Хламидийные инфекции, протекающие с поражением респираторного тракта
РезюмеХламидиозы (или хламидийные инфекции) - группа этиологически родственных инфекционных болезней антропонозной и зоонозной природы, вызываемых патогенными облигатными внутриклеточными микроорганизмами родов Chlamydia и Chlamydophila. Все нозологические формы этой группы (урогенитальный хламидиоз, орнитоз, пневмохламидиоз) характеризуются повсеместным распространением, высокой контагиозностью, первичным поражением цилиндрического эпителия слизистых оболочек глаз, респираторного или мочеполового трактов, полиморфизмом клинической симптоматики, мозаичностью осложнений и исходов. Настоящий обзор посвящен хламидийным инфекциям, протекающим с поражением органов дыхания. Представлены современные сведения об эпидемиологии, клинике, диагностике, лечении, осложнениях и исходах этих широко распространенных инфекционных болезней.
Ключевые слова:хламидийные инфекции, орнитоз, пневмохламидиоз, хламидии, респираторный тракт, эпидемиология, клиника, осложнения, исходы, лечение
Инфекц. бол.: новости, мнения, обучение. 2015. № 4. С. 43-50.
Хламидийные инфекции - этиологически родственные высококонтагиозные инфекционные болезни с множественными путями передачи возбудителя, характеризующиеся первичным поражением цилиндрического эпителия конъюнктив, слизистых оболочек респираторного и мочеполового трактов, протекающие с полиморфизмом клинической симптоматики, многообразием осложнений и исходов [2, 7, 8].
Этиология
Возбудители хламидиозов - патогенные, облигатно внутриклеточно паразитирующие бактерии родов Chlamydia (виды trachomatis, suis, muridarum) и Chlamydophila (виды pneumoniae, psittaci, pecorum, abortus, caviae, felis) семейства Chlamydiaceae порядка Chlamydiales. Грамотрицательные, содержат РНК и ДНК, не культивируются на искусственных питательных средах, используют для жизнедеятельности аденозинтрифосфат и ферментные системы клетки-хозяина. Клеточная стенка хламидий представлена двойными, внутренней и наружной, цитоплазматическими мембранами, обеспечивающими ее прочность. Липополисахариды внутренней мембраны содержат родоспецифические, а многочисленные белки наружной мембраны (OMP-1 и OMP-2) - родо-, видо- и сероспецифические эпитопы [2, 8, 12].
В соответствии с уникальным жизненным циклом выделяют 2 формы существования хламидий: элементарные тельца - метаболически не активная инфекционная форма, обеспечивающая внеклеточное выживание хламидий, и ретикулярные тельца - внутриклеточная вегетативная форма, обладающая высокой метаболической активностью и способностью к размножению. Отличительной особенностью элементарных телец является способность индуцировать эндоцитоз чувствительными клетками и ингибировать слияние фагосом, содержащих хламидии, с лизосомами, что ведет к незавершенному фагоцитозу. Проникшие в клетку путем эндоцитоза элементарные тельца, через промежуточные превращаются в ретикулярные. Последние многократно бинарно делятся и вновь превращаются в тельца элементарные. По мере развития инфекционного процесса пораженные клетки погибают, высвобождая в межклеточное пространство новое поколение хламидий, атакующее следующие чувствительные клетки. Обычно репродуктивный цикл хламидий составляет 48-72 ч [2, 7, 8].
При определенных условиях (гиперреакция иммунной системы, низкий уровень интерферона-γ, неадекватная антибактериальная терапия и др.) хламидии могут трансформироваться в L-формы, длительно персистирующие в макрофагах, сохраняя способность к реорганизации в инфекционные формы. Длительная персистенция L-форм в сочетании с незавершенным фагоцитозом создает значительные трудности при диагностике и лечении хламидийных инфекций [2, 7, 12].
Основные виды хламидий малоустойчивы во внешней среде и даже при комнатной температуре погибают через 24-48 ч. Кипячение убивает их в течение 1 мин. Хламидии чувствительны к действию большинства дезинфицирующих средств и ультрафиолетового излучения. Исключение составляет только C. psittaci, которая во внешней среде может существовать от 2 сут (при +37 °C) до 2 (при -70 °С) и даже 10 лет (при лиофилизации), длительно сохраняется в воде, молоке, снеге, экскрементах птиц, пыли, инвентаре птицехозяйств. Кипячение убивает ее в течение 5 мин, 5% раствор хлорамина только в течение 3 ч. Все возбудители хламидийных инфекций чувствительны к тетрациклинам, макролидам и фторхинолонам. Препараты пенициллинового ряда и цефалоспорины оказывают на них статическое действие, способствуя развитию L-форм хламидий [2, 8].
К хламидийным инфекциям человека, протекающим с поражением органов дыхания, долгое время относили только пневмохламидиоз и орнитоз. В настоящее время к ним относят поражения респираторного тракта, обусловленные урогенитальными штаммами C. trachomatis, классически вызывающими урогенитальный хламидиоз и офтальмохламидиоз [6, 25, 29, 31].
Описанные случаи заболеваний человека (в том числе с поражением респираторного тракта и глаз), вызванных C. abortus и C. felis, крайне редки, и особого интереса в повседневной практике клинициста не представляют [19, 24].
Пневмохламидиоз
Пневмохламидиоз - антропонозная хламидийная инфекция c аспирационным механизмом передачи возбудителя, протекающая с преимущественным поражением слизистой оболочки респираторного тракта и легких. Клинические проявления варьируют от бессимптомного носительства и легко протекающего острого респираторного заболевания (ОРЗ) до массивного поражения легочной ткани с развитием дыхательной недостаточности [1, 2, 8].
Этиология. Возбудителем пневмохламидиоза является Chlamydophila pneumoniae, по основным биологическим и морфологическим свойствам сходная с другими представителями семейства Chlamydiaceae. Основным отличительным свойством данного возбудителя от других видов хламидий является наличие белка (54 кДа), который играет важную роль в иммунном ответе. Все штаммы C. pneumoniae тропны к эпителию верхних дыхательных путей и эндотелию сосудов.
Эпидемиология. Пневмохламидиоз встречается повсеместно. Выявление антител к C. pneumoniae у жителей развитых стран начинает увеличиваться со школьного возраста. К 30 годам уже более 50% населения этих стран имеют антитела к данному возбудителю. В то же время в странах Азии и Африки антитела к C. pneumoniae обнаруживаются с высокой частотой и у детей до 5 лет [2, 8].
Сведения о заболеваемости пневмохламидиозом в РФ отсутствуют. Все случаи пневмохламидиоза у нас в стране регистрируются под рубриками "ОРЗ" или "пневмония" [2, 11].
Источником инфекции при пневмохламидиозе являются больные люди с манифестными и бессимптомными формами болезни. Механизм передачи инфекции аспирационный, реализующийся воздушно-капельным путем. Во внешнюю среду возбудитель выделяется с отделяемым из носо- и ротоглотки при кашле, чихании, разговоре. Восприимчивость высокая. Характерны осенне-зимние подъемы заболеваемости. В закрытых коллективах (детских дошкольных учреждениях, школах, вузах, военных частях) чаще всего регистрируются вспышки заболевания, характерной особенностью которых является растянутость во времени. Спорадические случаи и семейные вспышки пневмохламидиоза чаще всего протекают под маской ОРЗ и остаются нераспознанными [1, 2, 11]. У переболевших формируется нестерильный иммунитет.
Патогенез. Изучены лишь отдельные механизмы патогенеза пневмохламидиоза. C. pneumoniae проникает в организм человека через слизистые оболочки верхних дыхательных путей, путем эндоцитоза внедряясь в эпителиоциты. По окончании первого репродуктивного цикла происходит стаз ворсинок мерцательного эпителия бронхов, что способствует проникновению возбудителя в альвеолоциты и альвеолярные макрофаги. Развивается очаговая продуктивная интерстициальная пневмония. При проникновении возбудителя через гематоэнцефалический барьер развиваются менингит, энцефалит или менингоэнцефалит. Возможно поражение периферической нервной системы. Длительная персистенция C. pneumoniae в организме запускает иммунологические реакции, приводящие к бронхообструкции, а также к инициации или дестабилизации имеющихся атеросклеротических очагов.
Наиболее характерные патоморфологические изменения наблюдаются в легких, где обнаруживают изменение интерстиция и участки инфильтрации легочной ткани. На участке слизистой, пораженной хламидиями, отмечается десквамация эпителия, умеренная лейкоцитарная инфильтрация и лимфоидная экссудация. При проведении иммунофлюоресцентного анализа через 48-72 ч с момента заражения скопления хламидий в виде светящихся гранул выявляют в цитоплазме клеток поврежденного эпителия, в более поздние сроки колонии элементарных частиц хламидий обнаруживают и в межклеточных пространствах [2, 12].
Клиника. Пневмохламидиоз - острая форма C. pneumoniaeинфекции. При манифестном течении пневмохламидиоз протекает в виде назофарингеальной и пневмонической форм. Кроме того, нередко развивается бессимптомная форма болезни, характеризующаяся носительством возбудителя при отсутствии клинических проявлений [1, 2, 8].
Инкубационный период в среднем составляет 21-30 дней.
Назофарингеальная форма развивается у 10-15% больных пневмохламидиозом и протекает в виде ринита, фарингита, трахеита или трахеобронхита. Течение этой формы, как правило, легкое и характеризуется гиперемией слизистой оболочки ротоглотки, заложенностью носа и/или ринореей, длительным сухим кашлем.
Пневмоническая форма начинается остро с повышения температуры тела до 38-39 °С, головной боли, болей в мышцах, суставах. У 25-30% пациентов отмечается увеличение шейных лимфатических узлов. Поражение дыхательных путей (фарингит, ринит, трахеит, трахеобронхит, бронхит) выявляется с первых дней болезни у подавляющего большинства больных. Пневмония, как правило, развивается в первые дни заболевания, но может присоединяться на 7-14-й дни. Одной из основных жалоб больных является сухой приступообразный кашель. Характерен бронхообструктивный синдром. Возможны боль в груди при дыхании и кашле, одышка, очаговое укорочение перкуторного звука, жесткое или ослабленное дыхание, сухие, влажные или крепитирующие хрипы. У части больных развивается гепатит [1, 2, 8, 11].
Пневмоническая форма в основном характеризуется среднетяжелым течением, возможно тяжелое течение болезни.
В гемограмме при пневмохламидиозе выявляются относительная лейкопения, лимфоцитоз и увеличение скорости осаждения эритроцитов (СОЭ). При развитии гепатита может быть незначительное транзиторное повышение активности аминотрансфераз.
Рентгенологически у 85-90% пациентов определяется инфильтрация легочной ткани. Преобладают интерстициальная и/или мелкоочаговая пневмония. Вовлечение в процесс плевры не характерно. Характерно изменение структуры корней легких, их рисунок уплотняется и расширяется за счет увеличения перибронхиальных лимфатических узлов.
В ряде случаев рентгенологические признаки пневмонии могут выявляться при отсутствии клинических проявлений.
Клинические и физикальные признаки поражения легких сохраняются 7-10 дней, рентгенологические изменения могут сохраняться до 1 мес, астеновегетативные проявления и явления бронхообструкции - до полугода [1, 2, 11].
Такие осложнения пневмохламидиоза, как синусит, миокардит, менингит, менингоэнцефалит, развиваются в разгар или в периоде ранней реконвалесценции. В более поздние сроки возможно развитие поперечного миелита, синдрома Гийена-Барре, реактивных артритов [15-17].
Исходы пневмохламидиоза многообразны и обусловлены длительной персистенцией возбудителя в организме. Исследования, проводившиеся с начала 1990-х гг., позволили доказать триггерную роль C. pneumoniae в патогенезе таких болезней, как хронические синуситы и отиты, хронический бронхит с астматическим компонентом, бронхиальная астма [13, 26], инфаркт миокарда [22], атеросклероз [9], аневризма аорты [32], реактивные васкулиты и артриты [15, 18, 27], узловатая эритема [28], болезнь Альцгеймера, рассеянный склероз [20, 23].
Доказана триггерная роль C. pneumoniae в развитии атеросклероза сосудов сердца. Это подтверждается обнаружением диагностически значимого титра антител к возбудителю у больных с инфарктом миокарда, высокой частотой определения хламидий в атеросклеротических бляшках, выявляемых высокоинформативными лабораторными методами (электронно-микроскопическими, цитохимическими, имммуногистологическими, ПЦР), а также эффективностью антибактериальной терапии при ишемической болезни сердца. Основной патогенетический механизм повреждения сосудов сердца и аорты - образование колоний хламидий в стенке эндотелия, повреждающих сосудистую стенку, провоцирующих иммунные реакции высвобождения цитокинов и синтез протромботических факторов, что ведет к дестабилизации атеросклеротической бляшки и/или инициации нового атеросклеротического очага. Перенос хламидий макрофагами в другие бляшки усиливает воспалительную реакцию [9, 32].
C. pneumoniae принимает участие и в развитии таких болезней, как хронический бронхит с астматическим компонентом и бронхиальная астма. C. pneumoniae может быть единственным этиологическим агентом хронической обструктивной болезни легких. Причиной этих состояний являются реакции иммунного воспаления, сопровождающие хроническое течение пневмохламидиоза. Они могут усиливать аллергические реакции и провоцировать приступы астмы. Ключевую роль в регуляции иммунного ответа в этой ситуации играют Т-лимфоциты. Их пролиферация и дифференцировка под действием определенного спектра цитокинов может идти по пути образования Th2, продуцирующих интерлейкинов (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-12), ответственных за формирование гуморального иммунитета. ИЛ-4, продуцируемые Th2, могут (обусловлено генетически) переключать В-клетки с синтеза иммуноглобулинов (Ig) IgG на синтез IgE, являющегося маркером сенсибилизации, что и становится причиной возникновения астматического бронхита и астмы у больных с хроническим течением пневмохламидиоза [14].
Острый и хронический процесс, вызванный C. pneumoniae, в 4 раза повышает риск возникновения заболеваний сосудов головного мозга. Серологические признаки этой инфекции относятся к неблагоприятным прогностическим маркерам на раннем этапе атеросклероза сонной артерии и часто выявляются при кровоизлияниях в головной мозг.
Доказана роль C. pneumoniae в развитии рассеянного склероза и болезни Альцгеймера, что подтверждается мето- дами ПЦР-диагностики, а также электронно-микроскопическими и иммуногистохимическими методами.
Диагностика пневмохламидиоза направлена на выявление антигенов C. pneumoniae в клиническом материале и антител к данному возбудителю в сыворотке крови [20, 30].
Для выявления ДНК C. pneumoniae в крови, мокроте, соскобах эпителиальных клеток из ротоглотки применяют метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Можно использовать реакцию транскрипционной амплификации (РТА).
Для выявления возбудителя в назофарингеальных мазках применяется реакция иммунофлюоресценции (до 7-10-го дня болезни). Результат считают положительным при обнаружении 1 ретикулярных телец внутриклеточно или 5 элементарных телец внеклеточно в расчете на 50 эпителиальных клеток.
Для выявления антител к C. pneumoniae в сыворотке крови в настоящее время чаще всего используют иммуноферментный анализ (ИФА) для выявления антител классов M, A и G. Для определения характера инфекционного процесса рекомендуется определить индекс авидности антител класса G. Процесс считается острым при обнаружении в сыворотке крови антител класса IgМ. О недавно перенесенной инфекции свидетельствует выявление в сыворотке крови только низкоавидных антител класса IgG или в сочетании с антителами классов IgM и/или IgA. Об обострении хронической хламидийной инфекции свидетельствуют высокий титр высокоавидных антител класса IgG в сочетании с нарастанием титра антител класса IgA в парных сыворотках крови и/или с выявлением антител класса IgM.
Выделение возбудителя с использованием куриных эмбрионов или культуры ткани проводится в специализированных лабораториях и в клинической практике используется редко.
Дифференциальную диагностику пневмохламидиоза проводят с гриппом, респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией, туберкулезом легких, орнитозом, легочным микоплазмозом, легионеллезом, коксиеллезом, коклюшем, грибковыми поражениями легких.
Лечение. В большинстве случаев госпитализация не требуется. Показаниями к госпитализации служат эпидемиологические показания, тяжелое течение болезни и выраженные рентгенологические изменения в легких.
Лечение пневмохламидиоза, как и других хламидийных инфекций, комплексное и включает этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. Этиотропную терапию проводят препаратами тетрациклинового ряда (доксициклина гидрохлорид, тетрациклина гидрохлорид), макролидами (эритромицин, азитромицин, джозамицин, рокситромицин, кларитромицин) или фторхинолонами (ципрофлоксацин ломефлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин) [1, 2, 8, 20, 21]. У беременных и детей применяют макролиды - эритромицин, джозамицин, азитромицин. Антибактериальные препараты назначают на 7-14 дней, при развитии осложнений курс лечения продлевают до 3-4 нед.
В патогенетической терапии используют бронхолитики, муколитики, а также нестероидные противовоспалительные средства. При развитии гепатита показано использование гепатопротекторов и антиоксидантов. При осложненном течении болезни назначается иммунокорригирующая терапия. Используют препараты интерферона (интерферон, лейкинферон, реаферон, виферон), индукторы интерферона (циклоферон, неовир, амиксин, полудан, ридостин) и иммуномодуляторы (Т-активин, полиоксидоний, имунофан). Важную роль в комплексном лечении пневмохламидиоза играют эубиотическая терапия (бифидумбактерин, бифиформ, линекс, аципол, ацилакт), витамино- (в основном препараты группы В) и энзимотерапия (трипсин, вобэнзим) [1, 2, 8].
Профилактика. Для профилактики заражения пневмохламидиозом рекомендуется использовать маски, проветривание, влажную уборку помещений, где находится больной, по возможности УФ-обработку. Методы специфической профилактики не разработаны.
Орнитоз
Орнитоз - зоонозная природно-очаговая хламидийная инфекция с преимущественно аспирационным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся фебрильной лихорадкой, выраженной интоксикацией, гепатоспленомегалией, специфическим поражением легких и нервной системы [2-5, 8, 10].
Этиология. Возбудитель орнитоза - Chlamydophila psittaci.
Имеет 8 сероваров и 2 типа антигенов (группоспецифические терморезистентные и видоспецифические термолабильные). По основным биологическим и морфологическим свойствам C. psittaci сходна с другими хламидиями.
Эпидемиология. Орнитоз - широко и повсеместно распространенная болезнь, встречающаяся во всех климатических зонах.
В Москве, по данным Роспотребнадзора, показатель заболеваемости орнитозом за последние 10 лет в среднем составил 0,05 на 100 тыс. населения. Болезнь регистрировалась в виде спорадических случаев и групповых семейных вспышек. Последний групповой очаг орнитоза зарегистрирован в ноябре 2014 г. в Троицком и Новомосковском административных округах г. Москвы у 7 человек из 2 семей.
В 5 из 7 случаев диагностирована назофарингеальная форма болезни, в 2 случаях - пневмоническая, в том числе 1 случай с летальным исходом. Источником инфекции стал попугай корелла, погибший от орнитоза, лабораторно подтвержденного в Городской ветеринарной лаборатории (методом ПЦР из кишечника попугая выделена ДНК C. psittaci).
Основным резервуаром и источником возбудителя являются более 150 видов домашних, декоративных и диких птиц.
Наибольшее эпидемиологическое значение имеют домашние птицы (куры, индейки, утки), птицы семейства голубиных (сизые голуби, в том числе городские, зараженность которых колеблется в пределах 30-80%), комнатные декоративные птицы (попугаи, канарейки и другие мелкие певчие птицы).
У птиц орнитоз протекает в форме острой кишечной инфекции или носительства. Зараженные птицы выделяют возбудителя с носовым секретом и фекалиями. Заражение человека происходит при контакте с птицами, инфицированными предметами ухода за ними и продуктами птицеводства. Чаще орнитозом болеют лица определенных профессий: работни- ки птицефабрик и птицеперерабатывающих предприятий, голубеводы, продавцы и заводчики певчих и декоративных птиц. Групповые заболевания в птицеводческих хозяйствах обычно регистрируют с мая по сентябрь. Спорадические случаи заболевания возникают в любое время года. Болеют в основном люди среднего и старшего возраста, дети болеют редко. Преобладает аспирационный механизм передачи возбудителя (в 90% случаев), реализующийся воздушно-пылевым и воздушно-капельным путями. В 10% случаев реализуется фекально-оральный механизм передачи инфекции с алиментарным путем заражения, факторами передачи при котором являются продукты птицеводства. Восприимчивость человека к орнитозу высокая. Иммунитет нестойкий.
Патогенез. Возбудитель проникает через слизистые оболочки верхних дыхательных путей и фиксируется в эпителии бронхов, бронхиол и альвеол, где проходит его репродукция, приводящая к гибели пораженных эпителиальных клеток, освобождению возбудителя и его токсинов. Развиваются бактериемия и токсинемия. C. psittaci поражает бронхи, легкие, печень, селезенку, мышцу сердца, центральную нервную систему (ЦНС). Возбудитель может длительно персистировать в макрофагах, ретикулоэндотелиальных клетках и эпителии дыхательных путей, приводя к затяжному, рецидивирующему и хроническому течению болезни. При алиментарном заражении внедрение возбудителя происходит через энтероциты, при этом никаких изменений в органах пищеварения не возникает, отсутствуют и симптомы поражения респираторного тракта - развивается тифоподобная форма болезни.
Патоморфологические изменения при орнитозе сходны с таковыми при пневмохламидиозе.
Клиника. Инкубационный период - от 5 до 30 дней, в среднем 8-12 дней.
Выделяют следующие клинические формы орнитоза:
I. Острая форма:
1. Типичный вариант - пневмонический.
2. Атипичные варианты - гриппоподобный, тифоподобный, менингопневмония, менингит.
II. Затяжная (рецидивирующая) форма.
III. Хроническая форма.
IV. Бессимптомная (субклиническая форма).
На пневмонический и гриппоподобный варианты приходится до 85% всех случаев болезни. При пневмоническом варианте болезнь обычно начинается остро - с озноба, повышения температуры тела до 38-40 °С, выраженной слабости, головной боли, болей в мышцах и суставах. Лихорадка носит ремиттирующий характер и даже без лечения на 2-4-й неделе болезни температура литически снижается.
При тяжелом течении фебрильная температура постоянна.
Со 2-3-го дня болезни появляется сухой, иногда приступообразный кашель. Ведущими в этот период являются признаки ларинготрахеита и трахеобронхита. На 5-7-й день болезни выявляются признаки орнитозной пневмонии, для которой характерны отсутствие одышки и непостоянные физикальные признаки (укорочение перкуторного звука, ослабленное или жесткое дыхание, единичные крепитирующие или влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких). У трети больных к концу 1-й недели болезни выявляются признаки сухого плеврита. К концу лихорадочного периода пневмония разрешается. У части больных в течение многих лет может сохраняться усиление легочного рисунка.
Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тенденция к брадикардии, умеренной гипотензии и лабильности пульса. При тяжелом течении болезни выявляются приглушение тонов сердца, систолический шум и ЭКГ-признаки токсико-аллергического поражения миокарда. Аппетит снижен, могут быть тошнота, рвота, нередко отмечается задержка стула. Язык обложен. С 3-4-го дня болезни выявляется гепатоспленомегалия. Возможно развитие гепатита. Характерен нейротоксикоз, проявляющийся головной болью, бессонницей, вялостью и адинамией. Обычно пневмонический вариант орнитоза характеризуется среднетяжелым и тяжелым течением.
Гриппоподобный вариант орнитоза диагностируется только во время вспышек. Для него характерны острое начало, кратковременная (от 2 до 8 дней) лихорадка от 37,5 до 39 °С, признаки интоксикации, першение в горле, сухой кашель. Иногда увеличиваются печень и селезенка. Течение болезни легкое или среднетяжелое.
При менингопневмонии признаки пневмонической формы сочетаются с картиной серозного менингита, развивающегося в конце 1-й - начале 2-й недели болезни (новая волна лихорадки, усиление головной боли, рвота, менингеальный синдром). При люмбальной пункции спинномозговая жидкость вытекает под повышенным давлением. Характерны небольшое увеличение содержания белка и умеренный лимфоцитарный цитоз (до 300-500 клеток в 1 мкл). Санация спинномозговой жидкости наступает через 5-6 нед и позже.
Резидуальных явлений со стороны ЦНС после перенесенного орнитозного менингита, как правило, не наблюдается.
Для всех форм орнитоза в периоде реконвалесценции характерна длительная (до 2-3 мес и более) астенизация с резким снижением трудоспособности, быстрой утомляемостью, гипотензией и вегетососудистыми изменениями (зябкость конечностей, акроцианоз, гипергидроз, тремор век и пальцев рук).
В гемограмме выявляется тенденция к лейкопении и лимфоцитозу, значительное увеличение СОЭ (>40-60 мм/ч).
При развитии специфического гепатита отмечается повышение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы и гаммаглутамилтранспепетидазы.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки чаще определяется правосторонняя нижнедолевая пневмония, что связано с особенностями строения правого главного бронха. У половины больных пневмония интерстициальная, у остальных - мелкоочаговая, крупноочаговая или лобарная. Для всех типов пневмоний характерно расширение корней легких, усиление бронхососудистого рисунка и увеличение бифуркационных лимфатических узлов. Часто развивается сухой плеврит.
Ранние осложнения орнитоза - миокардит, тромбофлебиты, гепатит, иридоциклит, тиреоидит, панкреатит. Поздними осложнениями могут быть реактивные артриты и узловатая эритема.
Исходы орнитоза. В современных условиях при раннем назначении адекватной антибактериальной терапии летальные исходы редки (в прошлом летальность составля- ла 20-40%), в то же время возможно развитие рецидивов и хронизации процесса, которая наблюдается у 5-10% больных и сопровождается развитием хронической пневмонии, реже (у лиц, страдающих пороками сердца) - эндокардита.
В большинстве случаев хроническая пневмония обусловлена не только C. psittaci, но и кокковой флорой, что необходимо учитывать при лечении.
Диагностика. Основным методом лабораторного подтверждения диагноза является серологическая диагностика - выявление антител методами РСК (диагностические титры 1:16-1:32 и выше) и РТГА (1:128-1:256 и выше). Также используют ИФА, ПЦР, РТА. При остром орнитозе антитела к возбудителю начинают выявляться в сыворотке крови с 14-го дня болезни, при исследовании парных сывороток отмечается 4-кратное и более нарастание их титра. Выделение возбудителя с использованием куриных эмбрионов или культуры ткани проводится в специализированных лабораториях и в клинической практике используется редко.
Дифференциальную диагностику пневмонической формы орнитоза проводят с пневмохламидиозом, коксиеллезом, легионеллезом, туберкулезом легких, респираторным микоплазмозом, глубокими микозами. Гриппоподобную форму дифференцируют с гриппом, РС-вирусной инфекцией, коклюшем. При развитии менингита требуется исключить серозные менингиты другой этиологии (туберкулезного, энтеровирусного, герпетического и др.).
Лечение. Все больные орнитозом подлежат обязательной госпитализации. Этиотропная терапия аналогична таковой при пневмохламидиозе. При лечении эндокардита назначают рифампицин в сочетании с макролидами. Положительная динамика при лечении антибиотиками отмечается уже через 24-48 ч после ее начала, однако продолжать лечение антибактериальными средствами следует до 5-7-го дня нормальной температуры тела во избежание обострения и рецидивов. Если сохраняются какие-либо проявления незакончившегося патологического процесса (стойкие клинические изменения в легких, увеличение печени и селезенки, повышенная СОЭ), антибиотикотерапию продлевают до 8-10-го дня нормальной температуры. Проводятся оксигенотерапия увлажненным кислородом, дезинтоксикационная терапия. Назначаются противокашлевые, бронхолитические, отхаркивающие средства, НПВС, гепатопротекторы, витамины. В периоде реконвалесценции показана физиотерапия и лечебная физкультура (дыхательная гимнастика). При угрозе хронизации проводят повторные курсы антибиотикотерапии, применяют иммуномодуляторы.
Учитывая длительность приема антибиотиков целесообразно применять биокорректоры.
Реабилитация переболевших орнитозом проводится в течение длительного времени (до 2 лет). Срок диспансеризации - 6 мес, а для работников птицеобрабатывающих предприятий - не менее 12 мес.
Профилактика орнитоза включает комплекс санитарноветеринарных мероприятий в птицеводческих хозяйствах, на птицефабриках, в питомниках, зоопарках. В неблагополучных хозяйствах проводят выявление и ликвидацию больной и подозрительной на заболевание птицы, дезинфекционные мероприятия. В городах необходимо регулирование численности популяции полудиких голубей и ограничение контакта с ними населения (санитарно-просветительная работа).
За людьми, подвергшимися риску заражения, устанавливают медицинское наблюдение в течение 30 дней. Экстренная индивидуальная профилактика проводится в течение 10 дней доксициклином по 0,2 г 1 раз в сутки или тетрациклином по 0,5 г 3 раза в сутки. На каждый случай болезни подается экстренное извещение в ТО Роспотребнадзора. В очагах орнитоза проводят текущую и заключительную дезинфекцию.
Иммунопрофилактика не разработана.
Хламидийные поражения респираторного тракта, обусловленные C. trachomatis
В последние годы стали регистрироваться случаи поражения респираторного тракта (фарингит, ларингит, трахеит, ларинготрахеит, трахеобронхит), обусловленные урогенитальными штаммами C. trachomatis, классически вызывающими урогенитальный хламидиоз и офтальмохламидиоз. При этом основным путем передачи инфекции становится контактно-бытовой. Как правило, помимо поражения респираторного тракта, отмечается поражение глаз (конъюнктивит, блефарит, увеит). Нередко процесс приобретает хроническое течение.
При антенатальном заражении плода C. Trachomatis в патологический процесс могут быть вовлечены все органы новорожденного, при этом поражение органов дыхания проявляется развитием тяжелой внутриутробной пневмонией с выраженными дыхательными расстройствами.
Интранатальное (в родах) заражение ребенка C. Trachomatis проявляется респираторным дистресс-синдромом, блефаритом, конъюнктивитом и блефароконъюнктивитом.
Обращает внимание появление семейного хламидиоза, когда поражение C. trachomatis выявляется в двух-трех поколениях [6, 29]. Как правило, у детей и пожилых членов семьи выявляются поражения глаз и органов дыхания.
Диагностика и лечение хламидийных поражений респираторного тракта, обусловленных C. trachomatis, осуществляется как при других хламидиозах.
В заключение нельзя не отметить, что исходом всех описанных хламидийных инфекций могут быть так называемые иммунокомплексные болезни, к которым относят реактивные артриты, болезнь Рейтера, узловатую эритему [11, 15, 18, 20, 27, 28, 33].
Следует обратить внимание и на такое свойственное тяжелому течению хламидийных инфекций явление, как дисбактериоз. Существенно уменьшается, вплоть до исчезновения, количество основных бактериальных симбионтов кишечника: бактероидов, кишечной палочки, бифидо- и лактобактерий. Даже у лиц, не получавших антибактериальной терапии, отмечаются увеличение количества и активация сопутствующей микрофлоры: энтерококков, стафилококков, клостридий, дрожжеподобного грибка, протея. У больных, леченных антибиотиками, дисбактериоз выражен еще больше, и микрофлора кишечника может приобретать патогенные и инвазивные свойства [2, 8].
ЛИТЕРАТУРА
1. Бактериальные болезни : учебное пособие / под ред. Н.Д. Ющука. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. 976 с.
2. Гранитов В.М. Хламидиозы. М. : Мед. книга, 2002. 192 с.
3. Ильинский Ю.А. Орнитоз. Клиника, диагностика, лечение. М. : Медицина, 1974. 174 с.
4. Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1056 с.
5. Казанцев А.П. Орнитоз. Л. : Медицина, 1973. 216 с.
6. Капустина Т.А, Маркина А.Н., Парилова О.В., Кин Т.И. Внутрисемейное хламидийное инфицирование верхних дыхательных путей // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. 2012. № 1(83). С. 23-25.
7. Лекции по инфекционным болезням / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М. : Медицина, 2007. 1030 с.
8. Лобзин Ю.В., Поздняк А.Л., Сидорчук С.Н. Хламидийные инфекции. Диагностика, клиника, лечение, реабилитация : руководство для врачей. СПб. : Фолиант, 2010. 488 с.
9. Сумароков А.В., Лякишев А.А. Хламидийная инфекция, вызванная Chl. pneumoniae, и атеросклероз // Клин. мед. 1999. № 7. С. 4-10.
10. Терских И.И. Орнитоз и другие хламидийные инфекции. М. : Медицина, 1979. 224 с.
11. Тимченко О.Л. Клинико-лабораторные особенности острых респираторных заболеваний и пневмоний, обусловленных хламидофилой пневмонии : автореф. дис. - канд. мед. наук. М., 2004.
12. Эйдельштейн И.А. Фундаментальные изменения в классификации хламидий и родственных им микроорганизмов порядка Chlamydiales // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 1999. Т. 1, № 1. С. 5-11.
13. Asner S.A., Jaton K., Kyprianidou S. et al. Chlamydia pneumoniae: possible association with asthma in children // Clin. Infect. Dis. 2014. Vol. 58. P. 1198-1199.
14. Bermudez-Fajardo A., Stark A.K., El-Kadri R. et al. The effect of Chlamydophila pneumoniae MOMP on macrophage and T cellmediated immune responses // Immunobiology. 2011. Vol. 216, N 1-2. P. 152-163.
15. Contini C., Grilli A., Badia L. et al. Detection of Chlamydophila pneumoniae in patients with arthritis: significance and diagnostic value // Rheumatol. Int. 2011. Vol. 31. P. 1307-1313.
16. Contini C., Seraceni S., Cultrera R. et al. Chlamydophila pneumoniae infection and its role in neurological disorders // Interdiscip. Perspect. Infect. Dis. 2010. Article ID 273573.
17. Elargoubi A., Verhoeven P.O., Grattard F. et al. Acute encephalitis associated to a respiratory infection due to Chlamydophila pneumoniae // Med. Mal. Infect. 2013. Vol. 43. P. 345-349.
18. Fabris M., De Vita S., Pasini E. et al. Chlamydophila psittaci subclinical infection in chronic polyarthritis // Clin. Exp. Rheumatol. 2011. Vol. 29. P. 977-982.
19. Hartley J.C., Stevenson S., Robinson A.J. et al. Conjunctivitis due to Chlamydophila felis (Chlamydia psittaci feline pneumonitis agent) acquired from a cat: case report with molecular characterization of isolates from the patient and cat // J. Infect. 2001. Vol. 43, N 1. P. 7-11.
20. Jama-Kmiecik A., Frej-Madrzak M., Sarowska J., Chorosky-Krol I. Selected aspects of Chlamydophila pneumoniae infections // Postepy Hig. Med. Dosw. (online). 2015. Vol. 69. P. 612-623.
21. Kohlhoff S.A., Hammerschlag M.R. Treatment of Chlamydial infections: 2014 update // Expert Opin. Pharmacother. 2015. Vol. 16. P. 205-212.
22. Lima-Neto L.G., Hirata R.D., Luchessi A.D. et al. Chlamydophila pneumoniae and increased TLR4 gene expression in leukocytes are associated with acute myocardial infarction // J. Biol. Regul. Homeost. Agents. 2014. Vol. 28. P. 449-460.
23. Maheshwari P., Eslick G.D. Bacterial infection and Alzheimer’s disease: a meta-analysis // J. Alzheimers. Dis. 2015. Vol. 43. P. 957-966.
24. Meijer A., Brandenburg A., de Vries J. et al. Chlamydophila abortus infection in a pregnant woman associated with indirect contact with infected goats // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2004. Vol. 23, N 6. P. 487-490.
25. Mishra K.N., Bhardwaj P., Mishra A., Kaushik A. Acute Chlamydia trachomatis respiratory infection in infants // J. Glob. Infect. Dis. 2011. Vol. 3. P. 216-220.
26. Patel K.K., Vicencio A.G., Du Z. et al. Infectious Chlamydia pneumoniae is associated with elevated interleukin-8 and airway neutrophilia in children with refractory asthma // Pediatr. Infect. Dis. J. 2010. Vol. 29. P. 1093-1098.
27. Rizzo A., Domenico M.D., Carratelli C.R., Paolillo R. The role of Chlamydia and Chlamydophila infections in reactive arthritis // Intern. Med. 2012. Vol. 51. P. 113-117.
28. Sawada T., Suehiro M. Erythema multiforme associated with Chlamydophila pneumoniae infection: a report of two cases and miniliterature review // J. Dermatol. 2015. Vol. 42. P. 336-337.
29. Souza E.L., Girao R.S., Simoes J.M. et al. Chlamydia trachomatis: a major agent of respiratory infections in infants from low-income families // J. Pediatr. (Rio J.). 2012. Vol. 88. P. 423-429.
30. Villegas E., Sorlozano A., Gutierrez J. Serological diagnosis of Chlamydia pneumoniae infection: limitations and perspectives // J. Med. Microbiol. 2010. Vol. 59. P. 1267-1274.
31. Webley W.C., Tilahun Y., Lay K. et al. Occurrence of Chlamydia trachomatis and Chlamydia pneumonia in respiratory infections // Eur. Respir. J. 2009. Vol. 33. P. 360-367.
32. Xiong F., Zhao J.C. Quantification and location of Chlamydia pneumoniae-specific antigen in the walls of abdominal aortic aneurysms // Ann. Vasc. Surg. 2011. Vol. 25. P. 256-263.
33. Zeidler H., Hudson A.P. New insights into Chlamydia and arthritis. Promise of a cure? // Ann. Rheum. Dis. 2014. Vol. 73. P. 637-644.