Клинико-лабораторная характеристика новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у взрослых в динамике болезни

• Маликова Яна Владимировна
• Валишин Дамир Асхатович
• Мурзабаева Расима Тимеряровна

Резюме

Данные литературы и клинические наблюдения свидетельствуют, что для выбора оптимальной тактики ведения пациента с COVID-19 важны определение дней болезни (фазы) и оценка степени тяжести течения заболевания.

Цель исследования - анализ особенностей течения инфекционного процесса COVID-19 в динамике болезни у взрослых пациентов.

Материал и методы. В исследование включены данные 166 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет с лабораторно подтвержденным диагнозом "коронавирусная инфекция" (COVID-19). Проанализированы результаты комплексного клинико-лабораторного, инструментального обследования пациентов со средней и тяжелой степенью течения COVID-19.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программного обеспечения Microsoft Excel 2021 и IBM SPSS Statistics 22 (IBM Corporation, США). Рассчитывали средние величины (М), стандартную ошибку (m). Достоверность различий между показателями независимых выборок определяли по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение. В динамике заболевания изучены клинико-лабораторные, инструментальные данные, полученные при обследовании 140 (84,3%) пациентов со среднетяжелым и 26 (15,7%) больных с тяжелым течением COVID-19.

Среднетяжелое течение COVID-19 характеризовалось преобладанием симптомов поражения верхних дыхательных путей, реже желудочно-кишечного тракта, нарастанием уровня маркеров воспаления (D-димер, С-реактивный белок) и ферментов цитолиза (аланин- и аспартатаминотрансфераза) в разгар болезни (II фаза) с дальнейшим восстановлением. У пациентов с тяжелым течением COVID-19 выявлено поражение нижних отделов дыхательных путей и центральной нервной системы с развитием осложнений. Отмечено статистически значимое увеличение уровней маркеров воспаления и ферментов цитолиза по сравнению с их параметрами у пациентов со средней степенью тяжести болезни (p<0,05).

Заключение. Оценка в динамике болезни клинико-лабораторных данных пациентов с тяжелым течением COVID-19 подтверждает развитие у них выраженной и продолжительной системной воспалительной реакции. Клинически это проявилось поражением нижних отделов дыхательных путей с развитием двусторонней интерстициальной пневмонии, полиорганной патологии и осложнений.

Ключевые слова: COVID-19; маркеры воспаления; фазы болезни

Изучение новой коронавирусной инфекции позволило установить, что COVID-19 не только респираторное заболевание; помимо дыхательных путей, могут поражаться многие органы и системы, такие как сердечно-сосудистая [1], центральная нервная система (ЦНС) [2], почки [3], печень [4]. При новой коронавирусной инфекции в патологический процесс вовлекается также эндокринная система, включая поджелудочную железу, надпочечники, яички, яичники, паращитовидную и щитовидную железы [5-10].

В клиническом течении COVID-19 выделяют 3 фазы инфекционного процесса [11].

Фаза I - раннее инфицирование (виремия и репликация вируса). Преимущественно переносится в легкой, среднетяжелой форме, возможно бессимптомное течение. Длится до 7 дней.

Фаза II - развитие пневмонита и тромбоваскулита. У больных с иммунной дисфункцией (как правило, из группы риска) может запускаться чрезмерная иммуновоспалительная реакция, вплоть до "цитокинового шторма", приводящая к развитию прогрессирующего пневмонита, полиорганной дисфункции, диссеминированного тромбоваскулита с формированием тромбов в сосудах легких, головного мозга, сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Длительность II фазы около 7-8 дней (чаще с 7-8‑го по 14-15‑й дни болезни).

Фаза III развивается позднее 15-16‑го дня болезни, при адекватной ответной реакции иммунной системы пациента наступает разрешение симптомов болезни и выздоровление. У больных с продолжающейся системной иммуновоспалительной реакцией (гипервоспалением) возникают тяжелые осложнения: острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), острая дыхательная недостаточность (ОДН), тромбоэмболия легочной артерии и других сосудов, острый коронарный синдром, бактериальный, кандидозный сепсис [11]. Поэтому при COVID-19 для выбора оптимальной тактики ведения пациента важно определение стадии и оценка степени тяжести течения болезни.

Цель исследования - анализ особенностей течения инфекционного процесса COVID-19 в динамике болезни у взрослых пациентов.

Материал и методы

В исследование включены данные 166 пациентов с лабораторно подтвержденным диагнозом коронавирусной инфекции (COVID-19). Критериями оценки тяжести течения инфекционного процесса и деления пациентов на группы служила классификация COVID-19 по степени тяжести, приведенная во Временных методических рекомендациях "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)", версия 16. Среднетяжелое течение COVID-19 характеризовала температура тела >38 °С, частота дыхательных движений (ЧДД) >22 в минуту, одышка при физических нагрузках, SpO2 <95%, С-реактивный белок (СРБ) сыворотки крови >10 мг/л, изменения при компьютерной томографии (КТ), типичные для вирусного поражения. Критериями тяжелого течения COVID-19 считается ЧДД >30 в минуту, SpO2 ≤93%, снижение уровня сознания, ажитация, систолическое АД <90 мм рт.ст., диастолическое АД <60 мм рт.ст., изменения при КТ, типичные для вирусного поражения.

Возраст больных - от 18 до 65 лет, они проходили лечение в ГБУЗ РКИБ Минздрава Республики Башкортостан, Уфа (филиал в с. Зубово). Верификацию диагноза проводили с помощью ПЦР-теста для выявления РНК вируса SARS-CoV-2 в мазках из слизистой носоглотки и ротоглотки. У каждого пациента брали кровь в день госпитализации до начала терапии. Оценивали результаты общего и биохимического анализа крови, коагулограммы.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программного обеспечения Microsoft Excel 2021 и IBM SPSS Statistics 22 (IBM Corporation, США). Рассчитывали средние величины (М), стандартную ошибку (m). Достоверность различий между показателями независимых выборок определяли по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Среди наблюдаемых пациентов было 80 (48,19%) женщин и 86 (51,80%) мужчин. Средний возраст больных составил 45,3±1,02 года. Течение болезни у всех 166 обследованных завершилось выздоровлением, летальных исходов не было.

В I фазе заболевания (4,08±0,20 дня болезни) госпитализированы 72 (43,37%) пациента, из них 30 (41,66%) мужчин и 42 женщины (58,33%). Средний возраст пациентов составил 42,31±1,60 года.

Во II фазе COVID-19 (9,69±0,45 дня болезни) поступили 56 (33,73%) пациентов, из них 31 (55,35%) мужчина и 25 женщин (44,64%). Средний возраст больных составил 48,66±1,66 года.

В III фазу болезни (14,68±0,56 дня болезни) поступили 38 (22,89%) пациентов, из них 25 (65,78%) мужчин и 13 (34,21%) женщин, средний возраст которых составил 46,15±2,01 года.

В анализируемой выборке преобладали пациенты со среднетяжелым течением COVID-19 - 140 (84,33%) больных со сроком госпитализации на 7,74±0,41 дня болезни. Тяжелое течение отмечено у 26 (15,66%) пациентов со сроком госпитализации на 11,53±0,65 дня болезни.

Основные клинические проявления заболевания у наблюдаемых пациентов приведены в табл. 1 и 2.

У пациентов со средней степенью тяжести течения COVID-19 преобладал синдром интоксикации, который проявлялся лихорадкой 38,46±0,02 °С, слабостью в 88,57% случаев, снижением аппетита в 34,28% случаев, учащением ЧСС до 110 в минуту (при средних значениях 91,19±0,31 в минуту). Клинически преобладающими при средней степени тяжести течения COVID-19 были симптомы поражения респираторного тракта: насморк (30%), кашель сухой (64,28%) и с мокротой (35,71%), боль в горле (22,85%), аносмия (25,71%), средний показатель частоты дыхательных движений в минуту составил 24,18±0,13 и SpO2 - 94,33±0,09%.

Следует также отметить, что у части пациентов были выявлены симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): тошнота (16,42%), диарея (4,28%) и рвота (7,14%), что согласуется с данными литературы [12]. Известно, что АСЕ2 экспрессируется на эпителиальных клетках кишечника, а нуклеокапсидный белок SARS-CoV-2 нередко находят в различных структурах ЖКТ [12].

У пациентов с тяжелым течением заболевания клиническая картина характеризовалась лихорадкой в среднем до 39,67±0,05 °С, тахикардией до 155 в минуту (при средних значениях 105,5±1,39 в минуту), снижением SpO2 до 89,23±0,36%. Больные со среднетяжелым течением COVID-19 получали дотацию кислорода в виде стандартной оксигенотерапии через назальные канюли или лицевую маску; пациентам с тяжелой степенью заболевания, помимо оксигенотерапии через лицевую маску, в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии проводилась неинвазивная искусственная вентиляция легких в прон-позиции.

При индивидуальном анализе медицинских карт 26 пациентов с тяжелым течением болезни с лихорадкой от 39,2 до 40 °С (39,67±0,05 °С) в течение 6-8 дней регистрировали максимальный уровень СРБ (152,40±5,91 мг/л), маркера иммуновоспалительного синдрома и тяжести течения болезни [13].

При тяжелом течении COVID-19 статистически значимо чаще (p<0,05) регистрировали жалобы со стороны нижних дыхательных путей, такие как одышка (84,61%), дискомфорт в грудной клетке (50,0%). Отмечены симптомы поражения ЦНС, проявляющиеся спутанностью сознания, у 7 (30,76%) пациентов, судорогами - у 2 (7,69%) пациентов.

При КТ легких у всех 26 пациентов на 5-7‑й дни болезни выявляется картина двусторонней интерстициальной пневмонии с большим объемом поражения легких от 55 до 90% (КТ-3-4). У 1 пациента на 6‑й день болезни выявлено субтотальное поражение легких (95%), проведена интенсивная терапия в ОРИТ и наступило выздоровление.

Из осложнений регистрировали ОДН II степени (23 человека), ОРДС (3 человека), отек-набухание головного мозга (6 человек). Полученные клинико-рентгенологические данные позволяют судить о развитии интерстициальной пневмонии и дисфункции ЦНС, что согласуется с данными литературы [13].

При оценке тяжести течения и динамики COVID-19 учитывали данные общего анализа крови, биохимического анализа крови, коагулограммы. Результаты представлены в табл. 3.

При среднетяжелом течении COVID-19 в начале заболевания среднее значение лейкоцитов и лимфоцитов находилось в пределах границы нормы. Ко II фазе инфекции отмечена тенденция к снижению их числа (см. табл. 3). Далее в фазу развития вирусного пневмонита и тромбоваскулита по сравнению с I фазой болезни наблюдалось нарастание уровня биохимических маркеров воспаления: D-димер (до 2 раз), СРБ (до 4-5 норм) и органной дисфункции [повышение уровня алинин- (АЛТ) и аспартат­аминотрансферазы (АСТ) в 1,5 раза]. На III фазе среднетяжелого течения новой коронавирусной инфекции уровень биохимических показателей снизился до значений нормы, за исключением уровня СРБ, превышаюшего 2 нормы (11,16±2,89 мг/л). В результатах определения коагулограммы отмечено превышение верхней границы значений нормы международного нормализованного отношения (МНО) (p<0,05).

При средней степени тяжести течения COVID-19 преоб­ладали симптомы поражения преимущественно верхних отделов респираторного тракта (ринит, боль в горле) и аносмия 25,71%.

Таким образом, проведенный анализ клинико-лабораторных данных в динамике у пациентов с COVID-19 средней степени тяжести показал, что при адекватной ответной реакции иммунной системы с развитием умеренного системного воспалительного синдрома наблюдается благоприятное течение инфекции с клиническим выздоровлением, осложнения отсутствовали.

Из табл. 3 следует, что тяжелое течение COVID-19 характеризуется значительным повышением уровня D-димера в сочетании с незначительным повышением уровня фибриногена в крови, лимфопенией, высокими показателями СРБ (более 10 норм), АЛТ, АСТ (до 1,5-2 норм), укорочением тромбинового времени, которые статистически значимо превышали аналогичные оцениваемые показатели у пациентов со средней степенью тяжести болезни (p<0,05). Максимальных значений уровень фибриногена достигал на II фазе как при среднетяжелом, так и при тяжелом течении заболевания. В III фазу сохранялись повышенными значения маркеров воспаления (лимфопения), СРБ до 9 норм, гиперферментемия (АЛТ, АСТ 1,25 нормы), повышение СОЭ (51,42±6,97 мм/ч). Клинически тяжелое течение COVID-19 у всех 26 пациентов характеризовалось развитием лихорадки от 39,2 до 40 °С (39,67±0,05 °С) во II и в III фазе заболевания (на 8-14‑й дни болезни), одышки, двусторонней интерстициальной пневмонии с поражением большого объема легких (КТ-3-4), вовлечением в воспалительный процесс печени, нервной системы, присоединением осложнений (ОДН, ОРДС, отек головного мозга).

Клинико-лабораторные данные пациентов с тяжелым течением COVID-19 в динамике болезни позволяют считать, что при выраженной и продолжительной системной иммуновоспалительной реакции развивалось более тяжелое поражение нижних дыхательных путей с двусторонней интерстициальной пневмонией с осложнениями (ОРДС, ОДН), полиорганной патологии (безжелтушный гепатит, поражение головного мозга), сохранение остаточных проявлений воспаления (СОЭ, СРБ), что требует интенсивного лечения и длительной реабилитации.

Заключение

На основании проведенного анализа динамики клинико-лабораторных данных пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением COVID-19, поступивших в срок от 2 до 19 дней болезни, на фоне проводимой комплексной терапии в условиях стационара, согласно Временным методическим рекомендациям "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)", версия 16 [13], наступило обратное развитие клинических симптомов болезни, с четкой тенденцией к нормализации лабораторных показателей, разрешение осложнений и постепенное выздоровление.

ЛИТЕРАТУРА

1. Mottola F., Verde N., Ricciolino R. et al. Cardiovascular system in COVID-19: Simply a viewer or a leading actor? // Life. 2020. Vol. 10. P. 165. DOI: https://doi.org/10.3390/life10090165

2. Daneshi S.A., Taheri M., Fattahi A. SARS coronavirus 2 and central nervous system manifestations: causation, relation, or coexistence? A case series study and literature review// Br. J. Neurosurg. 2020. Vol. 35, N 5. P. 1301-1306. DOI: https://doi.org/10.1080/02688697.2020.1861433

3. Izzedine H., Brocheriou I., Arzouk N. et al. COVID-19-associated collapsing glomerulopathy: a report of two cases and literature review // Intern. Med. J. 2020. Vol. 50. P. 1551-1558. DOI: https://doi.org/10.1111/imj.15041

4. Nasa P. Alexander G. COVID-19 and the liver: what do we know so far? // World J. Hepatol. 2021. Vol. 13. P. 522-532. DOI: https://doi.org/10.4254/wjh.v13.i5.522

5. Stanley K.E., Thomas E., Leaver M., Wells D. Coronavirus disease-19 and fertility: viral host entry protein expression in male and female reproductive tissues // Fertil. Steril. 2020. Vol. 114. P. 33-43. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2020.05.001

6. Georgakopoulou V., Avramopoulos P., Papalexis P. et al. COVID-19 induced hypoparathyroidism: a case report // Exp. Ther. Med. 2022. Vol. 23. P. 346. DOI: https://doi.org/10.3892/etm.2022.11276

7. Kanczkowski W., Evert K., Stadtmüller M. et al. COVID-19 targets human adrenal glands // Lancet Diabetes Endocrinol. 2022. Vol. 10. P. 13-16. DOI: https://doi.org/10.1016/S2213-8587(21)00291-6

8. Arlt W., Baldeweg S.E., Pearce S.H.S., Simpson H.L. Endocrinology in the time of COVID-19: management of adrenal insufficiency // Eur. J. Endocrinol. 2020. Vol. 183. P. G25-G32. DOI: https://doi.org/10.1530/EJE-20-0361

9. Scappaticcio L., Pitoia F., Esposito K. et al. Impact of COVID-19 on the thyroid gland: an update // Rev. Endocr. Metab. Disord. 2021. Vol. 22. P. 803-815. DOI: https://doi.org/10.1007/s11154-020-09615-z

10. Steenblock C., Richter S., Berger I. et al. Viral infiltration of pancreatic islets in patients with COVID-19 // Nat. Commun. 2021. Vol. 12. P. 3534. DOI: https://doi.org/10.1038/s41467-021-23886-3

11. Аверков О.В., Буланов А.Ю., Васильева Е.Ю. др. Клинический протокол лечения больных новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), находящихся на стационарном лечении в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы. Москва : ГБУ "НИИОЗММ ДЗМ", 2022. 48 с.

12. Lopes-Pacheco M., Leme Silva P., Ferreira Cruz F. et al. Pathogenesis of multiple organ injury in COVID-19 and potential therapeutic strategies // Front. Physiol. 2021. Vol. 12. Article ID 593223.

13. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Временные методические рекомендации, 16 версия (18.08.2022). Москва, 2022. 237 с.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)