Клинический случай сочетанного течения очагового туберкулеза легких с вторичным амилоидозом и COVID-19

• Альпидовская Ольга Васильевна

Резюме

В статье представлено клиническое описание случая развития острого респираторного дистресс-синдрома и распада капсулы очагового туберкулеза легких на фоне COVID-19 с летальным исходом.

Особенность случая - редкая локализация туберкулеза легких (S_VIII-IX), который протекал в течение нескольких лет. На аутопсии в нижних отделах легких обнаружены распавшаяся капсула с признаками туберкулезного гранулематозного воспаления, казеозные очаги с экссудативно-продуктивным воспалением по периферии некротического очага, в сосудах легких выявлено отложение амилоида с участками склероза.

Ключевые слова:COVID-19; пневмония; фиброзно-очаговый туберкулез; амилоидоз сосудов легких

У части пациентов с туберкулезом легких COVID-19 протекает в тяжелой форме с развитием вирусной пневмонии [1-7]. Вероятно, это связано с тем, что у таких пациентов присутствуют и другие сопутствующие заболевания. В частности, среди умерших от туберкулеза легких пациентов диагностируют амилоидоз с частотой 10-20% [2, 3]. Известно, что при нодулярных отложениях фибриллярного белка обнаруживали солитарные амилоидные очаги в легочной ткани [2-4]. При диффузном поражении выявляли инфильтрацию амилоидом перибронхиальной и альвеолярной ткани [2-4]. Амилоид накапливается в межальвеолярных перегородках и вокруг кровеносных сосудов, что приводит к сужению и запустеванию капилляров, артериол и венул [4-9].

Амилоидоз внутренних органов у больных туберкулезом легких встречается относительно редко [2-4]. Имеющиеся немногочисленные публикации о показателе частоты амилоидоза по данным отдельных прозектур не позволяют судить о распространенности болезни. Легочный амилоидоз, как системный, так и местный, существует в одной из 3 клинических форм: диффузной альвеолярно-септальной (односторонний или двусторонний паренхиматозный амилоидоз), узловой и трахеобронхиальной. Альвеолярно-септальная форма, при которой амилоидные отложения сосредоточены в интерстиции (между сосудистым эндотелием и альвеолярным эпителием), наиболее типична для AL-амилоидоза, но возможна при любом ином системном варианте [2-4]. При узловой форме - локальный AL- или AL/АН-амилоидоз (отложение и легких, и тяжелых цепей Ig), реже - системный AL, локальный АА, локальный ATTR дикого типа (старческий) и локальный Aβ2M/AL (совместное отложение β2-микроглобулина и легких цепей Ig).

В опубликованных данных представлена скудная информация о типах амилоида у больных туберкулезом. Амилоид может выявляться как при жизни, так и при аутопсии.

Цель представления клинического случая - разбор недиагностированного амилоидоза у больной туберкулезом легких редкой локализация (SVIII-IX) с летальным исходом на фоне COVID-19.

Клинический случай

Больная И.А., 60 лет, поступила на стационарное лечение в ГБУЗ "Больница скорой медицинской помощи" Минздрава Чувашии с жалобами на слабость, повышение температуры тела до 38,5 °С, кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты. При поступлении в стационар взят материал для исследования на COVID-19.

Анамнез заболевания: ухудшение самочувствия отметила около 2 нед назад, когда появились слабость, потливость в ночное время, температура тела повышалась до 37,1 °С, при физической нагрузке отмечала небольшую одышку.

Эпидемиологический анамнез: состоит на учете по поводу клинического излечения очагового туберкулеза SVIII левого легкого с исходом в большие остаточные изменения (БОИ) в виде уплотненных очагов; контакт с инфекционными больными отрицала. За пределы Российской Федерации и Чувашской республики не выезжала. Прививку против гриппа и новой коронавирусной инфекции не делала.

Анамнез жизни: несколько лет назад (10.04.2019) при прохождении флюорографии грудной клетки был выявлен патологический очаг в области SIX левого легкого на фоне удовлетворительного самочувствия. Была направлена к участковому фтизиатру. Результат исследования мокроты на наличие микобактерий туберкулеза (МБТ) был отрицательным. Решением Центральной врачебной контрольной комиссии (ЦВКК) от 22.04.2019 выставлен диагноз: очаговый туберкулез SIX левого легкого в фазе инфильтрации, МБТ(-); назначено пробное лечение по схеме изониазид (Н) 0,6; рифампицин (R) 0,6; пиразинамид (Z) 1,5; этамбутол (Е) 1,2; пациентка поставлена на учет.

Лечение получала в стационаре с 01.07.2019 по 22.10.2019. В интенсивную фазу получила 63 дозы, переведена на фазу продолжения схемы: Н - 0,6, R - 0,6, получила 120 доз. Решением ЦВКК от 15.11.2019 переведена в 3‑ю группу диспансерного наблюдения с диагнозом: В90.9. Клиническое излечение очагового туберкулеза SIX левого легкого с исходом в БОИ в виде уплотненных очагов и единичный кальцинат слева.

В рамках диспансерного наблюдения осмотрена врачом-фтизиатром 27.08.2020 и 02.03.2021. Прошла санаторно-курортное лечение. При прохождении очередного динамического обследования в мокроте от 26.10.2021 была выявлена МБТ. Консультирована ЦВКК 28.10.2021, было рекомендовано проведение компьютерной томографии органов грудной клетки (КТ ОГК), исследование мокроты на МБТ методом ВАСТЕС.

КТ-картина от 28.10.2021 соответствовала очаговому туберкулезу SVIII левого легкого, уплотнению очагов SIX левого легкого. Решением ЦВКК от 01.11.2021 выставлен диагноз: очаговый туберкулез SVIII левого легкого в фазе инфильтрации, МБТ(+), рецидив из 3‑й группы диспансерного наблюдения. Рекомендовано лечение, которое пациентка получала по схеме Н0,3R0,6Z1,5Е1,2, далее по схеме Н0,3R0,6Е1,2 до февраля 2022 г., когда решением ЦВКК вновь была переведена в 3‑ю группу диспансерного наблюдения с диагнозом: В90.9. Клиническое излечение очагового туберкулеза SVIII левого легкого с исходом в БОИ в виде уплотненных очагов.

Объективно при поступлении состояние тяжелое, цианоз губ. Температура тела 37,7 °С. Тип телосложения нормостенический, рост - 162 см, масса тела - 64 кг. При аускультации: дыхание жесткое, в нижних отделах ослаблено, частота дыхательных движений (ЧДД) 25 в минуту. Тоны сердца приглушены; частота сердечных сокращений (ЧСС) 104 в минуту. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, артериальное давление (АД) 110/60 мм рт.ст. По шкале оценки тяжести состояния пациентов с COVID-19 (NEWS2) сумма набранных баллов составляла 9.

Клинический анализ крови: лейкоциты: 11,57×109/л, сегментоядерные нейтрофилы 93%, лимфоциты 4%, моноциты 1%, СОЭ 62 мм/ч. Биохимический анализ крови: С-реактивный белок 140 (0-6 мг/л), лактатдегидрогеназа: 278,0 (10,0-250,0 ед/л), фибриноген: 9,2 (1,6-4,0 г/л), D-димер: 587 (<243 нг/мл). Клинический анализ мочи - без патологии.

При проведении ультразвукового исследования (УЗИ) изменений не выявлено. Электрокардиограмма (ЭКГ): синусовый ритм с ЧСС 104 в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. По данным КТ ОГК выявлена КТ-картина двусторонней вирусной интерстициальной пневмонии. Стадия КТ-4, процент поражения легочной ткани составлял 84%. Признаки очагового туберкулеза в нижних отделах левого легкого, с распадом.

Результат исследования на РНК SARS-CoV-2 методом положительной цепной реакции (ПЦР) положительный.

В течение нескольких часов пациентка находилась в условиях стационара, назначено лечение (антибактериальная терапия, антиагреганты, петлевые диуретики); внезапно наступил летальный исход.

Труп направлен на аутопсию.

Клинический диагноз основной: новая коронавирусная инфекция COVID-19, вирус идентифицирован.

Осложнения основного заболевания: вирусная интерстициальная пневмония, тяжелое течение. Отек легких.

Сопутствующий диагноз: очаговый туберкулез нижней доли левого легкого с распадом.

Результаты аутопсии: легкие с уплотненными участками, тяжелые, пальпаторно консистенция разной плотности. Гистологически - альвеолы неравномерно расширены, местами с разрывом межальвеолярных перегородок, в про­свете альвеол - отечная жидкость, слущенные альвеолоциты, макрофаги (рис. 1А). Межальвеолярные перегородки полнокровные, местами по контуру альвеол встречаются гиалиновые мембраны. Сосуды легких дилатированы, в некоторых из них - тромбы. В некоторых сосудах встречается некроз эндотелиоцитов, нейтрофильная инфильтрация стенок. Выявлены периваскулярный склероз, фибриноидные изменения стенок сосудов, полнокровие (рис. 1Б). По ходу сосудов отмечены отложения амилоида (см. рис. 1Б), в некоторых местах амилоид встречается по ходу межальвеолярных перегородок.

Известно, что амилоидные массы выявляют стандартными методами: классический метод - окраска гематоксилином и эозином (амилоид представлен аморфными эозинофильными массами) и специальная окраска - конго красным (амилоид окрашивается в кирпично-красный цвет). На рис. 1 представлен классический метод выявления амилоида.

В нижних отделах левого легкого выявлены очаги казеозного некроза, окруженные капсулой из волокнистой соединительной ткани, которая только частично сохранена (рис. 2А), капсула на протяжении распавшаяся, с признаками туберкулезного гранулематозного воспаления: в ближайшем к зоне некроза слое сосредоточены эпителиоидные клетки, латеральнее - преимущественно лимфоциты, присутствуют гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса (см. рис. 2А-Г).

Для верификации белка - предшественника амилоидного поражения применен иммуногистохимический (ИГХ) метод с использованием антител к легким цепям κ, λ иммуноглобулинов, амилоидным массам, преамилоиду, преальбумину, Р-компоненту. ИГХ-исследования проводили с использованием моноклональных антител к АА-амилоидозу (1:600), поликлональных антител к плазменному амилоидному Р-компоненту (1:5000), преамилоиду (1:2000), преальбумину (1:3000) компании Dako (Германия).

Для обнаружения образовавшихся иммунных комплексов использовали тест-систему Bench Mark XT и ultraView Universal Alkaline Phosphatase Red Detection Kit (Vetana Medical Systems, Tucson/AZ, США). Выявленная экспрессия Р-компонента и дисбаланс между иммуноглобулинами κ и λ (1:9) удостоверили плазмоклеточную дискразию. Отсутствие симптомов миеломного поражения, болезни Вальденстрема и других В-клеточных неоплазм позволило диагностировать АА-тип амилоидоза легких. Результат исследования секционного материала (легкие) на РНК SARS-CoV-2 положительный. Выставлен окончательный диагноз. Основной: новая коронавирусная инфекция COVID-19, вирус идентифицирован, тяжелое течение. Фоновое заболевание: очаговый туберкулез с фиброзными изменениями левого легкого. МБТ(+). Вторичный амилоидоз, тип АА. Осложнения основного заболевания: вирусная интерстициальная пневмония. Отек легких.

Обсуждение

В представленном случае в анамнезе был выставлен очаговый туберкулез с фиброзными изменениями (фиброзно-очаговый), т.е. форма туберкулеза, при которой вокруг очага формируется капсула из плотной волокнистой соединительной ткани со значительным содержанием коллагеновых волокон.

У пациентки течение туберкулезного процесса было стабильным и хроническим. По всей видимости, прогрессии инфекционного процесса способствовало инфицирование SARS-CoV-2. Известно, что при COVID-19 развивается вирусное поражение легочной ткани с синдромом мультисистемного воспаления. Эти процессы могли обусловить активацию хронической формы туберкулеза.

Вероятная причина смерти пациентки И.А. - острый респираторный дистресс-синдром, дыхательная недостаточность на фоне вирусной интерстициальной пневмонии и отека легких с распадом фиброзной капсулы.

На аутопсии морфологически в ткани легкого выявлены распавшаяся капсула с признаками туберкулезного гранулематозного воспаления, туберкулезные казеозные очаги с экссудативно-продуктивным воспалением по периферии некротического очага, сосудистый амилоидоз. Известно, что при амилоидозе просвет сосудов сужен, в представленном случае некоторые сосуды с амилоидом были дилатированны, вероятно, вследствие фибриноидного некроза. Были выявлены альтеративные изменения сосудов легких с некрозом эндотелиоцитов, фибриноидными изменениями, нейтрофильной инфильтрацией стенок. Это, несомненно, способствовало нарушению транскапиллярного обмена, деструкции альвеолярных перегородок и усилению тяжести гипоксемии. Вероятно, указанный период являлся критическим в формировании порочного круга развития патологических процессов в ткани легких.

Для выявления причины ограниченной эффективности проводившейся противотуберкулезной терапии необходимо было провести микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) к противотуберкулезным препаратам.

Однако приоритетным является определение ассоциированных с лекарственной устойчивостью мутаций в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) к изониазиду и рифампицину или как минимум к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания.

Следует отметить, что у пациентки И.А. на фоне очагового туберкулеза легких на аутопсии морфологически был выявлен амилоидоз.

В ранее опубликованных материалах допускается возможность реактивации туберкулезной инфекции и более тяжелого течения COVID-19 у больных с сочетанной инфекцией, что связывают с развивающейся иммунной супрессией [8, 9]. Согласно результатам клинико-морфологического исследования 315 пациентов с легочным туберкулезом, у 40 пациентов на фоне туберкулезного процесса развился амилоидоз внутренних органов (что составляет 12,69% всех проанализированных случаев). При этом у 35 из них (87,5%) имел место фиброзно-кавернозный, у 2 (5%) - диссеминированный и у 3 (7,5%) - инфильтративный туберкулез легких. У 38 (95%) пациентов наблюдалось бацилловыделение [3].

Заключение

Таким образом, основной вывод, вытекающий из представленного клинического случая, заключается в рекомендации уделять более пристальное внимание пациентам с очаговым туберкулезом легких и, несмотря на то что чаще всего процесс имеет благоприятное течение, следует более тщательно выяснять причины повторных рецидивов этой формы заболевания. Следует обратить внимание на необходимость персонифицированного похода к ведению пациентов с COVID-19, имеющих осложненный коморбидный фон, т.е. более пристальное внимание к пациентам с очаговым туберкулезом легких, несмотря на то что чаще всего этот процесс имеет благоприятное течение.

Литература

1. Временные методические рекомендации по оказанию противотуберкулезной помощи в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Общероссийская общественная организация "Российское общество фтизиатров". Москва, 2020. 48 с.

2. Туберкулез у взрослых: клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация "Российское общество фтизиатров". Москва, 2020. 121 с.

3. Шишкин А.Н., Крохалева Л.Л., Фадина Ж.В., Потепун Т.Б., Азанчевская С.В. Особенности течения амилоидоза у больных туберкулезом легких // Нефрология. 2003. Т. 7, № 2. С. 46-49. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-techeniya-amiloidoza-u-bolnyh-tuberkulezom-legkih (дата обращения: 08.12.2023).

4. Гомзикова Е.А., Самсонова М.В., Черняев А.Л., Курков А.В. Амилоидоз легких: основы диагностики // Практическая пульмонология. 2017. № 3. С. 90-97. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/amiloidoz-legkih-osnovy-diagnostiki

5. Воробьева О.В., Ласточкин А.В., Гималдинова Н.Е. Клинико-морфологическая характеристика случая системного AL-амилоидоза // Современные проблемы науки и образования. 2020. Т. 3. С. 151. DOI: https://doi.org/10.17513/spno.29795

6. Воробьева О.В., Ласточкин А.В., Романова Л.П., Юсов А.А. Изменения в органах при COVID-19 на фоне хронической обструктивной болезни и туберкулеза легких Клинический случай // Профилактическая медицина. 2021. Т. 24, № 5. С. 41-44. DOI: https://doi.org/10.17116/profmed20212405141

7. Воробьева О.В. Морфологические изменения в органах после инфицирования SARS-CoV-2 на фоне AL-амилоидоза // Профилактическая медицина. 2021. Т. 24, № 12. С. 79-83. DOI: https://doi.org/10.17116/profmed20212412179

8. Xu B., Fan C.Y., Wang A.L., Zou Y.L., Yu Y.H., He C. et al. Suppressed T cell-mediated immunity in patients with COVID-19: a clinical retrospective study in Wuhan, China // J. Infect. 2020. Vol. 81, N 1. P. e51-e60. DOI: https://doi.org/10.1016/j. jinf.2020.04.012

9. Тодоров С.С., Дерибас В.Ю., Казьмин А.С. Патоморфологические изменения в сосудах легких в разные сроки летальных исходов больных при COVID-19 // Медицинский вестник Юга России. 2021. Т. 12, № 2. С. 54-61. DOI: https://doi.org/10.21886/2219-8075-2021-12-2-54-61

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)