Вирусный гепатит Е. Современные представления об этиологии, эпидемиологии, диагностике, клинике и профилактике

• Малинникова Елена Юрьевна
• Михайлов Михаил Иванович
• Кюрегян Карен Каренович

Резюме

Гепатит Е (ГЕ) - инфекционное заболевание человека с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, в основном с водой, алиментарным путем, а также после контакта с животными. В статье изложены основы этиологии, эпидемиологии, патогенеза, диагностики и профилактики вирусного ГЕ. Даны краткие сведения как об остром, так и о хроническом ГЕ. Отражены эпидемиологические характеристики выявленных клинических случаев ГЕ в России.

Ключевые слова:гепатит Е, этиология, эпидемиология, диагностика, клиника, профилактика

На сегодняшний день гепатит Е (ГЕ) в центре внимания как у научного сообщества, так и у практического здравоохранения.

По данным Всемирной организации здравоохранения, опубликованным в 2012 г., каждый год в мире ГЕ заболевает 3,4 млн человек, умирает 70 тыс. человек и регистрируется 3 тыс. мертворождений [57].

Этиология

Вирус гепатита Е (ВГЕ) приводит к развитию острого и хронического гепатита. Вирус ГЕ классифицирован как член семейства Hepevirida (род Hepevirus).

ВГЕ впервые был описан М.С. Балаяном (1980), получившего информацию во время проведения опыта по самозаражению. Открытие ВГЕ позволило приступить к созданию методов его специфической лабораторной диагностики и изучению свойств вируса.

Термическая стабильность вируса такова, что даже после нагрева до 56 °С в течение 60 мин 1% вирионов остается жизнеспособным. Нагревание до температуры 71 °С в течение 20 мин приводит к полной инактивации вируса [17].

Исследование частиц ВГЕ методом криоэлектронной микроскопии и визуальной реконструкции показало, что они представляют собой безоболочечные 20-гранные структуры диаметром 27-34 нм.

Геном ВГЕ состоит из одноцепочечной РНК положительной полярности протяженностью примерно 7500 нуклеотидных оснований. РНК ВГЕ включает три частично перекрывающиеся открытые рамки считывания (ORF): ОRF1, ОRF2 и ОRF3, каждая из которых кодирует синтез определенного белка или группы белков [27].

ОRF1 кодирует неструктурные белки, необходимые для репликации вируса: метилтрансферазу, папаиноподобную цистеиновую протеазу, хеликазу и РНКзависимую РНК-полимеразу [41].

ОRF2 кодирует структурный белок, который существует как в гликозилированной, так и в негликозилированной форме и помимо основной функции - формирования вирусного капсида - выполняет еще несколько функций: участвует в системе контроля за апоптозом и несет сигнал о перемещении негликозилированного белка к месту сборки вириона [33].

ОRF3 кодирует фосфопротеин, который, связываясь с цитоскелетом, выполняет регуляторную функцию, оказывая влияние на выживание гепатоцита на ранних этапах инфекции и его гибель в дальнейшем. Этот белок может играть роль в вирусной репликации и морфогенезе вириона, а также при сборке новых вирусных частиц [21].

Основное место репликации ВГЕ - гепатоцит. РНК ВГЕ удалось выявить у больных в мононуклеарах периферической крови, но без признаков вирусной репликации. Сравнительное исследование РНК ВГЕ изолятов вируса из различных регионов мира установило существование 4 генотипов (1, 2, 3, 4) и 24 подтипов вируса [46]. Есть данные о новом генотипе, выявленном у птиц, зараженных ВГЕ [19]. О принадлежности к одному генотипу ВГЕ говорит уровень различий между нуклеотидами в ОRF2 ВГЕ, не превышающий 20%.

Молекулярно-эпидемиологические исследования генотипов ВГЕ установили географические различия в их циркуляции:

• генотип 1 - в тропических и нескольких субтропических странах Азии и Африки;
• генотип 2 - в Мексике, Нигерии и Чаде;
• генотип 3 распространен почти повсеместно, включая страны Европы (в том числе Россия), Азии, Океании, Северной и Южной Америки;
• генотип 4 выявлен исключительно в странах Азии (Китай, Тайвань, Япония и Вьетнам).

Предполагают, что генотипы 1 и 2 имеют антропонозное происхождение и циркулируют только среди людей, тогда как генотипы 3 и 4 - зоонозное и могут приводить к развитию заболевания как у людей, так и у животных.

Все 4 генотипа принадлежат единственному серотипу.

Установлено существование квазивидов и рекомбинантных форм РНК ВГЕ.

Эпидемиология ГЕ - инфекционное заболевание человека с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, в основном передающееся с водой и алиментарным путем.

Как правило, ГЕ самопроизвольно завершается выздоровлением. При заражении женщин в III триместре беременности у части из них (более 21%) заболевание может привести к смерти плода и матери. Высокая смертность в этой группе населения во время вспышки служит эпидемиологическим показателем этиологической роли ВГЕ в ее возникновении [44].

Гепатит Е - зооноз

Ранее была описана зоонозная природа вируса [1, 26].

Доказательством этого служат:

• ВГЕ генотипов 3 и 4 выявляют у свиней во всем мире. Свинья считается основным хозяином вируса, при инфицировании которой симптоматика отсутствует [58]. Среди поголовья свиней (в возрасте 1-5 мес) на фермах России частота обнаружения РНК ВГЕ может достигать 60% [14];
• экспериментальные исследования ГЕ у поросят показали статистически значимую вероятность выявления РНК ВГЕ практически во всех тканях животного;
• ВГЕ человека был выявлен и у других млекопитающих: кроликов, крыс, коров и птиц (куры) [3, 32, 45]. Антитела к ВГЕ также удается обнаружить у различных животных (кошки, собаки и др.);
• Повышенный уровень заболеваемости среди людей, часто контактирующих с животными в виду особенностей профессии (ветеринары, фермеры и др.) [52];
• доказаны случаи заражения людей, употреблявших в пищу сырую свиную печень, плохо прожаренное мясо кабанов, оленей [50], сыровяленую колбасу "Lefigatellu" (Франция, 2010 г.) [22].

По уровню распространения ГЕ выделяют зоны высокой (страны с субтропическим и тропическим климатом) и низкой (с умеренным и холодным климатом) эндемичности.

На эндемичных территориях, в развивающихся странах Африки, Центральной Азии и Латинской Америки, эпидемиологически ГЕ может протекать как в виде вспышек, так и в виде спорадической заболеваемости. Для этих территорий характерно возникновение вспышек инфекции с вовлечением большого количества людей (до нескольких тысяч и более) (рис. 1). Причиной вовлечения в эпидемический процесс большого количества людей считают некачественное водоснабжение и антисанитарные условия жизни. Подтверждение такого активного эпидемического процесса ГЕ - высокая частота выявления антител к ВГЕ (23,8-28,7% и более) среди жителей обозначенных регионов [40].

На неэндемичных территориях (в промышленно развитых странах) регистрируют спорадическую заболеваемость. Ранее считали, что вспышки ГЕ на этих терри- ториях отсутствуют [28]. За последние 5 лет в некоторых странах (Франция, Германия, Великобритания, Нидерланды, США, Япония) [48, 59, 20] регистрировался рост случаев выявления ГЕ. Доказано, что большинство случаев острого ГЕ (помимо завезенных с эндемичных территорий) являются автохтонными, т.е. регистрируются у коренного населения [25]. Чаще ГЕ болеют иммунокомпрометированные мужчины пожилого возраста с сочетанной патологией билиарной системы [16]. Описаны случаи инфицирования ВГЕ генотипов 3 и 4 пищевым путем (чаще при употреблении в пищу плохо термически обработанной свиной печени) [18, 49]. Однако водный путь заражения также может быть важен для ВГЕ генотипов 3 и 4. ВГЕ генотипа 3 был обнаружен в неочищенных сточных водах, в речной воде [43, 51]. Остается нерешенным вопрос: как долго ВГЕ жизнеспособен вне своего первичного хозяина? Факторы, которые влияют на жизнеспособность вируса в окружающей среде, также не установлены. В настоящее время есть основания считать возможным передачу ВГЕ генотипа 3 или 4 от человека к человеку [58].

Гепатит Е в Российской Федерации

Ранее получили широкое распространение исследования по выявлению анти-ВГЕ (антитела к ВГЕ) на территориях Российской Федерации и бывшего СССР [13]. Было установлено неравномерное распределение анти-ВГЕ среди населения. Различия были прежде всего территориальными. В регионах СССР с жарким климатом показатели распространенности находились на уровне от 9,2 до 21,2% [13].

Исследования, проведенные в последние годы, также продемонстрировали неравномерность выявления анти-ВГЕ в регионах России с умеренным климатом. Т.А. Семененко и соавт. в 2012 г. подтвердили эти данные [2].

Институтом полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН выполнено строго контролируемое исследование по определению анти-ВГЕ в различных регионах России, охватывающее все возрастные группы населения. Во всех регионах были выявлены лица с антителами к ВГЕ. Частота их обнаружения колебалась от 2,1% в Якутии до 13,5% в Белгородской области. Во всех регионах наибольший процент зарегистрирован в старшей возрастной группе. Причем частота выявления анти-ВГЕ в старших возрастных группах в некоторых регионах достигала 25-28%. Столь высокий уровень обнаружения антител к ВГЕ при отсутствии официальной регистрации ГЕ свидетельствует о скрытой циркуляции вируса на территории России [12].

В России отсутствует официальная статистика случаев заболеваемости ГЕ. Спорадическая заболеваемость регистрируется в отдельных областях страны, где налажена лабораторная диагностика ГЭ. В 2009 г. были расшифрованы показания анализов от пациентов при групповой заболеваемости ГЕ, зарегистрированной в г. Коврове Владимирской области (первая вспышка на неэндемичной территории мира) [10]. Эпидемиологическое расследование вспышки установило практически одновременное начало заболевания по территории и вовлечение в нее лиц старших возрастных групп. Косвенным подтверждением служило то, что все заболевшие употребляли некипяченую воду из-под крана в домах, где непосредственно до возникновения вспышки произошла авария на водопроводной и канализационной сетях. Другие общие факторы отсутствовали. Выдвинутая гипотеза о том, что вспышка ГЕ была связана с употреблением питьевой воды, подтверждается высоким уровнем анти-ВГЕ, выявленным у жителей подъездов, из которых были госпитализированы больные с острым ГЕ. Этот показатель превышал уровень выявления анти-ВГЕ среди жителей города Коврова, зарегистрированный за год до начала этой вспышки, более чем в 2 раза.

Изучение эпидемиологической характеристики случаев спорадического острого ГЕ в Центральном федеральном округе России позволило установить: преобладание автохтонных (местных) случаев ГЕ, осенне-зимнюю сезонность распространения ГЕ, высокую частоту заболевания среди городских жителей и преобладание среди заболевших мужчин в возрасте 50-69 лет [7].

Клиническая картина

Острый гепатит Е ВГЕ, как и другие гепатотропные вирусы, приводит к развитию острого гепатита. Данные исследований автохтонных случаев ГЕ, проведенных в Центральном федеральном округе России, показали, что клиническая картина острого ГЕ варьировала в зависимости от степени тяжести течения заболевания: от легкой безжелтушной формы до более тяжелых случаев, вплоть до развития фульминантного гепатита с печеночной недостаточностью и летальным исходом. Клинические проявления чаще наблюдаются у взрослых, чем у детей и подростков [7].

При легкой степени течения или бессимптомном гепатите жалобы у пациентов в большинстве случает отсутствуют либо симптоматика минимальна (чаще всего слабость, снижение аппетита, незначительная тошнота, периодические боли в животе). Иногда единственным симптомом может быть гриппоподобная лихорадка, длящаяся несколько дней. По эпидемическим показаниям в период вспышек заболевания такие пациенты не попадают в поле зрения врачей. Диагноз ставится на основании подъема активности печеночных трансаминаз и наличия маркеров острого ГЕ. Тем не менее чаще больные с бессимптомной формой гепатита не выявляются клиницистами и заболевание не регистрируется. Есть предположения, что у ГЕ, как и гепатита А, более высокие показатели заболеваемости, нежели представленные в отчетах [9].

Большинство описанных случаев - это желтушная форма заболевания. В продромальный период развиваются астеновегетативные изменения, такие как слабость, вялость, усталость, общее недомогание. Иногда наблюдаются гриппоподобные симптомы: лихорадка, артралгии, миалгии, головные боли, озноб, насморк, кашель [11].

Снижение аппетита, иногда до отвращения к пище, тошнота, рвота являются также неспецифическими симптомами продромального периода, который может длиться от нескольких дней до нескольких недель.

Начало болезни постепенное, иногда может быть острым. В начале заболевания большинство больных жалуются на слабость, общее недомогание, сниженный аппетит, тошноту, иногда рвоту. Таким образом, ГЕ характеризуется астеническим и диспепсическим синдромами (табл. 1).

Многие симптомы острого ГЕ схожи с симптомами ГА, однако стоит обратить внимание на то, что по своим клиническим проявлениям ГА у пациентов старших возрастных групп характеризуется более выраженным гриппоподобным синдромом (с подъемом температуры выше 38,0 °С), нежели у пациентов с ГЕ [5]. Подъем температуры, характерный для ГА, наблюдается только у 1/3 пациентов с ГЕ. В продромальном периоде для больных ГЕ более характерны (по сравнению с ГА) жалобы на боли в животе, диарею, высыпания на коже. После появления желтухи (в среднем на 4-5-й день от начала заболевания) у больных ГЕ не наступает улучшения состояния, как это бывает у больных с ГА. Для подавляющего числа заболевших ГЕ характерно увеличение размеров печени. Длительность желтушного периода варьирует от 5 до 30 дней, но возможно развитие холестатического синдрома с более длительной желтухой (табл. 2).

При исследовании крови выявляют повышение билирубина, активности сывороточных трансаминаз. Билирубин в среднем повышается до 10 норм, АЛТ - до 40 норм.

При легких и среднетяжелых формах ГЕ биохимические показатели быстро нормализуются. Иногда наблюдается более длительная гипербилирубинемия при нормализации показателей печеночных ферментов. ГЕ - саморегулирующаяся инфекция, в большинстве случаев заканчивающаяся выздоровлением.

В настоящее время в литературе нет данных о течении острого ГЕ у беременных на неэндемичных территориях, в том числе и в Российской Федерации. В исследованиях, проведенных в гиперэндемичных регионах, показано, что частота тяжелых и фульминантных форм заболевания возрастает в III триместре беременности [31]. Клиническая картина проявляется симптомами печеночной недостаточности разной степени выраженности. Заболевание протекает с быстрым развитием массивного некроза печени и гепатоцеребральной недостаточности. Особенностью фульминантного варианта ГЕ считают развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), характеризующегося желудочно-кишечными, легочными, носовыми кровотечениями разной интенсивности [56]. Может произойти самопроизвольное прерывание беременности (выкидыш или преждевременные роды), как правило сопровождающееся резким ухудшением состояния женщины. Даже при доношенной беременности часть детей погибает в пре- и интранатальном периодах. Летальность у беременных и женщин в раннем послеродовом периоде достигает 17-20%. В настоящее время причины высокой летальности не выяснены [42].

До недавнего времени считалось, что заболевание, вызванное ВГЕ генотипа 3, всегда заканчивается выздоровлением. Авторы зарегистрировали и описали 5 случаев острого фульминантного ГЕ, 4 из которых закончились смертью больного. Обращает на себя внимание то, что часть из них были госпитализированы в неинфекционные отделения. У всех больных были диагностированы сопутствующие заболевания: ХОБЛ, ожирение, сахарный диабет, болезни сердца, хронические заболевания билиарной системы. Все злоупотребляли алкоголем.

Анализ историй болезней при автохтонном спорадическом ГЕ позволил определить факторы риска развития тяжелого течения ГЕ на неэндемичных территориях.

К ним относятся: пожилой возраст, мужской пол, трансплантацию органов, иммуносупрессивную терапию, онкологические заболевания. Нельзя исключить влияние сопутствующих патологий, а именно: ожирения, сахарного диабета, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, артрита, хронических заболеваний печени (ХЗП), а также злоупотребление алкоголем [8, 15].

Хронический гепатит Е

На Х конгрессе гастроэнтерологов, прошедшем в ЛосАнджелесе в 1994 г., была представлена новая классификация хронических заболеваний печени. Основным критерием для отнесения заболевания к хроническому гепатиту было сохранение диффузного воспаления печени более 6 мес.

До недавнего времени считалось, что ГЕ не способен приводить к развитию хронического заболевания. Тем не менее последние исследования показали длительное сохранение ВГЕ-инфекции, которая может выявляться у больных с иммунодефицитом, вызванным различными факторами, такими как наличие в анамнезе трансплантации органов, иммуносупрессивной терапии. На сегодняшний день доказано существование хронического ГЕ (ХГЕ), который вызван ВГЕ и характеризуется длительным воспалительным поражением печени, способным перейти в более тяжелое заболевание - цирроз. Основ- ные критерии для причисления заболевания к ХГ - сохранение диффузного воспаления печени и циркуляция ВГЕ более 6 мес.

Случаи ХГЕ зарегистрированы у пациентов с трансплантацией печени, почек, поджелудочной железы, сердца, у пациентов с острым лимфобластным лейкозом после аллогенной трансплантации стволовых клеток и у ВИЧинфицированных пациентов [23, 24, 30, 38, 47, 53]. У всех обследованных методом ПЦР пациентов был выявлен ВГЕ генотипа 3. Описания случаев хронического ГЕ генотипов 1 и 2, распространенных в высокоэндемичных областях, отсутствуют [16].

Механизм развития ХГЕ не определен. Клинические симптомы ХГЕ нечетко выражены. Отмечают усталость, диарею, артралгии, потерю веса, боли в животе, зуд, лихорадку и тошноту. Желтуха встречается редко. Kamar и соавт. [36] показали, что у реципиентов органов в 66% случаев развивается хроническая ВГЕ-инфекция. У данной группы пациентов выявлено значительное снижение CD2+, CD3+ и CD4+ Т-лимфоцитов, а также отмечен риск развития острой печеночной недостаточности. В другом исследовании среди ВИЧ-инфицированных пациентов с очень низким количеством CD4+ Т-клеток был диагностирован ВГЕ с отсроченной сероконверсией (>24 мес) [39]. Распространенность хронического ГЕ в других европейских центрах трансплантации составляет около 1% [54, 55].

В Российской Федерации данные о наличии пациентов с ХГЕ отсутствуют.

Неврологические осложнения

Собранная информация о возможных клинических проявлениях заболевания, вызванного ВГЕ генотипа 3, на сегодняшний день изучена не до конца. Данные о возможных клинических проявлениях ГЕ все еще формируются. Опубликованы данные о неврологических проявлениях инфекции, вызванной ВГЕ генотипа 3, как во время острого, так и хронического ГЕ. Диапазон неврологических осложнений широк и включает синдром Гийена-Барре, паралич Белла, невралгические амиотрофии, острый поперечный миелит, острый менингоэнцефалит, воспалительные полирадикулопатии, двусторонний плечевой неврит, энцефалит и атаксию/проксимальную миопатию [34]. В 2011 г. Kamar и соавт. опубликовали данные о неврологических осложнениях у 7 (5,5%) пациентов с автохтонным острым и хроническим ГЕ генотипа 3 (диагностированы в 2004-2009 гг. в Великобритании и Франции) [35]. Необходимо отметить, что у части пациентов с ГЕ и зарегистрированными неврологическими проявлениями удавалось выявить вирус Эпштейна-Барр. Вопрос о влиянии ВГЕ на нервную систему человека практически не изучен. Были проведены единичные исследования по изучению проницаемости для этого вируса гематоэнцефалического барьера [35]. В России Институтом полиомиелита и вирусных энцефалитов им. Чумакова были проведены исследования по определению антител к ВГЕ классов IgM и IgG среди пациентов неврологических отделений многопрофильных больниц городов Сергиев Посад и Белгород (n=197), а также условно здорового населения в этих регионах (n=638). Изучаемые группы были близки по демографическим характеристикам. Средний возраст лиц изучаемых групп составил 77,3 и 76,3 года соответственно. При сравнении процента выявления антител к ВГЕ у больных в неврологических отделениях и условно здорового населения суммарные антитела к ВГЕ были выявлены у 19,3 и 4,3% соответственно. За этот же период проведен ретроспективный анализ острого ГЕ, изучены истории болезни 102 пациентов на предмет наличия неврологических проявлений, сопутствующих инфекционному процессу. Был выявлен случай неврологических расстройств у больного острым ГЕ [7]. Предыдущие и текущие наблюдения показали, что при ВГЕ диагностическое тестирование должно выполняться в группе пациентов, у которых одновременно выявлены неврологические симптомы и патология печени. Необходимо проведение дальнейших исследований для оценки уровня фактического распространения инфекции в случаях диагностированных неврологических заболеваний (особенно в группе пациентов с неясной этиологией гепатита).

Лабораторная диагностика гепатита Е

Так же как и при ГА, специфическая лабораторная диагностика ГЕ основывается на выявлении комплекса маркеров инфицирования ВГЕ (анти-ВГЕ IgM и анти-ВГЕ IgG) или РНК ВГЕ в сыворотке крови или фекалиях пациента. Для ГЕ характерно последовательное появление этих маркеров.

Антитела к ВГЕ класса IgМ появляются в сыворотке крови на 1-2-й неделе после заражения и могут сохраняться от 1-2 мес до 2 лет у некоторых пациентов. Антитела к ВГЕ класса IgG могут определяться через несколько недель после заражения и сохраняются длительное время после выздоровления пациента. Серологическое обследование людей, перенесших ГЕ, показало сохранение анти-ВГЕ IgG на протяжении как минимум 15 лет [13].

Определение анти-ВГЕ IgM и анти-ВГЕ IgG

Метод выявления уровня анти-ВГЕ IgM основан на принципе ИФА в твердофазном многослойном варианте (сэндвич-метод).

Для выявления анти-ВГЕ IgM и анти-ВГЕ IgG созданы многочисленные лабораторные и коммерческие варианты препаратов. Соответствующие диагностические на- боры выпускаются зарубежными ("GenLabs", Сингапур; "Abbott Laboratories", США) и отечественными ("Диагностические системы", г. Нижний Новгород; "Вектор-Бест", г. Новосибирск) биотехнологическими предприятиями и фирмами.

Диагностические наборы включают все необходимые для постановки теста реактивы, компоненты и инструкции. Коммерческое название наборов для обнаружения анти-ВГЕ IgM: "ДС-ИФА-АНТИ-HEV-M", НПО "Диагностические системы" (Н. Новгород); "Вектогеп Е - IgM", ЗАО "Вектор-Бест"; для обнаружения антиВГЕ IgG - "ДС-ИФА-АНТИ-HЕV-G", НПО "Диагностические системы" (Н. Новгород); "Вектогеп Е - IgG", ЗАО "Вектор-Бест".

Сравнительное исследование диагностических наборов для обнаружения антител к ВГЕ производства "Диагностические системы" (Н. Новгород) и зарубежных коммерческих препаратов, проведенное в СDС, установило сопоставимый уровень чувствительности и специфичности. В некоторых случаях были выявлены преимущества отечественной тест-системы.

Одной из важных проблем при проведении исследований на наличие анти-ВГЕ (прежде всего класса IgM) является выявление ложноположительных реакций при этиологической расшифровке спорадических случаев ГЕ на неэндемичных территориях. Считается, что эти реакции связаны с неспецифическим взаимодействием с другими вирусными антигенами и разнообразными факторами. Например, возможно наличие ложноположительных результатов определения IgM анти-ВГЕ при острых гепатитах, возникающих при инфекциях, вызванных цитомегаловирусом и вирусом Эпштейна-Барр [29].

Определение РНК вируса гепатита Е

В Российской Федерации не зарегистрированы коммерческие тесты для выявления РНК ВГЕ. Применяется методика определения РНК ВГЕ, разработанная в Институте полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, на основе технологии, используемой в СDC.

РНК ВГЕ выявляют в образцах сыворотки, плазмы или осветленного экстракта фекалий любым доступным методом выделения тотальных нуклеиновых кислот, например набором QIAampViral RNA MiniKit (QIAGEN).

Для выделенной РНК проводят обратную транскрипцию (reverse transcription, RT) с помощью рандомных гексамерных праймеров (на рынке присутствует большое число наборов для RT разных производителей).

Полученную кДНК амплифицируют в ПЦР с использованием универсальных праймеров, обеспечивающих чувствительное и специфическое выявление всех 4 генотипов ВГЕ.

Учет результатов проводят методом электрофореза 10 мкл продуктов второй ПЦР в 2% агарозном геле.

Величина ампликона, получаемого в результате второй ПЦР, составляет 350 нт.

Для подтверждения специфичности детекции РНК ВГЕ и последующего филогенетического анализа выявленных вариантов вируса (определение генотипов) проводят прямое секвенирование амплифицированных фрагментов генома ВГЕ. Секвенирование каждого ПЦРфрагмента проводят в двух направлениях: с прямым и обратным праймерами. Полученные хроматограммы собирают в готовые последовательности при помощи модуля Seqman 4.03 программного пакета DNAStar (DNASTARInc.).

Интерпретация маркеров инфицирования ВГЕ и диагностирование ГЕ

Маркеры инфицирования ВГЕ: антиген ВГЕ, антитела к ВГЕ классов IgM и IgG, РНК ВГЕ. Их выявление позволяет установить этиологию гепатита и/или присутствие вируса, оценить эффективность лечения, предположить путь заражения ВГЕ.

Клинический диагноз ГЕ может быть поставлен при наличии эпидемиологического статуса, клинико-биохимических проявлений болезни, обнаружении маркеров инфицирования ВГЕ.

Подтвержденный случай острого ГЕ

Обнаружение РНК ВГЕ в фекалиях и/или сыворотке крови, наличие анти-ВГЕ классов IgM и/или IgG в сочетании с клиническими и биохимическими проявлениями острой инфекции.

Вероятный случай острого ГЕ

Отсутствие РНК ВГЕ в фекалиях и/или сыворотке крови, наличие анти-ВГЕ классов IgM и/или IgG с увеличением титра антител в 4 раза и более в парных сыворотках крови (взяты с интервалом в 4-6 нед). Клинические проявления при этом могут быть стертыми или отсутствовать.

Важным критерием постановки диагноза ГЕ служат эпидемиологические данные в условиях развившейся или развивающейся локальной вспышки или предшествующего посещения пациентом эндемичных по ГЕ регионов мира. Однако отсутствие установленного источника ВГЕ не является критерием исключения диагноза ГЕ.

Случай хронической ВГЕ-инфекции

Обнаружение РНК ВГЕ в фекалиях и/или сыворотке крови в течение по крайней мере 6 мес в сочетании с постоянным или периодическим повышением уровня активности сывороточных трансаминаз.

Группы повышенного риска инфицирования ВГЕ

К группам повышенного риска инфицирования ВГЕ относятся:

• работники животноводческих комплексов, в том числе свиноводческих ферм и предприятий мясоперерабатывающей промышленности;
• люди, занимающиеся выращиванием поросят в домашнем хозяйстве;
• ветеринарные работники;
• охотники, прежде всего охотившиеся на кабанов;
• сотрудники коммунально-хозяйственных служб, связанные с водопроводом, канализационными сетями, очистными сооружениями;
• пациенты до и после трансплантации органов и тканей (печени, почек, костного мозга и т.п.), получающие иммуносупрессивную терапию;
• люди с иммунодефицитными состояниями (больные ВИЧ, онкологическими заболеваниями, наркоманы и др.), в том числе люди старшего возраста;
• туристы и лица, прибывшие из стран, расположенных в эндемичных по ГЕ регионах мира.

Лечение гепатита Е

Больные с легкой и среднетяжелой формой ГЕ получают базисную терапию, назначаемую при ГА. Рекомендуются обильное щелочное питье (до 3 л/сут), щадящий физический режим, диета (стол № 5).

При выраженных симптомах интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия (внутривенно вводят инфузионные препараты под контролем диуреза). При наличии показаний назначают энтеросорбенты, глюкозу, витамины, гепатопротекторы. Больным с выраженным холестатическим синдромом помогают препараты урсодезоксихолиевой кислоты.

Тяжелые формы ГЕ требуют комплексной патогенетической терапии, желательно в условиях отделений интенсивной терапии или реанимации. Беременных в II-III триместрах беременности независимо от степени тяжести ГЕ рекомендуется наблюдать в палате интенсивной терапии. Прерывание беременности приводит к резкому утяжелению болезни, из-за чего данная процедура противопоказана.

Лечение ХГЕ не разработано. Однако есть данные о применении специфической противовирусной терапии в группе пациентов, перенесших трансплантацию печени.

Исходя из опыта лечения хронических гепатитов В и С, на первых этапах назначались препараты пегилированного интерферона. Однако, учитывая наличие иммунодефицитного состояния и возможные побочные эффекты, связанные с применением препаратов интерферонового ряда, от такой терапии отказались. В качестве наиболее эффективного препарата для лечения ГЕ был избран рибавирин, который назначали в дозе 12 мг/кг/сут в течение 12 нед, что приводило к снижению вирусной нагрузки и клиническому улучшению состояния больного [37].

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Основные меры профилактики ГЕ - санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи возбудителя.

К санитарно-гигиеническим мероприятиям относятся:

• благоустройство населенных пунктов (обеспечение населения доброкачественной водой, безопасными в эпидемиологическом отношении продуктами питания);
• санитарное благоустройство свиноводческих ферм, пунктов по забою животных (обеспечение повсеместного и постоянного выполнения санитарно-технических и гигиенических норм и правил, санитарно-противоэпидемического режима в этих учреждениях, с особым вниманием к уборке, хранению и утилизации сточных вод);
• осуществление государственного санитарно-эпидемиологического надзора за состоянием всех эпидемиологически значимых объектов (источники водоснабжения, очистные сооружения, водопроводная и канализационная сети, свиноводческие фермы, объекты общественного питания, торговли, детские, учебные, военные и другие учреждения).

К противоэпидемическим мероприятиям относятся:

• мероприятия в очаге острого ГЕ;
• меры в отношении источника инфекции;
• меры в отношении путей и факторов передачи возбудителя;
• меры в отношении контактировавших с источником инфекции.

Специфическая профилактика

Понимание социально-экономической значимости ГЕ для здравоохранения определило необходимость разработки мер по его профилактике. В 2011 г. в Китае была зарегистрирована первая вакцина для профилактики ГЕ.

Наиболее полно результаты III фазы клинических испытаний вакцины были представлены на конгрессе APASL, который состоялся 6-10 июня в Сингапуре. Вакцина Hecolin содержит 30 мкг рекомбинантного белка, синтезированного с ОРС2 ВГЕ генотипа 1, адсорбированного на гидроокиси алюминия. Предусмотрено 3-кратное введение препарата по следующей схеме: 0, 1 и 6 мес.

Представленные результаты испытаний убедительно свидетельствуют в пользу иммуногенной и специфической активности вакцины. Проведено рандомизированное контролируемое исследование, в которое включено более 112 тыс. здоровых лиц, получивших плацебо и вакцину.

Продемонстрирована хорошая переносимость препарата и отсутствие осложнений на ее введение. Эффективность вакцины составила 100% (95% ДИ 72-100). Установив, что уже после второго введения почти у 100% вакцинированных выявляются антитела к компонентам вакцины, авторы работы делают важный вывод: вакцина Hecolin может быть назначена для купирования вспышек ГЕ [60].

И хотя эта вакцина не доступна на мировом уровне, она может стать потенциально доступной в ряде других стран.

Таким образом, сегодня становится очевидным значение этой инфекции для здравоохранения всего мира. Причем это касается и регионов, считавшихся ранее неэндемичными. Ретроспективный анализ заболеваемости ГЕ позволяет констатировать, что он является "возвращающейся инфекцией". Выявление случаев автохтонного ГЕ в Центральном регионе России указывает на необходимость обратить повышенное внимание клинициста на эту проблему.

Литература

1. Балаян М.С. Вирусный гепатит Е // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1995. - № 20. - С. 32-37.

2. Зубкин М.Л., Семененко Т.А., Кокоева Ф.К. и др. Гепатит Е: новый взгляд на старую проблему // Клин. мед. - 2012. - № 6. - С. 4-11.

3. Исаева О.В., Mухаммед А.М.Е., Козлов В.Г. и др. Обнаружение вируса гепатита Е среди кроликов на территории РФ (Москва) // В мире вирусных гепатитов. - 2013. - № 2. - С. 27-31.

4. Малинникова Е.Ю. Клинико-эпидемиологическая характеристика гепатита Е в Российской Федерации: Автореф. дис. - д-ра мед. наук. - М., 2014. - 48 с.

5. Малинникова Е.Ю., Зайцев О.В., Исаева О.В. и др. Сравнительная клиническая характеристика гепатитов Е и А при групповой заболеваемости // Инфекционные бол. - 2011. - Т. 9, № 4. - С. 11-15.

6. Малинникова Е.Ю., Коптюг В.Г., Михайлов М.И. Клиническая характеристика автохтонного гепатита Е в Российской Федерации // Журн. инфектологии. - 2013. - Т. 5, № 3. - С. 56-60.

7. Малинникова Е.Ю., Коптюг В.Г., Потемкин И.А. и др. Неврологические проявления гепатита Е // Инфекционные бол. - 2013. - № 1. - С. 16-20.

8. Малинникова Е.Ю., Лисицина Е.В., Кюрегян К.К. и др. Случай фульминантного автохтонного гепатита Е в неэндемичном регионе // Мир вирусных гепатитов. - 2010. - № 1. - С. 19-28.

9. Малинникова Е.Ю., Потемкин И.А., Зайцев О.В. и др. Доля гепатита Е на неэндемичных территориях России // Журнал инфектологии. Материалы конгресса. Приложение к журналу. - 2012. - Т. 4, № 3. - С. 70-71.

10. Михайлов М.И., Малинникова Е.Ю., Кюрегян К.К. и др. Групповая заболеваемость гепатитом Е в г. Коврове Владимирской области // Мед. вирусология. - 2009. - Т. XXVI. - C. 239-245.

11. Михайлов М.И., Замятина Н.A., Полещук В.Ф. Вирусный гепатит Е: проблемы его изучения // Вопр. вирусологии. - 2005. - Т. 50, № 3. - С. 20-22.

12. Михайлов М.И., Кюрегян К.К., Малинникова Е.Ю. и др. Вирусный гепатит Е (этиология, эпидемиология, патогенез, особенности распространения на территории Хабаровского края) // Информационно-аналитический обзор. Вып. 31. - Хабаровск, 2010. - 50 с.

13. Михайлов М.И., Шахгильдян И.В., Онищенко Г.Г. Энтеральные вирусные гепатиты (этиология, эпидемиология, диагностика, профилактика). - М.: ВУНМЦ Росздрава, 2007. - 349 c.

14. Солонин С.А., Кюрегян К.К., Исаева О.В. и др. Циркуляция вируса гепатита Е в свиноводческом хозяйстве // Мир вирусных гепатитов. - 2009. - № 1. - С. 26-30.

15. Сторожаков Г.И., Федоров И.Г., Ильченко Л.Ю. и др. Случай описания гепатита Е. Сложности дифференциального прогноза желтухи у пожилого пациента // В мире вирусных гепатитов. - 2011. - № 2-3. - С. 25-32.

16. Aggarwal R. Clinical presentation of hepatitis E // Virus Res. - 2011. - Vol. 161. - P. 15-22.

17. Barnaud E., Rogee S., Garry P. et al. Thermal inactivation of infectious hepatitis e virus in experimentally contaminated food // Appl. Environ. Microbiol. - 2012. - Vol. 78, N 15. - P. 5153-5159.

18. Berto A., Martelli F., Grierson S., Banks M. Hepatitis e virus in pork food chain, United kingdom, 2009-2010 // Emerg. Infect. Dis. - 2012. - Vol. 18, N 8. - P. 1358-1360.

19. Bilic I., Jaskulska B., Basic A. et al. Sequence analysis and comparison of avian hepatitis E viruses from Australia and Europe indicate the existence of different genotypes // J. Gen. Virol. - 2009. - Vol. 90. - P. 863-873.

20. Borgen K., Herremans T., Duizer E. et al. Non-travel related Hepatitis E virus genotype 3 infections in the Netherlands; a case series 2004 - 2006 // BMC Infect. Dis. - 2008. - Vol. 8. - P. 61-65.

21. Chandra V., Kar-Roy A., Kumari S. et al. The hepatitis E virus ORF3 protein modulates epidermal growth factor receptor trafficking, STAT3 translocation, and the acutephase response // J. Virol. - 2008. - Vol. 82. - P. 7100- 7110.

22. Colson P., Borentain P., Queyriaux B. et al. Pig liver sausage as a source of hepatitis E virus transmission to humans // J. Infect. Dis. - 2010. - Vol. 202, N 6. - P. 825- 834.

23. Colson P., Kaba M., Moreau J., Brouqui P. Hepatitis E in an HIV-infected patient // J. Clin. Virol. - 2009.- Vol. 45. - P. 269-271.

24. Dalton H.R., Bendall R.P., Keane F.E. et al. Persistent carriage of hepatitis E virus in patients with HIV infection // N. Engl. J. Med. - 2009. - Vol. 361. - P. 1025-1027.

25. Dalton H.R. et al. Autochthonous hepatitis E in Southwest England: natural history, complications and seasonal variation, and hepatitis E virus IgG seroprevalence in blood donors, the elderly and patients with chronic liver disease // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2008. - Vol. 20. - P. 784-790.

26. Dalton H.R., Fellows H.J., Stableforth W. et al. The role of hepatitis E virus testing in drug-induced liver injury // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2007 Nov 15. - Vol. 26, N 10. - P. 1429-1435.

27. Emerson S.U., Purcell R.H. Hepatitis E virus // Rev. Med. Virol. - 2003. - Vol. 13. - P. 145-154.

28. Emerson S.U., Purcell R.H. Running like water - the omnipresence of hepatitis E // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 351, N 23. - P. 2367-2368.

29. Fogeda M., de Ory F., Avellón A., Echevarría J.M. Differential diagnosis of hepatitis E virus, cytomegalovirus and Epstein-Barr virus infection in patients with suspected hepatitis E // J. Clin. Virol. - 2009 Jul. - Vol. 45, N 3. -

P. 259-261.

30. Gerolami R., Moal V., Picard C., Colson P. Hepatitis E virus as an emerging cause of chronic liver disease in organ transplant recipients // J. Hepatol. - 2009. - Vol. 50. - P. 622-624.

31. Hepatitis E. World Health Organization Department of Communicable Disease Surveillance and Response. 2001.12.

32. Izopet J., Dubois M., Bertagnoli S. et al. Hepatitis E virus strains in rabbits and evidence of a closely related strain in humans, France // Emerg. Infect. Dis. - 2012. - Vol. 18, N 8. - P. 1274-1281.

33. Jameel S., Zafrullah M., Ozdener M.H. et al. Expression in animal cells and characterization of the hepatitis E virus structural proteins // J. Virol. - 1996. - Vol. 70. - P. 207- 216.

34. Kamar N., Bendall R., Legrand-Abravanel F. et al. Hepatitis E. // Lancet. - 2012. - Vol. 379, N 9835. - P. 2477-2488.

35. Kamar N., Bendall R.P., Peron J.M. et al. Hepatitis E virus and neurologic disorders // Emerg. Infect. Dis. - 2011. - Vol. 17, N 2. - P. 173-179.

36. Kamar N., Garrouste C., Haagsma E.B. et al. Factors associated with chronic hepatitis in patients with hepatitis E virus infection who have received solid organ transplants // Gastroenterology. - 2011 May. - Vol. 140, N 5. - P. 1481-1489.

37. Kamar N., Mansuy J.M., Cointault O. et al. Hepatitis E virus-related cirrhosis in kidney- and kidney-pancreastransplant recipients // Am. J. Transplant. - 2008 Aug. - Vol. 8, N 8. - P. 1744-1748.

38. Kamar N., Selves J., Mansuy J.M. et al. Hepatitis E virus and chronic hepatitis in organ-transplant recipients // N. Engl. J. Med. - 2008 Feb. 21. - Vol. 358, N 8. - P. 811-817.

39. Kenfak-Foguena A., Schöni-Affolter F., Bürgisser P. et al.; Data Center of the Swiss HIV Cohort Study, Lausanne, Switzerland. Hepatitis E Virus seroprevalence and chronic infections in patients with HIV, Switzerland // Emerg. Infect. Dis. - 2011. - Vol. 17, N 6. - P. 1074-1078.

40. Khuroo M.S. Discovery of hepatitis E: the epidemic non-A, non-B hepatitis 30 years down the memory lane // Virus Res. - 2011 Oct. - Vol. 161, N 1. - P. 3-14.

41. Koonin E.V., Gorbalenya A.E., Purdy M.A. et al. Computer-assisted assignment of functional domains in the nonstructural polyprotein of hepatitis E virus: delineation of an additional group of positive-strand RNA plant and animal viruses // Proc. Natl Acad. Sci. USA. - 1992. - Vol. 89. - P. 8259-8263.

42. Kumar A., Beniwal M., Kbar P. et al. Hepatitis E in pregnancy // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2004 Jun. - Vol. 85, N 3. - P. 240-244.

43. La Rosa G., Pourshaban M., Iaconelli M. et al. Molecular detection of hepatitis E virus in sewage samples // Appl. Environ. Microbiol. - 2010. - Vol. 76, N 17. - P. 5870-5873.

44. Labrique A.B., Sikder S.S., Krain L.J. et al. Hepatitis e, a vaccine-preventable cause of maternal deaths // Emerg. Infect. Dis. - 2012. - Vol. 18, N 9. - P. 1401-1404.

45. Lack J.B., Volk K., Van Den Bussche R.A. Hepatitis e virus genotype 3 in wild rats, United States // Emerg. Infect. Dis. - 2012. - Vol. 18, N 8. - P. 1268-1273.

46. Lu L., Li C., Hagedorn C.H. Phylogenetic analysis of global hepatitis E virus sequences: genetic diversity, subtypes and zoonosis // Rev. Med. Virol. - 2006. - Vol. 16. - P. 5-36.

47. Mansuy J.M., Huynh A., Abravanel F. et al. Molecular evidence of patient-to-patient transmission of hepatitis E virus in a hematology ward // Clin. Infect. Dis. - 2009. - Vol. 48. - P. 373-374.

48. Mansuy J.M., Abravanel F., Miedouge M. et al. Acute hepatitis E in south-west France over a 5-year period // J. Clin. Virol. - 2009 Jan. - Vol. 44, N 1. - P. 74-77.

49. Matsubayashi K., Kang J.H., Sakata H. et al. A case of transfusion-transmitted hepatitis E caused by blood from a donor infected with hepatitis E virus via zoonotic food-borne route // Transfusion. - 2008. - Vol. 48, N 7. - P. 1368-1375.

50. Matsuda H., Okada K., Takahashi K., Mishiro S. Severe hepatitis E virus infection after ingestion of uncooked liver from a wild boar // J. Infect. Dis. - 2003. - Vol. 188, N 6. - P. 944.

51. McCreary C., Martelli F., Grierson S. et al. Excretion of hepatitis E virus by pigs of different ages and its presence in slurry stores in the United Kingdom // Vet. Rec. - 2008. - Vol. 163, N 9. - P. 261-265.

52. Meng X.J., Wiseman B., Elvinger F. et al. Prevalence of antibodies to hepatitis E virus in veterinarians working with swine and in normal blood donors in the United States and other countries // J. Clin. Microbiol. - 2002. - Vol. 40, N 1. - P. 117-122.

53. Ollier L., Tieulie N., Sanderson F. et al. Chronic hepatitis after hepatitis E virus infection in a patient with non-Hodgkin lymphoma taking rituximab // Ann. Intern. Med. - 2009. - Vol. 150. - P. 430-431.

54. Pas S.D., de Man R.A., Mulders C. et al. Hepatitis E virus infection among solid organ transplant recipients, the Netherlands // Emerg. Infect. Dis. - 2012. - Vol. 18, N 5. - P. 869-872.

55. Pischke S., Stiefel P., Franz B. et al. Chronic hepatitis E in heart transplant recipients // Am. J. Transplant. - 2012. - Vol. 12, N 11. - P. 3128-3133.

56. Prusty B.K., Hedau S., Singh A. et al. Selective suppression of NF-kBp65 in hepatitis virus-infected pregnant women manifesting severe liver damage and high mortality // Mol. Med. - 2007. - Vol. 13, N 9-10. - P. 518- 526.

57. Rein D.B., Stevens G.A., Theaker J. et al. The global burden of hepatitis E virus genotypes 1 and 2 in 2005 // Hepatology. - 2012. - Vol. 55, N 4. - P. 988-997.

58. Scobie L., Dalton H.R. Hepatitis E: source and route of infection, clinical manifestations and new developments // J. Viral Hepat. - 2013. - Vol. 20. - P. 1-11.

59. Wichmann О., SchimanskiS., Koch J. et al. Phylogenetic and case - control study on hepatitis E virus infection in Germany // J. Infect. Dis. - 2008. - Vol. 198, N 12. - P. 1732-1741.

60. Zhu F.C., Zhang J., Zhang X.F. et al. Efficacy and safety of a recombinant hepatitis E vaccine in healthy adults: a largescale, randomised, doubleblind placebo-controlled, phase 3 trial // Lancet. - 2010. - Vol. 376, N 9744. - P. 895-902.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)