Рост заболеваемости клещевым энцефалитом (КЭ) является важнейшей современной особенностью эпидемиологической ситуации в Российской Федерации [1, 2]. Средний и Южный Урал, Западная и Восточная Сибирь, Дальний Восток и некоторые территории европейской части России были и остаются высокоэндемичными территориями.
Одной из актуальных проблем в области инфекционных патологий Челябинской области является клещевой энцефалит (показатель заболеваемости составляет 2,25 на 100 тыс. населения).
Цель настоящей работы заключалась в анализе патогенетической значимости нейроспецифической енолазы и иммунных механизмов в развитии лихорадочной и менингеальной форм клещевого энцефалита для прогнозирования вариантов течения заболевания.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследование 296 пациентов, поступивших в стационар, включало анализ жалоб и анамнеза заболевания и эпидемиологических данных, а также клинический осмотр с оценкой неврологического статуса. Группу наблюдавшихся больных КЭ составили лица в возрасте от 16 до 75 лет. Удельный вес пациентов в возрасте от 20 до 55 лет составил 72 % от всех больных. Трансмиссивный путь заражения (присасывание клеща) установлен у 95 % инфицированных. Всем пациентам назначались стандартные лабораторные и инструмен- тальные методы исследования. По показаниям выполнялась люмбальная пункция с цитологическим, биохимическим и бактериологическим анализами спинномозговой жидкости. Диагноз КЭ верифицировали путем выявления специфических антител иммуноглобулинов классов М и G к антигенам вируса КЭ методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-системы ЗАО "Вектор-Бест" (г. Новосибирск). Серологические исследования проводились троекратно: при поступлении, а также через 2 и 6 нед после первого исследования.
Выполнялось иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови с использованием моноклональных антител серии ИКО (НПЦ "МедБиоСпектр", г. Москва).
Определялись CD10, CD25, CD95, HLA-DR. Динамика изменения концентрации нейроспецифической енолазы (НСЕ) в сыворотке крови определялась троекратно (при поступлении, через 1 и 2 нед от первого исследования) с помощью тест-систем для ИФА ("CanAg", Канада). Результаты ИФА учитывали на планшетном фотометре "Multiscan plus" (Labsystems, Финляндия).
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием прикладных статистических пакетов Statistica 6.0, SPSS 10.5.5. Результаты исследования, обработанные методами вариационной статистики, были представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±m).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При клинико-лабораторном обследовании больных КЭ было выявлено, что инкубационный период КЭ варьировал от 2 до 30 сут, а в 80 % случаев длился 1-3 нед.
Продромальный период КЭ выявлялся только у 15 % заболевших и проявлялся недомоганием в течение 1-2 дней.
Чаще болезнь начиналась остро с подъема температуры, слабости, плохого самочувствия, разлитого характера головной боли, ноющих болей в мышцах шеи, спины и конечностей.
По результатам обследования было выделено 3 основных группы больных: 1-я группа - пациенты с лихорадочной формой заболевания (ЛФ), 2-я группа - больные с менингеальной формой (МФ) и 3-я группа - с очаговыми формами (ОФ). Частота встречаемости данных форм составила 51 % для ЛФ, 37 % для МФ и 12 % для ОФ.
В 1-й группе преобладало число больных со средней степенью тяжести патологического процесса (72 %), что клинически характеризовалось лихорадкой от 37,5 до 38,5 °С с ознобом, длившейся в течение 3±2 дней у 78 % больных, миалгиями, умеренно выраженной головной болью и слабостью. После снижения температуры состояние больных быстро улучшалось. У подавляющего большинства больных ЛФ наблюдалось одноволновое течение заболевания, двухволновая лихорадка встречалась в 15,2 % случаев. Со стороны периферической крови в остром периоде наблюдался резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево при нормальных показателях скорости осаждения эритроцитов и нормальном или несколько сниженном количестве лейкоцитов.
У больных 2-й группы также наблюдалось течение КЭ преимущественно средней степени тяжести, однако его двухволновое течение встречалось в 34 % случаев, а среди заболевших преобладали мужчины (56 %).
Клиника МФ складывалась из общеинфекционного синдрома и картины серозного менингита: больные предъявляли жалобы на очень интенсивные головные боли, тошноту и рвоту. Длительность лихорадочного периода у большинства больных составила 8±2 дня. Менингеальный синдром сохранялся дольше лихорадки. Изменения в спинномозговой жидкости (СМЖ) имели отчетливо выраженный воспалительный характер: лимфоцитарный плеоцитоз от 46 до 850 клеток в 1 мм3, общее количество белка увеличено пропорционально плеоцитозу, ликвор, как правило, бесцветный, прозрачный, внутричерепное давление было повышено в среднем до 200±10 мм вод. ст. В периферической крови в остром периоде наблюдались умеренно выраженный палочкоядерный сдвиг влево и лимфопения.
Актуальность современного КЭ связана прежде всего с тяжелым течением его очаговых форм [3]. В клинике, кроме менингеальных и общемозговых симптомов с потерей сознания (сопор, кома), нередко развивалось поражение шейного утолщения с синдромом вислой головы, стволовых структур на разных уровнях в виде бульбарного синдрома, сопровождающегося поражением ядер глазодвигательного, лицевого и тройничного нервов. В ряде случаев очаговые формы дебютировали с эпиприпадками. Склонность полиомиелитической формы КЭ к восходящему течению, бульбарные нарушения, выявление отека и набухания мозга являлись абсолютным показанием к искусственной вентиляции легких в 80 % случаев. В периферической крови этой группы лиц наблюдались выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, умеренный нейтрофилез и лимфопения. Результаты исследования СМЖ достоверно не отличались от таковых при МФ заболевания.
В остром периоде заболевания отмечались изменения в общем анализе крови, специфичные для каждой формы КЭ. При ЛФ наблюдались умеренная лейкопения и относительный лимфоцитоз в первые дни болезни, при МФ - увеличение общего количества лейкоцитов за счет нейтрофилов и относительная лимфопения. Различия в показателях состояния периферической крови при различных формах КЭ можно объяснить более высоким уровнем интоксикации, деструкцией ткани и тяжестью патологического процесса при менингеальной форме.
Изменения в периферической крови при КЭ свидетельствуют об изменениях в иммунной системе в целом при различных формах КЭ. Взаимообусловленные звенья иммунопатогенетического процесса, характеризующиеся изменением лейкоцитарной формулы, являются результатом адсорбции и репродукции вируса КЭ в лейкоцитах и зависят от вирулентности инфицирующих штаммов и резистентности макроорганизма [4].
Изучены маркеры активированных и фенотипически незрелых клеток HLA-DR, CD25 и CD10.
HLA-DR - молекулы, которые экспрессируются на Ти В-клетках, моноцитах при их активации. Анализ по- лученных результатов показал, что уровень содержания HLA-DR+-иммуноцитов периферической крови обследуемой группы больных с КЭ не превышал показателей, регистрируемых в группе условно-здоровых лиц (21,7±2,33 %), а имел тенденцию к снижению (см. таблицу).
)
Рецептор CD25 маркирует Т- и В-клетки на ранних этапах их активации. В крови обследованных лиц не обнаружено увеличения доли CD25-позитивных клеток. Так, в группе больных с ЛФ они составили 15,42±1,39 % (p1, p3>0,05), а в группе МФ - 9,85±1,01 % (p2, p3>0,05), тогда как в группе условно-здоровых лиц - 13,97±1,60 %.
Отсутствие роста показателей HLA-DR- и CD25-позитивных клеток при яркой клинической картине КЭ вероятнее всего свидетельствует о явлениях иммуносупрессии - результат воздействия вируса на органы иммунной системы и прежде всего на тимус.
Помимо CD25 и HLA-DR к маркерам активированных и фенотипически незрелых клеток относится и CD10-рецептор. Он экспрессируется на мембранах клеток - предшественников В- и Т-лимфоцитов и активированных В-лимфоцитов.
Как видно из данных таблицы, содержание CD10+клеток достоверно выше показателей группы условноздоровых лиц (2,18±1,35 %): при ЛФ - 9,92±1,45 % (p1<0,01; p3>0,05), а при МФ - 6,91±1,03 % (p2<0,05). Подобные изменения уровня содержания данных клеток, вероятно, связаны с активацией В-звена иммунитета при КЭ.
CD95-рецептор относится к семейству фактора некроза опухоли (ФНО), он экспрессируется на поверхности многих клеток, в том числе активированных Ти В-лимфоцитов. Как показали результаты проведенного исследования, в группе лиц с ЛФ КЭ, доля этих клеток составила 13,02±0,95 % (p1<0,05, p3<0,05), при МФ - 9,15±1,02 % (p2>0,05; p3<0,05), а в группе условно-здоровых лиц - 9,32±0,97 % (см. рисунок).
)
Анализ полученных данных позволяет предположить, что острый период КЭ сопровождается вирусиндуцированным апоптозом клеток-мишеней при ЛФ заболевания, как варианте с адекватным иммунным ответом. Однако при МФ КЭ, вероятно, гибель инфицированных клеток идет по пути некроза, когда апоптотические механизмы не могут ограничить ни размножения вируса, ни его распространения, что и проявляется утяжелением клинической картины заболевания.
Иммунохимическое исследование динамики уровня НСЕ, являющейся нейропатологическим маркером, позволяет оценить степень повреждения нейронов и, опосредованно, проницаемость гемато-энцефалического барьера (ГЭБ). У всех больных КЭ в первые 3 дня заболевания было выявлено достоверное повышение концентраций изучаемого параметра по сравнению с таковой у условноздоровых лиц. Так, у больных с ЛФ КЭ концентрация НСЕ в сыворотке крови составила 40,8±2,2 мкг/л, что в 3 раза превышало аналогичный показатель группы условно-здоровых лиц (p<0,001). К 8-10-му дню болезни происходила нормализация показателя при указанной форме болезни, что, по-видимому, отражало преобладание процесса нарушения проницаемости мембран нейронов над их деструкцией.
При изучении данного показателя в первые 3 дня заболевания у пациентов с МФ КЭ отмечалось повышение НСЕ примерно в 6 раз по сравнению со значениями в группе условно-здоровых лиц (p<0,001), которые в дальнейшем статистически достоверно не изменялись в начале 2-й недели заболевания. Нормализация данного показателя при МФ КЭ в период реконвалесценции (15-17-е сутки болезни) не происходила, что отражало не только функциональные нарушения нервных клеток и повышение проницаемости ГЭБ в направлении мозг → кровь, но и, вероятнее всего, их структурное повреждение. При мониторинге данного показателя на 8-10-е сутки у больных КЭ отмечалось сохранение повышенного содержания НСЕ при обеих формах нейроинфекции, что определяло развитие двухволнового течения заболевания. Причем при развитии МФ второй волны уровень данного параметра повышался в 1,6 раза по сравнению с показателем НСЕ, регистрируемым на 1-3-и сутки заболевания, и статистически достоверно отличался от концентрации этого маркера при ЛФ второй волны КЭ. На 15-17-е сутки болезни концентрация изучаемого параметра приближалась к контрольному значению при ЛФ, а при МФ имела тенденцию к росту и составляла 72,6±3,9 мкг/л.
Таким образом, выявленная динамика НСЕ позволяет не только дифференцировать клинические формы КЭ на ранних этапах заболевания, но и зарегистрировать развитие двухволнового течения, а также прознозировать варианты форм второй волны заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Усков А. Н., Лобзин Ю. В., Бургасова О. Г. Клещевой энцефалит, эрлихиоз, бабесиоз и другие актуальные клещевые инфекции в России // Инфекционные болезни. - 2010. - Т. 8, № 2. - С. 83-88.
2. Злобин В. И. Клещевой энцефалит в Российской Федерации: этиология, эпидемиология и стратегия профилактики // Terra medica. - 2010. - № 2. - С. 13-21.
3. Хаснатинов М. А., Ляпунов А. В., Данчинова Г. А. Клещевой энцефалит: встречаемость и профилактика инфекции на доклинической стадии у людей, пострадавших от присасывания иксодовых клещей // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. - 2012. - № 5. - С. 19-24.
4. Морозова О. В., Гришечкин А. Е., Бахвалова В. Н. Динамика репродукции вируса клещевого энцефалита в культурах клеток // Вопр. вирусологии. - 2012. - № 2. - С. 40-43.