Кьясанурская лесная болезнь (КЛБ) - острое природно-очаговое арбовирусное заболевание с тяжелым течением и выраженным геморрагическим синдромом. Впервые вирус выделен от больных обезьян и людей в штате Карнатака (ранее Майсор), округа Шимога Юго-Западной Индии [11]. Синонимы: кьясанурская лесная болезнь Индии; Fiver hemorragique de la foret de kyasanure; Maladie de la Kyasanur. По МКБ-10 код A98.2.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель относят к экологической группе семейства Flaviviridae рода Flavivirus. Имеет родственные антигены с вирусами клещевого энцефалита, омской геморрагической лихорадки, Лангат и др., которые можно обнаружить в реакции диффузной преципитации в геле [1]. Может быть выявлен в реакции связывания комплемента (РСК), реакции нейтрализации (РН), реакции гемагглютинации (РГА). Чувствителен к жирорастворителям, что связано с наличием липидсодержащей оболочки. Вирионы размером 35-40 нм. Сборка вирионов происходит в цитоплазме почкованием из клеточных мембран. Вирус КЛБ быстро погибает при нагревании и кипячении, а также легко инактивируется формалином и обычными дезинфицирующими средствами. К повреждающим факторам внешней среды (инсоляция, влажность, pH среды и т. д.) возбудитель имеет средний уровень устойчивости.
ЭКОЛОГИЯ И АРЕАЛ
Заболевание людей впервые зарегистрировано в 1955 г. в индийском штате Карнатака. Заболевшие по характеру своей деятельности были связаны с лесом Кьясанур. В последующие годы в этих местах неоднократно регистрировались групповые заболевания. Инфекция имеет выраженную территориальную приуроченность.
Природные очаги КЛБ выявлены на ограниченной территории Индии в низкогорной зоне тропического леса штата Карнатака, расположенного в субэкваториальном климатическом поясе. За пределами эндемических очагов Индии КЛБ нигде больше не обнаружена [6]. КЛБ явилась в Индии первым заболеванием, вызванным возбудителем из группы вирусов клещевого энцефалита, зарегистрированным в тропической зоне. Ежегодно в Индии регистрируется несколько десятков больных. Летальность варьирует в разные годы от 1 до 10 %.
Характер вспышек указывает на нерегулярное и непредсказуемое распространение вируса со времени его идентификации в 1957 г. Ранее болезнь была ограничена в основном площадью района первичного очага - 800 км2.
Новые очаги обнаружены на площади свыше 6000 км2.
Вспышке обычно предшествует эпизоотия среди обезьян (Macaca radiata) и лангуров (Presbytes entellus). Случаи болезни обычно возникают в январе и нарастают к апрелю - маю (сухой сезон), спорадические случаи отмечаются круглогодично. Последняя крупная вспышка заболевания зарегистрирована в 1982-1983 гг.
Основным переносчиком, заражающим людей, являются клещи Haemophysalis shinigera, преимущественно в нимфальной стадии метаморфоза. У этого вида клещей доказана трансовариальная и трансфазовая передача вируса КЛБ [7, 9]. Однако в природных циклах в циркуляцию вируса вовлекаются и другие клещи: H. turanikus (вероятно, основной резервуар вируса). H. turturis, в меньшей мере - H. rapuana, H. cuspidate, H. kyasanurensis, H. minuta, H. rhipicephalus [3]. Из позвоночных животных, играющих важную роль в экологии возбудителя, помимо обезьян, следует назвать крыс (Rattus wroughtoni, R. blanfordi), землероек (Suncus murinus), птиц (Rhinolophus rouxi). Имеют значение также мыши (Mus booduga), белки (Funambulus tristriatus) и летучие мыши (Rousettus leschenaultia) [8].
Человек является случайным хозяином и не играет решающей роли в сохранении вируса. Мелкие млекопитающие, особенно служат промежуточным резервуаром вируса. Роль птиц и летучих мышей в качестве хозяев менее значима. Скрытые энзоотические ситуации, вероятно, резко изменяются под влиянием освоения человеком новых земель для скотоводства и другой сельскохозяйственной деятельности. Крупный рогатый скот на выгоне у леса обеспечивает клещам Haemophysalis shinigera новый изобильный источник крови, в результате чего популяция клещей резко увеличивается. Таким образом, крупный рогатый скот играет важную роль, вероятно, только в сохранении популяции клещей.
МЕХАНИЗМ ЗАРАЖЕНИЯ ЧЕЛОВЕКА
Инфекция передается человеку в основном через укус клещей (нимф и имаго), однако во многих случаях больные не могли указать на контакт с клещами. Возможно, некоторое значение в передаче инфекции имеют гамазовые клещи и блохи.
Работа с вирусом КЛБ в лаборатории сопряжена с определенной опасностью для невакцинированного персонала. В первые годы лабораторного изучения этого вируса 67 сотрудников заразились возбудителем, в том числе и аэрогенным путем. Всего же за период с 1955 по 1980 г. заболели 133 человека.
ПАТОГЕНЕЗ
В основе патогенеза лежат: поражение сосудов, приводящее к обширным кровоизлияниям в желудок, кишечник и почки; гиперплазия ретикулоэндотелиальной системы; интоксикация и дистрофические изменения в печени и миокарде. КЛБ свойственна вирусемия до 10 дней и более. Около 10 % сывороток, собранные в первые 8 дней болезни, содержат вирус. Патофизиология основных признаков связана с повреждением капилляров, что и определяется специфической локализацией патологического процесса. Геморрагический синдром обусловлен диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови различной степени выраженности. Смерть обычно наступает на второй неделе заболевания, в тот момент, когда формируются антитела и температура у больных понижается. Смерти обычно предшествует кома, являющаяся не следствием воспалительного процесса в головном мозге, а результатом его повреждения вследствие тяжелых электролитных нарушений.
При вскрытии умерших от КЛБ, основные гистологические изменения наблюдаются в печени и почках, иногда в легких вследствие мелкоочаговых кровоизлияний и пропитывания тканей кровью. Дегенеративновоспалительные поражения типа энцефалита наблюдаются очень редко. Патоморфологические изменения у людей и обезьян, умерших от КЛБ весьма сходны [10].
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубационный период чаще продолжается 3-8 дней, редко 10 дней и больше. Заболевание развивается остро с повышением температуры тела до 39 °С, с головной и мышечными болями, а также резким упадком сил. С 3-4-го дня состояние ухудшается; появляются тошнота, рвота, светобоязнь; на мягком нёбе - папулезно-везикулярная энантема; десны кровоточат, возникает кровохаркание. Отмечается лимфаденопатия. Лихорадочный период составляет 7-14 дней, лихорадка часто двухволновая. При тяжелой форме отмечаются расстройства со стороны желудочнокишечного тракта. Печень не пальпируется, но может пальпироваться край селезенки, чаще у больных с генерализованной лифаденопатией. У некоторых больных в процесс вовлекаются бронхи, что проявляется длительным кашлем.
У многих больных наблюдается двухфазное течение болезни. Вторая фаза после 7-21-го дня афебрильного состояния характеризуется симптомами менингоэнцефалита. Она проявляется сильными головными болями, ригидностью мышц затылка, психическими нарушениями, сильным мышечным тремором, головокружением и появлением патологических рефлексов. Период выздоровления затягивается до 3-5 нед [2, 4, 5].
Клиническая картина не имеет патогномоничных симптомов, поэтому диагноз КЛБ может быть поставлен исключительно на основании вирусологических и серологических исследований.
ДИАГНОСТИКА
Серологическими методами диагноз может быть установлен по четырехкратному и более нарастанию титров комплементсвязывающих или гемагглютинирующих антител в парных пробах сыворотки крови, взятых в остром периоде болезни и через 2-4 нед. Методами выявления маркеров болезни являются РСК, РН и диффузия в агаровом геле; последним методом можно пользоваться и в полевых условиях.
Из лабораторных животных к вирусу наиболее чувствительны мыши-сосунки, погибающие через 3-5 дней после внутримозгового и через 4-6 дней после внутрибрюшинного или подкожного заражения. У взрослых мышей через 5-8 дней развивается смертельная инфекция с характерными спастическими параличами задних конечностей. Вирус КЛБ хорошо размножается в перевиваемых культурах клеток Детройт-6, Hela и в ряде первичных культур, в частности почек свиньи или обезьян, куриных фибробластах без выраженного цитопатического эффекта. Вирусологический анализ заканчивается идентификацией возбудителя, выделенного из проб головного мозга белых мышей.
ЛЕЧЕНИЕ
Этиотропных препаратов лечения КЛБ нет. Назначают поддерживающую и симптоматическую терапию: жаропонижающие и обезболивающие препараты, мероприятия направленные на поддержание водно-электролитного баланса. При выздоровлении отмечается длительная астенизация. Стойких резидуальных явлений, как правило, не наблюдается. Необходимости в изоляции больных нет.
Для большинства случаев КЛБ, неосложненной геморрагическим синдромом, пневмонией, гепатодистрофией или шоком, прогноз благоприятный. Гибель больных наступает на 7-9-й день болезни. Летальность составляет до 10 %.
ПРОФИЛАКТИКА
С учетом родства вирусов КЛБ и клещевого энцефалита в Индии в 1958-1959 гг. была предпринята попытка применения для профилактики КЛБ изготовленной в США инактивированной вакцины против клещевого энцефалита (из мозга больных мышей). Эта вакцина в экспериментах на мышах вызывала иммунитет к вирусу КЛБ, но в эпидемиологическом наблюдении (привито около 10 000 человек) оказалась совершенно не эффективной.
Результаты данного исследования следует расценивать как недостаточность общих групповых антигенов у этих вирусов или как следствие несовершенства использованного препарата и схем его применения.
В дальнейшем в Индии была разработана вакцина на основе местных штаммов вируса КЛБ (культуральная формалинизированная). Она была с успехом использована для иммунизации работников вирусологических лабораторий и других лиц с повышенным риском заражения вирусом КЛБ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Львов Д. К. и др. Арбовирусы и арбовирусные инфекции. М.: Медицина, 1989. 336 с.
2. Смородинцев А. А., Казбинцев Л. И., Чудаков В. Г. Вирусные геморрагические лихорадки. Л., 1963. 291с.
3. Бурлаков С. А., Паутов В. Н. Комары и клещи - переносчики возбудителей вирусных и риккетсиозных заболеваний человека. М.: Медицина, 1975. 216 с.
4. Руководство по вирусологии: Вирусы и вирусные болезни человека и животных / под ред. Д. К. Львова. М.: МИА, 2013. С. 768-769.
5. Справочник по инфекционным болезням / под ред. Ю. В. Лобзина, А. П. Казанцева. СПб.: Комета; Ростов на/Д: Феникс, 1997. 737 с.
6. Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. Лекции по инфекционным болезням. М., 1989. Т. 2. 432 с.
7. Coverdhan M. K. et al. Epizoothology of Kyasanur Forest disease in wild monkeys of Shimoga district, Mysore state (1957-1964) // Indian J. Med. Res. 1974. Vol. 62, N 4. P. 497-510.
8. Karabatsos Ed. N. International catalogue of arbovuruses including certain other viruses of vertebrates. San Antonio, Texas: American Society of Tropical Medicine and Hygiene, 1985. 1146 p.
9. Marchette N. J., Beran G. W., Steel J. H. Arboviral zoonoses it Asia // Handbook of zoonoses. Section B: Viral / Boca Raton: CRC Press, 1994. P. 275-288.
10. Webb H. E., Rao R. L. Kyasanur Forest disease: a general clinical study in which some cases with neurological complications were observed // Trans. R. Soc. TroP. Med. Hyg. 1961. Vol. 55. P. 284-298.
11. Work T. N. et al. Kyasanur Forest disease. III. A preliminary report on the nature of the infection and clinical manifestation in human beings // Indian J. Med. Sci. 1957. Vol. 11. P. 619-645.