Уважаемые читатели!
Предлагаем вашему вниманию клиническую ситуационную задачу для самоконтроля. Ответ будет опубликован в следующем номере журнала "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" (№ 2, 2024) и на сайте нашего журнала.
Клиническая ситуационная задача
Больная И.А., 60 лет, поступила на стационарное лечение в ГБУЗ "Больница скорой медицинской помощи" Минздрава Чувашии с жалобами на слабость, повышение температуры тела до 38,5 °С, кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты.
Анамнез заболевания: ухудшение самочувствия отметила около 2 нед назад, когда появились слабость, потливость в ночное время, температура тела повышалась до 37,1 °С, при физической нагрузке отмечала небольшую одышку.
Эпидемиологический анамнез: состоит на учете по поводу клинического излечения очагового туберкулеза SVIII левого легкого с исходом в большие остаточные изменения (БОИ) в виде уплотненных очагов; контакт с инфекционными больными отрицала. За пределы РФ и Чувашской республики не выезжала. Прививки против гриппа и новой коронавирусной инфекции не делала.
Анамнез жизни: несколько лет назад (10.04.2019) при прохождении флюорографии грудной клетки был выявлен патологический очаг в области SIX левого легкого на фоне удовлетворительного самочувствия. Была направлена к участковому фтизиатру. Результат исследования мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) был отрицательным. Решением Центральной врачебно-контрольной комиссии (ЦВКК) от 22.04.2019 был выставлен диагноз: очаговый туберкулез SIX левого легкого в фазе инфильтрации, МБТ(-); назначено пробное лечение по схеме изониазид (Н) 0,6 мг; рифампицин (R) 0,6 мг; пиразинамид (Z) 1,5 мг; этамбутол (Е) 1,2 мг; поставлена на учет. Лечение получала в стационаре с 01.07.2019 по 22.10.2019. В интенсивную фазу получила 63 дозы, переведена на фазу продолжения схемы: Н-0,6, R-0,6, получила 120 доз.
Решением ЦВКК от 15.11.2019 переведена в 3-ю группу диспансерного наблюдения с диагнозом: В90.9. Клиническое излечение очагового туберкулеза SIX левого легкого с исходом в БОИ в виде уплотненных очагов и единичный кальцинат слева. Осмотрена врачом-фтизиатром 27.08.2020 и 02.03.2021. Прошла санаторно-курортное лечение. При прохождении очередного динамического обследования в мокроте от 26.10.2021 была выявлена МБТ. Консультирована ЦВКК 28.10.2021; было рекомендовано проведение компьютерной томографии органов грудной клетки (КТ ОГК), исследование мокроты на МБТ методом ВАСТЕС. КТ-картина от 28.10.2021 соответствовала очаговому туберкулезу SVIII левого легкого, уплотнению очагов SIX левого легкого. Решением ЦВКК от 01.11.2021 выставлен диагноз: очаговый туберкулез SVIII левого легкого в фазе инфильтрации, МБТ(+), рецидив из 3-й группы диспансерного наблюдения. Рекомендовано лечение, которое пациентка получала по схеме Н0,3R0,6Z1,5Е1,2, далее по схеме Н0,3R0,6Е1,2 до февраля 2022 г., когда решением ЦВКК вновь была переведена в 3-ю группу диспансерного наблюдения с диагнозом: В90.9. Клиническое излечение очагового туберкулеза SVIII левого легкого с исходом в БОИ в виде уплотненных очагов.
Объективное исследование: состояние при поступлении тяжелое, цианоз губ. Температура тела 37,7 °С. Тип телосложения нормостенический, масса тела 64 кг. При аускультации: дыхание жесткое, в нижних отделах ослаблено, частота дыхательных движений (ЧДД) - 25 в минуту. Тоны сердца приглушены; частота сердечных сокращений (ЧСС) - 104 в минуту. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, артериальное давление (АД) - 110/60 мм рт.ст. По шкале оценки тяжести состояния пациентов с COVID-19 (NEWS2) сумма набранных баллов составляла 9.
Клинический анализ крови: лейкоциты: 11,57×109/л, сегментоядерные нейтрофилы 93%, лимфоциты 4%, моноциты 1%, СОЭ 62 мм/ч. Биохимический анализ крови: С-реактивный белок 140 (0-6 мг/л), лактатдегидрогеназа 278,0 (10,0-250,0 ед/л), фибриноген 9,2 (1,6-4,0 г/л), D-димер 587 (<243 нг/мл).
ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 104 в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. По данным КТ органов грудной клетки выявлена картина двусторонней вирусной интерстициальной пневмонии. Стадия КТ-4, поражение легочной ткани составляло 84%. Признаки очагового туберкулеза в нижних отделах левого легкого с распадом. Результат исследования на РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции положительный.
В течение нескольких часов пациентка находилась в условиях стационара, ей было назначено лечение (антибактериальная терапия, антиагреганты, петлевые диуретики), однако внезапно наступил летальный исход.
Вопросы
1. Сформулируйте и обоснуйте наиболее вероятную причину смерти.
2. Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения причины ограниченной эффективности противотуберкулезной терапии?
Подготовлено О.В. Альпидовской