Эпидемиологическая обстановка в мире по холере на современном этапе 7-й пандемии - серьезная проблема для мирового здравоохранения, в связи с этим принята резолюция, призывающая к необходимости перехода от реагирования на вспышки к их предупреждению (ВОЗ, 2011).
По данным ВОЗ за 2012 г., холера регистрировалась в 29 странах мира, число заболевших превысило 163 тыс. человек.
В обзоре отражены основные позиции этиологии, патогенеза, клиники и лечения холеры на современном этапе. Основная роль в терапии холеры принадлежит патогенетической регидратационной терапии. Среди наиболее адаптированных кристаллоидных растворов в патогенетическом лечении используются трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль, раствор Рингера. Эффективная этиотропная терапия проводится препаратами:
- тетрациклин;
- доксициклин;
- рифаксимин;
- ципрофлоксацин;
- офлоксацин;
- пефлоксацин;
- норфлоксацин;
- ломефлоксацин.
Мероприятия в очаге осуществляются по следующим пунктам:
1. Обязательная госпитализация, обследование и лечение больных холерой и вибриононосителей.
2. Выявление заболевших путем квартирных обходов.
3. Госпитализация и обследование на холеру всех больных острыми кишечными заболеваниями.
4. Выявление контактных лиц, медицинское наблюдение за ними в течение 5 дней с однократным бактериологическим обследованием, изоляция в случае возникновения заболевания.
5. Текущая и заключительная дезинфекция.
6. Эпидемиологическое обследование в очаге.
7. Санитарно-гигиенические мероприятия и санитарно-просветительная работа.
Холера - острое инфекционное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя и способностью к массовому распространению. Характеризуется синдромами энтерита или гастроэнтерита и водно-электролитными нарушениями.
Историческая справка
Описание болезни, напоминающее холеру, встречается в литературных источниках, относящихся к 500-400 гг. до н. э.: "На берегах больших рек появляются болезни, которые невозможно успеть вылечить, потому что они губят людей, едва начавшись. Из различных сосудов вытекает вода так, что тело становится пустым".
В 1543 г. путешественник Гаспар Корреа описал больного холерой во время эпидемии в Индии: "Муки были такими ужасными, что казалось их вызывал самый страшный яд, о чем свидетельствовали понос и рвота, сопровождавшиеся жаждой, как если бы желудок полностью высох; судороги в суставах и стопах ног приносили такую ужасную боль, что страдалец был, казалось, на краю смерти; глаза его потускнели, а ногти на руках и ногах почернели и изогнулись".
Историческим очагом холеры является полуостров Индостан. До начала XIX в. холера не проникала в другие регионы, а начиная с 1817 г. отмечены 6 пандемий холеры. Начало 7-й пандемии относится к 1961 г.
Пандемии холеры:
- 1817-1823 гг. - V. Cholerae 01 классическая;
- 1826-1837 гг. - V. Cholerae 01 классическая;
- 1846-1862 гг. - V. Cholerae 01 классическая;
- 1864-1875 гг. - V. Cholerae 01 классическая;
- 1883-1896 гг. - V. Cholerae 01 классическая;
- 1900-1925 гг. - V. Cholerae 01 классическая;
- 1961 г. - 7-я пандемия Эль-Тор.
По данным ВОЗ за 2012 г., холера регистрировалась в 29 странах мира, число заболевших превысило 163 тыс. человек.
1. Африка:
a. Сьера-Леоне - 20 736;
b. Конго - 19 468;
c. Гана - 6985;
d. Гвинея - 5936.
2. Америка:
a. Гаити - 95 769;
b. Доминиканская Республика - 5211.
3. Азия:
a. Индия - 1171;
b. Филиппины - 1788.
Таким образом, проблема холеры по-прежнему актуальна для многих стран мира. В 2012 г. Главный санитарный врач Г. Г. Онищенко считал эпидемиологическую обстановку в мире по холере неустойчивой и прогноз на ближайшие годы определял как неблагоприятный. В 2011 г., по сведениям ВОЗ, эпидемиологическая обстановка по холере на нынешнем этапе 7-й пандемии является серьезной проблемой для мирового здравоохранения, поэтому была принята резолюция, призывающая к необходимости перехода от реагирования на вспышки к их предупреждению.
Этиология
В настоящее время известно 200 серологических вариантов холерных вибрионов.
)
Биологические свойства возбудителей холеры
- Хорошо переносят низкие температуры и замораживание.
- Кипячение убивает вибрионы в течение 1 мин.
- Чувствительны к хлористоводородной кислоте и хлорсодержащим дезинфицирующим средствам.
- Размножаются в воде поверхностных водоемов и иле, чему способствует загрязнение гидросферы бытовыми и промышленными отходами.
- Длительно сохраняются:
- в воде - до 1 мес;
- в пищевых продуктах (молоко и др.) - от нескольких часов до 1 мес, в испражнениях - до 4-х мес.
- Вибрион Эль-Тор более устойчив во внешней среде, может размножаться в воде, молочных продуктах.
Эпидемиология холеры
Холера - антропонозное заболевание, источником инфекции является только человек.
1. Источник инфекции
- Больной типичной формой холеры (в первые дни болезни выделяет до 10-20 л испражнений в сутки, в 1 мл испражнений содержится 106-109 высоковирулентных возбудителей).
- Больной субклинической формой.
- Вибриононосители:
- выделяют от 102 до 104 вибрионов в 1 г испражнений;
- в период вспышки их число превышает число больных в 2 раза;
- вибриононосительство продолжается в среднем 1-2 нед.
2. Механизм передачи: фекально-оральный.
- Пути передачи: водный, реже пищевой и бытовой.
- Инфицирующая доза - 106-109.
3. Восприимчивость: всеобщая.
Патогенез холеры
В патогенезе холеры можно выделить ряд патогенетических звеньев:
- проникновение возбудителя в пищеварительный тракт;
- прикрепление к эпителиальным клеткам слизистой оболочки проксимального отдела тонкой кишки;
- размножение возбудителя;
- выделение экзо- и эндотоксических субстанций;
- действие экзотоксина (холерогена) на аденилатциклазу клеток слизистой тонкой кишки;
- усиление синтеза циклического аденозинмонофосфата;
- повышение секреции энтероцитами электролитов и воды в просвет тонкой кишки;
- диарея, рвота;
- внеклеточная изотоническая дегидратация;
- гиповолемия, сгущение крови;
- нарушение микроциркуляции;
- поражение миокарда, почечных канальцев, развитие пареза кишечника.
В последние годы в геноме холерных вибрионов, выделенных на Гаити и в Южной Азии, выявлены генетические вариации, которые привели к высокому уровню адаптации к условиям внешней среды и высокому пандемический потенциалу. Наличие гена ctхВ холерного токсина классического биовара вызывает тяжелое клиническое течение заболевания со смертельным исходом. С 2010 г. на Гаити число умерших от холеры составило 7,5 тыс. человек, что обусловлено полиморфизмом генов вибрионов.
Диагностика холеры
1. Жалобы и анамнез заболевания.
2. Эпидемиологический анамнез:
- контакт с больными холерой;
- пребывание в регионе, где регистрировались случаи холеры;
- употребление воды из открытых водоемов;
- инкубационный период 1-6 дней (2 дня).
3. Клинические симптомы
- острое начало;
- внезапная диарея (секреторная);
- рвота не приносит облегчения;
- боли в животе отсутствуют;
- температура тела нормальная (нарушение периферической циркуляции в результате обезвоживания и расстройства гемодинамики).
Ведущие симптомы, связанные с обезвоживанием:
- слабость, головокружение;
- цианоз носогубного треугольника, пальцев рук, общий цианоз (зависит от степени выраженности гипоксии);
- сухость, бледность кожного покрова, слизистых оболочек;
- тургор кожи снижен;
- судорожное сокращение мышц (ацидоз, гипокалиемия);
- уменьшение объема циркулирующей крови, нарушения центральной и периферической гемодинамики и др. нарушения гомеостаза;
- одышка (циркуляторная гипоксия, гемодинамические нарушения);
- тахикардия;
- гипотония;
- олигурия (нарушение клубочковой фильтрации, уменьшение почечного кровотока, Na+задерживающее действие альдостерона);
- вялость, адинамия.
Описан ряд клинических вариантов холеры, среди них:
1. Молниеносная форма, наблюдавшаяся Н. К. Розенбергом, (1938 г.) и В. И. Покровским (1988 г.).
2. "Сухая" холера: летальный исход наступает через 3 ч при отсутствии диареи (С. И. Златогоров, 1932 г.), такие случаи наблюдались в Каракалпакии в 1965-1966 гг. - 6% (Н. Н. Жуков-Вережников) и в Астрахани в 1970 г. - 3,3% (В. И. Покровский).
3. Холера Бенгал.
4. Геморрагическая форма (С. И. Златорогов, 1932 г.; А. Г. Подварко, 1946 г.; В. И. Покровский, 1988 г.) Рвота, испражнения цвета мясных помоев. Кишечные кровотечения.
5. Холера у беременных характеризуется ранним появлением тошноты, частой и продолжительной рвотой, возможно самопроизвольное прерывание беременности.
6. Холера у больных с ишемической болезнью сердца и недостаточностью кровообращения чревата развитием гипертонической болезни и инфаркта миокарда, а также гипертоническим кризом.
Особенности течения холеры, вызванной штаммом Бенгал (О139) представлены ниже. В отличие от классической холеры температура тела повышается до субфебрильных и фебрильных значений, стул - до 10 л в первые 8 ч болезни, у 92% пациентов - рвота, обезвоживание у большинства (85%), почти у половины схваткообразные боли в животе, могут быть судороги, в гемограмме отмечается лейкоцитоз.
Критерии постановки диагноза "холера"
- Клиническая диагностика.
- Эпидемиологическое обоснование.
- Микробиологическое подтверждение.
В табл. 1 представлены дифференциальнодиагностические критерии холеры с пищевыми токсикоинфекциями, ротавирусным гастроэнтеритом и дизентерией.
)
В табл. 2 представлена дифференциальная диагностика между холерой и острым отравлением бледной поганкой.
)
Принципы лечения
Основу лечения составляет патогенетическая терапия, которая заключается в восстановлении и сохранении водно-электролитного баланса в организме. С этой целью проводится регидратационная терапия, призванная корректировать нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния, восстанавливать нарушенные гемодинамику и микроциркуляцию, устранять гипоксию органов и тканей, устранять или предупреждать развитие ДВС-синдрома. При обезвоживании III-IV степени регидратация осуществляется струйно в крупные венозные сосуды, струйное введение жидкости прекращают после ликвидации декомпенсированного обезвоживания.
Наличие рвоты, даже в небольшом объеме, даже при уменьшении объема испражнений, является показанием для продолжения водно-солевой терапии. При необходимости внутривенную регидратацию продолжают в течение нескольких суток, а объем вводимой жидкости может достигать нескольких десятков литров. Применение сердечных гликозидов не показано, прессорные амины противопоказаны.
I. Внутривенная терапия при среднетяжелом течении проводится в объеме 55-75 мл/кг с объемной скоростью 60-80 мл/мин, при тяжелом течении объем вводимой жидкости увеличивается до 60-120 мл/кг, объемная скорость составляет 70-90 мл/мин.
Ниже приводится перечень возможных кристаллоидных растворов:
- трисоль;
- квартасоль;
- хлосоль;
- ацесоль;
- раствор Рингера;
- раствор лактасол;
- раствор нормасоль;
- раствор мафусол.
II. Оральная регидратационная терапия проводится при легком течении болезни с объемной скоростью 1-1,5 л/ч. Объем вводимой жидкости определяется степенью обезвоживания и массой тела больного.
Препаратами выбора в этих случаях могут быть глюкосалан, цитроглюкосалан, регидрон.
Не следует забывать о возможных осложнениях проводимой внутривенной регидратации: пирогенные реакции, флебит и тромбофлебит, общая гипергидратация, гипернатриемия, гипокалиемия, алкалоз.
Критерием адекватности лечения холеры является появление у больных мочеотделения (на фоне нормализации клинико-лабораторных данных): внутривенное введение жидкости прекращается, когда объем мочи, выделяемой за 2 ч, начинает превышать объем испражнений за то же время.
Этиотропная терапия не является первоочередной, хотя оказывает влияние на сроки вибриононосительства в сторону их уменьшения. При дегидратации I-II степени могут быть назначены нижеприведенные препараты:
- тетрациклин - 1,2 г/сут, курс 6,0 г;
- доксициклин - 0,2 г/сут, курс 1,0 г;
- рифаксимин - 0,6 г/сут, курс 3,0 г;
- ципрофлоксацин - 0,5 г/сут, курс 2,5 г;
- офлоксацин - 0,4 г/сут, курс 2,0 г;
- пефлоксацин - 0,8 г/сут, курс 4,0 г;
- норфлоксацин - 0,8 г/сут, курс 4,0 г;
- ломефлоксацин - 0,4 г/сут, курс 2,0 г;
- триметоприм/сульфаметоксазол - 0,32/1,6 г/сут, курс 1,6/8,0 г;
- триметоприм/сульфамонометоксин - 0,8/2,0 г/сут, курс 4,0/10,0 г.
Этиотропная терапия при дегидратации III-IV степени (внутривенное введение)
- доксициклин - 0,2 г/сут, курс 1,0 г;
- ципрофлоксацин - 0,5 г/сут, курс 2,5 г;
- офлоксацин - 0,4 г/сут, курс 2,0 г;
- триметоприм/сульфаметоксазол - 0,32/1,6 г/сут, курс 1,6/8,0 г;
- амикацин - 1,0 г/сут, курс 5,0 г.
С целью профилактики возможно назначение следующих препаратов:
- доксициклин - 0,2 г/сут, курс 0,8 г;
- тетрациклин - 1,2 г/сут, курс 4,8 г;
- ципрофлоксацин - 0,5 г/сут, курс 2,0 г;
- офлоксацин - 0,4 г/сут, курс 1,6 г;
- пефлоксацин - 0,8 г/сут, курс 3,2 г;
- норфлоксацин - 0,8 г/сут, курс 3,2 г;
- ломефлоксацин - 0,4 г/сут, курс 1,6 г;
- триметоприм/сульфаметоксазол - 0,32/1,6 г/сут, курс 1,28/6,4 г;
- триметоприм/сульфамонометоксин - 0,4/1,0 г/сут, курс 1,6/4,0 г.
Ниже перечислены мероприятия, проводимые в очаге холеры:
1. Обязательная госпитализация, обследование и лечение больных холерой и вибриононосителей.
2. Выявление заболевших путем поквартирных обходов.
3. Госпитализация и обследование на холеру всех больных острыми кишечными заболеваниями.
4. Выявление контактных лиц, медицинское наблюдение за ними в течение 5 дней с однократным бактериологическим обследованием, изоляция в случае возникновения заболевания.
5. Текущая и заключительная дезинфекция.
6. Эпидемиологическое обследование в очаге.
7. Санитарно-гигиенические мероприятия и санитарно-просветительная работа.
Литература
1. Актуальные проблемы холеры / Под ред. В.И. Покровского, Г.Г. Онищенко. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2000 - 384 с.
2. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2007.
3. Холера, 2009 г. Еженедельный эпидемиологический отчет (Weekly epidemiological record). - 2010. - Т. 85(31). - С. 293-308.
4. Международные медико-санитарные правила (2005 г.). - 2-е изд. - Женева: ВОЗ, 2008.