Желтая лихорадка - облигатное трансмиссивное заболевание, возбудитель которого передается человеку кровососущими комарами.
Болезнь характеризуется лихорадкой, тяжелой интоксикацией, геморрагическим синдромом, поражением почек и печени. Код по МКБ-10 А95.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель инфекции относится к семейству Flaviviridae, рода Flavivirus. Имеет антигенное родство с вирусами японского энцефалита, лихорадки денге.
Циркулирующие в природных очагах Америки и Африки штаммы вируса желтой лихорадки значительно отличаются по антигенной характеристике. Вероятно, это следствие особенностей экологии вируса [1, 2].
Желтая лихорадка относится к карантинным болезням, на которые распространяются медико-санитарные правила, обязывающие уведомлять ВОЗ о появлении больных и территорий с признаками возможного возникновения заболевания, независимо от географического положения страны и эндемичности территории по этой инфекции [3, 4].
Для экспериментальных исследований вирус выращивают в культурах клеток различного происхождения, в куриных эмбрионах, мозге белых мышей. К вирусу чувствительны обезьяны, морские свинки, белые мыши. Невосприимчивы крысы и кролики. Высока восприимчивость новорожденных белых мышей при всех способах заражения. Взрослые белые мыши чувствительны только при интрацеребральном заражении. После длительных пассажей на мышах вирус теряет пантропные свойства и сохраняет нейротропность.
ЭКОЛОГИЯ ВОЗБУДИТЕЛЯ. ПРИРОДНЫЕ ОЧАГИ, ПЕРЕНОСЧИКИ И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА
В природных очагах желтой лихорадки, в зоне тропических и субтропических лесов вирус циркулирует между обезьянами и комарами. На Африканском континенте его доминирующими трансмиссантами являют- ся Aedes africanus, A. luteocephalus, A. furcifer, A. taylori, а на Северо-Американском - Haemagogus variegatum [5].
На основании анализа эпидемий желтой лихорадки в ее историческом аспекте специалисты полагают, что родиной этой инфекции является Африка, на Американский континент возбудитель был занесен в период работорговли больными людьми или зараженными комарами. В настоящее время ее природные очаги существуют в тропических лесах Западной, Центральной и Восточной Африки, а также Южной Америки, где ее основные очаги находятся в лесах бассейнов рек Амазонка, Ориноко и Магдалена, расположенных преимущественно в штатах
Бразилии. В этой стране городская форма болезни не регистрируется с 1943 г. [7]. Основная часть заболевших зарегистрирована в высокогорных районах Анд и их предгорьях во время вспышки 2004 г. (101 человек) [8], т. е. там, где обитают несколько видов обезьян - носителей вируса и комары-переносчики, участвующие в его трансмиссии. У обезьян - основных участников циркуляции вируса в очагах инфекции - вирус циркулирует в крови до 6 сут в концентрациях, достаточных для заражения питающихся на них комаров. Существование очага при этом поддерживается в верхнем ярусе тропических лесов, где сформировались необходимые условия для неограниченно долгого поддержания биоценоза.
Но это состояние нарушается при вырубке лесов, а также при вертикальном перемещении обезьян в нижние ярусы леса и (нередко в Восточной Африке) при их набегах на плантации сельскохозяйственных культур, где в циркуляцию вируса включаются другие виды комаров, в том числе и Aedes simpsoni, обитающие в нижнем ярусе тропических лесов, вызывая тем самым у обезьян заболевание желтой лихорадкой. Также объектом их нападения могут быть и люди. Далее в циркуляцию вируса включаются отличающиеся высокой агрессивностью антропофильные комары Aedes aegypti, для которых источником инфекции является больной человек. Следовательно, наряду с желтой лихорадкой джунглей (эндемической и зоонозной), существует желтая лихорадка населенных пунктов (антропонозная или городская) [9].
В населенных пунктах существенное влияние на распространение возбудителя желтой лихорадки оказывает способность комаров обитать вблизи жилища человека и использовать для размножения различные естественные водоемы, а также любые емкости, в которых содержится вода, вплоть до брошенных банок из-под консервов, пива, автопокрышек и другой бытовой тары [10-12].
АРЕАЛ РАСПРОСТРАНЕНИЯ БОЛЕЗНИ
Ареал распространения природных очагов желтой лихорадки в Африке находится между 12° северной широты и 30° южной в Южной Америке. За пределами этих широт болезнь распространялась в США до Балтимора, Филадельфии, Нью-Йорка, а в Европе - в Испанию, Францию, Грецию. Известно, например, что в Испании в начале XIX в. заболели 270 тыс. человек, из них погибли 70 тыс.
Во время эпидемии в Эфиопии в 1959-1962 гг. заболели свыше 300 тыс., из которых более 50 тыс. погибли [5].
Особенно тяжелые инфекции возникали за пределами существующих природных очагов инфекции, где у местного населения отсутствовал специфический иммунитет [6].
МЕХАНИЗМ ЗАРАЖЕНИЯ ЧЕЛОВЕКА
Комары относятся к активно нападающим кровососам.
Для них характерны подвижность, кровососание через определенные промежутки времени, быстрота насыщения.
Но они не в состоянии насасывать много крови, поскольку самке необходимо сохранить способность к полету после кровососания. Их жизнь подчинена гонотрофической гармонии, при которой развитие яиц находится в строгом соответствии с питанием. Причем переваривание принятой при питании крови происходит параллельно с развитием яиц в яичнике. И с увеличением числа гонотрофических циклов возрастает эпидемиологическое значение самок комаров, поскольку при каждом последующем нападении на объект кровососания увеличивается возможность как воспринять, так и передать тот или иной возбудитель инфекции [13]. Комары заражаются желтой лихорадкой при кровососании на инфицированном человеке в конце инкубационного периода или в первые 3 дня болезни.
Насосавшись крови больного и отложив яйца, они приобретают способность передать вирус при нападении на другого человека по прошествии так называемого внешнего инкубационного периода. Последний зависит от температурных условий среды, в которой обитают комары, и находится в пределах от 7 (при 30° С) до 30 дней (при 18°С). В течение этого времени вирус размножается в эпителиальных клетках средней кишки насекомого, попадает в полость его тела (гемоцель) и током гемолимфы распространяется по всему организму, проникая во все органы и ткани, в том числе в слюнные железы. Передача вируса происходит вследствие впрыскивания слюны самкой комара при очередном кровососании.
При этом следует иметь в виду, что комар может заразить человека уже во время прокалывания кожи, т. е. в период пенетрации, поскольку в это время он впрыскивает слюну.
В противоположность теплокровным, у которых при инфицировании возникают иммунные реакции, у переносчиков, участвующих в распространении возбудителей трансмиссивных инфекций, эффективных систем, обеспечивающих инактивацию ряда патогенных для человека вирусов и риккетсий, не существует. У комаров, содержащих вирус желтой лихорадки, не сокращается продолжительность жизни, не изменяется активность нападения на человека и животных и не уменьшается количество откладываемых яиц. Будучи зараженными, они сохраняют возбудитель в течение всей жизни.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ БОЛЕЗНИ
Как и при других трансмиссивных инфекциях, при желтой лихорадке отмечаются существенные колебания ко- личества заболевших по годам. Циклические подъемы заболеваний связаны с активизацией природных очагов и прежде всего с увеличением численности переносчиков, что чаще наблюдается после сезона дождей.
Во второй половине XX в. количество заболевших, несомненно, сократилось (табл. 1). Остались в прошлом крупномасштабные эпидемии, уносившие жизни многих тысяч людей, хотя по-прежнему остаются эндемичными территории 46 государств экваториальной Африки и Южной Америки, в которых расположены природные очаги инфекции [7, 14-17].
&hide_Cookie=yes)
В период с 1998 г. по ноябрь 2013 г. в 15 эндемичных по желтой лихорадке странах Африки (Буркина-Фасо, Гана, Гвинея, Дофур, Камерун, Кот-д’Ивуар, Конго, Либерия, Мали, Нигерия, Сенегал, Сьерра-Леоне, Судан, Уганда, Центрально-Африканская Республика) суммарно зарегистрирован 3251 случай заболевания. Из них смертельных 692, летальность 21,3 %. В странах Латинской Америки (Боливия, Бразилия, Венесуэла, Колумбия, Парагвай, Перу, Эквадор, Французская Гвиана) в 1998-2008 гг. инфекция поразила 871 пациента, умерли 302, летальность 34,3 %. В Уганде с 1971 по 2010 г. случаи заболевания отсутствовали [19].
На основании приведенных данных ряд стран Африки и Америки следует считать неблагополучными по желтой лихорадке. Однако при надлежащем надзоре за природными очагами, своевременном выявлении возникающих заболеваний и принятии мер можно предупредить вспышки желтой лихорадки среди непривитых людей. Основу этих мер должны составлять изоляция больных, исключающая доступ к ним кровососущих комаров, а также использование современных средств и методов борьбы с переносчиками [3, 20].
ПАТОГЕНЕЗ
С места введения комаром в организм человека с кровью и отчасти по лимфогенным путям вирус достигает клеток-мишеней, главным образом эндотелиоцитов, где он размножается в первый период инкубации, и затем продолжает диссеминировать по всему организму. Вирусемия продолжается в течение 3-4 дней. Распространяясь гематогенным путем, вирус поражает печень, почки, селезенку, костный мозг, кровеносные сосуды. При тяжелых формах болезни в этих органах наступают дегенеративные изменения, которые приводят к летальному исходу [21].
На вскрытии умерших выявляются выраженная желтуха, геморрагии, патологические изменения в печени, почках, мышце сердца. Печень и почки увеличены в размерах, на разрезе отчетливы признаки жирового перерождения.
Корковый и мозговой слой почек нечетко разделены друг от друга. В различных органах повсеместно - точечные кровоизлияния.
На отдельных участках клетки печени вследствие жирового перерождения некротизируются. Несмотря на обширные изменения общая структура печени в основе своей нередко сохраняется. В случае выздоровления отмечаются регенеративные процессы и восстановление функции печени без склонности к развитию цирроза.
Поражение почек - основная причина летального исхода при желтой лихорадке. В них отмечается мутное набухание и жировое перерождение почечных канальцев вплоть до некроза. В просвете канальцев - скопление гемоглобина, коллоидных масс.
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИИ, ОСЛОЖНЕНИЯ, ЛЕТАЛЬНОСТЬ
Клиническая картина желтой лихорадки может быть весьма разнообразной. Ее проявления возникают после 3-6 дней инкубационного периода.
Различают следующие разновидности болезни:
- бессимптомная форма болезни;
- очень легкая, с короткой, в несколько часов, лихорадкой;
- легкая, с 2-3-дневной лихорадкой, головной болью, тошнотой, незначительной альбуминурией и небольшим повышением температуры тела;
- средняя, продолжительностью около 1 нед, с выраженной головной болью и болью в пояснице, тошнотой, рвотой, обычно с двухволновым течением, кровавой ("черной") рвотой, маточным кровотечением;
- злокачественная, когда выражены все клинические симптомы, со смертельным исходом между 6-8-ми сутками.
Из представленного в литературе описания клинического разнообразия этой инфекции наиболее важны ее тяжелые проявления [5, 19, 21, 22].
Заболевание начинается остро, с быстрым подъемом температуры тела, головной болью, болями в мышцах спины и конечностей, появляются тошнота, рвота. Характерно, что головная боль обычно бывает в области лба и глазных впадин. Температура тела держится на высоком уровне 8-10 дней. Затем быстро снижается до нормальных значений и спустя 24-48 ч вновь возрастает, но до менее высоких значений. Появляется отдуловатость лица с последующей гиперемией и сплошным отеком.
Глаза тревожные, склеры инъецированы, выражена светобоязнь, слезотечение.
Слизистая рта ярко-красная, отечная. Возникает тошнота, рвота вначале остатком пищи, затем желчью. У больного наступает прострация, бессонница, депрессия. Нередко носовое кровотечение. Кожа горячая, сухая. Пульс учащен, хорошего наполнения. Тоны сердца приглушены.
В моче появляется белок. В крови - нейтропения, лимфопения. Снижается артериальное давление. В очень тяжелых случаях на 2-3-й день болезни появляется кровавая ("черная") рвота, и больной может погибнуть.
В стадии ремиссии снижается температура тела, самочувствие больного улучшается, нет мучительной жажды.
Но спустя 24-48 ч температура тела быстро возрастает, состояние резко ухудшается и болезнь переходит в третью, наиболее тяжелую, стадию, сопровождающуюся венозными стазами. Десны набухают и кровоточат. Усиливается тошнота, рвота, рвотные массы приобретают черный цвет. На коже тела - мелкоточечная геморрагическая сыпь. Усиливается кровотечение из носа, матки, мочевого пузыря, кишечника. С 4-5-го дня появляется желтуха.
Поражается миокард, давление снижается. Увеличиваются печень и селезенка. Появляются признаки тяжелого поражения почек. Количество мочи уменьшается вплоть до анурии.
Сознание спутанное, бред, иногда он приобретает буйный характер, усиливается кровотечение из различных органов, резко снижается давление, коллапс, смерть.
При доброкачественном течении заболевания начиная с 8-9-х суток проявление всех симптомов уменьшается, постепенно прекращается рвота, кровотечение, повышается артериальное давление, увеличивается диурез, нормализуется температура тела.
При злокачественной форме резко выражены все характерные симптомы, и до появления желтухи вслед за коллапсом на 6-8-е сутки, а иногда и на 3-4-е сутки, наступает смерть.
Летальность среди госпитализированных достигает 40-50 %, при эпидемиях - до 80 %. Но с учетом всех форм болезни она находится в пределах 1-5 % [5].
Несмотря на очень тяжелые клинические проявления осложнения при желтой лихорадке возникают нечасто.
Могут быть миокардиты, пневмонии, паротиты.
ЛЕЧЕНИЕ
Этиотропных препаратов не существует, используют в основном патогенетическую терапию. Назначают средства общеукрепляющие, симптоматические, улучшающие трофику и функцию почек, печени, сердца.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика болезни основывается на тщательном анализе клинической симптоматики, а с учетом данных эпидемиологического обследования последовательно рассматривается возможность возникновения любой из геморрагических лихорадок.
Клинический диагноз должен быть подтвержден результатами лабораторных исследований. С этой целью не позднее 3-4-го дня с начала заболевания кровь больного вводят интрацеребрально новорожденным белым мышам (можно молодым мышам). Для этой цели используют также постоянные культуры клеток теплокровных либо кровососущих комаров.
Затем вирус, выращенный в мозгу мышей и культурах клеток, идентифицируют с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), реакции связывания комплемента (РСК), иммуноферментного анализа (ИФА), реакции нейтрализации (РН).
Для серодиагностики наличие специфических антител определяют с помощью любой из приведенных выше реакций. Следует иметь в виду, что антигемагглютинины появляются в конце 1-й недели, что представляет важную диагностическую ценность. Серодиагностика базируется на определении антител IgM класса и проведении ПЦР.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактические и противоэпидемические мероприятия должны быть направлены на исключение условий, при которых больной может служить источником заражения комаров, а также на проведение всего комплекса мероприятий по истреблению переносчиков с использованием современных средств и методов. Больного следует изолировать на протяжении первых 4 дней, так как позже этого срока он уже не является источником заражения комаров.
Поскольку развитие комаров приурочено к различным водоемам, меры борьбы с ними основаны прежде всего на ограничении или исключении их выплода. Эти мероприятия включают санитарный надзор за существующими водоемами, осушение заболоченных территорий, засыпку луж, контроль за разного рода бытовыми емкостями, в которых возможно развитие комаров. Особого внимания требуют оросительные системы и рисовые поля. Водоемы с сорной растительностью с целью снижения численности личинок, целесообразно заселять растительноядными рыбами. В подвальных помещениях жилых и производственных зданий, где может происходить выплод комаров, следует не допускать подтопления, проводить их осушку и очистку [13].
Эффективными являются истребительные мероприятия, проводимые против личиночных и имагинальных фаз развития комаров инсектицидными препаратами.
В качестве ларвицидов используют бактокулицид, бактоларвицид, изготовленные на основе энтомопатогенной бактерии Bacillus thuringiensis, серотип Н-14, и сероларвицид - на основе Bacillus sphaericus. В случае отсутствия биопрепаратов для обработки водоемов, не имеющих хозяйственного значения, может быть использован керосин из расчета 20-30 мл на 1 м3. Хороший эффект достигается при использовании препаратов из группы фосфорорганических соединений: карбофос, дифос, сульфидофос.
А в подвальных помещениях, кроме этого, могут быть применены пиретроиды (перметрин, дельтаметрин, циперметрин и др.) [20].
Основным методом борьбы с взрослыми комарами является обработка предварительно определенных мест их дневок стойкими инсектицидами из групп фосфорорганических соединений и пиретроидов. Нормы их расхода определяются прилагаемыми к каждому препарату инструкциями. Тщательной обработке подлежат также жилые помещения и особенно помещения для животных [20].
Весьма эффективным средством профилактики желтой лихорадки является использование живой вакцины из штамма 17Д, создающей прочный многолетний иммунитет. У вакцинированных возникают в высоких титрах вируснейтрализующие антитела и антигемагглютинины.
Специфические антитела в крови привитых могут быть обнаружены даже спустя 20 лет. Характерно также длительное сохранение IgM, достигающих высоких титров к 14-17-му дню и определяемых затем до 3 мес.
Из приведенных в настоящей статье материалов следует, что опасность распространения желтой лихорадки из эндемичных районов реальна. Свидетельством этому являются периодически возникающие вспышки болезни в эндемичных регионах Африки и Латинской Америки.
Они являются следствием существования в этих странах постоянных природных очагов этой инфекции, в которых возбудитель циркулирует по цепочке: обезьяны - комары - обезьяны. И к настоящему времени не существует радикальных мер, с помощью которых можно было бы ликвидировать природные очаги желтой лихорадки с устоявшимся механизмом передачи вируса.
В определенной степени распространению инфекции может способствовать миграция, зачастую неконтролируемая, инфицированных людей, а также завоз зараженных комаров современным транспортом, прежде всего авиационным.
Не исключен также завоз этой инфекции в Россию нашими соотечественниками, посещающими с профессиональными и туристическими целями страны, в которых находятся ее природные очаги [23].
На этом основании предусмотрена дезинсекция самолетов, прибывающих из эндемичных по желтой лихорадке стран, перметрином из расчета 0,5 г на 1 м3 действующего вещества [24]. Предусмотрена также обязательная вакцинация наших соотечественников, которые направляются в неблагополучные по этой инфекции различные страны.
В Москве на базе городской поликлиники № 13 организован Центральный прививочный пункт, в котором производится вакцинация против карантинных инфекций [25].
В нашей стране вакцина против желтой лихорадки производится в Институте полиомиелита и вирусных энцефалитов РАМН. Она также выпускается в США, Франции, Германии, Великобритании и Бразилии. ВОЗ для экстренных случаев имеет переходящий запас более 2 млн доз препарата.
В заключение следует указать, что в результате организации мероприятий под эгидой ВОЗ, внедрения в противоэпидемическую практику новой стратегии вакцинопрофилактики, сочетающей плановую иммунизацию в рамках национальных календарей прививок стран, эндемичных по желтой лихорадке, и "кольцевую" вакцинацию в возникающих очагах, а также применения экспрессных и высокоспецифичных методов диагностики, в начале XXI в. стало возможным предотвращение эпидемий и крупных вспышек желтой лихорадки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Vasconcelos P. F. J., Bryant J. E. et al. Genetic divergence and dispersal of Yellow fever virus. Brasil // Emerg. Infect. Dis. 2004. Vol. 10, N 9. P. 1578-1584.
2. Yellow fever, 1998-1999 // Wkly Epidemiol. Rec. 2000. Vol. 75, N 40. P. 322-328.
3. Лященко Н. И., Лукин Е. П. Современные особенности эпидемиологии и профилактики желтой лихорадки // Воен.-мед. журн. 2010. № 6. С. 32-36.
4. Международные медико-санитарные правила. Пересмотр 58-й сессии ВОЗ, 22 мая 2005 г. Женева, 2005. 61 с.
5. Руководство по вирусологии. Вирусы и вирусные инфекции человека и животных / под ред. Д. К. Львова. М.: МИА, 2013. С. 731-733.
6. Vainio J., Cutts F. Yellow Fever. Geneva: WHO., 1998, 86 p.
7. Желтая лихорадка в Гвинее. WHO. URL: http://www.who.int/csr/don/2010_01_12/ru/
8. Yellow fever situation in Africa and South America in 2004 // Wkly Epidemiol. Rec. 2005. Vol. 29, N 80. P. 249-256.
9. Эндрюс К. Естественная история вирусов. М.: Мир, 1969. 312 с.
10. Бумбали С., Камара А. М.-Б., Трофимов Н. М. и др. Распространение и некоторые другие эпидемиологические особенности желтой лихорадки в Африке. РЭТ-инфо, 2006. С. 37-41.
11. Onyango C. O. et al. Yellow fever Outbreak, Southern Sudan, 2003 // Emerg. Infect. Dis. 2004. Vol. 10, N 9. P. 1668-1670.
12. Present status of Yellow fever: Memorandum from a PAHO Meeting // Bull. World Health Org. 1986. Vol. 64, N 4. P. 511-524.
13. Тарасов В. В. Эпидемиология трансмиссивных болезней. М.: Изд-во МГУ, 2002. 336 с.
14. Желтая лихорадка в Камеруне. WHO. URL: http://www.who.int/csr/don/2010_02_24/ru/
15. Желтая лихорадка в Кот-Д’Ивуаре. WHO. URL: http://www.who.int/csr/don/2010_01_08a/ru/
16. WHO releases reporting on Darfur yellow fever outbreak // Vaccine News Daily. Jan. 17. 2013.
17. Yellow fever in Cameroon. WHO. URL: http://www.who.int/csr/don/2013_10_08/ru/
18. Yellow fever: 100 years of Discovery / Comment. by J. E. Staples, T. P. Monath // JAMA. 2008. Vol. 300, N 8. P. 960-962.
19. Yellow fever Outbreak. The Uganda Experience // ARCI meeting. Dar es Salaam, Tanzania, Dec. 2012
20. Дремова В. П., Путинцева Л. С., Ходаков П. Е. Медицинская дезинсекция. Основные принципы, средства и методы. Екатеринбург, 1999. 288 с.
21. Тропические болезни. 5-е изд. перераб. и доп. / под ред. Е. П. Шуваловой. СПб.: Элби, 2004. 704 с.
22. Barnett E. D. Yellow fever: epidemiology and prevention // Clin. Infect. Dis. 2007. Vol. 44. P. 850-856.
23. Андаев Е. И., Титенко А. М., Мельникова О. В. Санитарная охрана территории от завоза и распространения особо опасных вирусных инфекций. Сообщение 4. Желтая лихорадка // Проблемы ООИ. 2007. № 2 (94). С. 11-15.
24. Желтая лихорадка. Санитарно-противоэпидемическое обеспечение населения в чрезвычайных ситуациях: руководство. М.: Гигиена, 2006. № 2. С. 96-100.
25. Иорданян А. В., Миненкова Г. М., Ершова А. С., Кудряшева В. Ю. Опыт работы Центрального прививочного пункта по иммунизации лиц, выезжающих в страны, неблагополучные по карантинным и другим инфекционным болезням // Вакцинация. 2005. № 2 (38). С. 10-11.