Лихорадка денге - одно из наиболее распространенных заболеваний, представляющих глобальную угрозу здравоохранению. По данным ВОЗ, в последние 50 лет произошло 30-кратное увеличение заболеваемости лихорадкой денге, при этом число стран, в которых зарегистрировано заболевание, достигло 65, а уровень ежегодной зарегистрированной заболеваемости в мире - свыше 1 млн человек. В зоне риска по заражению лихорадкой денге проживают более 2,5 млрд человек.
Основным эпидемическим очагом заболевания служат страны Юго-Восточной Азии и Тихоокеанского региона, на долю которых приходится около 75 % всех выявленных случаев. Интенсивному распространению лихорадки способствуют нарастающая урбанизация и повышение плотности населения на фоне плохих санитарных условий среды обитания.
Лихорадка денге (Dengue fever, код по МКБ-10 - А90) - острое вирусное заболевание, возбудителем которого является вирус денге (Dengue virus), передаваемый комарами.
ЭТИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Вирус денге является представителем (ss+) РНКсодержащих вирусов рода Flavivirus семейства Flaviviridae (группа IV по классификации ICTV). Вирионы имеют сферическую форму со средним диаметром около 50 нм, содержат геномную РНК и по 180 копий структурных белков капсида (С), мембраны (М) и оболочки Е [1]. Вирусная РНК кодирует 3 структурных и 7 неструктурных белков вируса, а также 2 нетранслируемых участка (UTR), отвечающих за регуляции трансляции и репликацию генома.
Морфологически вне- и внутриклеточный вирусы различаются: внутриклеточный (незрелый) вирион имеет больший размер (около 60 нм) и хорошо заметные на поверхности оболочки при негативном контрастировании шипики из димера белков М и Е. Внеклеточный вирус имеет меньшие размеры вследствие иной пространственной упаковки белков оболочки, делающей белок М недоступным для специфических антител.
Гликопротеин оболочки Е является основным белком на поверхности вириона, содержит 3 домена связывания (D1-D3) и отвечает за прикрепление и вход вируса в клетку. Только домен D3 является высокоспецифичным и индуцирует выработку вируснейтрализующих серотипспецифических антител, в то время как на двух других появляются антитела, перекрестно реагирующие не только с серотипами вируса денге, но и с другими флавивирусами [2].
Глобальную циркуляцию вируса денге обеспечивают 4 серотипа возбудителя, несколько отличающиеся по патогенности. Так, серотип денге-1 вызывает во время эпидемий более высокую и продолжительную вирусемию в плазме крови больных, чем серотипы 2 и 3 [3].
Ряд авторов считают, что серотипы 1 и 3 несколько чаще при первичной инфекции у взрослых вызывают более тяжелую форму лихорадки, сопровождающуюся геморрагическим шоком. Среди каждой из четырех антигенных групп вируса в процессе эволюции неизбежно происходит генотипическая изменчивость, ведущая к формированию ряда специфических генотипов возбудителя, циркулирующих в определенном регионе и получающих свое наименование по месту выделения вируса. Генетически наиболее полно описаны к настоящему времени американский, азиатский 1 и 2, юго-восточно-азиатский и смешанный азиатско/американский генотипы вируса.
В то же время очевидной связи между генотипом возбудителя и тяжестью заболевания у человека доказать пока не удалось.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Лихорадка денге является заболеванием городов и населенных пунктов, формируя эпидемические очаги в местах обитания человека и комара. Существование энзоотического очага в лесах и сельве за счет передачи инфекции комарами обезьянам возможно, но существенного значения в поддержании циркуляции вируса не имеет.
Вирус лихорадки денге передается от человека к человеку инфицированными комарами вида Aedes, в основном антропофильного A. aegypti, широко распространенного в тропических и субтропических регионах между 35о северной и 35о южной широты, где изотерма зимнего минимума температуры не ниже 10о С. Исходя из этого, природные очаги лихорадки находятся в странах, расположенных в этой климатической зоне (Юго-Восточная
Азия, Западно-Тихоокеанский регион, регион Карибского моря, Центральная и Южная Америка, юг Африки, Ближневосточный регион). Однако передача возбудителя в период эпидемических вспышек возможна и другими представителями этого вида комаров, в частности A. albopictus, A. polinesiensis, A. mediovittatus, A. scutellaris, значимость которых ниже, чем у основного переносчика, но, тем не менее, позволяет значительно расширить регион распространения лихорадки при эпидемии. Следует также отметить, что различные виды переносчиков имеют разную чувствительность и эффективность передачи отдельных генотипов вируса.
Ареал распространения вируса денге совпадает с ареалом распространения основного переносчика - комара A. aegypti. В различных регионах мира отмечается постоянная циркуляция разных серо-/генотипов возбудителя, периодически вызывающая обширные эпидемии как среди местного населения, так и приезжих.
Заражение человека вирусом денге происходит трансмиссивным путем при укусе инфицированного комара.
У напитавшегося на больном животном или человеке комара, после 10-суточного (в среднем) внешнего инкубационного периода отмечается высокое содержание вируса в различных тканях и органах, в том числе в слюнных железах. При кровососании содержащая вирус слюна вводится под кожу и через капиллярное русло, поступает в кровоток, вызывая развитие первичной вирусемии и заболевание человека.
Источником инфекции в эпидемических очагах является больной человек в лихорадочной фазе заболевания.
В эндемических очагах источником инфекции могут быть обезьяны. Передача возбудителя осуществляется трансмиссивно комарами.
Внешний инкубационный период возбудителя в комарах после заражения на больном человеке имеет продолжительность от 8 до 12 сут и может варьировать в зависимости от вида переносчика и температуры окружающей среды, после чего комар готов к передаче вируса и заражению новой жертвы. Комар является пожизненным переносчиком вируса (от 1 до 5 мес).
ПАТОГЕНЕЗ
Инфицирование человека происходит при кровососании зараженным комаром, во время которого вирус, содержащийся в слюне комара, попадает в капиллярное русло кожи и инфицирует дендритные клетки. Дренируясь с током лимфы в региональные лимфоузлы и вызывая там пролиферативно-воспалительную реакцию с миграцией макрофагов, вирус в период вирусемии попадает в сосудистое русло и инфицирует эндотелиальные клетки сосудов, которые являются мощными продуцентами цитокинов и регулируют сосудистую проницаемость. Селективная продукция ряда цитокинов и хемокинов (IL-8, CCL-5, белка хемотаксиса моноцитов MCP-1, α-TNF) наряду с апоптозом инфицированных клеток эндотелия открывает путь плазме из сосудистого русла в ткани и вызывает фазу дегидратации организма. Одновременно при лизисе клеток высвобождается один из неструктурных белков вируса - NS1, растворимая форма которого взаимодействует с фактором, ингибирующим комплемент, повышая активность системы комплемента и нарушение сосудистой циркуляции [4]. Кроме того, некоторые неструктурные белки вируса обеспечивают одновременно подавление синтеза α-интерферона (NS4B, NS5) и повышение синтеза провоспалительного IL-8 (NS5). Повышенная сосудистая проницаемость, наряду с тромбоцитопенией, ведет к геморрагическим проявлениям в коже и внутренних органах с появлением антитромбоцитарных антител.
Наиболее выражена эта патологическая реакция в случае повторного заболевания человека иным серотипом вируса денге, и зачастую протекает клинически гораздо тяжелее. В этом случае возникает эффект анти- телозависимого повышения инфекционности заболевания (ADE), связанного с тем, что циркулирующие негомологичные и ненейтрализующие антитела обеспечивают более эффективное заражение чувствительных к вирусу макрофагов, связываясь через их Fc-рецептор, подавление синтеза интерферона и повышенную продукцию цитокинов. Возникающий "цитокиновый шторм" в виде выброса цитокинов и хемокинов (α-TNF, IL-1, 2, 4, 6, 7, 8, 10, 13, 18, MCP-1), проявляющийся в виде шока, возможно, становится основной причиной тяжелого течения лихорадки денге при повторном заражении иным серотипом вируса [5].
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубационный период лихорадки денге у человека, независимо от серо-/генотипа вируса, составляет 4-10 дней, чаще 5-7 дней. Заболевание лихорадкой денге может протекать в различных клинических формах - от бессимптомной до очень тяжелой. В клиническом течении различают типичную и тяжелую лихорадку денге, объединяющую формы с тяжелой плазмопотерей (шоковый синдром - ДШС, DSS), геморрагическую (ГЛД, DHF) и форму с поражением отдельных органов.
За 1-2 сут до начала манифестного периода, что соответствует появлению вирусемии, отмечается продромальный синдром в виде слабости, отсутствия аппетита, повышенной утомляемости, тошноты.
Заболевание начинается остро и его течение проходит в 3 фазы: лихорадочную, кризиса и выздоровления.
Начальными симптомами заболевания являются озноб с подъемом температуры тела до 40 оС, интенсивная головная боль, ретроорбитальная боль, головокружение, снижение аппетита, тошнота, боль в мышцах спины, бедер и артралгия крупных суставов, чаще коленных. При осмотре лицо отдутловатое, гиперемированное, сосуды склер инъецированы.
Лихорадка в большинстве случаев двухволновая: первая волна - с более высокой температурой продолжительностью 3-5 сут сменяется 2-3-дневным периодом нормо- или даже гипотермии. У маленьких детей высокая температура тела может быть причиной неврологических расстройств и судорожного синдрома. При пальпации отмечаются увеличение региональных лимфоузлов и положительная проба "жгута". На 2-3-и сутки лихорадки примерно у половины больных возможны геморрагические проявления в виде петехиальной сыпи и кровотечений из носа, у женщин - вагинальные кровотечения. К концу лихорадочного периода отмечается увеличение размеров и болезненность при пальпации печени.
После падения температуры тела, которое обычно происходит на 3-7-й день болезни, наступает непродолжительная (обычно 24-48 ч) фаза кризиса, характеризуемая резко повышенной проницаемостью капилляров и плазмопедезом на фоне увеличения уровня гематокрита и резкого снижения уровня тромбоцитов. Таким образом, циркуляторные расстройства приводят к синдрому шока и, вследствие недостаточной перфузии органов, к недо- статочности их функций, метаболическому ацидозу и диссеминированной внутрисосудистой коагуляции. Далее уровень гематокрита нормализуется и в анализах крови может отмечаться относительный лейкоцитоз. У большей части пациентов после фазы кризиса болезнь переходит в фазу выздоровления. В течение последующих 2-3 сут большая часть экстравазального экссудата реабсорбируется, общее самочувствие заметно улучшается, на фоне стабилизации функций пищеварительной системы и восстановления диуреза появляется аппетит.
Однако у части больных циркуляторный шок на 4-7-е сутки болезни может привести к развитию тяжелой формы лихорадки с явлениями гепатита, энцефалита, миокардита или геморрагического синдрома (DHF). Как установлено, переходу в тяжелую форму лихорадки денге предшествуют появляющиеся "симптомы тревоги": боль или дискомфорт в брюшной полости, длительная рвота, уменьшение диуреза с задержкой жидкости в организме, кровотечения, заторможенность и летаргия, увеличение размеров печени более чем на 2 см, "ножницы" в виде повышения гематокрита на фоне тромбоцитопении [6].
Более часто тяжелое течение лихорадки денге отмечается у маленьких детей, что во многих случаях связано с наличием у них трансплацентарно полученных материнских антител к иному серотипу вируса.
Первичная инфекция дает длительный протективный иммунитет к серотипу вируса, вызвавшего заражение, и в первые 2-3 мес защищает от клинически выраженного заболевания другими серотипами вируса.
Летальность при лихорадке денге составляет около 1 %, только в некоторых вспышках достигая 3-5 %.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторная диагностика лихорадки денге может основываться на обнаружении в крови больного вируса, вирусной нуклеиновой кислоты, антигенов или антител к вирусу.
Вирус в крови, плазме или клетках тканей может быть обнаружен в продромальный или лихорадочный период заболевания в течение первых 4-5 дней. Для выделения вируса предпочтительно использование клеточных линий комаров - С6/36 (клонированных из A. albopictus) или АР61 (клеточная линия из A. pseudoscutellaris). Несколько меньшей эффективностью для выделения вируса из полевых проб обладают постоянные клеточные линии млекопитающих - Vero, LLCMK2 и BHK-21. В связи с тем, что дикие штаммы вируса не всегда дают четкий цитопатический эффект на культурах клеток, для подтверждения специфичности целесообразно использование иммунофлюоресцентного анализа с меченными флюорохромом серотип-специфическими моноклональными антителами.
Вирус может быть также выделен при интрацеребральном заражении мышей-сосунков или интраторакальном инфицировании подходящего вида комаров.
В эти же сроки целесообразно использование методов генодиагностики для выявления РНК вируса денге (ОТ-ПЦР или ПЦР в реальном времени) или быстрых тестов для вы- явления антигена возбудителя. Чувствительность современных методов генодиагностики составляет 0,1-5 БОЕ [7], что позволяет использовать метод в неинвазивной диагностике путем анализа вирусной РНК в моче или слюне.
После окончания лихорадки предпочтительными методами лабораторной диагностики становятся серологические, позволяющие обнаружить вирусспецифические антитела.
IgM могут быть обнаружены с 5-го дня заболевания примерно у 60 % больных, а к 10-м суткам болезни - практически у всех больных лихорадкой денге. Пикового уровня IgM достигают к 14-15-м суткам после начала заболевания и затем снижаются до необнаруживаемого уровня через 2-3 мес [8].
IgG к вирусу могут быть обнаружены в низких титрах к концу 1-й недели заболевания, достигают пика к 2-3-й неделе и в последующем обнаруживаются в течение многих лет [9].
Диагноз лихорадки денге считается подтвержденным в случае обнаружения вируса денге в культуре или вирусной РНК в ОТ-ПЦР, или сероконверсии IgM в парных сыворотках крови, или 4-кратного прироста титра IgG в парных сыворотках [6]. На свежую инфекцию также указывает обнаружение белка NS1 вируса и наличие антител к prMбелку оболочки, однако данные тесты еще требуют проведения эпидемиологической оценки специалистами.
ЛЕЧЕНИЕ
Препаратов этиотропного лечения лихорадки денге нет. Все больные в зависимости от тяжести симптоматики делятся на 3 категории (А-С). В неосложненных случаях (категория А) проводится симптоматическая терапия в домашних условиях, включающая жаропонижающие препараты (парацетамол), борьбу с дегидратацией организма и наблюдение врача.
В случае появления "симптомов тревоги", болезни беременных, детей и иных групп риска (категория B) лечение проводится в условиях стационара с использованием инфузионной терапии и под контролем гематокрита и показателей системы гемостаза.
Лечение тяжелых случаев лихорадки денге, связанных с развившимся шоком, геморрагиями и нарушениями функций органов (категория С), проводится в блоках интенсивной терапии стационара и включает меры по борьбе с гиповолемией, циркуляторными расстройствами, синдромом диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии и ацидозом.
ПРОФИЛАКТИКА
Средства специфической профилактики, лицензированные и рекомендованные к применению в эпидемических регионах, до настоящего времени не разработаны.
Сложность разработки вакцинных препаратов связана в первую очередь с описанным феноменом ADE, однако в настоящее время ряд экспериментальных препаратов для вакцинации, включая тетравалентную вакцину денге, проходят различные этапы испытаний [10].
Неспецифическая профилактика связана с санацией среды обитания, мониторингом популяции переносчиков и проведением противоэпидемических мероприятий на угрожаемых по лихорадке денге территориях.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Kuhn R. J., Zhang W., Rossman M. G. et al. Structure of dengue virus: implication for flavivirus organization, maturation and fusion. Cell. 2002; Vol. 108: 717-25.
2. Crill W. D., Chang G. J. Localization and characterization of flavivirus envelope glycoprotein cross-reactive epitopes. J Virol. 2004; Vol. 78: 13975-86.
3. Tricou V., Minh N. N., Farrar J. et al. Kinetics of viremia and NS1 antigenemia are shaped by immune status and virus serotype in adults with dengue. PLoS Negl Trop Dis. 2011; Vol. 5: Article ID e1309.
4. Kurosu T., Chaichana P., Yamate M. et al. Secreted complement regulatory protein clusterin interacts with dengue virus nonstructural protein 1. Biochem Biophys Res Commun. 2007; Vol. 362: 1051-6.
5. Garcia C. C., Guabiraba R., Soriani F. M., Teixeira M. M. The development of anti-inflammatory drugs for infectious diseases. Discov Med. 2010; Vol. 10: 479-88.
6. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. WHO-TRD, 2009.
7. Tang K. F., Ooi F. F. Diagnosis of dengue: an update. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2012; Vol. 10 (8): 895-907.
8. Chanama S. et al. Analysis of specific IgM responses in secondary dengue virus infections: levels and positive rates in comparison with primary infections. J Clin Virol. 2004: Vol. 31: 185-9.
9. Vazquez S., Fernandez R., Lorente C. et al. Kinetics of antibodies in sera, saliva, and urine samples from adult patients with primary or secondary dengue 3 virus infections. Int J Infect Dis. 2007; Vol. 11: 256-62.
10. Sun W., Cunningham D., Wasserman S. S. et al. Phase 2 clinical trial of three formulations of tetravalent liveattenuated dengue vaccine in flavivirus-naive adults. Hum Vaccines. 2009; Vol. 5: 33-40.