Новости

Безопасность, переносимость и фармакокинетика ингибитора интегразы вич долутегравира, получаемого 2 раза в день в сочетании с рифампином или 1 раз в день в сочетании с рифабутином: результаты I фазы клинических испытаний на здоровых добровольцах

Ключевые слова: туберкулез, ВИЧ, фармакокинетика, долутегравир, рифампин, рифабутин, уридин-дифосфатглюкоронилтрансфераза, изоформа 1А1

Источник: Dooley K.E., Sayre P., Borland J. et al. // J. Acquir Immune Defic. Syndr. - 2013. - Vol. 62 (1). - Р. 21-27.

PMID: 23075918

Сочетанная терапия туберкулеза и ВИЧ-инфекции в настоящее время стала стандартной. Рифампин входит в стандартную часть противотуберкулезной терапии, он является мощным индуктором ферментов, метаболизирующих лекарственные препараты. Данное исследование посвящено оценке влияния рифампина или рифабутина на фармакокинетику экспериментального препарата, ингибитора интегразы ВИЧ, долутегравира.

Методы. I фаза клинического исследования фармакокинетики. В 1-й серии здоровые добровольцы получали 50 мг долутегравира в течение 7 дней (период 1), затем 50 мг долутегравира 2 раза в сут в течение 7 дней (период 2), затем 50 мг долутегравира 2 раза в сут в сочетании с 600 мг рифампина 1 раз в сут в течение 14 дней (период 3). Во 2-й серии исследований добровольцам назначали 50 мг долутегравира 1 раз в сут в течение 7 дней (период 1), затем 50 мг долутегравира 1 раз в сут в сочетании с 300 мг рифабутина 1 раз в сут в течение 14 дней (период 2). В конце каждого периода определяли параметры фармакокинетики.

Результаты. В 1-й серии исследований при сравнении периодов 3 и 1 отношение среднего геометрического для площади под кривой концентрация-время AUC0-24 ч составила 1,33 [доверительный интервал (ДИ) 90%: от 1,14 до 1,53], а отношение среднего геометрического для наименьшего значения концентрации (Cτ) составило 1,22, ДИ 90%: от 1,01 до 1,48). При сравнении периодов 2 и 1 во 2-й серии отношение среднего геометрического для AUC0-24 составило 0,95 (90% ДИ: от 0,82 до 1,10), а отношение среднего геометрического для концентрации Cτ составило 0,70 (90% ДИ: от 0,57 до 0,87).

Заключение. Схема терапии, при которой назначают долутегравир 2 раза в сут в сочетании с рифампином или долутегравир 1 раз в сут в сочетании с рифабутином, является новой для больных с сочетанной туберкулезной и ВИЧ-инфекцией.

Периинтервенционная антибиотикопрофилактика или непрерывная антибиотикотерапия малыми дозами препаратов пациентам с установленным стентом с закрученными концами (II): проспективное рандомизированное исследование влияния на развитие инфекций мочевых путей и появление субъективных симптомов

Ключевые слова: стент с закрученными концами, антибиотикопрофилактика, субъективные симптомы, инфекции мочевыводящих путей

Источник: Moltzahn F., Haeni K., Birkhauser F.D. // BJU Int. - 2013. - Vol. 111 (2). - Р. 289-295.

PMID: 23253774

Цель: сравнить в проспективном рандомизированном исследовании эффективность режимов назначения антибиотиков больным при установлении им стента с закрученными концами: преимущества и недостатки периинтервенционной антибиотикопрофилактики и непрерывной антибиотикотерапии малыми дозами препаратов.

Методы. 95 больных были рандомизированы на две группы: группу A (44 больных), которой антибиотики вводились профилактически только в период установления стента, и группу B (51 больной), которую продолжали лечить малыми дозами антибиотиков до самого удаления стента. Результаты сравнивали на основании оценки мочевой инфекции и ее динамики, жалоб больных и побочных эффектов препаратов до установления стента и через 1, 2 и 4 нед после установления и/или при удалении стента. Всем больным назначали периинтервенционно антибиотикопрофилактику 1,2 г амоксициллина/клавуланата. При проведении непрерывной антибиотикотерапии малыми дозами назначали амоксициллин/клавуланат в дозе 625 мг 1 раз в сут (группа B). Первичной клинической точкой была общая частота эпизодов мочевой инфекции и жалоб, связанных с установленным стентом. Вторичными конечными точками были частота и тяжесть побочных эффектов препаратов.

Результаты. Группы больных не отличались ни по частоте эпизодов мочевой инфекции (в группе A 9%, в группе B 10%), ни по эпизодам повышения температуры тела (в группе A 7%, в группе B 6%), ни по симптомам, связанным с установленным стентом (в группе A 98%, в группе B 96%). Побочные эффекты, связанные с получением антибиотиков, чаще наблюдались в группе, получавшей непрерывную терапию этими препаратами в малых дозах Заключение. Непрерывная антибиотикотерапия малыми дозами препаратов в течение всего периода нахождения стента в мочевых путях больного не снижала количество и тяжесть эпизодов мочевой инфекции и не влияла на частоту симптомов, связанных с нахождением стента в мочеточнике по сравнению с антибиотикопрофилактикой.

Дуоденальная инфузия донорских фекалий при рецидивной клостридиальной инфекции

Ключевые слова: клостридиальная инфекция, инфузия донорских фекалий, C. Difficile, ванкомицин

Источник: van Nood E., Vrieze A., Nieuwdorp M. et al. // N. Engl. J. Med. - 2013. - Vol. 368 (5). - Р. 407-415.

PMID: 23323867

Рецидивная клостридиальная инфекция трудно поддается лечению, и частота неудачных результатов терапии ее антибиотиками высока. Нами изучено влияние дуоденальной инфузии донорских фекалий на течение рецидивной инфекции, вызванной Clostridium difficile.

Методы. Больные были произвольно разделены на 3 группы (рандомизация): в 1-й группе вначале проводили терапию ванкомицином в дозе 500 мг внутрь 4 раза/сут в течение 4 дней, после чего промывали кишечник и осуществляли инфузию раствора днорских фекалий через назогастральный зонд; больным 2-й группы проводили стандартную терапию ванкомицином в дозе 500 мг внутрь 4 раза/сут в течение 14 дней, больным 3-й группы проводили стандартную терапию ванкомицином с промыванием кишечника. Первичной конечной точкой было прекращение диареи, обусловленной инфекцией C. difficile, без рецидива в течение последующих 10 дней.

Результаты. Исследование было прекращено досрочно после промежуточного анализа.

Из 16 больных опытной группы, которой выполняли инфузию раствора донорских фекалий, у 13 (81%) диарея прекратилась после первой инфузии. Трем оставшимся больным выполнили повторную инфузию раствора фекалий, полученных от другого донора, которая привела к прекращению диареи у 2 больных. Излечение от клостридиальной инфекции при лечении ванкомицином по стандартной схеме в течение 14 дней и при лечении ванкомицином с промыванием кишечника наступило соответственно у 4 (31%) из 13 и 3 (23%) из 13 больных (p<0,001 при сравнении с обеими группами). Разницы в побочных эффектах между тремя группами больных не было, за исключением легкой диареи и спастических болей в животе в опытной группе в день инфузии. После инфузии раствора донорских фекалий увеличилась степень разнообразия бактериальной флоры кишечника, спектр которой приблизился к спектру здорового донора, при этом увеличилось количество Bacteroidetes spp. и кластеров клостридий IV и XIVa и уменьшилось содержание Proteobacteria spp.

Заключение. Инфузия донорских фекалий оказалась значительно более эффективным средством лечения рецидивной инфекции, вызванной C. difficile, чем терапия ванкомицином.

Резистентность Helicobacter pylori к антибиотикам и ее связь с широтой их применения в странах Европы

Ключевые слова: Helicobacter pylori, антибиотикотерапия, хинолоны, макролиды

Источник: Megraud F., Coenen S., Versporten A. et al. // Gut. - 2013. - Vol. 62 (1). - Р. 34-42.

PMID: 22580412

Резистентность к антибиотикам - основная причина отсутствия эффекта от лечения инфекции, вызванной Helicobacter pylori.Данное проспективное исследование проведено, чтобы выяснить частоту развития резистентности H. pylori к антибиотикам в странах Европы и изучить связь между амбулаторным применением антибиотиков и частотой развития резистентности в различных странах.

Дизайн исследования. Частоту первичной резистентности H. pylori к антибиотикам определяли на основании данных, собранных с апреля 2008 г. по июнь 2009 г. в 18 странах Европы.

Использованы данные о ежегодном применении и кумулятивные данные о применении в течение нескольких лет (с 2001 по 2008 г.) антибиотиков в пересчете на 1000 жителей в сут.

Адекватность моделей и степень экологической зависимости между применением антибиотиков и развитием резистентности к ним оценивали с помощью обобщенных линейных смешанных моделей.

Результаты. Исследование охватило 2204 пациентов, из них у 17,5% взрослых пациентов H. pylori оказалась резистентной к кларитромицину, у 14,1% - к левофлоксацину и у 34,9% - к метронидазолу, причем в странах Западной/Центральной и Южной Европы резистентность к кларитромицину и левофлоксацину встречалась значительно чаще (>20%), чем в странах Северной Европы (<10%). Соответствие модели эмпирическим данным повышалось с каждым дополнительным годом применения антибиотиков, но наибольшее соответствие было отмечено для 2005 г. Достоверная связь имелась между амбулаторным лечением хинолонами и долей пациентов, у которых H. pylori была резистентна к левофлоксацину (p=0,0013), и между применением только антибиотиков-макролидов длительного действия и резистентностью к кларитромицину (p=0,036).

Заключение. Во многих странах высокий показатель резистентности к кларитромицину уже не позволяет применять его эмпирически в качестве стандартного препарата против H. pylori.

Владение информацией о получаемых амбулаторно антибиотиках является простым способом, позволяющим судить о чувствительности H. pylori к хинолонам и макролидам и при необходимости внести коррекцию в антибактериальную терапию.

Частота выявления инфекции кровотока у больных с нейтропенией в ранней фазе после аллогенной трансплантации стволовых клеток меньше, чем после проведения аутогенной трансплантации

Ключевые слова: конкурирующие риски, доверительный интервал, госпитальная инфекция, нейтропения, трансплантация стволовых клеток периферической крови

Источник: Hieke S., Bertz H., Dettenkofer M. et al. // Epidemiol Infect. - 2013. - Vol. 141 (1). - Р. 158-164.

PMID: 22394546

Химио- и/или лучевая терапия, проводимые для кондиционирования реципиента перед ауто- или аллогенной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ГСК), вызывает нейтропению, которая является основной причиной инфекции кровотока. Аутогенная трансплантация гемопоэтических клеток считается более предпочтительной, так как дает более благоприятные исходы. Ранее проведенный анализ показал, что большая подверженность больных, которым выполняют аллогенную трансплантацию ГСК, опасности инфекционных осложнений, возможно, связана с длительной нейтропенией. Поэтому мы попытались выяснить, наблюдаются ли инфекционные осложнения в ранней фазе после аллогенной трансплантации ГСК реже. Были рассмотрены данные проспективного нерандомизированного многоцентрового когортного исследования, охватившего 1616 больных. Из них 703 была выполнена аутогенная трансплантация, 913 - аллогенная трансплантация ГСК с января 2000 г. по июнь 2004 г. При ретроспективном анализе был использован один и тот же ДИ для кумулятивной вероятности инфекции при наличии конкурентных рисков. У больных, которым была выполнена аллогенная трансплантация ГСК в ранней фазе нейтропении, инфекционные осложнения отмечены реже. Поскольку больным, которым выполняют аутогенную трансплантацию ГСК, антибиотикопрофилактика необязательна, такая тактика должна быть исследована в будущем.

Ограничение анализа состоит в том, что он не выявил достоверной разницы в перекрестной кумулятивной вероятности инфекционных осложнений.

Тенденции в частоте побочных реакций при лечении триметопримом/сульфаметоксазолом

Ключевые слова: побочные реакции, ТРИМЕТОПРИМ/СУЛЬФАМЕТОКСАЗОЛ, инфекции кожи и мягких тканей, педиатрия, клинический подход

Источник: Goldman J.L., Jackson M.A., Herigon J.C. et al. // Pediatrics. - 2013. - Vol. 131 (1). - Р. e103-е108.

PMID: 23209098

Цель: изучить временные тенденции в частоте побочных реакций, возникающих при лечении триметопримом/сульфаметоксазолом (TMP-SMX) у детей.

Методы. Нами проведено ретроспективное обсервационное исследование побочных реакций при лечении TMP-SMX детей в период между 2000 и 2009 гг. Проведен анализ историй болезни детей, которые лечились в нашем учреждении и у которых были диагностированы побочные реакции на TMP-SMX. Для сравнения местных тенденций в сопоставимых лечебных учреждениях мы определили частоту госпитализаций по поводу побочных реакций на TMP-SMX в 25 детских больницах, подключенных к базе данных Педиатрической системы медицинской информации. Чтобы выяснить, имелись ли изменения в частоте амбулаторного назначения этого препарата, пользовались данными Национального надзора амбулаторной медицинской помощи/Национального больничного надзора амбулаторной медицинской помощи.

Результаты. В нашем учреждении диагноз побочных реакций, связанных с лечением TMP-SMX, диагностирован у 109 детей (5 случаев за 2000-2004 гг. и 104 случая за 2005-2009 гг.). 58% детей получали этот препарат по поводу инфекционных поражений кожи и мягких тканей. Аналогичная тенденция отмечена и во всех других учреждениях, где частота побочных реакций TMP-SMX увеличилась более чем в 2 раза с 2004 по 2009 г. (p<0,001).

Хотя в Национальной базе данных амбулаторных пациентов изменений в частоте назначения этого препарата не отмечено, доля детей, которым TMP-SMX был назначен по поводу инфекционных поражений кожи и мягких тканей за исследуемый период увеличилась с 0-2% в 2000- 2004 гг. до 9-17% в 2005-2009 гг.

Заключение. Большинство побочных реакций на TMP-SMX в нашем лечебном учреждении отмечены при лечении инфекционных поражений кожи и мягких тканей. Побочные реакции на TMP-SMX наблюдались как следствие учащения случаев назначения этого препарата для лечения именно этих поражений. Увеличение частоты побочных реакций на TMP-SMX у детей можно объяснить уже одним лишь учащением случаев назначения этого препарата у детей.

Тем не менее, возможно, играет роль также фактор взаимодействия ≪препарат-болезнь≫, который также заслуживаетвнимания исследователей.

Эффективность 10-валентной пневмококковой вакцины, конъюгированной с D-протеином Haemophilus influenzae (PHID-CV10) против инвазивной пневмококковой инфекции: кластерное рандомизированное исследование

Ключевые слова: 10-валентная пневмококковая вакцина, Haemophilus influenza, пневмококковая инфекция, PHiD-CV10, иммунизация

Источник: Palmu A.A., Jokinen J., Borys D. // Lancet. - 2013. - Vol. 381 (9862). - Р. 214-222.

PMID: 23158882

Исследование финской вакцины против инвазивной пневмококковой инфекции было призвано оценить эффективность пневмококковой вакцины, содержащей 10 полисахаридов, специфичных для соответствующих серотипов, которая конъюгирована с D-протеином Haemophilus influenzae, столбнячным и дифтерийным анатоксином (PHiD-CV10) и несет белки против инвазивной пневмококковой инфекции.

Методы. В данном кластерном рандомизированном исследовании, выполненном двойным слепым методом, дети в возрасте младше 19 мес получили PHiD-CV10 в 52 кластерах или вакцину против гепатита в качестве контроля в 26 кластерах. Младенцы в возрасте младше 7 мес при первой прививке получили вакцину по схеме 3+1 или 2+1, а дети в возрасте 7-11 мес получили вакцину по схеме 2+1, в то время как 12-18-месчные получили двухдозовую прививку.

Первичная и вторичная цель состояла в оценке эффективности прививки против пневмококковой инфекции (при которой пневмококки удалось выделить в культуре), вызванной любым из 10 серотипов, по схеме 3+1 и 2+1 соответственно у детей, которые получили по меньшей мере одну дозу PHiD-CV10 до 7-месячного возраста. Скрытый отдаленный период пневмококковой инфекции длился от первой вакцинации (с февраля 2009 г. по октябрь 2010 г.) по 31 января 2012 г. Данные об инвазивной пневмококковой инфекции получали из Национального регистра по инфекционным болезням. Данное исследование и вложенное исследование по острому среднему отиту зарегистрированы в ClinicalTrials.gov под номерами соответственно NCT00861380 и NCT00839254.

Результаты. С февраля 2009 г. по октябрь 2010 г. всего было вакцинировано и включено в исследование 47 369 детей. Из них 30 528 детей были осмотрены для оценки первичной цели. Зарегистрировано 13 случаев пневмококковой инфекции, подтвержденной выделением возбудителя в культуре: среди них не было ни одного из группы, получившей PHiDCV10 по схеме 3+1, один младенец был из группы, получившей PHiD-CV10 по схеме 2+1, а 12 были из контрольной группы. Эффективность вакцины оценена как 100% (95% ДИ: от 83 до 100) для группы, получившей PHiD-CV10 по схеме 3+1 и 92% (от 58 до 100) для группы, получившей PHiD-CV10 по схеме 2+1. Два случая пневмококковой инфекции, подтвержденной выделением возбудителя в культуре, независимо от серотипа было выявлено в сочетанной когорте младенцев, получивших PHiD-CV10, по сравнению с 14 случаями в соответствующих когортах контрольной группы (эффективность вакцины 93%, 75-99). В когортах с опережающим ростом было 7 случаев инвазивной пневмококковой инфекции, все из контрольной группы: 2 случая у детей, включенных в исследование в возрасте 7-11 мес, и 5 случаев у детей, включенных в исследование в возрасте 12-18 мес (эффективность вакцины 100%, 79-100).

У 18 детей при обычном наблюдении после вакцинации были выявлены нефатальные серьезные побочные эффекты, связанные, по-видимому, с иммунизацией.

Интерпретация. В данном исследовании, проведенном в масштабах всей страны, доказана высокая эффективность 10-валентной превмококковой вакцины, конъюгированной с D-протеином гемофильной палочки (PHiD-CV10) в борьбе против инвазивной пневмококковой инфекции при различных схемах иммунизации. Впервые в клиническом испытании была подтверждена эффективность вакцинации по схеме 2+1.

Влияние ежедневного обмывания раствором хлоргексидина на частоту развития внутрибольничных инфекций

Ключевые слова: мытье рук, внутрибольничные инфекции, гигиена, хлоргексидин

Источник: Climo M.W., Yokoe D.S., Warren D.K. et al. // N. Engl. J. Med. - 2013. - Vol. 368 (6). - Р. 533-542.

PMID: 23388005

Результаты предыдущего одноцентрового обсервационного исследования показали, что ежедневное мытье больных раствором хлоргексидина может предотвратить развитие госпитальной инфекции кровотока и появление штаммов микроорганизмов с лекарственной полирезистентностью.

Методы. Проведено многоцентровое кластерное рандомизированное неослепленное перекрестное исследование для оценки эффективности ежедневного мытья мягкой мочалкой, импрегнированной хлоргексидином, в предупреждении развития лекарственной полирезистентности у микробов и снижении частоты госпитальной инфекции кровотока. В 9 отделениях интенсивной терапии и 6 отделениях трансплантации костного мозга разных больниц произвольно перешли на мытье больных с помощью мягких мочалок, импрегнированных 2% хлоргексидином, или обычных (неантисептических) мягких мочалок. Длительность периода, в течение которого использовался тот или другой способ мыться, составила 6 мес. Проведено сравнение частоты появления штаммов с лекарственной полирезистентностью и заболевания госпитальной инфекцией кровотока между двумя указанными периодами с помощью регрессионного анализа Пуассона.

Результаты. Всего в исследование вошли 7727 больных. Частота формирования лекарственной полирезистентности при мытье с помощью хлоргексидиновой мочалки составила 5,10 случаев на 1000 пациентов-лет, при мытье обычной мочалкой - 6,60 случаев на 1000 пациентов-дней (p=0,03), т.е. при пользовании антисептической мочалкой на 23% меньше полирезистентных штаммов бактерий. Общая частота госпитальной инфекции кровотока составила 4,78 случая на 1000 пациентов-дней при мытье с антисептической мочалкой против 6,60 случая на 1000 пациентов-дней при мытье обычной мочалкой (p=0,007), т.е. среди больных, пользовавшихся антисептической мочалкой, частота госпитальной инфекции кровотока была на 28% уменьшилось количество. Серьезных кожных реакций за период исследования не наблюдалось.

Заключение. Ежедневное мытье с помощью мягкой мочалки, импрегнированной хлоргексидином, достоверно снижает риск появления штаммов с лекарственной полирезистентность и частоту госпитальной инфекции кровотока.

Внебольничная терапия серьезной бактериальной инфекции у новорожденных и детей младшего возраста: оценка 3 режимов антибиотикотерапии по данным рандомизированного контролируемого исследования

Ключевые слова: сепсис новорожденных, новорожденные, неонатальная смертность, бактериальные инфекции, ребенок первого полугодия жизни, антибиотикотерапия, развивающиеся страны, прокаин-пенициллин, гентамицин, триметоприм/сульфаметоксазол, бисептол

Источник: Zaidi A.K., Tikmani S.S., Warraich H.J. et al. // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2012. - Vol. 31 (7). - Р. 667-672.

PMID: 22481421

Сепсис в период новорожденности - основная причина детской смертности в странах с низким уровнем жизни. Для лечения сепсиса рекомендуется госпитализация и парентеральное введение пенициллина/ампициллина и гентамицина. Однако для многих семей стационарное лечение недоступно, и многие новорожденные, которые рождаются во внебольничных условиях и заболевают сепсисом, умирают, не получив антибиотикотерапию. Понятие адекватной внебольничной терапии в таких случаях пока сформулировано недостаточно четко.

Мы сравнили частоту отсутствия эффекта при 3 режимах антибактериальной терапии младенцев в возрасте от 0 до 59 дней, пораженных серьезной бактериальной инфекцией, чьи родители отказались от госпитализации. Все случаи наблюдались в Карачи, где уровень детской смертности высок и превышает 45 случаев на 1000 родившихся живыми детей.

Методы. Дети, отобранные для проведения антибактериальной терапии, были произвольно распределены на 3 группы в зависимости от схемы лечения (7-дневный курс антибиотикотерапии): 1) прокаинбензилпенициллин в дозе 50,000 ЕД/кг 1 раз в сут внутримышечно) и гентамицин в дозе 5 мг/кг 1 раз в сут внутримышечно; 2) цефтриаксон в дозе 50 мг/кг 1 раз в сут внутримышечно или 3) триметоприм/сульфаметоксазол (TMP-SMX) в дозе 10 мг/кг/сут, разделенной на 2 введения, и гентамицин 1 раз в сут внутримышечно. Первичным исходом было отсутствие эффекта от лечения: смерть, ухудшение состояния на фоне лечения или отсутствие улучшения после 2 дней терапии.

Результаты. Серьезная бактериальная инфекция была заподозрена у 704 младенцев из 5766, прошедших скрининговое исследование. Из 434 (61,6%) отобранных на основании клинической картины для лечения у 13 из 145 детей, получавших пенициллин в сочетании с гентамицином, у 22 из 145, получавших цефтриаксон, и 26 из 143, получавших TMP-SMX в сочетании с гентамицином, лечение оказалось безуспешным. По данным анализа, проведенного в соответствии с результатами рандомизации, частота случаев отсутствия эффекта при терапии TMP-SMX в сочетании с гентамицином была достоверно выше (относительный риск 2,03, 95% ДИ: от 1,09 до 3,79). Разница в частоте отсутствия эффекта между группой, получавшей цефтриаксон и пенициллин в сочетании с гентамицином, была недостоверной (относительный риск 1,69, 95% ДИ: от 0,89 до 3,23). К 14-му дню в группе, которую лечили пенициллином в сочетании с гентамицином, было 2 случая смерти, в группе, которую лечили цефтриаксоном - 3 случая, а в группе, получившей TMP-SMX в сочетании с гентамицином - 11 [(относительный риск 5,58, 95% ДИ: от 1,26 до 24,72 (группа 3 против группы 1)].

Заключение. Если госпитализировать больного младенца невозможно, проведение лечения во внебольничных условиях является приемлемым выходом из положения. Прокаинбензилпенициллин более предпочтителен по сравнению с TMP-SMX в сочетании с гентамицином.

Цефтриаксон более дорогой препарат и, возможно, он менее эффективен, однако для выяснения этого необходимы дальнейшие исследования.

Вмешательства, направленные на ограничение показаний к назначению антибиотиков при инфекции нижних дыхательных путей: результаты исследования "happy audit"

Ключевые слова: антибиотики, взрослые, C-реактивный белок, инфекции нижних дыхательных путей

Источник: Llor C., Cots J.M., Lopez-Valcarcel B.G. et al. // Eur. Respir. J. - 2012. - Vol. 40 (2). - Р. 436-441.

PMID: 22183489

Настоящее исследование, основанное на данных, полученных до и после проведения обучающих занятий с врачами общей практики, имело целью выяснить влияние двух типов занятий на назначение антибиотикотерапии больным с инфекцией нижних дыхательных путей. Исследование проведено в Испании. Врачи-терапевты регистрировали все случаи инфекции нижних дыхательных путей в течение 3 нед до и после обучающих занятий за 2008 и 2009 гг. Занятий было 2 типа: в полном объеме и неполном объеме. Первый тип включал обсуждение первичных данных медицинской статистики, курсы усовершенствования для терапевтов, знакомство с методическими рекомендациями, памятками и информационными листками для больных, информацию об экспресс-анализах и анализе крови на C-реактивный белок. Неполный объем занятий включал все перечисленное меры, за исключением информации об экспресс-анализах и анализе крови на C-реактивный белок. Проведен анализ, основанный на многоуровневой логистической регрессии, в котором назначение антибиотиков считалось зависимой переменной. Полный тип занятий проведен с 210 врачами общей практики, неполный - с 70. В 2009 г. было включено 58 новых врачей, составивших контрольную группу. Всего зарегистрировано 5385 больных с инфекцией нижних дыхательных путей.

По сравнению с контрольной группой врачи, с которыми проведены занятия в полном и неполном объемах стали назначать антибиотики реже [отношение шансов соответственно 0,22 (95% ДИ: от 0,12 до 0,38) и 0,42 (95% ДИ: от 0,22 до 0,82)]. Обучение привело к более редкому назначению антибиотиков в основном после того, как врачи стали учитывать уровень C-реактивного белка в крови.

Эффективность антибиотикотерапии при легком и среднетяжелом обострении хронической обструктивной болезни легких

Ключевые слова: хроническое обструктивное заболевание легких, антибактериальное средство, плацебо, рандомизированные контролируемые клинические исследования, рецидив заболевания

Источник: Llor C., Moragas A., Hernandez S. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2012. - Vol. 186 (8). - Р. 716-723.

PMID: 22923662

В вопросе о назначении антибиотикотерапии больным с легким и среднетяжелым обострением хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) нет единого мнения.

Цель: оценить эффективность антибиотикотерапии при нетяжелом обострении ХОБЛ.

Методы. Проведено многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование двойным слепым методов с параллельной группой больных. В исследование вошли больные с обострением ХОБЛ. Возраст больных составил 40 лет и старше, все они были курильщиками или курили в прошлом (индекс курильщика 10 пачко-лет или более), легкая или среднетяжелая форма ХОБЛ была подтверждена результатами спирометрии: ОФВ1 >50% расчетного и отношение ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7. Больные были произвольно разделены на 2 группы: опытную, которой назначали амоксициллин/клавуланат в дозе 500/125 мг 3 раза в день в течение 8 дней, и контрольную, которой назначали плацебо.

Результаты. Мерой первичного исхода было клиническое выздоровление при обследовании в конце терапии на 9-11-й день. Всего удовлетворяли критериям эффективности лечения 310 больных, из них 117 получавших лечение амоксициллин/клавуланатом (74,1%) и 91 больной, получавший плацебо (59,9%), были признаны в день последнего визита к врачу выздоровевшими (разница 14,2%; 95% ДИ: от 3,7 до 24,3). Медиана периода времени до следующего обострения у больных, получавших антибиотикотерапию, была достоверно больше (233 дня; межквартильный размах 110-365) по сравнению со 160 днями у больных, получавших плацебо (межквартильный размах 66-365; p<0,05). Наиболее информативный уровень C-реактивного белка, или точка отсечения, для предсказания неэффективности лечения оказался равным 40 мг/л, а площадь под кривой ≪концентрация-время≫ - 0,732 (95% ДИ: от 0,614 до 0,851).

Заключение. Лечение нетяжелых форм обострения ХОБЛ в амбулаторных условиях амоксициллин/клавуланатом более эффективно по сравнению с плацебо и позволяет отдалить время следующего обострения.

Возможность определения необходимости в проведении антибиотикотерапии у больных, находящихся в критическом состоянии, по уровню прокальцитонина в крови

Ключевые слова: антибиотики, инфекции, пациенты из отделения реанимации, прокальцитонин

Источник: Layios N., Lambermont B., Canivet J.L. // Crit. Care. Med. - 2012. - Vol. 40 (8). - Р. 2304-2349.

PMID: 22809906

Цель: проверить возможность использования уровня прокальцитонина (ПКТ) в крови для сокращения длительности антибиотикотерапии у больных, находящихся в критическом состоянии.

Дизайн. Одноцентровое проспективное рандомизированное контролируемое исследование.

Место проведения. Пять отделений интенсивной терапии в специализированном клиническом центре.

Методы. Все больные, находящиеся в отделениях интенсивной терапии более чем на 48 ч за 9-месячный период. У всех больных, поступивших в отделение интенсивной терапии с подозрением на развитие инфекционного процесса (при поступлении или в процессе лечения в ОИТ), определяли уровень прокальцитонина в сыворотке крови. Показания к антибиотикотерапии ставили, основываясь на классификации Мюллера. Больные были произвольно разделены на 2 группы: опытную, которой определяли уровень прокальцитонина в сыворотке крови, и контрольную, которой уровень этого прогормона не определяли. Первичной клинической точкой было уменьшение количества антибиотиков, применяемых для лечения больных, которое выражали как отношение длительности антибиотикотерапии и суточной дозы антибиотика к 100 дням пребывания в ОИТ. Вторичной клинической точкой была апостериорная оценка точности диагноза инфекционного поражения у больных ОИТ в период, когда определяли уровень прокальцитонина, и совпадение диагноза, поставленного врачом ОИТ и врачоминфекционистом.

Результаты. В опытной (ПКТ) группе было 258 больных, в контрольной - 251. В опытной группе случаи, когда пришлось воздержаться от проведения антибиотикотерапии, несмотря на заподозренное врачом ОИТ инфекционное поражение, наблюдались чаще. Тем не менее это не уменьшило употребления антибиотиков. Длительность лечения в ОИТ больных опытной (ПКТ) и контрольной групп составила соответственно 62,6Ѓ}34,4% и 57,7Ѓ}34,4% (p=0,11).

По заключению специалиста по инфекционным поражениям в 38% случаев, когда диагноз инфекции не подтвердился, уровень ПКТ в сыворотке крови составил >1мкг/л, а в 14,9% случая подтвержденной инфекции уровень ПКТ оказался <0,25 мкг/л. Возможность на основании уровня ПКТ в сыворотке крови определить степень достоверности инфекционного диагноза (достоверный-вероятный-возможный-невозможный), перед тем как начать антибиотикотерапию, слабая, что подтверждается ROC-кривой (площадь под кривой = 0,69). Наконец определение уровня ПКТ не повышает степень соответствия диагнозов, поставленных врачом ОИТ и специалистом по инфекционным поражениям.

Заключение. Определение уровня ПКТ для принятия решения о проведении антибиотикотерапии, по-видимому, не имеет существенного значения для снижения употребления антибиотиков при лечении больных, находящихся в критическом состоянии.

Уменьшение активности септического процесса и симптомов воспаления в нижних дыхательных путях у больных с бронхоэктазией, не связанной с муковисцидозом, как при непродолжительной, так и длительной антибиотикотерапии

Ключевые слова: бронхоэктазы, воспаление, цитокины, Pseudomonas, бактерии

Источник: Chalmers J.D., Smith M.P., McHugh B.J. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2012. - Vol. 186 (7). - Р. 657-665.

PMID: 22744718

Согласно гипотезе порочного круга, в патогенезе бронхоэктазии колонизация бактериями приводит к развитию воспалительного процесса в дыхательных путях и прогрессирующему поражению легких. Расширенное толкование этой гипотезы и предположение о том, что непродолжительная или длительная антибиотикотерапия могут улучшить динамику воспалительного процесса в дыхательных путях и клинический исход, представляются логичными. Данных, подтверждающих справедливость этой гипотезы при бронхоэктазии, не связанной с муковисцидозом, мало.

Цель: выяснить, улучшает ли непродолжительная или длительная антибиотикотерапия динамику воспалительного процесса в дыхательных путях и клинический исход при бронхоэктазии, не связанной с муковисцидозом.

Методы. Связь между бактериальной нагрузкой и воспалительным процессом в дыхательных путях и проявлениями сепсиса была исследована на 385 больных, находящихся в стабильном состоянии; 15 больным со стабильным состоянием и 34 больным с обострением бронхоэктазии внутривенно вводили антибиотики. Эффективность длительной антибиотикотерапии оценивали по результатам исследования мокроты после 12-месячного ингаляционного применения раствора гентамицина.

Результаты. У больных, находящихся в стабильном состоянии, выявлена прямая зависимость между бактериальной обсемененностью дыхательных путей маркерами воспалительного процесса в дыхательных путях (p<0,0001 для всех проанализированных образцов). Высокая степень бактериальной обсемененности (высокая бактериальная нагрузка) была ассоциирована с более высоким уровнем молекулы межклеточной адгезии-1, E-селектина, молекулы адгезии сосудистого эндотелия-1 (p<0,05 при бактериальной нагрузке ³1×107 КОЕ/мл). У больных, которые находились в стабильном состоянии, отмечена прямая зависимость между бактериальной нагрузкой и риском развития обострений в дальнейшем (отношение шансов 1,20; 95% ДИ: от 1,11 до 1,29; p<0,0001) и тяжестью обострений (отношение шансов 1,11; 95% ДИ: от 1,01 до 1,21; p=0,02). Как непродолжительная, так и длительная антибиотикотерапия была ассоциирована с низкой бактериальной обсемененностью дыхательных путей и менее выраженными проявлениями сепсиса и воспалительного процесса в дыхательных путях.

Заключение. Высокая бактериальная нагрузка при бронхоэктазии, не связанной с муковисцидозом, ассоциирована с септическими проявлениями и признаками воспалительного процесса в дыхательных путях и более высоким риском обострений бронхоэктазии. Как непродолжительная, так и длительная антибиотикотерапия низкой бактериальной нагрузки уменьшает проявления сепсиса и воспалительного процесса в дыхательных путях.

Применение антибиотиков у младенцев первого года жизни в пяти европейских странах

Ключевые слова: назначение антибиотиков, Европа, новорожденный, отит среднего уха, инфекция верхних дыхательных путей

Источник: Stam J., van Stuijvenberg M., Gruber C. // Acta Paediatr. - 2012. - 101 (9). - Р. 929-934.

PMID: 22691104

Цель: выяснить количество заболеваний и состояний, потребовавших лечения антибиотиками и частоту назначения антибиотиков в 5 европейских странах.

Методы. Данное исследование было вложено в многоцентровое исследование по вопросам коррекции питания в 5 европейских странах. Младенцев наблюдали до исполнения им 1 года.

Информацию о заболеваниях и состояниях, потребовавших назначения антибиотиков, собирали у родителей.

Результаты. В 55-64% случаев заболеваниями, потребовавшими назначения антибиотикотерапии, были инфекции верхних дыхательных путей, в 2-6,8% - средний отит. Инфекции верхних дыхательных путей статистически достоверно чаще лечили антибиотиками в Италии (18,8%), реже - в Швейцарии. Средний отит достоверно реже лечили антибиотиками в Нидерландах (55%), если сравнить с Италией (82%). Частота назначения антибиотиков варьировалась в этих странах в пределах от 0,2 до 1,3 назначений на 1 младенца в год.

Заключение. Поскольку частота заболеваний и болезненных состояний у младенцев в рассмотренных странах не отличалась, то в назначении антибиотикотерапии младенцам первого года жизни, вероятнее всего, играют роль другие факторы, такие как позиция врача в этом вопросе, давление, оказываемое родителями, социально-экономические детерминанты.

Разъяснительная работа семейного врача по снижению частоты лечения антибиотиками при острых респираторных инфекциях: кластерное рандомизированное клиническое испытание

Ключевые слова: антибиотикотерапия, острые респираторные инфекции

Источник: Legare F., Labrecque M., Cauchon M. // CMAJ. - 2012. - Vol. 184 (13). - Р. E726-Е734.

PMID: 22847969

В уменьшении употребления антибиотиков при острых респираторных инфекциях оказались эффективными несколько факторов. Мы изучили влияние программы DECISION+2 о совместном принятии решения на долю больных, которые предпочитают, перед тем как начать принимать антибиотики, прoконсультироваться с врачом.

Методы. Выполнено рандомизированное исследование, кластеризованное на уровне отделения врачебной семейной практики, в двух группах: опытной (DECISION+2) и контрольной.

Программа в опытной группе включала двухчасовое практическое занятие с последующим двухчасовым интерактивным семинаром по вопросам совместного принятия решения.

Первичным исходом была доля пациентов, которые решили принимать антибиотики сразу после консультации с врачом. Отмечали также осознание пациентом роли врача в решении принимать антибиотики. Через 2 нед после первичной консультации проверяли, остался ли пациент привержен принятому решению, проконсультировался ли он повторно, не пожалел ли о принятом решении и доволен ли он качеством жизни.

Результаты. Сравнивали исходы у 181 пациента опытной группы, которые проконсультировались с 77 врачами 5 отделений врачебной семейной практики, и 178 пациентов контрольной группы, которые проконсультировались с 72 врачами 4 отделений врачебной семейной практики. Доля пациентов, которые решили принимать антибиотики после консультации с врачом, в контрольной группе составила 52,2%, в опытной (DECISION+2) группе - 27,2% (абсолютная разность 25,0%, скорректированный относительный риск 0,48, 95% ДИ от 0,34 до 0,68).

Программа DECISION+2 способствовала более активной роли пациента в принятии решений (Z=3,9, p<0,001). Исходы для пациентов через 2 нед после консультации с врачом в опытной и контрольной группа были одинаковы.

Интерпретация. Программа ≪DECISION+2≫ о совместном принятии решения повышает роль пациента в процессе принятиярешения и способствует уменьшению количества больных, которые решают принимать антибиотики при острых респираторныхинфекциях. Это эффект отрицательно не сказывается на исходы, характеризующие поведение больного через 2 нед послеконсультации с врачом. Регистрационный номер исследования в ClinicalTrials.gov NCT01116076.

Проспективное многоцентровое исследование применимости показателя качества медицинской помощи, основанного на вынужденном переходе от внутривенного введения антибиотиков с высокой биодоступностью на пероральный прием

Ключевые слова: показатели качества, улучшение качества, практика использования антибиотиков, стратегия использования антибиотиков

Источник: Buyle F.M., Metz-Gercek S., Mechtler R. // J. Antimicrob. Chemother. - 2012. - Vol. 67 (8). - Р. 2043- 2046.

PMID: 22566589

При высокой биодоступности антибиотиков при определенных клинических показаниях можно перейти от внутривенного их введения к пероральному приему. Это может уменьшить пребывание больного в стационаре, стоимость лечения и риск осложнений, присущих внутривенному способу введения лекарственных препаратов. Нами разработан показатель оценки качества медицинской помощи, основанный на вынужденном переходе от внутривенного введения антибиотиков с высокой биодоступностью к пероральному их приему, показаны применимость и клиническое значение такого показателя при лечении острой патологии.

Методы. Выполнено многоцентровое международное обсервационное исследование.

Разработанный показатель представлял долю неправильного внутривенного введения взрослым больным антибиотиков с высокой биодоступностью: фторхинолонов, клиндамицина, линезолида и метронидазола. Лечение проспективно оценивал специально обученный врач или клинический фармаколог на основании заранее разработанных клинических критериев. Применимость показателя оценивали на основании доступности данных, регистрации их в полном объеме и возможности улучшить данные.

Результаты. Данные собирали в течение 3-месячного периода в 5 университетских клиниках Австрии, Бельгии и Германии, оценка внутривенной антибиотикотерапии была дана у 211 больных. Показатель удалось определить в 99,1% случаев. При анализе, проведенном из допущения, что все больные получили предписанное лечение, оказалось, что в 37,0% (95% ДИ: от 30,5 до 43,9) случаев лечение было неправильным (от 17,5 до 53,8% в зависимости от клиники). Медиана времени, необходимого для оценки случая и его документирования составила 29 мин.

Заключение. Этот качественный показатель оказался вполне применимым в больницах 3 европейских стран и достаточно информативным для характеристики качества лечения в лечебном учреждении и необходимости его улучшения.

Госпитальная пневмония: рекомендуемая антибиотикотерапия и летальность

Ключевые слова: пневмония, антибактериальное средство, руководство, метициллинрезистентный золотистый стафилококк, Pseudomonas aeruginosa, госпитальные инфекции

Источник: Madaras-Kelly K.J., Remington R.E., Sloan K.L. et al. // J. Gen. Intern. Med. - 2012. - Vol. 27 (7). - Р. 845-852.

PMID: 22396110

Согласно методическим рекомендациям, для лечения госпитальной пневмонии необходимо назначать антибиотики, подавляющие рост метициллинрезистентных штаммов Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa. Однако пока не ясно, улучшает ли такая терапия исход лечения госпитальной пневмонии.

Цель: выяснить, уменьшает ли госпитальную летальность (30 дней со дня госпитализации) терапия, проводимая в соответствии с методическими рекомендациями.

Дизайн. Многоцентровое ретроспективное исследование.

Пациенты. 1311 больных, госпитализированных с пневмонией в 6 медицинских центров Ведомства по делам ветеранов.

Методы. Больных при поступлении распределяли в течение 48 ч по группам в соответствии с получением рекомендуемой терапии, антибиотиков, подавляющих рост метициллинрезистентных штаммов, антибиотиков, активных по отношению кPseudomonas aeruginosa, или терапией, назначаемой при внебольничной инфекции. Зависимость госпитальной летальности (30 дней со дня госпитализации) от проведения рекомендуемой антибиотикотерапии терапии исследовали с помощью модели логистической регрессии, которая включала рекомендуемую антибиотикотерапию, склонность к получению рекомендуемой антибиотикотерапии, вероятность восстановления чувствительности возбудителя к антибиотикам, традиционно применяемым для лечения внебольничной пневмонии, и вероятную эффективность рекомендуемых антибиотиков при резистентных штаммах возбудителей.

Результаты. Определяли отношение шансов и 95% ДИ [OR (95% CI)] для госпитальной летальности больных, которых лечили рекомендуемыми антибиотиками, и для предсказанной вероятности восстановления чувствительности возбудителя и показатель отношения шансов [ROR (95% CI)] для лечения при резистентных штаммах возбудителя.

Получение рекомендуемых антибиотиков было ассоциировано с повышением шансов госпитальной смерти [OR=2,11 (от 1,11 до 4,04), p=0,02)], а также с повышением предсказанной вероятности восстановления чувствительности возбудителя [OR=1,67 (от 1,26 до 2,20), p<0,001 для 25% повышения вероятности]. Взаимодействие между предсказанной вероятностью восстановления чувствительности и получением рекомендуемой антибиотикотерапии показало снижение летальности при проведении рекомендуемой антибиотикотерапии на фоне высокой резистентности возбудителя [ROR=0,71(£1,00) для 25% повышения вероятности, p=0,05].

Заключение. У больных госпитальной пневмонией с высокой вероятностью резистентных штаммов рекомендуемая антибиотикотерапия была ассоциирована с более низкой летальностью. При лечении госпитальной пневмонии, вызванной резистентными штаммами возбудителей, необходима оценка индивидуального риска резистентности к традиционным антибиотикам, которые эффективны при внебольничной пневмонии.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)