Сравнительная оценка качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих первичную специализированную медицинскую помощь на амбулаторном и стационарном этапах (по данным социологического опроса)

• Москвичева Марина Геннадьевна
• Маргарита Владимировна Радзиховская

Резюме

На современном этапе развития эпидемии ВИЧ-инфекции применение антиретровирусной терапии (АРВТ) является единственным средством продления жизни ВИЧ-инфицированных пациентов. Эффективность АРВТ напрямую связана с комплайентностью к лечению и общим самочувствием пациентов, которые определяют качество их жизни. В данном исследовании оценку качества жизни проводили с использованием опросника SF-36. Установлены более низкие показатели качества жизни у пациентов с ВИЧ-инфекцией, как находящихся на стационарном лечении, так и получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, по сравнению с контрольной группой, что может напрямую влиять на исход заболевания. Наиболее четко выражена разница при сравнении показателей в сфере ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием и психическим здоровьем. Для улучшения качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов необходима качественная медицинская помощь, включающая внедрение комплексных программ, направленных на психоэмоциональную реабилитацию пациентов на всех этапах ее оказания.

Ключевые слова:ВИЧ-инфекция, качество жизни, опросник SF-36

Проблема распространения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации сохраняет свою актуальность.

По данным Федерального центра по профилактике и борьбе со СПИДом, на 31 декабря 2014 г. в России зарегистрировано 907 607 ВИЧ-инфицированных лиц, основная численность которых является экономически активным населением страны [11]. Учитывая современные возможности медицинских технологий, ВИЧинфекция, безусловно, перестала являться смертельным заболеванием и перешла в разряд медленно протекающих инфекционных заболеваний, при которых состояние здоровья пациента можно поддерживать на достаточно качественном уровне, применяя антиретровирусную терапию (АРВТ). Однако, по данным ряда отечественных ученых, в России ежегодно увеличивается число вновь выявленных пациентов на продвинутых стадиях заболевания, требующих стационарного лечения [7]. Основными причинами прогрессирования ВИЧ-инфекции являются поздняя диагностика, нерегулярное наблюдение и лабораторное обследование, а также нарушение приверженности к АРВТ. В данной ситуации на первый план выходят вопросы организации своевременного выявления ВИЧ-инфекции, привлечения к регулярному диспансерному наблюдению и высокой приверженности к АРВТ [2, 8]. Большое значение в формировании приверженности к лечению у пациентов с ВИЧ-инфекцией являются пациент-зависимые (психоэмоциональные и поведенческие) факторы [1, 10].

В настоящее время основной задачей АРВТ является продление качественной жизни ВИЧ-инфицированных и их эпидемиологическая безопасность [1, 5, 10]. По определению ВОЗ, качество жизни - это восприятие индивидами их положения в жизни в контексте культуры и системе ценностей, в которых они живут, в соответствии с целями, ожиданиями, нормами и заботами. В 2004 г. Президент России впервые определил качество жизни как целевой критерий социально-экономического развития России. Следовательно, качество жизни, связанное со здоровьем пациентов с ВИЧ-инфекцией, можно рассматривать как интегральную характеристику физического, психического и социального функционирования, основанную на их субъективном восприятии. Изучение качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов через их субъективную оценку состояния своего здоровья и ее роли в контексте влияния на общее качество жизни может стать объективным критерием оценки эффективности оказания медицинской помощи.

Челябинская область по уровню заболеваемости ВИЧинфекцией занимает 7-е место в Российской Федерации.

За весь период эпидемии зарегистрировано 36 057 ВИЧинфицированных людей. Общее число пациентов с ВИЧинфекцией, нуждающихся в регулярном диспансерном наблюдении, составляет 24 000, из них 6500 непрерывно получают АРВТ, залогом успеха которой является высокая приверженность к терапии. Одной из причин отсрочки назначения АРВТ может явиться отсутствие личной мотивации со стороны пациента: страх и невосприятие диагноза, внутренние личностные переживания, а также употребление наркотиков, сложные социально-бытовые условия, проблемы в семье, трудоустройстве.

Отсутствие своевременного назначения АРВТ неизбежно приводит к прогрессирующему ухудшению состояния здоровья, усугублению психосоциальных проблем, а значит еще большему снижению уровня качества жизни.

Вследствие прогрессирования ВИЧ-инфекции развиваются вторичные заболевания, диагностика и лечение которых часто требуют длительного стационарного лечения.

По мнению самих пациентов, при прогрессировании заболевания без АРВТ снижается качество их жизни, способное напрямую повлиять на эмоциональное состояние, дальнейшее лечение и приверженность к терапии [6]. Таким образом, у ВИЧ-инфицированных пациентов формируется негативный круг нарастающих проблем: психосоциальные сложности принятия решения о начале непрерывного приема АРВТ - прогрессирование заболевания - ухудшение качества жизни - нарастание психосоциальных проблем.

С целью научного обоснования организации комплексной медико-социальной помощи пациентам с ВИЧинфекцией проведена сравнительная оценка качества жизни ВИЧ-инфицированных, получающих первичную специализированную помощь в амбулаторных и стационарных условиях.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Для оценки качества жизни использовали неспецифический опрос ник SF-36 (англ. The Short Form-36), включающий 36 пунктов, сгруппированных в 8 шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье.

Показатели выражали в баллах от 0 до 100 по каждой из 8 шкал. Чем выше балл по шкале опросника SF-36, тем лучше показатель КЖ. Опросник переведен на русский язык и прошел валидацию в популяционном исследовании качества жизни в России [4]. Опросник был дополнен блоком вопросов, характеризующих социальный статус и медицинскую активность.

Оценка характеристик качества жизни была проведена у 215 ВИЧ-инфицированных пациентов, которые были распределены в 2 группы, сопоставимые по полу и возрасту.

1-ю группу составили 74 ВИЧ-инфицированных пациента, которые поступили на стационарное лечение в специализированное отделение для лечения ВИЧинфицированных. Женщины в этой группе составили 64,8 % (n=48; средний возраст - 36±2,8 года), мужчины - 35,1 % (n=26; средний возраст - 30±4,1 года). Согласно опросу пациентов, длительность заболевания ВИЧ-инфекцией с момента возможного инфицирования в среднем составила 9,7±2,4 года. Средний уровень СD4-лимфоцитов - 115,3±34,2 клеток/мкл; вирусной нагрузки - 647 784±117,1 копий/мл. Несмотря на выраженное снижение показателей СD4-лимфоцитов практически у всех пациентов с ВИЧ-инфекцией, поступивших на стационарное лечение, только 13,5 % (n=10) получали АРВТ, при этом у 2 (20 %) человек отмечено нарушение комплайентности к терапии. На инфицирование ВИЧ при внутривенном употреблении наркотиков указали 62% (n=47) пациентов 1-й группы. Не имели постоянного места работы 53 % (n=39) пациентов.

2-ю группу составили пациенты с ВИЧ-инфекцией, получающие первичную специализированную медикосанитарную помощь на базе ГБУЗ "Областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями" (Центр СПИДа, Челябинск), общей численностью 141 человек. Бо льшую часть данной группы также составляли женщины - 61,7 % (n=87) в среднем возрасте 26,2±4,3 года. Доля мужчин была 38,3 % (n=54); средний возраст - 34,4±3,3 года. Длительность заболевания составила 5,1±1,8 года. Средний уровень СD4-лимфоцитов был достоверно выше, чем у пациентов 1-й группы - 389,7±98,1 клеток/мкл (р1-2<0,001). Во 2-й группе АРВТ получали 32 % (n=46) пациентов с высокой степенью приверженности. Средний уровень вирусной нагрузки у пациентов 2-й группы составлял 142 000±96,4 копий/мл. На инфицирование при внутривенном употреблении наркотиков в немедицинских целях указали 51,7 % (n=73), постоянного трудоустройства не было у 19,8 % (n=20) пациентов.

Контролем послужила группа практически здоровых добровольцев численностью 48 человек (3-я группа), подавляющее большинство которых были женщины (83 %; средний возраст - 42,3±5,7 года).

Полученные материалы были подвергнуты статистической обработке в программе Statistiсa 8 (фирмы StatSoft Inc.) методами вариационной статистики (средний показатель - М, стандартное отклонение - SD). Достоверность различий между двумя независимыми группами определялись по расчету и оценке значимости t-критерия Стьюдента. Различия средних величин признавались статистически значимыми (достоверными) при уровне значимости p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные в ходе исследования результаты установили достоверные различия в параметрах оценки качества жизни в группах сравнения и в контрольной группе.

Представленные в таблице результаты опроса свидетельствуют о том, что у ВИЧ-положительных пациентов, как находящихся на стационарном лечении, так и получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, по сравнению с пациентами контрольной группы отмечаются достоверно более низкие показатели практически по всем шкалам опросника.

Как известно, при длительно протекающих хронических заболеваниях, склонных к прогрессированию, значительно ограничивается нормальное существование человека, и эти ограничения для больного могут стать важнее, чем сама болезнь [3]. Это также подтверждается результатами проведенного исследования, в рамках которого установлена наиболее выраженная разница в сфере ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием и психическим здоровьем (18,4±2,2 и 71,2±1,1 балла соответственно; р1-2<0,001), при сравнении показателей пациентов с ВИЧ-инфекцией, находящихся в специализированном стационаре, и пациентов амбулаторного звена.

Разница этих показателей в сравнении с контрольной группой также оказалась статистически значимой (р1-3<0,001; р2-3<0,001) (см. таблицу).

Субъективная оценка общего состояния здоровья опрошенных ВИЧ-инфицированных пациентов 1-й и 2-й групп также была достоверно ниже контрольной группы (см. таблицу). Данный результат свидетельствует о высокой значимости диагноза ВИЧ-инфекции в негативной личностной оценке общего состояния здоровья даже без выраженных клинических проявлений заболевания.

Наименьшие различия у пациентов 1-й и 2-й групп были получены при сравнении оценки критериев жизненной активности (55±2,1 и 56,6±0,6 балла соответственно, р1-2>0,05). В то же время обращает на себя внимание значимая разница в результатах оценки этих параметров с контрольной группой (см. таблицу, рисунок).

Показатели оценки критерия социального функционирования у пациентов, находящихся на стационарном лечении, были достоверно ниже, чем у пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях (51,2±2,2 и 59,1±1,2 балла соответственно; р1-2<0,001).

Отмечено, что средний показатель физического функционирования (45,9± 1,3 и 48,3±1,4 балла соответственно; р1-2 <0,001) также был выше у пациентов, получавших АРВТ в амбулаторных условиях. Подобная разница установлена и при анализе показателя, характеризующего ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием [9].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, на основании проведенного исследования установлено, что наиболее значимым снижением составляющих факторов, определяющих качество жизни пациентов с ВИЧ-инфекцией, находящихся на стационарном лечении, является понижение эмоционального фона психического здоровья, как в сравнении с данными показателями группы пациентов получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, так и контрольной группы. При незначительных отличиях показателя субъективной оценки со стороны физического функционирования и жизненной активности у ВИЧ-инфицированных пациентов 1-й и 2-й групп отмечается значительно более низкая самооценка их общего состояния здоровья. Следовательно, для повышения качества оказания медицинской помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией как в условиях стационара, так и в амбулаторных условиях необходимо внедрять комплексные программы, направленные на психоэмоциональную реабилитацию на всех уровнях оказания медицинской помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией. Решение данного вопроса требует внесения изменений в порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболевании, вызванном вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), с включением в штатное расписание стационара должности психотерапевта.

ЛИТЕРАТУРА

1. Беляева В. В. Повышение приверженности к антиретровирусной терапии и предупреждение лекарственной устойчивости. М.: 2009. 52 с.

2. Вирус иммунодефицита человека - медицина: Руководство для врачей / под ред. Белякова Н. А. и Рахмановой А. Г. СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр. 2-е изд. 2011. 656 с.

3. Любаева Е. В., Ениколопов С. Н. Роль индивидуальных психологических характеристик пациентов в формировании приверженности терапии туберкулеза и ВИЧ // Консультативная психология и психотерапия. 2011. № 2. C. 11-127.

4. Новик А. А., Ионова Т. И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине // СПб.: Издательский дом "Нева"; М.: "ОЛМА-Пресс Звездный мир". 2002. 320 с.

5. Покровский В. В., Юрин О. Г., Кравченко А. В. и др. Протоколы диспансерного наблюдения и лечения больных ВИЧ-инфекцией // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2014. № 6. 43 c.

6. Улюкин И. М. Качество жизни больных ВИЧинфекцией на фоне антиретровирусной терапии // Вестник Санкт-Петербургского университета. 2007. № 1. C. 39-45. (Cер. 11 "Медицина") 7. Шахгильдян В. И., Ядрихинская М. С., Ефремова А. П. Структура вторичных заболеваний и современные подходы к их диагностики у больных с ВИЧ-инфекцией // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2015. № 1. C. 24-31.

8. Инфекционные болезни: национальное руководство // под ред. Ющука Н. Д., Венгерова Ю. Я. М.: ГЭОТАРМедиа. 2010. 1056 с.

9. Burgoyne R. W., Saunders D. S. Quality of life among urban Canadian HIV/AIDS clinic outpatients // Int. J. STD. AIDS. 2001. Vol. 12, N 8. P. 505-512.

10. Mills E., Nachega J., Bangsberg D., Singh S. et al. Adherence to HAART: a systematic review of developed and developing nation patient reported barriers and facilitators // PLoS Med. 2006. Vol. 3, N 11. 438 p.

11. Справка Федерального Центра СПИД "ВИЧинфекция в Российской Федерации на 31 декабря 2014 г.". www.hivrussia.org/files/spravkaHIV2014.pdf.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)