тяжелой форме и на первом этапе бригада скорой помощи не заподозрила холеру, несмотря на неблагополучную эпидемиологическую ситуацию в мире.
Данный клинический пример иллюстрирует существующую опасность завоза холеры из эндемичных регионов, что требует повышенного внимания и уровня информированности врачей, амбулаторно-поликлинического звена и стационаров, в том числе врачей-педиатров (особенность данного случая - заболевание не только взрослого, но и 9-месячного ребенка) в отношении данной патологии. Также следует помнить о необходимости информировать выезжающих в эндемичные районы граждан о санитарно-эпидемиологической обстановке по особо опасным болезням и возможном риске заражения в странах, куда они направляются, мерах личной профилактики и действиях в случае заболевания.
Холера - острая антропонозная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся водянистой диареей, рвотой, развитием обезвоживания. Имеет летне-осеннюю сезонность. Относится к числу конвенционных (карантинных) болезней [1-4].
Холера остается актуальной проблемой здравоохранения многих стран, где продолжают регистрироваться вспышки болезни, вызванные вибрионом Эль-Тор. В Российской Федерации в настоящее время заболеваемость холерой представлена завозными случаями холеры Эль-Тор, в связи с чем повсеместно должна быть обеспечена готовность лечебной службы, особенно догоспитального ее звена, к распознаванию этой особо опасной инфекции [3, 5, 8].
С 2003 г. в мире отмечается тенденция к росту заболеваемости холерой. За последние 6 лет в ВОЗ ежегодно поступала информация о заболеваемости холерой от 45-56 стран, общее количество больных варьировало от 101 случая до 236 тыс. Основной удельный вес больных холерой (82%) приходится на Африку с ее выявлением более чем в 50 странах этого континента [6, 7]. Начиная с октября 2010 г. крупная эпидемия холеры затронула Гаити, где, по данным на январь 2012 г., число заболевших составило более 526 тыс. человек, в том числе 7025 - с летальным исходом. В Доминиканской Республике зарегистрировано более 21 тыс. случаев заболевания, в Венесуэле - более 450 случаев. Завозные случаи холеры из Гаити отмечены в США, Мексике, Чили, Испании и Канаде. В 2010 г. эпидемические очаги этой опасной инфекции регистрировались в Зимбабве, Сомали, Мозамбике, Камеруне, Замбии, Вьетнаме, Индии, Пакистане. Крайне неблагоприятная эпидемическая обстановка традиционно сохраняется в Центральной Африке (Камерун, Нигер, Нигерия и Чад), а также в странах Карибского бассейна [6, 7].
Неблагополучная эпидемическая ситуация в мире по холере усугубляется межконтинентальными, меж- и внутригосударственными заносами инфекции. Так, с 2000 г. зарегистрировано около 1000 импортированных случаев холеры, в том числе более 200 случаев в страны Европы [5-8].
Последняя крупная вспышка холеры в Российской Федерации произошла в 1994 г. в Дагестане в результате завоза заболевания из Саудовской Аравии российскими паломниками, совершавшими хадж. Зарегистрировано 2359 случаев болезни. В последующие годы и до настоящего времени в Российской Федерации регистрируются единичные случаи завоза холеры [1, 3, 5, 6, 8].
За последние 10 лет на территории России практически ежегодно отмечали завозные случаи холеры (кроме 2007, 2011 и 2013 гг.). Из Индии в Россию завозы холеры зарегистрированы в 2004 и 2008 гг. в Белорецк (Республика Башкортостан), в 2006 г. - в Мурманск, в 2010, 2012 и 2014 гг. -в Москву [5, 8].
Учитывая вышеизложенное, раннее выявление холеры остается актуальной проблемой для практического здравоохранения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни : национальное руководство. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 341-351.
2. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 137-147.
3. Ющук Н.Д., Мартынов Ю.В., Кухтевич Е.В., Гришина Ю.Ю. Эпидемиология инфекционных болезней. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. С. 440455.
4. Сергиев В.П., Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., Завойкин В.Д. Тропические болезни : руководство для врачей. М. : Бином, 2015. С. 39-55.
5. Москвитина Э.А., Адаменко О.Л., Дворцова И.В., Кругликов В.Д. и др. Эпидемиологическая обстановка по холере в мире в 2013 г., прогноз на 2014 г. // Проблемы особо опасных инфекций. 2014. № 2. С. 19-26.
6. Ali M., Lopes A.L., You Y.A., Kim Y.E. et al. The global burden of cholera // Bull. World Health Ogan. 2012. Vol. 90. P. 209A-218A.
7. Cholera, 2013 // Wkly Epidemiol. Rec. 2014. Vol. 89, N 31. P. 345-356.
8. Paper of Federal agency of consumer protection and human prosperity by February, 6, 2014 N 01/1262-14-32 "About epidemiologic situation of Cholera in the world and prognosis for 2014". March, 26. 2014.