В последние годы на территории Томской области в иксодовых клещах, наряду с вирусами клещевого энцефалита (КЭ) и боррелиями иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ), обнаружены возбудители эрлихиозов человека. Кроме того, заражение эрлихиями человека регулярно подтверждается при серологическом тестировании больных, подвергшихся укусам клещей.
Эрлихиозы - группа острых зоонозных, главным образом трансмиссивных, инфекционных болезней, характеризующихся полиморфизмом клинических проявлений.
Возбудителями заболевания у человека могут выступать по меньшей мере 4 вида бактерий, относящихся к семейству Rickettsiaceae [5, 11]. Этиологическими агентами моноцитарного эрлихиоза человека (МЭЧ) считают 2 вида эрлихий - Ehrlichia muris и E. chaffeensis. Anaplasma phagocytophilum - возбудитель человеческого гранулоцитарного эрлихиоза, который с 2004 г. называют гранулоцитарным анаплазмозом человека (ГАЧ). Известно, что поддержание и распространение в природе возбудителей данных заболеваний связано с иксодовыми клещами [5, 11].
Цель - впервые оценить место МЭЧ и ГАЧ в инфекционной патологии человека среди заболеваний, передаваемых иксодовыми клещами на территории Томской области.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Для решения поставленной задачи проводилось исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на наличие эрлихий и анаплазм в иксодовых клещах, собранных с растительности в природных биотопах г. Томска и Томской области. Выявление ДНК микроорганизмов в клещах проводили на амплификаторе CFX с флуоресцентной детекцией в режиме реального времени (Bio-Rad Laboratories, Inc., США) c использованием наборов реагентов "РеалБест ДНК Anaplasma phagocytophilum/Ehrlichia muris, Ehrlichia chaffeensis" производства ЗАО "ВекторБест" (г. Новосибирск). С 2005 по 2013 г. было проведено исследование 1120 экземпляров иксодовых клещей.
Кроме того, проведен анализ заболеваемости МЭЧ и ГАЧ населения г. Томска и Томской области с 2004 по 2013 г. Материалом для исследования послужила сыворотка крови 6712 жителей г. Томска (а также Томского, Асиновского, Колпашевского, Кожевниковского, Кривошеинского, Первомайского, Тегульдетского и Шегарского районов Томской области), подвергшихся укусам иксодовых клещей и обратившихся на пункты профилактики природно-очаговых инфекций г. Томска, а также больных, госпитализированных в инфекционные стационары г. Томска с подозрением на клещевые нейроинфекции, включая КЭ и ИКБ.
Сыворотку крови пациентов исследовали на наличие специфических антител к МЭЧ и ГАЧ методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью наборов "МЭЧ-ИФАIgM", "МЭЧ-ИФА-IgG", а также "ГАЧ-ИФА-IgM", "ГАЧ-ИФАIgG" производства ООО "Омникс" (г. Санкт-Петербург) [1]. Кроме того, проводили исследование сывороток на специфические IgM и IgG антитела к боррелиям ИКБ и на антигены и антитела вируса КЭ с применением тест-систем "Боррелиоз-ИФА-комби" (ООО "Омникс", г. Санкт-Петербург) и "Вектор ВЭК-ИФА-IgM", "Вектор ВЭК-ИФА-IgG" (ЗАО "Вектор-Бест", г. Новосибирск). Результаты ИФА учитывали на спектрофотометре EL 800 ("BioTek Instruments", Inc., США).
При анализе эпидемиологической ситуации по клещевым нейроинфекциям использовали данные статистических отчетных форм Центра гигиены и эпидемиологии в Томской области за 2006-2013 гг. ("Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях", "Анализ заболеваемости клещевыми инфекциями в Томской области").
Более того, у 30 больных МЭЧ и 64 больных ГАЧ по архивным материалам "медицинских карт стационарного больного" (историй болезней) проанализирована клиническая картина, включая общий и биохимический анализ крови.
Статистическая обработка проводилась с использованием стандартных методик и программ Exсel и Statistica 6.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В результате проведенного нами исследования было установлено, что инфицированность иксодовых клещей эрлихиями, собранных в биотопах г. Томска и Томской области, варьировала от 2,5 до 10 %, а зараженность анаплазмами - от 3,1 до 10,6 %. При этом в отдельные годы не выявлено ни одного положительного результата исследования клещей на эрлихии или анаплазмы. В среднем за период исследования возбудители МЭЧ были обнаружены у 3 % клещей, а ГАЧ - у 5,2 %, что сопоставимо с результатами аналогичных исследований, приведенных в других регионах Западной Сибири [3, 4].
Впервые эрлихиозы МЭЧ и ГАЧ у жителей г. Томска и Томской области были выявлены и подтверждены в эпидемиологический сезон 2004 г. в лаборатории ЗАО "Вектор-Бест" в г. Новосибирске с помощью ИФА при исследовании крови 47 лиц, пострадавших от укусов клещей.
Начиная с 2006 г. лабораторные исследования с целью диагностики эрлихиозов проводились в лабораториях г. Томска параллельно с выявлением других природноочаговых инфекций (КЭ, ИКБ), преимущественно у жителей, госпитализированных в стационары г. Томска с подозрением на клещевые инфекции. Всего за 9 лет (в 2004 г., 2006-2013 гг.) зарегистрирован 141 случай эрлихиозов, из них 104 (73,7 %) случая ГАЧ (показатель заболеваемости варьировал от 0,19 до 4,7 на 100 тыс. населения) и 37 (26,3 %) случаев МЭЧ (показатель заболеваемости составил от 0 до 1,64 на 100 тыс. населения) (рис.).
)
Полученные нами данные сходны с результатами аналогичных исследований, проведенных в сопредельных регионах Западной и Восточной Сибири [2, 4, 6], и значительно ниже показателей заболеваемости КЭ и ИКБ на территории Томской области. Для сравнения за этот же период на пункты профилактики природно-очаговых инфекций обратились 164 274 человека, из них 2174 заболевших КЭ (показатель заболеваемости варьировал в отдельные годы от 14,1 до 44,8 на 100 тыс. населения), а также 2416 заболевших ИКБ (показатель заболеваемости - от 13,5 до 47,29 на 100 тыс. населения).
В подавляющем числе случаев (98 %) заражение эрлихиозами происходило в результате присасывания клещей рода Ixodes и только 1 случай, по-видимому, был связан с употреблением сырого козьего молока. Для обеих форм заболевания характерно сочетание с другими клещевыми инфекциями в различных вариациях (микст-инфекции), чаще всего с ИКБ: МЭЧ в сочетании с ИКБ в 11 (33,3 %) случаях, ГАЧ в сочетании с ИКБ в 35 (55,5 %) случаях, что характерно для эрлихиозов, согласно данным литературы [10]. Диагноз эрлихиозов без микст-инфекции поставлен при МЭЧ в 11 (33,3 %) случаях, а при ГАЧ - в 12 (19,0 %) случаях. Случаи МЭЧ и ГАЧ в основном регистрировались с первой декады мая по вторую декаду сентября. Максимальное количество заболевших было в июне (79 человек, или 60,7 %). Второй пик заболеваемости приходился на май (27 человек, или 20,3 %). В остальной время число случаев заболеваний эрлихиозами в эпидемиологический сезон резко снижалось. Основные факторы риска заражения эрлихиозами, как и другими природно-очаговыми инфекциями, с трансмиссивным механизмом передачи, - бытовые причины: работа на садовых участках и огородах (67 человек, или 47,8 %), отдых на эндемичных территориях (50 человек, или 35,7 %), сбор даров природы (8 человек, или 5,7 %). По производственным причинам был инфицирован 1 (0,7 %) человек.
)
В возрастной структуре большинство случаев инфицирования приходилось на старшие возрастные группы населения (≥50 лет) - 92 (65,7 %) человека. Гендерный состав больных: 70 (50,0 %) мужчин, 53 (38,0 %) женщины. Кроме того, присутствовали 17 (12,0 %) заболевших детей всех возрастных групп.
Непосредственно на территории г. Томска произошло 49 случаев (35 % от всех случаев заражения), в его рекреационной зоне и зоне дислокации садовых участков на территории Томского района - 71 (50,7 %) случай. Единичные случаи были зарегистрированы на территориях Асиновского, Колпашевского, Кожевниковского, Кривошеинского, Первомайского, Тегульдетского и Шегарского районов Томской области. Максимальная плотность заражения зафиксирована на территории г. Томска, в отдельные годы она варьировала от 3,8 до 5,7 случаев на 10 000 га.
Кроме того, были проанализированы истории болезни больных МЭЧ и ГАЧ. Летальные исходы за весь период наблюдения не зафиксированы. Лечение этим пациентам проводилось в основном с использованием антибиотика доксициклина. Основные клинические симптомы, которые были выявлены у больных эрлихиозами, отражены в таблице. Клинические симптомы у больных МЭЧ и ГАЧ были сходными, однако у пациентов с МЭЧ достоверно чаще встречались экзантема, лимфоаденопатия, а у больных ГАЧ - лейкопения (p<0,05), что соответствует данным литературы [7-9, 12].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, впервые проведенное исследование иксодовых клещей, собранных с растительных объектов биотопов г. Томска и Томской области, а также лабораторное обследование больных, имеющих в анамнезе присасывание клеща, подтвердило повышенный риск заражения МЭЧ и ГАЧ населения на территории Томской области.
Планируется проведение лабораторного обследования на эрлихиозы заболевших жителей сельских районов
Томской области, что позволит уточнить ландшафтные ареалы распространения МЭЧ и ГАЧ, а также усилить мероприятия, связанные с профилактикой природно-очаговых инфекций.
ЛИТЕРАТУРА
1. Афанасьева М.В., Коренберг Э.И., Фризен В.И., Воробьева Н.Н., Манокина Т.И. Клинико-лабораторная апробация новых отечественных рекомбинантных тест-систем для серологической верификации моноцитарного эрлихиоза и гранулоцитарного анаплазмоза человека // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2005. - Т. 20, № 1. - С. 45-47.
2. Богомазова О.Л., Безгодов И.В., Успенский В.Б. и др. Современная эпидемиологическая ситуация и профилактика иксодовых клещевых инфекций в северных районах Иркутской области // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2009. - № 3. - С. 23-26.
3. Бондаренко Е.И., Тимофеев Д.И., Фоменко Н.В. и др. Комплексный подход к выявлению возбудителей инфекций, переносимых клещами, с помощью ПЦР-анализа с детекцией в режиме реального времени // Сибир. мед. журн. - 2012. - № 4. - С. 33-53.
4. Брагина Т.Ф., Колчанова Л.П., Степанова Е.А. Риск заражения людей моноцитарным эрлихиозом и гранулоцитарным анаплазмозом человека в различных ландшафтных подзонах Тюменской области // Вестн. Тюменского государственного университета. - 2010. - № 3. - С. 111-115.
5. Воробьева Н.Н., Григорян Е.В., Коренберг Э.И. Эрлихиоз в России // Вестн. инфектологии и паразитологии. - 2000. - № 12. - С. 36-42.
6. Пеньевская Н.А., Рудаков Н.В., Абрамова Н.В. и др. Клинико-эпидемиологический анализ результатов выявления антител к различным видам риккетсий у больных с подозрением на клещевую нейроинфекцию в северных районах Омской области // Сибир. мед. журн. - 2009. - № 8. - С. 48-53.
7. Bakken J.S., Dumler J.S. Clinical diagnosis and treatment of human granulocytotropic anaplasmosis // Ann. N.Y. Acad. Sci. - 2006. - Vol. 1078. - P. 236-247.
8. Dumler J.S., Madigan J.E., Pusterla N., Bakken J.S. Ehrlichiosis in humans: epidemiology, clinical presentation, diagnosis, and treatment // Clin. Infect. Dis. - 2007. - Vol. 45, N 3. - P. 545-551.
9. Hamilton K.S., Standaert S.M., Kinney M.C. Characteristic peripheral blood findings in human ehrlichiosis // Mod. Pathol. - 2004. - Vol. 17, N 5. - P. 512-517.
10. Horowitz H.W., Aguero-Rosenfeld M.E., Holmgren D. et al. Lyme disease and human granulocytic anaplasmosis coinfection: impact of case definition on coinfection rates and illness severity // Clin. Infect. Dis. - 2013. - Vol. 56, N 1. - P. 93-99.
11. Ismail N., Bloch K.C., McBride J.W. Human ehrlichiosis and anaplasmosis // Clin. Lab. Med. - 2010. - Vol. 30, N 1. - P. 261-292.
12. Wormser G.P., Aguero-Rosenfeld M.E., Cox M.E. et al. Differences and similarities between culture-confirmed human granulocytic anaplasmosis and early lyme disease // J. Clin. Microbiol. - 2013. - Vol. 51, N 3. - P. 954-958.