Висцеральный лейшманиоз в Республике Узбекистан: клиническая картина, диагностика и лечение

• Ахмедова Муборахон Джалиловна
• Гайбуллаев Фазлиддин Хайриддин угли

Резюме

Лейшманиоз является забытой тропической болезнью, он эндемичен более чем в 98 странах, а риску заражения подвержены свыше 350 млн человек. Заболеваемость на эндемичных территориях выше числа официально зарегистрированных случаев. Это связано с проблемами лабораторной диагностики. В полевых условиях может применяться экспресс-метод (иммунохроматографический тест).

Цель исследования - оценка клинико-лабораторных особенностей висцерального лейшманиоза в Республике Узбекистан.

Материал и методы. Обследованы 70 детей, больных висцеральным лейшманиозом. Проводили забор крови для качественного выявления IgG антител к лейшманиям иммунохроматографическим методом (тест rK-39), клинический и биохимический анализ крови, тестировали уровень прокальцитонина.

Использованы методы параметрической и непараметрической статистики (Excel 2016, Statistica 10). Рассчитывали средную арифметическую (М), среднеквадратичное отклонение (σ), ошибку средней (m), экстенсивный показатель (%). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение. Обследованные 70 (100%) больных детей с висцеральным лейшманиозом характеризовались наличием выраженной гепатоспленомегалией на фоне гипертермии и выраженной анемии. У 92% пациентов выявлены выраженная потеря массы тела и увеличенный объем живота за счет гепатоспленомегалии.

Заключение. При подозрении на висцеральный лейшманиоз целесообразно использовать экспресс-тест rK-39. Установлено более благоприятное течение висцерального лейшманиоза у больных детей при ранней стабилизации уровня альбумина (52,1±1,2 г/л), нежели у больных с гипоальбуминемией (46,3±1,2 г/л).

У 67,1% больных детей с висцеральным лейшманиозом выявлены признаки бактериальной инфекции, что обосновывает необходимость назначения антибактериальной терапии данной категории больных.

Ключевые слова: висцеральный лейшманиоз; клиническая картина; диагностика; rK-39; терапия

Возбудителем лейшманиоза являются простейшие - паразиты род Leishmania, заражение которыми происходит при укусе инфицированными лейшманиями самками москитов. Известны более 20 патогенных для человека видов лейшманий, которые при инфицировании вызывают 3 основные формы болезни: висцеральный лейшманиоз/кала-азар (ВЛ), являющийся наиболее тяжелой формой заболевания; кожный лейшманиоз (КЛ) как наиболее распространенный и благоприятный и кожно-слизистый лейшманиоз [1].

Лейшманиоз является забытой тропической болезнью, одним из самых игнорируемых в мире заболеваний. Лейшманиоз эндемичен более чем в 98 странах, где риску заражения подвержены свыше 350 млн человек. По имеющимся оценкам, ежегодно в мире регистрируют 1,3 млн новых случаев лейшманиоза, из которых 0,3 млн случаев ВЛ и 1 млн КЛ [2, 3]. Предполагается, что заболеваемость на эндемичных территориях выше, чем число зарегистрированных случаев [4], что, вероятнее всего, связано с наличием проблем лабораторной диагностики данной патологии.

При отсутствии терапии ВЛ способен в 95% случаев привести к фатальному исходу [2], поэтому своевременная диагностика ВЛ способствует своевременному назначению терапии и снижению показателя летальности. За последние 10 лет был совершен существенный прорыв в терапии лейшманиоза, обусловленный снижением мировых цен на некоторые ключевые лекарственные препараты.

Одним из эталонных лабораторных методов диагностики лейшманиоза во всем мире является метод микроскопии образцов костного мозга или селезенки, позволяющий выявить наличие амастиготных форм возбудителя. В 1990‑х гг. для диагностики лейшманиоза была разработана полимеразная цепная реакция (ПЦР), которая позволяет обнаружить ДНК кинетопластов, что значительно повысило чувствительность выявления возбудителя с дифференцировкой видов лейшманий в образцах ткани и крови. Иммунологические методы диагностики лейшманиоза: метод непрямой иммунофлюоресценции, иммуноферментный анализ, которые используют в клинических условиях; метод иммунохроматографии (экспресс-метод), не требующий лабораторного оборудования может применяться в полевых условиях [2].

Одной из нерешенных задач практического здравоохранения остается терапия ВЛ. Использование препаратов первой линии ассоциировано с их высокой токсичностью и с появлением устойчивых к препаратам штаммов возбудителя [5, 6].

Цель исследования - оценка клинико-лабораторных особенностей висцерального лейшманиоза в Республике Узбекистан с учетом методов диагностики.

Материал и методы

Проанализированы официальные данные областных управлений санитарно-эпидемиологической службы и здравоохранения Республики Узбекистан за 2017-2020 гг. Обследованы 70 больных ВЛ детей, поступивших за анализируемый период в клинику Республиканского центра эпидемиологии, микробиологии, инфекционных и паразитарных болезней Республики Узбекистан и в НИИ эпидемиологии, микробиологии, инфекционных и паразитарных болезней им. Л.М. Исаева Самаркандского государственного медицинского университета. Диагноз висцерального лейшманиоза устанавливали на основании клинико-эпидемиологических данных, микроскопического исследования мазков костного мозга и ПЦР-анализа материала костного мозга. У всех больных при проведении ПЦР-исследования была выявлена Leishmania infantum. Всем больным с подозрением на висцеральный лейшманиоз проводили забор крови для качественного выявления IgG антител к лейшманиям иммунохроматографическим методом (тест rK-39) [2].

Проводили клинический и биохимический анализы крови, тестировали уровень прокальцитонина. Определяли ферритин сыворотки крови (ФС) и насыщение трансферрина железом (НТЖ) с учетом проведения терапии препаратами железа и возможного негативного воздействия железа на печень при его чрезмерном поступлении [7]. Всем больным в исследовании проведено изучение морфологии мазка крови для исключения сопутствующих заболеваний (глистная инвазия, наследственные нарушения обмена) [8].

С целью установления выраженности деструктивных и воспалительных процессов в органах в исследовании использован метод определения антиген-связывающих лимфоцитов (АСЛ), специфически сенсибилизированных к тканевым антигенам (ТА) различных органов с использованием реакции непрямого розеткообразования (РНРО); содержание АСЛ к тканевым антигенам печени и селезенки до 2% принимали как показатель отсутствия патологии ткани органа [11].

Для этиотропного лечения больных висцеральным лейшманиозом была применена рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и утвержденная приказом Минздрава Республики Узбекистан схема терапии. В качестве основной терапии назначали препарат пятивалентной сурьмы (Glucantime) в дозе соответственно возрасту и массе тела пациента. Дополнительно применяли препараты железа [железа (III) гидроксид полимальтозат], глюкокортикоиды, белковые препараты и фолиевую кислоту.

Для статистического анализа использовали методы параметрической и непараметрической статистики, пакет статистических функций для Excel 2016, статистическую программу Statistica 10. Рассчитывали среднюю арифметическую (М), среднеквадратичное отклонение, ошибку средней (m), экстенсивный показатель (%). Статистическую значимость различий определяли путем расчета вероятности ошибки (Р) по критерию Стьюдента (t). Количественные изменения с уровнем достоверности (p<0,05) считались статистически значимыми.

Результаты и обсуждение

Среди 70 обследованных больных ВЛ в 2017 г. были зарегистрированы 17 (24,3%), в 2018 г. - 27 (38,6%), в 2019 г. - 17 (24,3%), в 2020 г. - 9 (12,8). Все обследованные были детьми в возрасте от 8 мес до 7 лет. Средний возраст больных ВЛ составил 2,14±3,04 года, среди них 6 (8,6%) были младше 1 года, а большая часть (64 пациента, 91,4%) - старше 1 года. Из 70 обследованных больных детей было 36 (51,4%) девочек и 34 (48,6%) мальчика.

Анализ распределения случаев висцерального лейшманиоза на территории Республики Узбекистан показал, что большее число случаев ВЛ зарегистрировано в Ургутском районе Самаркандской области, это составило 74,3% всех выявленных случаев. В остальных регионах число заболевших распределилось следующим образом: в Папском районе Наманганской области 11,4%, в Ангренском районе Ташкентской области 7,1%, в Охангаронском районе 2,9%, в Китобском районе Кашкадарьинской области 2,9%, в Зоминском районе Джизакской области 1,4%.

Среди заболевших 43 (61,4%) составили сельские жители, которые проживали на горных территориях, расположенных на высоте 900-1200 м над уровнем моря, благоприятных для обитания москитов рода Phelebatomus [1, 2]. Доля городских жителей - 27 (38,6%).

Из анамнеза заболевания известно, что начало болезни у всех пациентов было постепенным с повышения температуры тела до субфебрильных значений, снижения аппетита, появления слабости. В последующем у всей обследованных температура тела повышалась до 39-40 °C, из них у 56 (80%) больных детей лихорадка имела волнообразный характер, с двумя пиками в течение дня, у 14 (20%) ремиттирующий. Большинство детей (46 из 70, 65,7%) обратились в профильный стационар только на 3‑й неделе заболевания, после консультаций у разных специалистов.

При осмотре у всех больных выявлены повышение температуры тела, бледность кожных покровов и слизистых, обильное потоотделение, гепатоспленомегалию. Другие симптомы отмечены с меньшей частотой: тошнота (61%), кашель (36%), боль в животе (18%), общая слабость (74%), пониженный аппетит (49%), экзантема (8,8%), миалгии и артралгии (18%), темный цвет мочи (30%), желтушность кожи и слизистых оболочек (30%), нарушение сна (18%), потеря массы тела (92%). У всех обследованных при аускультации определяли приглушение сердечных тонов, тахикардию, которая выявлялась даже в межлихорадочном периоде. Селезенка у 49 (70%) больных детей занимала всю брюшную полость и опускалась в малый таз (min 6,5 см, max 15 см). У 46 больных (65,7%) при поступлении отмечена кахексия.

При микроскопическом анализе материала из костного мозга возбудитель ВЛ выявлен у 66 (94,3%) больных, методом ПЦР - у 69 (98,6%). При микроскопии мазка лейкоцитов крови или цельной периферической крови возбудитель обнаружен в 60 случаях (85,7%). Иммунохроматографический метод (тест rK-39) исследования, проведенный у всех больных с подозрением на висцеральный лейшманиоз, выявил антитела в 91,4% случаев. Учитывая неинвазивный характер, быстроту выполнения и относительную дешевизну rK-39-теста, его использование для обнаружения антител к лейшмании становится целесообразным на эпидемиологически неблагополучных по ВЛ территориях. Особое значение использование этого теста приобретает в регионах, где возможна регистрация других лихорадочных заболеваний, которые также проявляются гипертермией, анемией и гепатоспленомегалией, например малярия. Обеспечение экспресс-тестом rK-39 семейных поликлиник и стационаров в энзоотичных районах Республики Узбекистан будет способствовать раннему выявлению данного заболевания, однако положительный результат теста не следует рассматривать в качестве единственного критерия для диагностики лейшманиоза. Интерпретировать результат rK-39-теста необходимо с учетом другой клинической информации, доступной врачу.

В результатах клинического анализа крови больных: у 67 (95,7%) была лейкопения (лейкоциты 3,4±1,43×109/л), снижение уровней эритроцитов до 3,1±0,21×1012/л, тромбоцитов до 83,5±1,9×109/л, гемоглобина до 63±6,54 г/л (гемоглобин min 55, max 90 г/л), повышение СОЭ до 26±2,05 мм/ч. Выявленные изменения показателей общего анализа крови характерны для больных лейшманиозом. Изменения в биохимическом анализе крови отражали признаки поражения печени: общий билирубин 44±4,89 мкмоль/л, из них свободный билирубин - 12,4±1,56 мкмоль/л, связанный билирубин - 31,6±4,07 мкмоль/л, АЛТ - 1,25±0,13 ммоль/л, АСТ - 0,93±0,07 ммоль/л, общий белок - 51,2±7,3 г/л. Снижение уровня альбумина выявлено у 34 (48,6%) больных детей.

С учетом результатов лабораторных методов исследования для проведения терапии больных разделили на группы в зависимости от вида анемии. Уровень ферритина <30 мкг/л был у 30 (42,8%) больных детей. Среднее содержание ферритина в этой группе - 26,1±0,12 мкг/л. В то же время у 32 (44,8%) больных детей уровень насыщения трансферрина железом был ниже 10% и в среднем составил 9,2±1,1%, что указывало на большее значение уровня насыщения трансферрина железом, нежели показателя ферритина сыворотки крови при выявлении железодефицитной анемии.

Анализ морфологии клеток в мазке крови у 44,8% детей больных ВЛ выявил микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз, эллиптоцитоз, гипохромию. Известно, что изолированный дефицит фолиевой кислоты встречается редко и, как правило, он сочетается с дефицитом железа, белка и витаминов, однако возможность определения уровня фолиевой кислоты, уровня В12 в клинической практике в регионах отсутствовала. В связи с этим были сформированы две группы больных: в 1‑ю группу вошли 32 ребенка с железодефицитной анемией, а во 2‑ю - 38 больных без железодефицитной анемии. У 21 (65,6%) больного ребенка из основной группы и у 13 (34,2%) детей контрольной группы отмечено снижение уровня альбумина, средний показатель: 34,6±1,1 и 36,2±1,2 г/л соответственно.

Всем детям проведена этиотропная терапия с использованием препарата Meglumine antimoniate (Glucantime) в суточной дозе 60 мг/кг. В течение 1‑го дня лечения назначали 1/4 рекомендуемой дозы, на 2‑й день - половину, на 3‑й - 3/4, а с 4‑го дня и до конца курса (28-30 дней) применяли полную дозу лекарственного препарата.

Выбор препарата был обоснован его меньшей токсичностью по сравнению с амфотерицином В. Антибактериальная терапия была назначена 47 (67,1%) больным, имеющим признаки бактериальной инфекции, а также на основании повышения уровня прокальцитонина >0,1 мг/мл [средний уровень прокальцитонина у 47 (67,1%) больных ВЛ составил 0,21±0,17 мг/мл]. Все больные получали цефтриаксон внутримышечно по 50 мг/кг массы тела 1 раз в сутки. На фоне этиотропной и симптоматической терапии 32 (44,8%) пациентам 1‑й группы назначали патогенетическую терапию анемии, включающая фолиевую кислоту, препараты железа [железа (III) гидроксид полимальтозат в виде сиропа], а также дексаметазон в обеих группах при тромбоцитопении.

Назначение стероидного препарата проводили после консультации гематолога при выраженной тромбоцитопении (уровень тромбоцитов ниже 100х109/л) [9,10]. Схему терапии разрабатывали индивидуально для каждого пациента, с учетом возраста, наличия заболеваний, степени дефицита тромбоцитов, с продолжительностью не более 5-6 дней. У 21 (65,6%) ребенка из 1‑й группы со сниженным уровнем альбумина (34,6±1,1 г/л) отмечено наиболее позднее (более чем через 40 дней) восстановление числа тромбоцитов (95,4±1,9×109/л) и уровня гемоглобина (86,2±5,8 г/л), т.е. они так и остались пониженными, несмотря на проводимую терапию, по сравнению с детьми этой группы (n=11), у которых уровень альбумина при поступлении в стационар был в пределах нормальных значений (уровень тромбоцитов после терапии в течение 20 дней повысился до 130±6,03×109/л и гемоглобина 124±7,5 г/л). Следовательно, назначение гормональной терапии для повышения числа тромбоцитов, а также препаратов железа больным висцеральным лейшманиозом при сниженном уровне альбумина целесообразно только после восстановления уровня альбумина.

В результате терапии клинические симптомы постепенно исчезли в обеих группах пациентов. В 1‑й группе лихорадка исчезла на 5-7‑й день, а во 2‑й - на 8-10‑й день лечения. Гепатоспленомегалия уменьшилась на 14-15‑е сутки в 1‑й группе (14,62±0,15 дня) и на 20-22‑е сутки лечения во 2‑й (20,12±0,49 дня); выявленные различия статистически значимы (р<0,05). Состояние детей обеих групп улучшилось уже через 1 нед после специфической терапии, что составило в среднем 7,12±0,19 дня, уменьшились размеры печени до +1,5 см, концентрация гемоглобина восстановилась (121±7,21 г/л), улучшился аппетит. Учитывая выраженную гепатоспленомегалию у детей с ВЛ, установить связь их массы тела с кахексией не удалось.

Известно, что уровень АСЛ, специфически сенсибилизированных относительно тканевых антигенов (ТА) различных органов, может использоваться для ранней диагностики поражения органа-мишени и оценки эффективности лечения при инфекционной и неинфекционной патологии [11, 12]. Содержание АСЛ к ТА печени в 1‑й группе (n=32) при поступлении составил 8,6±0,57%, при выписке 3,1±0,43%; АСЛ к ТА селезенке при поступлении составило 10,9±0,60%, при выписке 3,9±0,42%. Достоверное снижение (р<0,05) данного показателя у детей, относящихся к 1‑й группе, наблюдалось параллельно с улучшением самочувствия и состояния пациентов. Это было дополнительно подтверждено результатами клинического наблюдения и улучшением показателей общего анализа крови, биохимического анализа и коагулограммы.

Достоверное снижение уровней АСЛ к ТА печени (с 8,2±0,5% при поступлении к 5,1±0,23% при выписке) и уровней АСЛ к ТА селезенки (с 10,4±0,54% при поступлении к 5,2±0,42% при выписке) произошло также во 2‑й группе, но разница была менее значимой (р<0,05). Установлено более достоверное (р<0,05) снижение уровня АСЛ к ТА печени у больных 1‑й группы 3,1±0,43%, нежели у больных детей 2‑й группы 5,1±0,23%, в то время как достоверности в снижении уровня АСЛ к ТА селезенки между 1‑й и 2‑й группами не было. Учитывая показатель уровня АСЛ к ТА печени, установлено, что у больных детей с ВЛ при ранней стабилизации уровня альбумина (52,1±1,2 г/л) по сравнению с больными с гипоальбуминемией (46,3±1,2 г/л) установлено более благоприятное течение данного заболевания.

Учитывая приказ Минздрава Республики Узбекистан № 121 от 25 марта 2015 г. "Совершенствование мер по профилактике паразитарных заболеваний в республике", после окончания курса терапии пациенты взяты под диспансерное наблюдение на 6‑м месяце. В рамках диспансерного наблюдения через 1, 3, 6, 9 и 12 мес проводили забор крови для проведения клинического и биохимического анализа. Пациенты с положительной динамикой результатов через 6 мес были сняты с диспансерного наблюдения, а в 2 (2,85%) случаях с рецидивом заболевания повторно проведено лечение стационарно, после завершения которого состояние пациентов улучшилось. Паразитологический контроль проведен всем больным, прошедшим лечение, с отрицательным результатом. Динамику состояния реконвалесцентов оценивали по клиническим и лабораторным показателям (уровень гемоглобина, количество эритроцитов, цветовой показатель, снижение СОЭ, уровни АЛТ, АСТ и общего билирубина).

На эпидемиологически неблагополучных по ВЛ территориях Республики Узбекистан, в регионах, где возможна регистрация других лихорадочных заболеваний, которые также проявляются гипертермией, анемией и гепатоспленомегалией (например, малярия), становится целесообразным использование экспресс rK-39-теста в приемном отделении как в поликлинических, так и в стационарных условиях. Предназначенный для обнаружения антител к лейшмании rK-39-тест имеет преимущество ввиду его экономической доступности, неинвазивности, быстроты в выполнении и высокой эффективности (91,4%).

Учитывая данные биохимических анализов, уровня тромбоцитов, уровней АСЛ к ТА печени и селезенки в исследовании установлено более благоприятное течение ВЛ у больных детей при ранней стабилизации уровня альбумина (52,1±1,2 г/л) по сравнению с больными с гипоальбуминемией (46,3±1,2 г/л). Очевидно, что назначение гормональной терапии для повышения числа тромбоцитов, а также препаратов железа больным ВЛ при сниженном уровне альбумина ввиду их гепатотоксичных свойств для печеночной паренхимы целесообразно только после восстановления уровня альбумина (введение аминокислотных растворов).

Заключение

Территория Республики Узбекистан эпидемиологически неблагополучна по ВЛ, для ранней диагностики которого перспективным является использование быстрого неинвазивного высокочувствительного диагностического теста - иммунохроматографического метода с антигеном rK-39.

Назначение меглумина антимоната в качестве этиотропного средства было эффективным и хорошо переносилось пациентами. Пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии под диспансерное наблюдение. Учитывая возможность развития железодефицитной анемии, которая была выявлена у 44,8% больных ВЛ в данном исследовании, необходимо назначение препаратов железа. Однако у пациентов с гипоальбуминемией они оказались менее эффективными, чем у больных с нормальным уровнем альбумина.

Признаки бактериальной инфекции у больных детей с ВЛ установлены у 47 (67,1%) на основании повышения уровня прокальцитонина более 0,1 мг/мл (средний уровень прокальцитонина составил 0,21±0,17 мг/мл). Это указывало на необходимость назначения антибактериальной терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лейшманиозы. URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/leishmaniasis (дата обращения: 08.01.2022).

2. Доклад на заседании Комитета экспертов ВОЗ по борьбе с лейшманиозом. Серия технических докладов ВОЗ № 949. Женева, 22-26 марта 2010. 243 с.

3. Gradoni L., López-Vélez R., Mokni M. Руководство по ведению случаев и эпиднадзору за лейшманиозами в европейском регионе ВОЗ. Всемирная организация здравоохранения, 2018. 84 с.

4. Вашура Л.В., Савенкова М.С., Самсонович И.Р., Самитов Э.Р. Случай лейшманиоза в стационаре, сложности клинической диагностик // Детские инфекции. 2013. № 3. С. 65-68.

5. Okwor I., Uzonna J. Social and economic burden of human leishmaniasis // Am. J. Trop. Med. Hyg. 2016. Vol. 94, N 3. P. 489-493.

6. McGwire B.S., Satoskar A.R. Leishmaniasis: clinical syndromes and treatment // QMJ. 2014. Vol. 107, N 1. P. 7-14.

7. Дудина Г.А. Влияние посттрансфузионного гемосидероза на печень и сердце у пациентов с миелодиспластическим синдромом // Доктор.Ру.2017. № 2 (131). С. 26-32.

8. Румянцев А.Г., Масчан А.А., Демихов В.Г., Морщакова В.Ф. Клинические рекомендации по диагностике и лечению фолиеводефицитных анемий у детей. Москва, 2015. 16 с.

9. Găman M.A., Găman A.M. Pathophysiology, diagnosis and treatment of immune thrombocytopenia // Int. J. Med. Students. 2017. Vol. 5, N 1. P. 32-36.

10. Chaudhary B., Jyothi Y., Rabbani S. Thrombocytopenia and its causes // J. Chem. Pharm. Res. 2016. Vol. 8, N 2. P. 184-189.

11. Гариб Ф.Ю., Гурарий Н.И., Гариб В.Ф. Способ определения субпопуляций лимфоцитов // Расмий ахборотнома. Ташкент, 1995. Т. 1. С. 90.

12. Гулямов Н.Г., Ахмедова Х.Ю., Далимов Т.К., Имамова И.А. Диагностическое значение показателей антигенсвязывающих лимфоцитов в оценке поражения органов при инфекционной и неинфекционной патологии // Инфекция, иммунитет и фармакология. 2005. № 3. С. 115-118.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)