Уважаемые читатели!
Предлагаем вашему вниманию клинические ситуационные задачи для самоконтроля. Ответы будут опубликованы в следующем номере журнала "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" (№ 3, 2024) и на сайте нашего журнала.
Ситуационная клиническая задача 1
Пациент К., 37 лет, служащий, обратился в приемно-диагностическое отделение многопрофильного стационара на 3-й день заболевания с жалобами на сухость во рту, пелену перед глазами, гнусавость голоса, нарушение глотания твердой пищи.
Анамнез заболевания: считает себя больным с 17 августа, когда утром появились пелена перед глазами, кашицеобразный стул до 3-4 раз за сутки, головная боль; температура тела в норме. На следующий день (18 августа) усилилась пелена перед глазами, появились расплывчатость зрения, сухость во рту; жидкий стул не повторялся, рвоты не было, температура тела не повышалась. За медицинской помощью не обращался. Сутки спустя (19 августа) беспокоили сухость во рту, умеренная жажда, пелена перед глазами, появилась гнусавость голоса, нарушение глотания твердой пищи, температура тела в пределах нормы, рвоты и жидкого стула не было. Самостоятельно обратился в приемное отделение многопрофильного стационара.
Осмотрен офтальмологом и неврологом. Выполнена компьютерная томография головного мозга.
Заключение: данных за острый офтальмологический процесс и острое нарушение мозгового кровообращения на момент осмотра нет.
Пациент был отпущен домой с диагнозом "астенический синдром".
Вопросы
1. Определите, есть ли основания подозревать другой клинический диагноз.
2. Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения клинического диагноза?
3. Определите дальнейшую тактику ведения пациента.
Подготовлено Огошковой Н.В., Любимцевой О.А., Кузменкиной К.С.
Ситуационная клиническая задача 2
Пациентка Ю., 35 лет, госпитализирована в акушерский стационар на сроке беременности 35 нед с жалобами на слабость, одышку, насморк, кашель с мокротой, гипертермию до 38 оС с подтвержденным методом полимеразной цепной реакции диагнозом "коронавирусная инфекция CОVID-19 (вирус идентифицирован), двусторонняя пневмония". Против COVID-19 не привита. Больна 3 дня.
Лечение: парацетамол, амоксициллин.
Госпитализирована из-за ухудшения состояния.
При поступлении состояние средней тяжести. В легких с обеих сторон выслушиваются сухие хрипы. Сатурация (SpO2) 96%. Температура тела 37,3 °С. Пульс 84 в минуту, удовлетворительных свойств. Артериальное давление (АД) 125/70 мм рт.ст.
Мультиспиральная компьютерная томография: картина двусторонней полисегментарной пневмонии, объем поражения легочной паренхимы 36%. Матка в нормотонусе, предлежание плода головное, сердцебиение ритмичное -
148 в минуту. Кардиотокограмма без особенностей. При вагинальном исследовании: шейка матки длиной 3 см, наружный зев закрыт.
Клинический анализ крови: гемоглобин 135 г/л, эритроциты 4,0×1012/л, цветовой показатель 0,9, тромбоциты 208×109/л, лейкоциты 9,6×109/л, палочкоядерные 9%, сегментоядерные 74%, лимфоциты 16%, моноциты 1%, СОЭ 16 мм/ч. Гематокрит 39%. Биохимический анализ крови: общий белок 62,0 г/л, глюкоза 3,6 ммоль/л, С-реактивный белок (СРБ) 84,2 мг/л, мочевина 2,42 ммоль/л, креатинин 53 мкмоль/л, билирубин 16,41 мкмоль/л, связанный билирубин 5,47 мкмоль/л, свободный билирубин 10,94 мкмоль/л, железо 10,5 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) 21 МЕ/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) 20 МЕ/л, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 26 с, протромбиновый индекс (ПТИ) 108,2%; время свертывания 2,3 мин; время кровотечения 35 с, фибриноген 4,2 г/л, D-димер 736,8 нг/мл.
Лечение: линезолид 1,2 г/сут, меропенем 3,0 в сутки внутривенно, дексаметазон 24 мг/сут внутривенно, эноксапарин натрия 1,6 мг/кг в сутки, диазепам 2,0 в сутки внутримышечно, олокизумаб 0,4 мл (160 мг/мл) подкожно однократно, ацетилцистеин 1200 мг/сут per os. Инфузия 800 мл/сут. Инсуффляция увлажненного кислорода через аппарат Боброва 8 л/мин.В течение 3 сут состояние пациентки стабильное, средней тяжести: одышка при незначительной нагрузке, кашель, слабость; частота дыхательных движений (ЧДД) 20 в минуту, частота сердечных сокращений (ЧСС) 94-106 в минуту, АД 125/65 мм рт.ст.; температура тела 36,2-37,8 °С; SpO2 97-99%. С 3-х суток лечения добавлены парацетамол 1 г 4 раза в сутки внутрь, амброксол 90 мг/сут внутрь, интерферон альфа 2-3 капли в нос 5-6 раз. На 4-е сутки наступило ухудшение состояния: появилось чувство нехватки воздуха без кислородной поддержки, SpO2 снизилась до 76%, ЧДД 23/мин, ЧСС 92 в минуту, АД 115/80 мм рт.ст. В последующие 2 сут состояние без динамики: беспокоят слабость, кашель с мокротой; одышка до 30 в покое. Температура тела 36,3-36,8 °С. Акушерский статус в норме. SpO2 95-99%. Гемоглобин 108 г/л, эритроциты 3.4×1012/л, гематокрит 31%, рост числа лейкоцитов до 10,9×109/л, тромбоцитов до 274×109/л; СОЭ 20 мм/ч, СРБ 3,6 мг/л, МНО 0,92%, АЧТВ 51 с, ПТИ 100,6%; свертываемость 3,3 мин; фибриноген 3,8 г/л, D-димер 711,2 нг/л, глюкоза 7,4 ммоль/л.
Микробиологическое исследование мочи: роста микроорганизмов нет.
Результат микробиологического исследования и определения чувствительности выделенных культур к антибактериальным препаратам с задней стенки глотки (получен на 6-е сутки пребывания в стационаре): скудный рост: Staphylococcus epidermidis (чувствителен к линкомицину, ванкомицину, амоксициллину) и Enterobacter cloacae (чувствителен к гентамицину, цефтриаксону, ципрофлоксацину, меропенему). Продолжена антибактериальная терапия (линезолид, меропенем), увеличена доза дексаметазона до 32 мг/сут, эноксапарин натрия заменен на гепарин натрия 25 тыс. ЕД через инфузомат 2,0 мл/ч, добавлены инсулин 6 ЕД внутривенно капельно; морфин 1,0 (разово), диазепам 0,5% 2,0 внутримышечно, будесонид 2 мг 2 раза в сутки ингаляционно, дипиридамол 75 мг внутрь 3 раза в сутки.
На 7-е сутки стационарного лечения отмечено улучшение: уменьшились слабость, одышка до 24-26 в минуту появился аппетит. ЧСС, АД, температура тела колебались в пределах физиологической нормы, SpO2 96-98%. Отмечено снижение лейкоцитоза до 9,4×109/л при отсутствии значимой динамики других показателей. Акушерский статус в норме. Утром следующего дня резкое ухудшение состояния: одышка до 32 в минуту в покое, появились кровянистые выделения из влагалища. Состояние тяжелое. В сознании, заторможена. Кожные покровы бледные. ЧСС 110 в минуту. АД 105/60 мм рт.ст., температура тела 36,5 °С; SpO2 97%. Родовой деятельности нет. Головка плода над входом в таз. Сердцебиение ритмичное, 175 в минуту. Вагинально: шейка матки 2,5 см, наружный зев закрыт. Выделения - сгустки крови, около 100 мл. Ультразвуковое исследование с допплерометрией: плацента по передней стенке матки, толщина 36 мм, степень зрелости 2. Участок отслойки 4 на 1 см.
Вопросы
1. Каковы особенности течения беременности на фоне COVID-19?
2. Возможные причины развития акушерского осложнения у пациентки В.?
3. Предложите тактику ведения пациентки В.
Подготовлено Хардиковым А.В., Луневой И.С., Борщевым А.В.