Сочетанная инфекция: гепатит Е и геморрагическая лихорадка с почечным синдромом у пожилой пациентки

• Любезнова Ольга Николаевна
• Протасов Алексей Викторович

Резюме

* В статье дан развернутый ответ на клиническую ситуационную задачу, опубликованную в журнале "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" № 4, 2023.

В статье рассматривается клинический случай из практики: микст-инфекция гепатита Е и геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Заболевание имело стертое нетипичное течение с отсутствием лихорадки и олигурического периода. Гепатит Е характеризовался затяжным течением и поздним серо­логическим подтверждением.

Ключевые слова:гепатит Е; геморрагическая лихорадка с почечным синдромом; микст-инфекция

Территория РФ неоднородна по распространенности природно-очаговых энзоотичных инфекционных болезней. В связи с этим могут встречаться микст-инфекции, которые характеризуются своеобразием клинического течения [1]. В последние десятилетия вырос интерес к проблеме вирусного гепатита Е в связи с выявлением местных (аутохтонных) случаев в ряде регионов РФ, в том числе в Кировской области [2, 3]. Ежегодно в субъектах РФ выявляют от 30 до 76 случаев гепатита Е. Однако частоту регистрации гепатита Е во многом определяет качество и доступность лабораторной диагностики, а также настороженность врачей в отношении данной нозологии.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - одна из самых распространенных природно-очаговых инфекций с циклическими подъемами заболеваемости каждые 4-5 лет. Показатели заболеваемости ГЛПС на территории РФ варьируют от 1,56 до 9,53 на 100 тыс. населения. Среднемноголетний показатель в Кировской области, которая эндемична по данной инфекции, составляет 13,06 на 100 тыс. населения. В связи с этим сочетание ГЛПС с другими инфекциями может встречаться достаточно часто [4, 5].

Учитывая вышеизложенное, несомненный интерес для врачей различных специальностей (инфекционистов, терапевтов, врачей общей практики) представляет клинический случай течения микст-инфекции - гепатита Е и ГЛПС. Особенностями данного случая являются нетипичное клиническое течение ГЛПС и позднее серологическое подтверждение диагноза гепатита Е на фоне достаточно типичной клинической картины и наличия эпидемиологических предпосылок.

Цель работы - описание особенностей течения и дифференциальной диагностики микст-инфекции: вирусного гепатита Е и ГЛПС.

Клинический случай

Пациентка А., 68 лет, поступила в КОГБУЗ "Инфекционная клиническая больница" г. Кирова на 7‑й день болезни с жалобами на желтушность кожи, склер, темный цвет мочи, слабость и недомогание.

Заболевание началось с появления недомогания, выраженной изжоги, тупой боли в пояснице, ноющей боли в животе. Температура тела не повышалась. Принимала антацидные препараты (без значительного эффекта).

На 7‑й день недомогания на работе сослуживцы заметили у пациентки желтушность кожи. С появлением желтухи общее состояние не изменилось. Женщина самостоятельно обратилась в приемный покой больницы и была госпитализирована.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает, но одновременно заболел муж, 69 лет, который предъявлял жалобы на слабость, рвоту, выраженную изжогу, боль в эпигастральной области и левом подреберье. Он страдает язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и эти жалобы расценил как обострение язвенной болезни. Он также был госпитализирован в КОГБУЗ "Инфекционная клиническая больница" г. Кирова по направлению поликлиники, куда обратился для проведения фиброэзофагогастродуоденоскопии. При осмотре у него была выявлена незначительная желтушность склер.

Пациентка А. работает в офисе. Часто бывает в командировках (в это время живет в гостиницах, питается в столовых). Замужем. Имеет загородный дом в одном из районов области, где рядом с участком находится частная ферма по разведению кабанов в естественных условиях. Последний раз в загородном доме супруги были 1 мес назад. В доме есть мыши. Воду для хозяйственных нужд берут из скважины (пьют некипяченую воду, пропущенную через фильтр). За последние 6 мес парентеральных вмешательств не получала. В течение жизни травм и операций не было. Хронические заболевания отрицает.

Объективно при поступлении: состояние средней степени тяжести, вялая. Кожные покровы и склеры желтушные. Язык влажный, обложен налетом желтого цвета. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Артериальное давление - 100/60 мм рт.ст. Пульс - 72 в минуту. Живот мягкий, слегка болезненный при пальпации в эпигастрии. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3-4 см по среднеключичной линии, умеренно болезненная при пальпации. Селезенка не увеличена. Моча темная, стул светлее обычного.

Предварительный диагноз: острый вирусный гепатит (А или Е), желтушная форма, средней степени тяжести. Диагноз поставлен на основании острого начала болезни с появлением желтухи после симптомов преджелтушного периода, протекавшего преимущественно по диспептическому типу (выраженная изжога, ноющие боли в животе). В клинической картине - синдром желтухи (желтушное окрашивание кожи, склер, темная моча, светлый кал), гепатомегалия. Учтены данные эпидемиологического анамнеза (употребление некипяченой воды из скважины, по соседству частная ферма по разведению кабанов, одновременное заболевание двух человек). Этиология требует уточнения.

Результаты лабораторных исследований: в клиническом анализе крови гемоглобин 162 г/л, эритроциты 5,2×1012/л, лейкоциты - 8,6×109/л, тромбоциты - 250×109/л, палочкоядерные нейтрофилы 6%, сегментоядерные нейтрофилы 65%, эозинофилы 2%, базофилы 0%, лимфоциты 22%, моноциты 5%, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 7 мм/ч. В биохимическом анализе крови уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) - 1923 МЕ/л, аспартат­аминотрансферазы (АСТ) - 1722 МЕ/л, билирубин общий - 152,6 мкмоль/л (прямой - 103,9 мкмоль/л), щелочная фосфатаза - 544,5 МЕ/л, протромбиновый индекс - 76,3%, общий белок - 83,8 г/л, альбумины - 44,9 г/л.

В клиническом анализе мочи: цвет темно-желтый, плотность - 1,018, белок не определяется, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, эритроциты не определяются, уробилиноген положительный.

Результаты исследования при поступлении на маркеры вирусных гепатитов в иммуноферментном анализе (ИФА): анти-HAV IgM и IgG, HBsAg, анти-HBcor IgM, IgG, анти-HCV, анти-HEV IgM и IgG отрицательные. Планировалось повторение исследования через 7-10 дней.

Было назначено лечение: режим постельный, диета с ограничением жирных и жареных продуктов, дезинтоксикационная терапия (вливание солевых растворов и растворов глюкозы), спазмолитические препараты (дротаверин 40 мг), лактулоза 30 мл per os. Состояние пациентки улучшилось: уменьшились слабость, боли в животе и изжога.

На 16‑й день болезни у пациентки отмечены нарастание слабости, значительное потемнение мочи, усиление желтушности кожи, что подтверждено результатами биохимического анализа крови: билирубин общий - 268 мкмоль/л (прямой - 193 мкмоль/л). Напротив, активность АЛТ и АСТ снизилась (1269,7 и 332,2 МЕ/л соответственно). Результаты повторного исследования сыворотки крови на маркеры вирусных гепатитов в ИФА (анти-HAV IgM, IgG и анти-HEV IgM, IgG) отрицательные, как и на иерсиниоз (серотипы Y. enterocolitica О-3; О-4; О-8; О-9 и Y. pseudotuberculosis - O:1 и O:2), гельминтозы (антитела к антигенам токсокар, описторхов, трихинелл, эхинококков) не обнаружены. Исследование кала методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на РНК энтеровирусов кластеров A, B, C, D (Human enterovirus 68-71, 73-78, 89-91) - результат отрицательный.

Больная продолжала наблюдаться с тем же диагнозом - острый вирусный гепатит неуточненной этиологии.

На 17‑й день болезни пациентка А. пожаловалась на резкое увеличение количества суточной мочи. Пациентку решено было обследовать на ГЛПС. При целенаправленном сборе эпидемиологического анамнеза установлено, что незадолго до болезни она с мужем проводила генеральную уборку в загородном доме, в ходе которой были обнаружены экскременты грызунов. Результаты ИФА на антитела к хантавирусу тип Пуумала: обнаружены IgM (КП=2,5) и IgG (КП более 10).

Выставлен диагноз: ГЛПС средней степени тяжести.

Результаты лабораторных исследований (18‑й день болезни): в клиническом анализе крови гемоглобин 138 г/л, эритроциты 5,1×1012/л, лейкоциты - 5,8×109/л, тромбоциты 190×109/л, палочкоядерные нейтрофилы 3%, сегментоядерные нейтрофилы 61%, эозинофилы 1%, базофилы 0%, лимфоциты 30%, моноциты 5%, СОЭ 10 мм/ч. В биохимическом анализе крови креатинин - 101 мкмоль/л, мочевина - 7,2 ммоль/л; электролиты крови: калий - 5,0 ммоль/л, натрий - 141,2 ммоль/л.

В клиническом анализе мочи: цвет темно-желтый, плотность - 1,012, белок не определяется, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, эритроциты не определяются, эпителий - 3-5 в поле зрения, уробилиноген положительный.

Анализ мочи по Зимницкому (20‑й день болезни): общий объем суточной мочи - 3200 мл, колебания плотности мочи - 1,008-1,012, объем ночного диуреза - 45%.

На 26‑й день болезни пациентку повторно обследовали на ГЛПС. Результаты ИФА на антитела к хантавирусу типа Пуумала: обнаружены IgM (КП=12,3) и IgG (КП более 10); зафиксировано нарастание количества IgM, что позволяет подтвердить диагноз ГЛПС.

Однако в данный диагноз не укладывался ряд признаков, а именно: отсутствие лихорадки, преобладание клинических проявлений острого гепатита (выраженный синдром цитолиза, значительное увеличение уровня билирубина), отсутствие снижения количества мочи, отсутствие геморрагического синдрома. Диагноз ГЛПС объяснил наличие болей в пояснице, которые беспокоили пациентку с поступления, но были нетипичны для острого вирусного гепатита. Поэтому сопутствующий диагноз (острый вирусный гепатит неуточненной этиологии, желтушная форма) снят не был.

Пациентка была выписана из стационара на 36‑й день болезни с диагнозом: "микст-инфекция: ГЛПС и острый вирусный гепатит неуточненной этиологии, желтушная форма, средней степени тяжести". Сохранялись остаточные явления: беспокоили слабость, гипербилирубинемия (до 2N), синдром цитолиза (до 3N). Клинический анализ мочи: цвет соломенный, плотность - 1,010, белок не определяется, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эритроциты не определяются, эпителий - 2-3 в поле зрения. Было рекомендовано диспансерное наблюдение у инфекциониста по месту жительства.

На 98‑й день от начала болезни была вновь обследована амбулаторно на маркеры вирусных гепатитов А, Е и ГЛПС. Результаты: анти-HAV-IgM и G - отрицательные, анти-ВГЕ IgM и IgG - положительные. ИФА на антитела к хантавирусу типа Пуумала: обнаружены IgM (КП=1,2) и IgG (КП>10).

Окончательный диагноз. Микст-инфекция: острый вирусный гепатит Е, желтушная форма и ГЛПС средней степени тяжести.

Дополнительные сведения. Муж пациентки А. прошел лечение в КОГБУЗ "Инфекционная клиническая больница" г. Кирова, выписан из стационара на 14‑й день болезни с диагнозом "острый вирусный гепатит неуточненной этиологии, желтушная форма, легкой степени тяжести". На 98‑й день болезни одновременно с пациенткой А. был обследован на маркеры гепатитов.

Результат исследования: анти-HAV-IgM и G - отрицательные, анти-ВГЕ - IgM и IgG - положительные. Исследование сыворотки крови в ИФА на антитела к ханта-вирусам - результат отрицательный (IgM и IgG не обнаружены). Уточненный диагноз: острый вирусный гепатит Е, желтушная форма, легкой степени тяжести.

Обсуждение

В представленном клиническом случае у пациентки А. развилась микст-инфекция гепатита Е и ГЛПС. Поскольку инкубационный период при гепатите Е более длительный (5-6 нед), чем при ГЛПС (в среднем 14 дней), можно предположить, что первоначально произошло инфицирование вирусом гепатита Е при употреблении некипяченой воды из скважины. Согласно эпидемиологическому анамнезу, рядом с домом находится ферма по разведению кабанов в естественных условиях. В многочисленных исследованиях установлено, что кабаны являются источниками данной инфекции [3]. Заражение ГЛПС, по всей видимости, произошло воздушно-пылевым путем во время уборки в доме, в ходе которой были обнаружены экскременты грызунов. Начало заболевания типично для энтеральных гепатитов. Преджелтушный период протекал по диспептическому типу, с появлением желтухи состояние пациентки не ухудшилось. Отсутствие лихорадочной реакции можно объяснить возрастной инволюцией иммунной системы. На основании эпидемиологического анамнеза и клинической картины невозможно определить этиологию вирусного гепатита. Необходимо серологическое исследование крови на маркеры вирусных гепатитов, которое в данном случае показало отрицательные результаты на маркеры гепатитов А, Е, В, С. Это потребовало дифференциальной диагностики с иерсиниозом (пациенты имеют загородный дом с участком, могли употреблять овощи; общее в клинической симптоматике - наличие диспептического синдрома, желтухи, однако нет выраженного интоксикационно-воспалительного синдрома, экзантемы); энтеровирусной инфекцией, которая может иметь разнообразную клиническую картину (общие признаки: наличие диспептического синдрома, однако чаще он протекает по типу гастроэнтерита; наличие синдрома желтухи, однако степень выраженности этого синдрома нетипична; также для энтеровирусной инфекции характерно наличие выраженной лихорадки, экзантемы, мышечных болей, поражение ротоглотки, данных симптомов у пациентки А. не было). Ухудшение состояния пациентки А. на 16‑й день болезни было расценено как свойственное гепатиту Е, для которого характерно затяжное течение, особенно у пожилых пациентов [3].

Однако появление таких признаков, как увеличение количества мочи, лабораторно - снижение плотности мочи, изостенурия, увеличение ночного объема мочи, заставило задуматься о диагнозе ГЛПС. В пользу данного диагноза свидетельствует эпидемиологический анамнез (контакт с экскрементами грызунов, проживание в эндемичном регионе), поражение почек (нарушение концентрационной функции почек), а также лабораторное подтверждение (наличие IgM к хантавирусу типа Пуумала с их ростом в динамике). Отсутствие типичной цикличной клинической картины ГЛПС (лихорадочный, олигоурический, полиурический периоды) можно объяснить возможным влиянием вирусов друг на друга, наслоением клинических проявлений сочетанных инфекций. Кроме этого, следует учитывать, что пациентка А. находилась в стационаре и получала дезинтоксикационную и симптоматическую терапию.

В Кировской области, которая является энзоотичным регионом по ГЛПС, регистрируют сочетанные инфекции ГЛПС с инфекционным мононуклеозом, гепатитом А [5]. Однако сочетание ГЛПС и гепатита Е описано впервые. М.А. Ширяевой и соавт. представлен клинический случай микст-инфекции аутохтонного гепатита А и Е в сочетании с ГЛПС у молодой пациентки в Белгородской области [4]. Зарегистрированы тяжелое течение заболевания с признаками геморрагического поражения органов, протеинурия и выявление в ИФА маркеров хантавируса. Различия в течении болезни пациентки А. и пациентки в Белгородской области могут быть обусловлены разными типами вируса ГЛПС. В Поволжье распространен тип ГЛПС Пуумала, с которым связывают легкое течение болезни, а в западных и южных регионах России - Dobrava-Belgrade, для которого характерно более тяжелое течение.

Отличием данного случая также является поздняя выработка антител к вирусу гепатита Е: на 98‑й день от начала болезни. Возможно, это связано с воздействием вирусов друг на друга и на иммунную систему человека. На настоящий момент данные вопросы не изучены.

Пациентка А. была госпитализирована вместе с мужем, однако у супруга не отмечено ни клинических, ни лабораторных проявлений ГЛПС. Возможно, он заразился гепатитом Е одновременно с пациенткой А. при употреблении некипяченой воды, но в генеральной уборке дома не принимал такого активного участия, как супруга. Позднее выявление у него антител к вирусу гепатита Е связано с прекращением диагностического поиска, так как он был выписан из стационара на 14‑й день болезни.

Заключение

Данный клинический случай свидетельствует о возможном развитии сочетанной инфекции у пациентов, проживающих на территориях, эндемичных по нескольким инфекционным заболеваниям. При неэффективности лечения основного заболевания, отрицательной клинической динамике, появлении новых симптомов необходимо расширять диагностический поиск с учетом эпидемиологического анамнеза и общей эпидемической ситуации в регионе. Представленный клинический случай отражает диагностический поиск среди заболеваний, протекающих преимущественно с синдромом желтухи и диспептическим синдромом (вирусные гепатиты А и Е, иерсиниозы, энтеровирусная инфекция), а при появлении новых симптомов, свидетельствующих о поражении почек, расширяет его и позволяет подтвердить наличие ГЛПС.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кашуба Э.А., Чернецова Л.Ф., Пальгова Г.А., Дагаева Р.М. Значение микст-инфекции в клинике: проблемы и перспективы // Медицинская наука и образование Урала. 2006. Т. 7, № 1 (40). С. 30.

2. Барамзина С.В., Любезнова О.Н., Протасов А.В., Утенкова Е.О. и др. Случай тяжелого течения аутохтонного гепатита Е у пожилого мужчины // Журнал инфектологии. 2016. Т. 8, № 2. С. 97-99.

3. Малинникова Е.Ю. Особенности гепатита Е на современном этапе изучения энтеральных инфекций // Инфекционные болезни. 2014. Т. 12, № 1. С. 59-65.

4. Ширяева М.А., Лебедева Н.Н., Баранов А.Е., Агаркова А.А. и др. Микст-инфекция гепатитами А и Е в сочетании с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом // Терапия. 2023. Т. 9, № 2 (64). С. 85-89. DOI: https://doi.org/10.18565/therapy.2023.2.85-89

5. Бондаренко А.Л., Протасов А.В., Рохин Е.А., Слобожанинова Ю.П. Микст-инфекция: вирусный гепатит А и геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Клиническое наблюдение // Терапевтический архив. 2021. Т. 93, № 11. С. 1359-1362. DOI: https://doi.org/10.26442/00403660.2021.11.201166

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)