Лайм-боррелиоз и лихорадка Западного Нила - относительно новые для Воронежской области заболевания. Первые случаи Лайм-боррелиоза были зарегистрированы в 2003 г., а случаи заболевания лихорадкой Западного Нила - в 2010 г. Эти заболевания сходны по таким общим эпидемиологическим характеристикам, как природная очаговость и наличие трансмиссивного механизма передачи, в котором решающую роль играют иксодовые клещи и комары рода Anopheles как переносчики.
Болезнь Лайма встречается на всех континентах, кроме Антарктиды, она широко распространена в умеренном климатическом поясе Европы, Азии и Северной Америки [8, 13, 16, 17]. На территории России многие регионы, особенно Уральский, Западносибирский и Дальневосточный, а также Ленинградская, Тверская, Ярославская, Костромская, Калининградская, Пермская и Тюменская области считаются высокоэндемичными по иксодовым клещевым боррелиозам (ИКБ) [1, 6]. Природные очаги болезни Лайма занимают, как правило, лесные ландшафты умеренного климатического пояса. Заболеваемость в Российской Федерации в среднем составляет 5,3 случая на 100 тыс. населения.
Проведенные эпидемиологические исследования на территории Воронежской области установили, что заболеваемость постепенно проявляет тенденцию к росту: если до 2005 г. зарегистрировано всего 17 больных (0,65 случая на 100 тыс. населения), то к 2011 г. - уже 43 случая Лайм-боррелиоза (1,9 случая на 100 тыс. населения), а в 2013 г. число заболевших составило 57 человек (2,44 случая на 100 тыс. населения).
Вирус лихорадки Западного Нила является распространенным представителем флавовирусов и встречается преимущественно в Африке, Южной Европе и Азии [11, 12]. В США, согласно официальной статистике, лихорадкой Западного Нила ежегодно болеет около 700-800 человек, причем в клинической картине заболевания преобладают тяжелые нейроинвазивные формы (составляют приблизительно 60-70 % от общего числа заболевших) [9, 10]. Это обусловлено тем, что штамм вируса, вызывающего заболевание в Северной Америке, принадлежит к генотипу 1, пришедшему из Израиля после вспышки 1998 г., который клинически проявляется частым поражением нервной системы [3, 5, 7].
В последние годы спорадические случаи и вспышки лихорадки Западного Нила все чаще отмечаются в регионах умеренного климатического пояса на территории России: в Волгоградской, Астраханской и Ростовской областях [4, 12]. В настоящее время в Волгограде вспышки обусловлены клоном штамма лихорадки Западного Нила генотипа 2.
Данный генотип также идентифицирован в Воронежской и Астраханской областях [5]. Клиническая диагностика лихорадки Западного Нила крайне затруднительна в связи с отсутствием характерных проявлений.
В научной литературе имеются единичные публикации об особенностях клинических проявлений как Лаймборрелиоза, так и лихорадки Западного Нила в различных географических зонах [1, 6, 14, 15]. Так, в Иркутске установлены региональные особенности клинических проявлений раннего периода Лайм-боррелиоза по сравнению с 3 регионами России (Северо-Западным регионом, Пермской областью, Приморским краем): безэритематозная форма Лайм-боррелиоза в Иркутской области протекала с более выраженной интоксикацией и большей частотой поражения нервной системы и печени [6]. В Центральном регионе России (Ярославская область) острый манифестный ИКБ характеризуется преимущественно эритемными формами с легкой степенью тяжести и вовлечением в патологический процесс нервной системы, опорно-двигательного аппарата, печени и сердечно-сосудистой системы [1].
В литературе приводятся различные данные о частоте встречаемости различных форм лихорадки Западного Нила, даже если случаи заболевания обусловлены одним и тем же генотипом вируса [2]. Так, доля заболевших лихорадкой Западного Нила с поражением центральной нервной системы (ЦНС) в Волгоградской области составляет всего 3,3 % от общего числа заболевших лихорадкой Западного Нила [5].
Цель работы - изучение региональных особенностей Лайм-боррелиоза и лихорадки Западного Нила в Воронежской области на современном этапе.
Задачи исследования - оценить особенности эпидемиологии, клинических проявлений и информативность лабораторных показателей при Лайм-боррелиозе и лихорадке Западного Нила в Воронежской области.
Материал и методы
За 2011-2013 гг. в диагностическом отделении Воронежской областной клинической инфекционной больницы обследовали 110 пациентов с Лайм-боррелиозом и 95 больных лихорадкой Западного Нила.
Всем пациентам были назначены следующие лабораторно-инструментальные исследования: общий и биохимический анализ крови [содержание билирубина, общего холестерина, щелочной фосфатазы, амилазы, аланинаминотрансферазы - АЛТ, С-реактивного белка (СРБ), сиаловых кислот], общий анализ мочи, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, по показаниям проводили исследование ликвора.
Специфическая верификация Лайм-боррелиоза и лихорадки Западного Нила осуществлялась в остром периоде заболевания серологическим методом иммуноферментного анализа (ИФА), посредством индикации в крови специфических IgM к соответствующим антигенам (тест-система для выявления Лайм-боррелиоза производства ООО "Омникс", тест-система для диагностики лихорадки Западного Нила производства ЗАО "Вектор-Бест").
Результаты и обсуждение
Лайм-боррелиоз. За изучаемый период времени в Воронежской области был зарегистрирован 161 случай Лайм-боррелиоза. Распределение по годам: в 2011 г. - 43 заболевших, 2012 г. - 61, в 2013 г. - 57.
В дальнейшее исследование включены 110 (68,8 %) пациентов, которые находились на стационарном лечении в Воронежской областной клинической больнице и были городскими жителями, из них 42 (38,2 %) мужчины и 68 (61,8 %) женщин.
При анализе возрастного состава больных Лаймборрелиозом были получены следующие данные: 29 (69,1 %) мужчин старше 50 лет (средний возраст 62,64±4,72 года), 8 (19,1 %) мужчин до 30 лет (средний возраст 22,25±4,38 года). Помимо этого 49 (72,1 %) женщин старше 50 лет (средний возраст 58,32±5,17 года), 11 (16,2 %) женщин до 30 лет (средний возраст 24,25±3,31 года). Таким образом, видно, что среди заболевших преобладали пациенты старше 50 лет, что, вероятно, связано с особенностями труда и отдыха жителей Воронежа в зависимости от возрастной категории.
У всех пациентов с диагнозом Лайм-боррелиоза в эпидемиологическом анамнезе установлен укус клещом в эпидемический сезон (с апреля по октябрь). Имелось указание в анамнезе на факт присасывания клеща: у 19 (17,3 %) человек при посещении леса, у 59 (53,6 %) - при посещении лесопарковой зоны внутри городской черты: городских парковых зон и пляжей. Остальные 32 (29,1 %) пациента подверглись укусам клещей во время проживания в загородных домах и дачах.
Клинические признаки Лайм-боррелиоза у 110 наблюдавшихся пациентов:
- лихорадка (до 37,3-38,2 °C) продолжительностью 2-5 дней - у 12 (10,9 %) человек, у 98 (89,1 %) больных температура была нормальная;
- интоксикация и ее проявления (головная боль, миалгии, снижение аппетита, общая слабость, недомогание) - у 16 (14,5 %) пациентов;
- артралгии - у 8 (7,3 %) человек;
- лимфаденопатия - у 12 (10,9 %) больных;
- кольцевидная эритема (размером от 5 до 10- 12 см) - у всех 110 пациентов, причем у 65 (59,1 %) человек она регистрировалась на нижней конечности [на голени - у 48 (74 %) человек, на бедре - у 17 (26 %)], у 24 (21,8 %) заболевших - на спине [в зоне лопатки - у 18 (75 %) человек, в поясничной области - у 6 (25 %) человек], у 12 (10,9 %) человек - на животе, у 4 (3,6 %) больных - на шее, у 3 (2,7 %) пациентов - на лице, у 2 (1,8 %) человек - на верхней конечности.
Отмечены следующие изменения периферической крови у пациентов с болезнью Лайма:
- лейкоцитоз - у 16 (14,5 %) человек;
- повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) - у 24 (21,8 %) пациентов;
- относительный лимфоцитоз - у 18 (16,4 %) заболевших.
У остальных 52 (47,3 %) пациентов параметры периферической крови были в пределах нормальных значений.
Данные биохимического анализа крови:
- гиперферментемия (уровень АЛТ превышал нормальное значение в 2-3 раза) - у 8 (7,3 %) пациентов;
- повышение уровня сиаловых кислот в 1,5-2 раза выше нормы - у 13 (11,8 %) пациентов;
- повышенное значение СРБ - у 7 (6,4 %) пациентов.
Другие параметры биохимического анализа крови (уровни щелочной фосфатазы, холестерина, билирубина) оставались в пределах нормальных значений у всех больных. По результатам УЗИ органов брюшной полости у 10 больных Лайм-боррелиозом (9,1 %) из 110 обследованных зарегистрирована незначительная гепатомегалия. Серологически диагноз Лайм-боррелиоза был подтвержден у всех 110 пациентов (с помощью ИФА определяли специфические IgМ).
Лихорадка Западного Нила. При анализе эпидемиологических и клинико-лабораторных данных пациентов с лихорадкой Западного Нила в Воронеже получены следующие результаты.
За период наблюдения выявлен 121 больной лихорадкой Западного Нила. Структура заболеваемости по годам: 2010 г. - 27 человек, 2011 г. - 50 человек, 2012 г. - 38 человек, в 2013 г. - 6 человек. Районы Воронежской области, в которых выявлено это заболевание, характеризуются тем, что на их территории располагается бассейн реки Дон.
Все больные по полу распределились следующим образом: 60,5 % мужчин и 39,5 % женщин; средний возраст пациентов составил 35,2±9,2 года. Пациенты поступали в среднем на 4-7-е сутки (4,1+-2,5). Количество койко-дней составило в среднем 11,3±4,5. Специфические IgМ в сыворотке крови определяли на 1-2‑й неделе заболевания.
Из эпидемиологического анамнеза видно, что во всех случаях заболевания имеются указания на многочисленные укусы комаров во время купания в реке Дон или ее притоках.
В зависимости от клинической симптоматики и данных лабораторных исследований были выделены 2 формы заболевания: гриппоподобная (75,8 % пациентов) и менингеальная (24,2 %), что соответствует литературным данным [2, 3]. Однако, в отличие от результатов других исследователей в Воронежской области, за все время наших наблюдений больных с менингоэнцефалитической формой не выявлено. Можно отметить, что доля больных с менингеальной формой в Воронежской области была заметно выше, чем в Волгоградской области, где выявляется тот же генотип вируса лихорадки Западного Нила.
Динамика распространенности гриппоподобной формы заболевания в Воронежской области: 2010 г. - 54,5 % от общего числа заболевших, 2011 г. - 71,1 %, 2012 г. - 100 %, 2013 г. - 100 % (у обоих заболевших выявлена менингеальная форма).
Клиническая картина при всех формах заболевания начиналась остро, с повышения температуры тела до 38-40 °С (длительность лихорадки - в среднем 9±4,1 дня), появления озноба, интоксикационного синдрома в виде слабости, головной боли, миалгий. 91,6 % больных поступали в среднетяжелом состоянии, остальные в тяжелом, с более выраженной клинической симптоматикой.
Катаральные явления в начальной стадии наблюдались у 63,9 % больных (из них тонзиллит выявлен у 49,8 % больных, фарингит - 35,6 %, ринит - 31,2 %, конъюнктивит и склерит - по 4,5 %). В основном катаральный синдром сохранялся до 12-14‑го дня от начала заболевания. Гепатомегалия отмечена у 63,2 % пациентов, полилимфоаденопатия - в 27,6 %, розеолезная сыпь - в 13,4 % случаев, спленомегалия - у 18,2 %, желтуха - у 13,8 %, диарея - у 8,6 % пациентов.
У больных с поражением ЦНС среди жалоб в начале заболевания в 100 % случаев отмечалась интенсивная головная боль диффузного характера, сопровождающаяся тошнотой, а у половины из них - рвотой, у 27,4 % пациентов отмечалось головокружение. Менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского) были положительны в 100 % случаев среди этой группы больных. Нарушение сознания в виде заторможенности наблюдалось в 9 % случаев. Парезов, очаговых симптомов, нарушения дыхательной и гемодинамической деятельности не было. У пациентов с менингеальными проявлениями отмечались более выраженная интоксикация и гипертермия с первых дней заболевания, симптомы поражения ЦНС нарастали с 3-4‑го дня от начала заболевания.
При этом катаральные явления встречались одинаково часто при обеих формах, сыпь наблюдалась в 3 раза чаще у больных с гриппоподобной формой лихорадки Западного Нила, диарея - только у больных с этой формой заболевания, гепатомегалия и повышение АЛТ в равной степени в обеих формах лихорадки Западного Нила.
Такое сочетание клинических симптомов практически не отличается от описанных в литературе [1, 5, 9].
При анализе периферической крови у больных с гриппоподобной формой лихорадки Западного Нила в 50 % случаев наблюдалось увеличение СОЭ (до 22 мм/ч), в 23 % случаев - гипохромная анемия, в 4,5 % случаев - тромбоцитопения, у 9 % больных - лейкопения.
Ликвор при люмбальной пункции вытекал под повышенным давлением, был прозрачным или слегка опалесцирующим. При микроскопии определялся лимфоцитарный цитоз (от 5 до 484 клеток в 1 мкл), уровень лимфоцитов варьировал от 70 до 94 %.
В периферической крови при менингеальной форме в 6 % случаев отмечен лейкоцитоз, в 6 % - лейкопения, увеличение СОЭ - у 31 % больных. Гипербилирубинемия выявлена в 13,5 % случаев, увеличение уровней креатинина и глюкозы - у 6 % пациентов.
Выводы
1. В Воронежской области Лайм-боррелиоз регистрируется в основном у пациентов старше 50 лет, причем половина больных были инфицированы в черте города, что, вероятно, связано с особенностями труда и отдыха жителей Воронежа разных возрастных групп.
2. Региональная особенность клинической картины острого Лайм-боррелиоза - манифестное течение заболевания в виде эритемной формы с маловыраженной интоксикацией.
3. Клиническая картина лихорадки Западного Нила в Воронежской области представлена 2 формами: гриппоподобной (по типу ОРВИ), численно преобладающей, и менингеальной (серозный менингит), при отсутствии менингоэнцефалитической формы.
4. Клиническая картина лихорадки Западного Нила сходна с клиническими симптомами протекания ОРВИ или серозным менингитом другой этиологии, в связи с чем при постановке диагноза лихорадки Западного Нила решающую роль играют эпидемиологические данные и лабораторная диагностика с помощью ИФА.
Литература
1. Алешковская Е.С. Клинико-лабораторная характеристика иксодового клещевого боррелиоза в Центральном регионе России: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2009. - 23 с.
2. Венгеров Ю.Я., Платонов А.Е. Лихорадка западного Нила // Леч. врач. - 2000. - № 10. - С. 56-60.
3. Лобзин Ю.В. Лихорадка Западного Нила // Руководство по тропическим болезням / Под ред. Ю.В. Лобзина, А.К. Казанцева. - Спб.: Комета, 1996. - С. 380-392.
4. Львов Д.К. Лихорадка Западного Нила // Вопр. вирусол. - 2000. - № 2. - С. 24-34.
5. Онищенко Г. Г., Липницкий А.В., Алексеев В.В. и др. Эпидемическая ситуация по лихорадке Западного Нила в России в 2010 г. // Журн. микробиол. - 2011. - № 3. - С. 115-120.
6. Тарбеев А.К. Клинико-эпидемиологические особенности Лайм-боррелиоза в Иркутской обл. и оценка эффективности его лабораторной диагностики: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Иркутск, 2004. - 21 с.
7. Терновой В.А. и др. Случаи лихорадки Западного Нила в Новосибирской области в 2004 г. и генотипирование вируса, вызвавшего заболевание // Вестн. РАМН. - 2007. - № 1. - С. 21-26.
8. Aucott J., Morrison C., Munoz B. et al. Diagnostic challenges of early Lyme disease: Lessons from a community case series // BMC Infect. Dis. - 2009. - Vol. 9, Iss. 4. - P. 79-87.
9. Calistri P., Giovannini A., Hubalek Z. et al. Epidemiology of West Nile in Europe and in the Mediterranean Basin // Open. Virol J. - 2010. - Vol. 4. - P. 29-37.
10. Gray T.J., Webb C.E. A review of the epidemiological and clinical aspects of West Nile virus // Int. J. Gen. Med. - 2014. - Vol. 7. - P. 193-203.
11. Martín-Acebes M.A., Saiz J.-C. West Nile virus: A reemerging pathogen revisited // World J. Virol. - 2012. - Vol. 1, N 2. - P. 51-70.
12. McNamara T., Platonov A., Elleman T. The human-animal interface and zoonotic threats: the Russian Federation approach // Biosecur. Bioterror. - 2013. - Vol. 11, N 3. - P. 185-195.
13. Murray T.S., Shapiro E.D. Lyme disease // Clin. Lab. Med. - 2010. - Vol. 30, N 1. - P. 311-328.
14. Ozdenerol E., Taff G.N., Akkus C. Exploring the SpatioTemporal Dynamics of Reservoir Hosts, Vectors, and Human Hosts of West Nile Virus: A Review of the Recent Literature // Int. J. Environ. Res. Public Health. - 2013. - Vol. 10, N 11. - P. 5399-5432.
15. Platonov A.E., Tolpin V.A., Gridneva K.A. et al. The Incidence of West Nile Disease in Russia in Relation to Climatic and Environmental Factors // Int. J. Environ. Res. Public Health. - 2014. - Vol. 11, N 2. - P. 1211-1232.
16. Sperling J.L.H., Middelveen M.J., Klein D. et al. Evolving perspectives on Lyme borreliosis in Canada // Open Neurol. J. - 2012. - Vol. 6. - P. 94-103.
17. Stanek G., Wormser G.P., Gray J. et al. Lyme borreliosis // Lancet. - 2012. - Vol. 4, Iss. 379(9814). - P. 461-473.