Эпидемиологические и клинические аспекты геморрагической лихорадки с почечным синдромом на современном этапе

• Савицкая Татьяна Александровна
• Исаева Гузель Шавхатовна
• Решетникова Ирина Дмитриевна
• Трифонов Владимир Александрович
• Хусаинова Ралина Маратовна
• Агафонова Елена Валентиновна
• Тюрин Юрий Александрович
• Мурзабаева Расима Тимеряровна
• Валишин Дамир Асхатович

Резюме

На европейской части РФ, в особенности в Приволжском федеральном округе (ПФО), располагаются наиболее активные природные очаги геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС). Высокий уровень заболеваемости ГЛПС отмечается ежегодно во всех субъектах ПФО.

Цель исследования - анализ эпидемиологических и клинических особенностей ГЛПС на территории ПФО.

Материал и методы. Эпидемическая ситуация по ГЛПС проанализирована на основании данных формы государственной статистической отчетности № 2 "Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях" за каждый год периода 2012-2022 гг., предоставляемых учреждениями Роспотребнадзора в субъектах РФ Референс-центру по мониторингу за ГЛПС ФБУН КНИИЭМ Роспотребнадзора. Отлов мелких млекопитающих проводили в природных очагах ГЛПС, расположенных на энзоотичных по ГЛПС территориях. Были исследованы методом полимеразной цепной реакции с использованием тест-системы "ОМ-Скрин-ГЛПС-РВ" 2164 пробы легких грызунов и методом иммуноферментного анализа с использованием тест-системы "ВектоХанта-IgG" проанализированы 4309 сывороток крови взрослых людей, ранее не болевших ГЛПС, из 10 субъектов РФ. Статистическая обработка материала проведена с применением стандартных методов вариационной статистики с помощью программы Microsoft Excel 2016. Рассчитывали экстенсивные, интенсивные показатели, среднюю величину, ошибку средней и темп прироста. Для оценки статистической значимости различий использован t-критерий Стьюдента. Различия считали статистически достоверными при уровне значимости p<0,05.

Результаты и обсуждение. Анализ клинического течения ГЛПС подтвердил, что основными синдромами являются интоксикационный, респираторный, гемодинамический, геморрагический, почечный. В динамике дана оценка клинических проявлений, показано значение комбинации синдромов в развитии цикличности и особенностей клинической картины болезни.

Результаты молекулярно-генетических исследований проб легких грызунов - резервуара вирусов ГЛПС в природе позволили определить, что на территории природных очагов ГЛПС в циркуляции преобладает вирус Пуумала, а на отдельных территориях выявлены вирусы Добрава-Белград и Хантаан. В энзоотичных по ГЛПС районах отмечено наличие положительных сывороток крови к возбудителям ГЛПС среди людей, ранее не болевших ГЛПС.

Заключение. Данные эпизоотологического мониторинга территорий ряда субъектов ПФО свидетельствуют об активной циркуляции возбудителей ГЛПС в популяции мелких млекопитающих с преобладанием вируса Пуумала. Результаты серологического мониторинга указывают на наличие значительной иммунной прослойки на территориях как с высоким, так и со средним и низким уровнем заболеваемости ГЛПС среди населения. Полученные данные свидетельствуют о широком распространении ГЛПС на территории РФ, и в частности ПФО.

Анализ клинического течения у больных в Республике Башкортостан в 2022 г. позволил установить преобладание клинических форм болезни со средней степенью тяжести (80,7%). Результаты клинической характеристики периодов заболевания и выявленные изменения лабораторных показателей, приведенные в работе, позволяют улучшить постановку диагноза ГЛПС, оценить степень тяжести течения болезни и своевременно выявить осложнения.

Ключевые слова: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом; заболеваемость; клиническая картина; серологический мониторинг; молекулярно-генетические исследования

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - природно-очаговое заболевание, широко распространенное в лесной ландшафтной зоне на Европейском, Азиатском, Американском континентах [1]. Эпидемическая ситуация по ГЛПС в Российской Федерации остается напряженной, так как данная патология занимает по количеству заболевших одно из первых мест среди природно-очаговых инфекций, и ежегодно регистрируют от 2000 до 14 000 заболевших [2]. На территории европейской части страны расположены активные природные очаги ГЛПС, в которых циркулируют 3 вируса возбудителя ГЛПС: Пуумала, и 2 разновидности вируса Добрава-Белград - Куркино и Сочи, из них доминирует вирус Пуумала. Вирусы Куркино и Сочи распространены в меньшей степени. Вирус Пуумала циркулирует на всей европейской части России, вирус Куркино - в центральной части России, а вирус Сочи - на юге страны. Основным резервуаром вируса Пуумала в природных очагах является рыжая полевка, вируса Куркино - полевая мышь, а вируса Сочи - кавказская лесная мышь [1, 3-5]. В регионах Дальнего Востока России ГЛПС вызывают вирусы Хантаан, Сеул и Амур. Вирус Хантаан циркулирует в популяции восточного подвида полевой мыши, вирус Сеул - среди серых крыс, вирус Амур - в популяции восточноазиатской мыши. На уровень заболеваемости людей оказывают влияние численность популяции основных переносчиков и их инфицированность хантавирусами [6]. Как показывает серологический мониторинг, в эндемичных регионах среди населения формируется иммунологическая прослойка за счет переболевших ГЛПС манифестными, а также легкими и бессимптомными клиническими формами [7].

Цель исследования - анализ эпидемиологических и клинических особенностей ГЛПС на территории Приволжского федерального округа (ПФО).

Материал и методы

Основным методом исследования был эпидемиологический анализ заболеваемости населения РФ за 2012-2022 гг. Эпидемическая ситуация по ГЛПС проанализирована на основании данных формы государственной статистической отчетности № 2 "Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях" за каждый год периода 2012-2022 гг., предоставляемых Референс-центру по мониторингу за ГЛПС ФБУН КНИИЭМ учреждениями Роспотребнадзора в субъек­тах РФ.

Отлов мелких млекопитающих проводили в природных очагах ГЛПС, расположенных на энзоотичных по заболеванию территориях. За 2018-2022 гг. были отловлены 2184 особи, отобраны для исследований 2164 пробы легких из 10 субъектов РФ (республики Башкортостан, Удмуртская, Татарстан, Мордовия, Чувашская, а также Ульяновская, Челябинская, Костромская, Тюменская области и Забайкальский край). Отлов животных, подготовку проб, лабораторные исследования осуществляли общепринятыми методами, регламентированными методическими документами Роспотребнадзора [8]. Исследования проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), использовали тест-системы "ОМ-Скрин-ГЛПС-РВ" (набор реагентов для выявления РНК хантавирусов-возбудителей Пуумала, Добрава, Хантаан, Сеул "Синтол"). В 2018 г. было исследовано 256 проб легких грызунов из Республики Татарстан; в 2019 г. - 584 из республик Башкортостан, Татарстан, Удмуртской, а также из Ульяновской области; в 2020 г. - 257 из республик Башкортостан, Татарстан и Челябинской области; в 2021 г. - 607 из Республики Татарстан, Костромской области, Республики Мордовия и Челябинской области; в 2022 г. - 460 из Республики Чувашия, Забайкальского края, Тюменской области, Республики Башкортостан и Республики Татарстан.

Исследовали 4309 сывороток крови взрослых людей, ранее не болевших ГЛПС, на наличие специфических IgG-антител к возбудителям ГЛПС с использованием иммуноферментного анализа (ИФА; тест-системы "ВектоХанта-IgG", Новосибирск, Россия). В 2018 г. было исследовано 620 сывороток крови из Республики Татарстан; в 2019 г. - 980 из Республики Башкортостан, Республики Татарстан, Удмуртской Республики и Ульяновской области; в 2020 г. - 799 из Республики Башкортостан, Республики Татарстан и Челябинской области; в 2021 г. - 905 из Республики Татарстан, Костромской области, Республики Мордовия и Челябинской области; в 2022 г. - 1005 из Республики Чувашия, Забайкальского края, Тюменской области, Республики Башкортостан и Республики Татарстан.

Статистическая обработка материала проведена с применением стандартных методов вариационной статистики с помощью программы Microsoft Excel 2016. Рассчитывали экстенсивные, интенсивные показатели, среднюю величину, ошибку средней и темп прироста. Для оценки статистической значимости различий использовали t-критерий Стьюдента. Различия считали статистически достоверными при уровне значимости p<0,05.

Результаты и обсуждение

В Российской Федерации в 2022 г. было зарегистрировано 6952 случая заболевания ГЛПС (4,7 на 100 тыс. населения; среднемноголетний показатель за 2012-2022 гг. - 4,6 на 100 тыс. населения). Заболели 437 детей (1,4 на 100 тыс. населения). Среди заболевших ГЛПС преобладали городские жители (65,7%). В возрастной структуре на группу 30-59 лет приходилось 65,0% зарегистрированных случаев ГЛПС. В 2022 г. на территории РФ по сравнению с предыдущим годом заболеваемость выросла в 3 раза [2]. Следует отметить, что при ГЛПС наблюдаются периодические подъемы заболеваемости (рис. 1).

В лесных ландшафтах европейской зоны России располагаются наиболее активные природные очаги ГЛПС, особенно в ПФО, где ежегодно регистрируется более 80% всех заболевших ГЛПС по стране [9-11].

Средний многолетний интенсивный показатель по ПФО за последние 10 лет составил 21,1 на 100 тыс. населения (рис. 2). Заболевания ГЛПС ежегодно регистрируются во всех субъектах округа, но наиболее высокий уровень заболеваемости отмечается в Удмуртской Республике, Республике Башкортостан и Республике Татарстан [12].

В целом по Российской Федерации заражения происходили преимущественно в жилом секторе (49,6%), связанные с пребыванием в лесу - 27,7%, на садово-дачных участках - 16,8%. Заражения, связанные с производственной деятельностью, составили 2,2%, с трудовой деятельностью в сельском хозяйстве - 2,0%. В социальной структуре заболевших в 2022 г. преобладала группа "неработающие граждане" (24,5%).

Референс-центром по мониторингу за ГЛПС ФБУН КНИИЭМ Роспотребнадзора проводится работа по изучению состояния популяционного иммунитета к возбудителям ГЛПС. Особое внимание уделяется субъектам ПФО и Центрального федерального округа, а также субъектам с высоким уровнем численности популяций животных, являющихся резервуаром хантавирусов - мелких млекопитающих и их инфицированностью, но низким уровнем официально зарегистрированной заболеваемости. За 2018-2022 гг. Референс-центром было исследовано в рамках серологического мониторинга к возбудителям ГЛПС 4309 сывороток крови людей, ранее не болевших ГЛПС, из 10 субъектов (республики Башкортостан, Удмуртия, Татарстан, Мордовия, Чувашия; Ульяновская, Челябинская, Костромская и Тюменская области, Забайкальский край). Высокий уровень серопозитивных сывороток отмечен по республикам Башкортостан, Татарстан, Удмуртия, а также в Костромской и Тюменской областях:

· Республика Башкортостан - 20% (2019); 7% (2020); 12% (2022);

· Республика Татарстан - 8,5% (2018); 6,6% (2019); 7,2% (2020); 6,4% (2021); 10,9% (2022);

· Удмуртская Республика - 10% (2019);

· Костромская область - 10% (2021);

· Тюменская область - 8,8% (2022).

Результаты серологического мониторинга подтверждают активно протекающий эпидемический процесс на исследуемых территориях.

Референс-центром по мониторингу за ГЛПС проведены молекулярно-генетические исследования проб легких грызунов в целях определения генотипа хантавирусов, циркулирующих на территории природных очагов ГЛПС, и уровня инфицированности мышевидных грызунов хантавирусами. По Республике Татарстан доля положительных проб составила 15%, по Республике Башкортостан - от 15 до 60%; по Удмуртской Республике - 30%; в Костромской области - 20%; в Челябинской области - 31%; по Забайкальскому краю - 68%. Уровень зараженности грызунов в среднем составил 16,9%. Из 367 положительных проб в 364 обнаружена РНК вируса Пуумала, в 1 пробе - Добрава (Ульяновская область) и в 2 пробах - Хантаан (Забайкальский край). Установлено, что основным резервуаром возбудителя ГЛПС на территории ПФО и Уральского федерального округа, Костромской области является рыжая полевка, а доминирующий возбудитель ГЛПС в природном очаге - вирус Пуумала. В Забайкальском крае хранителями возбудителя ГЛПС были восточноазиатская и полевая мыши, а кроме вируса Пуумала, среди них циркулировал вирус Хантаан.

Высокий уровень спонтанной инфицированности грызунов возбудителями ГЛПС указывает на активно протекающую среди них эпизоотию и потенциальную эпидемическую опасность природных очагов ГЛПС, в которых проводился отлов грызунов.

Полученные данные эпидемиологического мониторинга заболеваемости ГЛПС за последние годы указывают на сложную эпидемическую ситуацию в Российской Федерации. Наиболее неблагополучным регионом по ГЛПС остается ПФО и в особенности входящие в него республики Башкортостан, Удмуртия и Татарстан. Среди заболевших ГЛПС преобладали люди в возрасте 30-59 лет и городские жители. В целом по Российской Федерации отмечается преобладание заражений в жилом секторе, на 2‑м месте стоят заражения, связанные с пребыванием в лесу, на 3‑м - на садово-дачных участках [2].

При отсутствии средств специфической профилактики ГЛПС средствам неспецифической профилактики должно придаваться особое внимание. При недостаточном объеме заблаговременно проведенной дератизации возможен резкий подъем заболеваемости ГЛПС среди населения, проживающего на энзоотичных территориях.

Результаты серологического мониторинга подтверждают наличие иммунной прослойки среди ранее не болевших ГЛПС в регионах как с высоким, так и со средним и низким уровнями заболеваемости, что может указывать на недостаточный уровень диагностики и выявляемости ГЛПС [2].

Молекулярно-генетические исследования материала от резервуарных носителей хантавирусов позволяют судить об уровне инфицированности грызунов возбудителем ГЛПС и циркулирующих хантавирусах на конкретной территории с оценкой активности эпизоотического процесса в природных очагах ГЛПС.

Профилактика и ранняя диагностика ГЛПС возможна при осведомленности населения об источниках, путях, факторах передачи возбудителя и мерах защиты от заражения ГЛПС, а также о начальных клинических проявлениях болезни, что будет способствовать своевременному (раннему) обращению к врачу.

В отдельные годы происходит рост заболеваемости ГЛПС среди населения на территории субъектов РФ, где расположены наиболее активные природные очаги ГЛПС. Осенью 2022 г. в Республике Башкортостан произошел рост заболеваемости ГЛПС. В связи с этим проведен анализ особенностей клинического течения ГЛПС среди заболевших. За 2022 г. в РБ зарегистрировано 2993 случаев ГЛПС (в том числе среди детей в возрасте до 17 лет 227 случаев), интенсивный показатель - 74,6 на 100 тыс. населения, что выше среднемноголетнего уровня по республике в 2 раза. Случаи заболевания ГЛПС были зарегистрированы на территориях 49 административных районов и 7 городов республики (по месту регистрации заболевших). Наибольший уровень заболеваемости был в Благовещенском, Уфимском, Туймазинском, Иглинском районах и в городах Стерлитамак и Уфа. При этом 45,4% случаев ГЛПС зарегистрировано в Уфе.

Среди заболевших ГЛПС в Республике Башкортостан в 2022 г. 1975 пациентов (65,45% числа зарегистрированных случаев ГЛПС в республике) в возрасте от 1 года до 75 лет госпитализированы в ГБУЗ "Республиканская клиническая инфекционная больница" Минздрава Республики Башкортостан (Уфа), среди которых доля городских жителей составила 82%. Анализ возрастного состава выявил преобладание больных в возрасте от 18 до 75 лет (93,8%), а удельный вес детей до 18 лет оказался небольшим - 6,2% (122 ребенка). Среди взрослых пациентов большинство составили мужчины (69,2%) наиболее работоспособного возраста, от 20 до 50 лет (74,7%), среди детей на возрастную группу от 7 до 17 лет приходилось 83% заболевших.

Изучение сроков поступления больных в стационар показало их зависимость от степени тяжести и клинической формы ГЛПС. В первые 3 дня болезни поступили только 10,0% больных, в основном с тяжелой формой болезни, на 4-5‑й день болезни - наибольшая часть пациентов (66,5%), со среднетяжелым течением ГЛПС, на 6-10‑й день болезни - 18,5% больных с легкой формой и позднее - 5% пациентов с атипичной, лихорадочной формой заболевания.

Диагноз ГЛПС в 92,5% случаев подтвержден в реакции непрямой иммунофлюоресценции при нарастании титра специфических антител к вирусу в парных сыворотках крови в 4 раза и более; у 7,5% пациентов - методом ИФА при выявлении специфических IgM и IgG с коэффициентом позитивности выше 1,5, в большинстве случаев его значения были выше 6-10,0.

Заболевание у большинства пациентов протекало в среднетяжелой форме (80,7%). Тяжелое течение ГЛПС зарегистрировано у 153 больных (7,8%) и легкое - у 11,5%. Следует отметить, что 70% госпитализированных пациентов в 2021 и 2022 гг. перенесли COVID-19, и это может повлиять на особенности клинической картины ГЛПС.

С целью выявления характера течения ГЛПС проведен анализ клинико-лабораторных показателей в динамике болезни. Заболевание начиналось остро (97,3%), лишь в 2,7% случаев наблюдалась продрома в течение 1-2 дней.

Клиническая картина начального периода ГЛПС характеризовалась преобладанием неспецифических симптомов общей интоксикации в виде лихорадки (100%), миалгии (94,3%), головной боли (92,8%), жажды (91,4%). При тяжелом течении болезни интоксикационный синдром был максимально выраженным: лихорадка достигала 39-40 °С и длилась от 6 до 12 дней, в 63,3% случаев развивалось ухудшение зрения. У 17,1% пациентов наблюдали респираторный синдром (сухой кашель, першение в горле, одышка), что определялось воздушно-пылевым путем инфицирования, выясненном при сборе эпидемиологического анамнеза, и согласуется с данными литературы [13].

При осмотре внешний вид больных был довольно характерным, в 95% случаев отмечались гиперемия лица, шеи, верхней половины туловища, инъецированность склер, при тяжелой форме болезни у части (6,25%) пациентов - кровоизлияния в склеры, геморрагическая энантема на мягком нёбе, петехиальная сыпь. У половины больных - тенденция к гипотензии, тахикардии.

В клиническом анализе крови у 52% пациентов определено повышение числа эритроцитов, гемоглобина и гематокрита. В моче - неизмененные эритроциты, следы белка. С наибольшим постоянством отмечали тромбоцитопению, генез которой многие исследователи объясняют задерж­кой агрегатов тромбоцитов с повышенной адгезивностью в сосудах микроциркуляции [13, 15-17].

С наступлением олигоурического периода (разгара) ГЛПС (с 5-6‑го по 9-12‑й дни болезни) у большинства (91%) пациентов, несмотря на снижение температуры тела, общее состояние ухудшалось, нарастали интоксикация, геморрагический и почечный синдромы.

В разгар болезни при тяжелом течении ГЛПС у всех наблюдаемых больных, а при среднетяжелом - в 80,7% случаев доминировал почечный синдром, который сопровождался сильной болью в пояснице и уменьшением диуреза. Суточный диурез до 0,61±0,05 л отмечен у 93,5% больных со среднетяжелой формой болезни и до 0,25±0,02 л у всех пациентов с тяжелой формой болезни. Одновременно появлялась боль в животе, у части больных до явлений перитонизма (2%) на фоне кровоизлияний в слизистые желудка, кишечника, сопровождались рвотой, упорной икотой (у 15%), что подтверждалось проведением фиброгастродуоденоскопии, выявлением мелены и требовало дифференциальной диагностики с острой хирургической патологией брюшной полости [13].

Нарастал геморрагический синдром, особенно у пациентов с тяжелым течением ГЛПС (у 18,3%), наблюдались обширные кровоизлияния в склеры, повторные носовые кровотечения, крупные экхимозы на кожных покровах, в 2 случаях полостные кровотечения.

Следует отметить изменения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. У 17,6% больных с тяжелой формой болезни развивалась вирусно-бактериальная пневмония, в 10 (12,3%) случаях наблюдался гидроторакс и в 3 - отек легких (острый респираторный дистресс-синдром), что сопровождалось низким уровнем общего белка (52±3,2 г/л) и высоким - С-реактивного белка (СРБ; 75±5,3 мг/л). У 75% больных выявлены брадикардия и фазовые изменения артериального давления: в первой фазе - гипотензия, при этом у 103 больных (5,2%) диагностирован инфекционно-токсический шок (ИТШ) I-III степени, во второй фазе у 14,7% - гипертензия в течение 3-5 дней.

У всех пациентов отмечены проявления общемозговой симптоматики, при тяжелом течении ГЛПС симптомы менингизма, спутанность сознания, у 2 - инфекционный психоз.

В период олигурии изменения в лабораторных показателях достигли своего максимума. В клиническом анализе крови - нейтрофильный лейкоцитоз до 15-30×109/л, в 3 случаях до лейкемоидной реакции (33-64×109/л), тромбоцитопения, при тяжелой форме ГЛПС снижалась до критических значений (10-20-30×109/л).

На фоне нарушения выделительной функции почек показатели азотемии достигали своего пика, при среднетяжелом течении болезни уровень креатинина и мочевины повышался до 300 мкм/л и 23 мм/л, при тяжелой форме - до 1600 мкм/л и 40 мм/л соответственно. У всех пациентов - протеинурия от 0,033 до 33 г/л, при этом пиковый уровень в виде "белкового выстрела" наблюдали в течение 2-3 дней. В осадке мочи были свежие эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры, почечный эпителий. У 43 пациентов с тяжелым течением болезни - макрогематурия цвета "мясных помоев".

При тяжелом течении ГЛПС на фоне развития фазы гипокоагуляции диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) выявлены снижение уровня фибриногена до 2,3-3,0 г/л (2,5±0,2 г/л), удлинение активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) до 50 с (46±3,2) и высокие показатели D-димера (550-600 нг/мл). Выявленные в ходе проведенного исследования результаты коагулограммы больных ГЛПС согласуются с данными литературы [13, 15].

С наступлением периода полиурии с 9-11‑го дня болезни на фоне повышения фильтрационной функции почек и сохраняющейся тубулопатии развивались полиурия, сухость во рту, жажда. У больных суточный диурез достигал 5-10 л, при среднетяжелой форме - 4,3±0,4 л, при тяжелой - 6,3±0,5 л. Полиурия продолжалась от 1 до 2 нед. По мере снижения уремии, интерстициального отека уменьшалась боль в пояснице, голове. Однако у 4 пациентов с тяжелой формой ГЛПС, несмотря на увеличение суточного диуреза до 4-5 л, нарастали азотемия, интоксикация, гипокоагуляция, только сеансы гемодиализа купировали острое повреждение почек (ОПП). Гипокоагуляция проявлялась удлинением АПТВ (37,9±1,8 с) и тромбоцитопенией (147,2±4,9×109/л). К завершению периода полиурии нормализовались уровни мочевины, креатинина в крови.

В периоде реконвалесцении (16-20‑й дни болезни) у большинства больных суточный диурез снизился до нормы (2 л), улучшилось общее состояние, однако сохранялись астенический синдром, боль в пояснице (13,6%), у 10,5% больных - гипостенурия (1005-1007). Реконвалесценты ГЛПС долечивались амбулаторно, диспансерное наблюдение проводилось до 1-2 лет.

Анализ осложнений ГЛПС свидетельствует, что удельный вес тяжелых форм ГЛПС (7,8%) и госпитализаций в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) пациентов с осложнениями в виде ИТШ, ДВС и ОПП был достаточно высоким (73 взрослых и 8 детей). В конце лихорадочного периода у 30 пациентов с тяжелой формой ГЛПС и у 43 больных в ОРИТ диагностирован ИТШ I степени, у 26 пациентов в ОРИТ - ИТШ II степени и у 4 - ИТШ II-III степени. У 8 детей, госпитализированных в ОРИТ, отмечена тяжелая неосложненная форма болезни. Из 1975 больных ГЛПС у 103 выявлены проявления ИТШ I-III степени (5,2%). В 4 случаях ИТШ II-III степени прогрессировал до декомпенсации с развитием полиорганной недостаточности (ПОН), ДВС, в двух случаях острого респираторного дистресс-синдрома, которые стали причиной летального исхода (0,20%). 10 пациентов с нарастающей ОПП переведены в отделение гемодиализа на 6-10‑й дни болезни, выздоровели. Результаты клинической характеристики периодов заболевания и выявленные изменения лабораторных показателей позволяют установить диагноз ГЛПС, оценить степень тяжести течения болезни и выявить осложнения.

Диагностика ГЛПС в лихорадочном периоде сложна на фоне преобладания в клинической практике неспецифических симптомов интоксикации и малой информативности клинико-биохимических анализов. Важно своевременно выявить больных с тяжелой формой ГЛПС на первичном приеме врача. Для ранней диагностики ГЛПС, помимо оценки клинико-лабораторных признаков болезни, нужно провести обследование в режиме cito! При этом следует учитывать критерии тяжелого течения болезни: выраженную интоксикацию, гиперпиретическую лихорадку, общемозговые симптомы, ухудшение зрения, гипотензию, тахикардию, в анализах - четкая тромбоцитопения, высокий уровень гематокрита, эритроцитов, гемоглобина, умеренная протеинурия, эритроцитурия. Также важно проведение дифференциальной диагностики с COVID-19, внебольничной пневмонией, клещевым энцефалитом [13, 14, 16]. Учитывая трудности диагностики болезни в начальном периоде, в сезон подъема заболеваемости ГЛПС оправдана провизорная госпитализация лихорадящих больных.

В периоде олигурии наблюдались патогномоничные для ГЛПС клинические проявления болезни и лабораторные показатели достигли своего пикового уровня, они в комплексе позволяли диагностировать ГЛПС без трудностей. Поэтому первостепенной задачей для врача становится правильная оценка степени тяжести течения и своевременная диагностика развивающихся осложнений (ИТШ, ДВС, ОПП). В этих целях наиболее информативны нарастающие симптомы интоксикации, гемодинамические нарушения, сильные боли в пояснице и животе, тяжелый геморрагический синдром, олигоанурия. Наиболее патогномоничными лабораторными данными оказались нейтрофильный лейкоцитоз, выраженная тромбоцитопения, высокий уровень СРБ, D-димера, массивная протеинурия, гиперазотемия. Анализ осложнений при ГЛПС указывает, что они развивались в начале периода олигурии и для их своевременной диагностики необходимо динамическое наблюдение за состоянием больных.

Период полиурии нередко, особенно при тяжелой форме ГЛПС, называется периодом "неуверенного прогноза" [13, 17, 18]. Развивающаяся осмотическая полиурия может быть значительной (до 10 л), при этом неадекватная регидратация способна привести к обезвоживанию, потере калия, натрия, хлора, гиповолемии и повторной олигурии. Кроме того, у больных с тяжелым течением ГЛПС не всегда полиурия сопровождается уменьшением азотемии, наоборот, продолжают нарастать уремия, интоксикация, в этой ситуации только проведение сеансов гемодиализа может привести к купированию проявлений ОПП. И у части пациентов с тяжелой формой ГЛПС в периоде полиурии преобладает фаза гипокоагуляции ДВС, сохраняется риск развития геморрагического синдрома. Таким образом, выявленные особенности клинических проявлений ГЛПС с учетом цикличности течения болезни помогают ранней диагностике заболевания и его осложнений.

Заключение

Таким образом, результаты, полученные при проведении эпизоотологического мониторинга территорий ряда субъектов ПФО, свидетельствуют об активной циркуляции возбудителей ГЛПС в популяции мелких млекопитающих, с преобладанием вируса Пуумала, что согласуется с рядом публикаций по данному вопросу. Результаты серологического мониторинга указывают на наличие значительной иммунной прослойки как на территориях с высоким, так и со средним и низким уровнем заболеваемости ГЛПС среди населения. Полученные данные свидетельствуют о широком распространении ГЛПС на территории РФ и в частности в ПФО.

Анализ клинического течения у больных в Республике Башкортостан в 2022 г. позволил установить преобладание клинических форм болезни со средней степенью тяжести (80,7%). Результаты клинической характеристики периодов заболевания и выявленные изменения лабораторных показателей, приведенные в работе, позволяют улучшить постановку диагноза ГЛПС, оценить степень тяжести течения болезни и своевременно выявить осложнения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Савицкая Т.А., Иванова А.В., Чумачкова Е.А., Поспелов М.В., Исаева Г.Ш., Решетникова И.Д. и др. Обзор хантавирусных инфекций в мире, эпидемиологической ситуации по геморрагической лихорадке с почечным синдромом в Российской Федерации в 2021 г. и прогноз на 2022 г. // Проблемы особо опасных инфекций. 2022. № 2. С. 54-63. DOI: https://doi.org/10.21055/0370-1069-2022-2-54-63

2. Савицкая Т.А., Иванова А.В., Исаева Г.Ш., Решетникова И.Д., Трифонов В.А., Зиатдинов В.Б. и др. Анализ эпидемиологической ситуации по геморрагической лихорадку с почечным синдромом в Российской Федерации в 2022 году и прогноз ее развития на 2023 год // Проблемы особо опасных инфекций. 2023. № 1. С. 85-95. DOI: https://doi.org/10.21055/0370-1069-2023-1-85-95

3. Ткаченко Е.А., Дзагурова Т.К., Бернштейн А.Д., Коротина Н.А., Окулова Н.М., Мутных Е.С. и др. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (история, проблемы и перспективы изучения) // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2016. Т. 15, № 3. С. 23-34. DOI: https://doi.org/10.31631/2073-3046-2016-15-3-23-34

4. Дзагурова Т.К., Ткаченко Е.А., Башкирцев В.Н., Окулова Н.В., Апекина Н.С., Коротина Н.А. и др. Выделение и идентификация штаммов хантавирусов - возбудителей ГЛПС в Европейской части России // Материалы 10 съезда ВНПОЭМП, Москва, 12-13 апреля 2012. 137 с.

5. Ткаченко Е.А., Морозов В.Г., Дзагурова Т.К., Юничева Ю.В., Пиликова О.М., Завора Д.Л. и др. Этиологические и клиникоэпидемиологические особенности ГЛПС в Краснодарском крае // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2016. Т. 21, № 1. С. 22-30.

6. Kabwe E., Davidyuk Y., Shamsutdinov A., Garanina E., Martynova E., Kitaeva K. et al. Orthohantaviruses, emerging zoonotic pathogens // Pathogens. 2020. Vol. 9, N 9. P. 775. DOI: https://doi.org/10.3390/pathogens9090775

7. Avšič-Županc T., Saksida A., Korva M. Hantavirus infections // Clin. Microbiol. Infect. 2019. Vol. 21. P. e6-e16. DOI: https://doi.org/10.1111/1469-0691.12291

8. Лабораторная диагностика опасных инфекционных болезней : практическое руководство / под ред. Г.Г. Онищенко, В.В. Кутырева. 2-е изд., перераб. и доп. Москва : Шико, 2013. 360 с.

9. Тарасов М.А., Попов Н.В., Величко Л.Н., Кузнецова А.А., Яковлев С.А., Матросова А.Н. и др. Ландшафтно-геоботанические особенности проявления активности очагов ГЛПС на территории Приволжского федерального округа // Проблемы особо опасных инфекций. 2007. № 1. С. 43-46.

10. Ткаченко Е.А., Бернштейн А.Д., Дзагурова Т.К., Коротина Н.А. Актуальные проблемы современного этапа изучения ГЛПС в России // Дезинфекционное дело. 2007. № 4. С. 26-33.

11. Мутных Е.С., Бернштейн А.Д., Калинкина Е.В., Дзагурова Т.К., Ткаченко Е.А. Особенности очагов геморрагической лихорадки с почечным синдромом в различных регионах европейской части России // Актуальные проблемы болезней, общих для человека и животных [Электронный ресурс] : материалы II Всероссийской научно-практической конференции / под ред. А.Н. Куличенко. Ставрополь, 2017. С. 62-63.

12. Иванова А.В., Сафронов В.А., Попов Н.В., Куклев Е.В. Эпидемиологическое районирование территории Приволжского федерального округа по уровню потенциальной эпидемической опасности природных очагов геморрагической лихорадки с почечным синдромом // Проблемы особо опасных инфекций. 2020. № 1. С. 91-96. DOI: https://doi.org/10.21055/0370-1069-2020-1-91-96

13. Салухов В.В., Коваленко А.Н., Рудаков Ю.В., Шелухин В.А., Нагибович О.А., Кан Е.А. Современные представления о патогенезе хантавирусной нефропатии (обзор литературы) // Нефрология. 2021. Т. 25, № 4. С. 23-32.

14. Савицкая Т.А., Иванова А.В., Исаева Г.Ш., Решетникова И.Д., Кабве Э., Трифонов В.А. и др. Обзор хантавирусных инфекций в мире, эпидемиологической ситуации по геморрагической лихорадке с почечным синдромом в Российской Федерации в 2020 г. и прогноз на 2021 г. // Проблемы особо опасных инфекций. 2021. № 2. С. 62-70. DOI: https://doi.org/10.21055/0370-1069-2021-2-62-70

15. Валишин Д.А., Мурзабаева Р.Т., Галимов Р.Р., Галиева А.Т., Галиева Р.А., Шайхуллина Л.Р. и др. Клинико-лабораторные параллели при новой коронавирусной инфекции COVID-19 и геморрагической лихорадке с почечным синдромом // Медицинский вестник Башкортостана. 2020. № 3 (87). С. 86-90.

16. Манахов К.М., Сарксян Д.С., Дударев М.В., Толстолуцкая Т.О., Пономаренко Н.С., Малеев В.В. Молекулярно-генетическая характеристика гемостаза пациентов при геморрагической лихорадке с почечным синдромом // Казанский медицинский журнал. 2020. Т. 101, № 6. С. 812-819.

17. Сиротин Б.З. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Хабаровск, 1994. 302 с.

18. Koehler F.C., Di Cristanziano V., Späth M.R., Hoyer-Allo K.J.R., Wanken M., Müller R.U. et al. The kidney in hantavirus infection-epidemiology, virology, pathophysiology, clinical presentation, diagnosis and management // Clin. Kidney J. 2022. Vol. 15, N 7. P. 1231-1252. DOI: https://doi.org/10.1093/ckj/sfac008 PMID: 35756741; PMCID: PMC9217627.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)