Энтеровирусные инфекции - одно из наиболее распространенных заболеваний человека. Этиологическим фактором служат РНК-содержащие вирусы, не имеющие липидной оболочки. В настоящее время известно более 100 серотипов энтеровирусов. Особенностью этого вида инфекции (помимо убиквитарности) является ее полиморфизм. Один серотип энтеровируса может вызывать различные по клиническому представлению заболевания, в то же время разные серотипы могут вызывать сходные нозологические формы. Источником инфекции служит больной человек или здоровый носитель. До 85% случаев инфицирования энтеровирусами протекает бессимптомно. Из оставшихся субклинические и стертые формы составляют до 95%. Также доказано, что 1-10% здоровых людей могут выделять энтеровирусы. Повсеместная распространенность энтеровирусов и низкий процент реализации манифестных форм заставляет по-особому относиться к этой инфекции. При определенных эпидемиологических обстоятельствах возможно формирование достаточно больших вспышек энтеровирусных заболеваний. Чаще всего это бывает обусловлено длительной циркуляцией одного типа энтеровируса, с формированием большого пула неимунных к другим серотипам лиц. В этой ситуации смена доминирующего штамма приводит к быстрому распространению инфекции и появлению большого количества манифестных форм. Вспышки энтеровирусных инфекций могут вызываться одновременно несколькими типами энтеровирусов.
Патогенез. После попадания вируса на слизистую оболочку ротоглотки или кишечника происходит его адгезия и первичное размножение. Затем вирус проникает в регионарные лимфатические узлы, где происходит его дальнейшее накопление. В последующем возникает виремия и гематогенное распространение. Вирус может фиксироваться в различных органах и тканях, в зависимости от этого будет формироваться та или иная клиническая картина. Возможно вовлечение лишь органов пищеварительной системы, кожи, нервной системы и других, а также сочетанное поражение органов нескольких систем.
Исходя из патогенеза энтеровирусной инфекции, для большинства клинических вариантов есть ряд достаточно постоянных начальных симптомов. Характерно острое инфекционное начало с повышения температуры. Высота и длительность лихорадки не имеют прогностического значения. В ряде случаев наблюдается двухволновое течение лихорадочной реакции, в этом случае наибольшая клиническая манифестация возникает на второй волне лихорадки.
В типичном случае заболевание начинается с повышения температуры, чувства дискомфорта в ротоглотке, першения, саднения. Появляются скудные катаральные явления в виде заложенности носа, редкого кашля, а также различные диспепсические расстройства - тошнота, рвота, разжиженный стул. Симптомы интоксикации могут быть выражены в разной степени.
Приведем краткое описание наиболее часто встречающихся клинических форм энтеровирусных инфекций. Следует подчеркнуть, что в настоящее время специфической терапии энтеровирусной инфекции нет.
Исключая лихорадочные формы без каких-либо специфических клинических симптомов, наиболее часто в практике педиатра встречается герпангина (везикулезный афтозный фарингит). Заболевание начинается остро, чаще всего с высокой лихорадки, симптомов интоксикации. Особенностью лихорадки является низкая эффективность антипиретиков. Пациенты жалуются на боли в горле, у детей младшего возраста пропадает аппетит. При осмотре удается выявить достаточно специфическую картину в ротоглотке. На 2-5-й день на мягком небе, дужках определяются папулы на гиперемированном фоне, которые в дальнейшем превращаются в везикулы с прозрачным или слегка мутным содержимым. Через 1-2 дня везикулы претерпевают дальнейший метаморфоз в афты - дефекты слизистой с неровными краями, диаметром 1-2 мм, дно которых покрывается фибрином. Отличительной особенностью процесса в ротоглотке является минимальная вовлеченность в процесс миндалин. Для герпангины нехарактерно появление налетов на миндалинах. Увеличение тонзиллярных лимфоузлов чаще всего не выражено. В типичном варианте лихорадка длится 2-5 дней. Элементы в ротоглотке полностью исчезают. Наряду с изменениями в ротоглотке у детей возможно появление кратковременных дополнительных симптомов - головной боли, мышечных болей, сыпи. Заболевание заканчивается полным выздоровлением. Терапия симптоматическая. Важную роль в терапии играет правильное питание, интенсивный питьевой режим, покой. Имеются данные об эффективности местного применения анилиновых красителей.
Вторым частым клиническим вариантом течения энтеровирусной инфекции является эпидемическая миалгия или полимиозит. Эта форма также начинается остро, с повышения температуры до фебрильных цифр. На 2-3-й день пациенты жалуются на чувство "ломоты" в костях, боли в мышцах. В ряде случаев болевой синдром носит настолько интенсивный характер, что у пациентов возникают трудности в передвижении, любое движение вызывает дискомфорт. Боль может возникать в любой мышечной группе, в том числе в мышцах спины, шеи, передней брюшной стенки, конечностей. По нашим наблюдениям, в большинстве случаев болевой синдром развивается в мышцах голеней и в меньшей степени бедра. При этом дети отказываются от ходьбы, или возникает выраженное в разной степени изменение походки - больные принимают анталгическую позу, передвигаясь на мысках. Нужно отметить, что при возникающем ограничении движений тонус мышц остается физиологическим или несколько повышенным из-за болевого компонента, сухожильные рефлексы не угасают. Длительность болевого синдрома может составлять несколько дней. Крайне важно в этом периоде соблюдение щадящего двигательного режима, предпочтительно - полного покоя, так как продолжающаяся нагрузка на мышцы может усиливать болевой синдром и затягивать выздоровление. При локализации боли в мышцах грудной клетки, спины, возможно появление признаков нарушения дыхания - связанных с болезненностью при дыхательных движениях. В процесс могут вовлекаться также и мышцы передней брюшной стенки. При этом могут возникать острые боли, имитирующие острую хирургическую патологию. Болезненность при этом возникает при пальпации вовлеченных в патологический процесс мышц. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. В этом случае также показан полный физический покой.
Следующим клиническим вариантом является энтеровирусная экзантема. Для этого варианта также характерно острое лихорадочное начало, интоксикация. Наряду с этим на 3-5-й день болезни на коже конечностей, туловища появляется пятнистая или пятнисто-папулезная сыпь, диаметром до 1-2 мм, не склонная к слиянию. Сыпь чаще всего возникает одномоментно, однако возможно нарастание в течение 1-2 дней. Помимо указанных элементов в ряде случаев появляются везикулы на гиперемированном фоне. Чаще всего везикулы появляются на коже кистей и стоп, в периоральной области. Для этого вида сыпи нехарактерен зуд, однако часть пациентов жалуется на боль в стопах при ходьбе и чувство покалывания в ладонях. Элементы полностью исчезают через 2-4 дня. Шелушения на месте элементов, как правило, не возникает. Элементы на ладонях, стопах и периоральной области могут возникать одномоментно. Этот клинический вариант иногда называют ящуроподобным синдромом. Также используется описание "болезнь рука-нога-рот" (в англоязычной литературе также используется HandFoot-Mouth-Disease).
Значительно реже в нашей стране встречаются заболевания глаз - энтеровирусные увеиты и острые геморрагические конъюнктивиты. В первом случае у пациентов вслед за острым инфекционным началом возникает клиническая картина воспалительного поражения сосудистой оболочки глаза. При осмотре выявляется отек радужки, гиперемия. При этом возможно достаточно быстрое разрушение радужной оболочки, с разрушением пигментного листка. Процесс часто носит двусторонний характер. При осмотре можно выявить деформацию зрачка, что связано как с отеком, так и с непосредственным воспалительным поражением мышц сфинктера зрачка. В части случаев заболевание приводит к тем или иным персистентным осложнениям со стороны органов зрения, развитием катаракты с частичной или полной потерей зрения.
В случае развития острого геморрагического конъюнктивита клиническая картина складывается из острого инфекционного начала с присоединением признаков острого воспалительного поражения конъюнктивы. Пациенты жалуются на боль, чувство жжения в глазах. Процесс, как правило, носит двусторонний характер. Наибольшую опасность представляет присоединение вторичной бактериальной флоры с развитием соответствующих осложнений. В типичном случае течение заболевания гладкое с полным выздоровлением.
Энтеровирусные поражения других систем органов развиваются достаточно редко. В литературе имеются данные о возникновении инфекционно-воспалительных поражений сердечной мышцы, протекающих по типу миокардитов и панкардитов. Эти нозологии, по-видимому, возникают крайне редко и заслуживают отдельной публикации с детальным описанием. Следует заметить, что признаки вовлечения сердечной мышцы в общий инфекционный процесс выявляются и при других вариантах течения энтеровирусных инфекций. Чаще всего речь идет о тех или иных нарушениях сердечного ритма или кратковременного повышения сердечной фракции креатинкиназы. Данные нарушения носят транзиторный характер.
Несомненно, наибольший интерес практикующих врачей вызывают энтеровирусные нейроинфекции. Возможно развитие менингитов, менингоэнцефалитов, миелитов и полиомиелитов.
В подавляющем большинстве случаев развивается воспалительный процесс оболочек мозга - менингит. Воспаление носит асептический характер. Клиническая картина энтеровирусного менингита развивается остро, с повышения температуры, появления интоксикации. Характерно развитие общемозговой симптоматики. На первый план выходит головная боль. Характер и локализация головной боли могут быть разнообразными. В абсолютном большинстве случаев головная боль не имеет доминирующей стороны. Прием болеутоляющих препаратов приводит к уменьшению головной боли, но не к ее полному исчезновению. Это связано с тем, что ведущий патогенетический механизм возникновения головной боли - внутричерепная гипертензия. Пациенты стремятся принять горизонтальное положение, так как это уменьшает интенсивность головной боли. Наряду с головной болью появляется тошнота, повторная рвота. Рвота приносит лишь временное облегчение. Также к общемозговым симптомам можно отнести гиперакузию, светобоязнь, гиперестезию. При осмотре пациентов выявляются умеренно выраженные катаральные явления в ротоглотке, умеренное увеличение регионарных лимфоузлов. В большинстве случаев удается выявить менингеальные знаки. Следует отметить, что выраженность и сочетание менингеальных знаков может быть различной. В ряде случаев менингеальные симптомы могут отсутствовать. Наиболее часто выявляются ригидность затылочных мышц, симптом "посадки", Кернига, Брудзинского. Проведение диагностической люмбальной пункции обязательно при диагностике нейроинфекций, в том числе менингитов. При люмбальной пункции выявляется повышенное ликворное давление, плеоцитоз 2-3-значный, носит лимфоцитарный или смешанный характер, содержание белка нормальное или несколько повышенное, глюкоза, хлориды в пределах нормы. Нормальным остается содержание лактата. При исследовании ликвора в дебюте заболевания может выявляться нейтрофильный плеоцитоз, в конце 1-й недели - всегда лимфоцитарный. Заболевание обычно протекает гладко, санация ликвора наступает на 3-й неделе. Грубых отдаленных последствий не отмечается, наступает полное выздоровление.
Поражение головного мозга при энтеровирусных инфекциях является редким событием. Наиболее часто в патологический процесс вовлекаются стволовые структуры, подкорковые образования. В группу риска по развитию этого заболевания входят новорожденные, пациенты с иммунодефицитами. Клиническая картина в этом случае складывается из общеинфекционных симптомов, вслед за которыми возникают признаки вовлечения головного мозга. Заболевание при этом может протекать в виде энцефалита, менингоэнцефалита, энцефаломиелита. В зависимости от обширности поражения и степени вовлеченности тех или иных структур мозга возникают соответствующие неврологические нарушения. Очаговая симптоматика достаточно выражена, и сохраняется продолжительное время. Наряду с этим, при локализации процесса в области Варолиева моста и продолговатого мозга, клиническая картина дополняется нарушениями функционирования дыхательного и сосудодвигательного центров, возможно развитие бульбарного синдрома. При вовлечении в процесс структур мозжечка появляются нарушения координации, артикуляции.
Наряду с головным мозгом в патологический воспалительный процесс могут вовлекаться и нижележащие структуры. При сочетанном поражении спинного мозга развивается энцефаломиелит. При этом клиническая картина может сочетать в себе признаки поражения как головного так и спинного мозга. Также выделяют ромбэнцефалит - клинический вариант, ассоциированный с энтеровирусом 71 типа. В этом случае преимущественно поражаются участки головного мозга ромбовидной ямки. В редких случаях возникает изолированное поражение передних рогов спинного мозга - полиомиелит. В этом случае ведущим клиническим синдромом является развития двигательных нарушений. Наиболее типично возникновение вялых парезов конечностей. Период нарастания параличей короткий, чаще всего не превышает нескольких дней. Отличительной особенностью поражений нервной системы при энтеровирусных инфекциях может считаться отсутствие некротических поствоспалительных изменений. На месте воспаления в головном и спинном мозге возникают участки глиоза, реже - кисты. Резидуальные неврологические явления сохраняются длительное время и могут приводить к инвалидизации.
Энтеровирусные инфекции по праву могут считаться одними из наиболее изученных инфекционных болезней. Типичные симптомы и стадии развития этих заболеваний практически не изменились со времени первых описаний. Наряду с этим энтеровирусные инфекции представляют особый интерес для практикующих врачей. Сохранению актуальности этого вопроса способствует повсеместная распространенность и разнообразие клинических форм.
Литература
1. Инфекционные болезни и эпидемиология / В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - С. 293-209.
2. "О рекомендациях по эпидемиологии, клинике, диагностике и профилактике заболеваний, вызванных энтеровирусом 71 типа", письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 15.05.08 № 01/5023-8-32.
3. Профилактика острых кишечных инфекций (СП 3.1.1.1117-02).
4. Методические указания "Эпидемиологический надзор и профилактика энтеровирусной(неполио) инфекции" (МУ 3.1.1.2363).
5. Базыль В.А. Энтеровирусная инфекция как причина внутрибольничных вспышек увеита у детей в городах Сибири // Эпидемиология и инфекц. болезни. - 2000. - № 5. - С. 41-42.
6. Брико Н.И. Энтеровирусные неполиомиелитные инфекции // Мед. сестра. - 2006. - № 7. - С. 2-4.
7. Возрастные особенности церебральной жидкости у детей с серозными менингитами энтеровирусной этиологии / Т.В. Комарова, Е.С. Гасилина, Л.Г. Куклеева и др. // Журн. инфектологии. - 2009. - Т. 1, № 2: Прил. - С. 35.
8. Кишкурно Е.П., Амвросьева Т.В. Энтеровирусные индуцированные поражения сердца у детей // Белорусский мед. журн. - 2006. - № 4(18). - С. 51-55.
9. Лещинская Е.В., Мартыненко И.Н. Острые вирусные энцефалиты у детей. - М.: Медицина, 1990. - 256 с.
10. Постувеитный синдром при энтеровирусном увеите / Е.В. Денисова, JI.А. Катаргина, Г.И. Кричевская, Г.А. Королева // Материалы конгресса. - М., 2002. - С. 45.
11. Варианты течения энтеровирусной инфекции у детей / О.Г. Мохова, О.С. Поздеева, М.В. Райкова и др. // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики: Материалы конгресса. - М., 2008. - С. 101-102.
12. Dagan R. Non-polio enteroviruses and the febrile young infant: epidemiologic, clinical and diagnostic aspects // Pediatr. Infect. Dis. J. - 1996. - Vol. 15. - P. 67-71.
13. First detection of enterovirus 71 from an acute flaccid paralysis case with residual paralysis in Iran / S. Shahmahmoodi, Z. Mehrabi, M.R. Eshraghian et al. // J. Clin. Virol. - 2008. - Vol. 42, N 4. - P. 409-411.
14. Hand-foot-mouth disease in Calicut / C. K. Sasidharan; P. Sugathan, R. Agarwal et al. // Indian J. Pediatr. - 2005. - Vol. 72, N 1. - P. 1721.
15. Genetic diversity of enterovirus 71 associated with hand-fool-mouth disease epidemic in Japan from 1983 to 2003 / M. Ilosoya, Y. Kawasaki, M. Sata et al. // Pediatr. Infect Dis. J. - 2006. - Vol. 25, N 8. - P. 691-694.
16. Epidemiologic features of hand-fool-mouth disease and herpangina caused by enterovirus 71 in Taiwan, 1998-2005 / K.T. Chen, H.L. Chang, S.T. Wang et al. // Pediatrics. - 2007. - Vol. 120, N 2. - P. 244-252.
17. Echovirus 4 associated to hand, foot and mouth disease / D.H. Russo. A. Luchs, В.С. Machado et al. // Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo. - 2006. - Vol. 48, N 4. - P. 197-199.
18. Энтеровирусная инфекция у детей: пособие для врачей / Н.В. Скрипченко и др. - СПб., 2007. - 78 с.
19. Персистенция вирусов: иммунологические и патогенетические аспекты / А.М. Маянский, А.Н. Бурков, Д.Г. Астафьев и др. // Клин. мед. - 1998. - Т. 76, № 12. - С. 19-25.
20. Локальная вспышка энтеровирусной инфекции среди школьников в Нижнем Новгороде / Г.Г. Онищенко, Е.И. Ефимов, Н.А. Новикова и др. // Эпидемиология и инфекц. болезни. - 2006. - № 3. - С. 12-15.
21. Ворошилова М.К. Энтеровирусные инфекции человека. - М.: Медицина, 1979. - 358 с.
22. Лобзин Ю.В., Пилипенко В.В., Громыко О.Н. Менингиты и энцефалиты. - СПб.: Фолиант, 2003. - 128 c.