Клинические и лабораторные аспекты течения крымской геморрагической лихорадки, вызванной вирусом Конго

• Черенова Леля Павловна
• Богдалова Аделя Растямовна
• Черенов Игорь Владимирович
• Хок Марина Михайловна

Резюме

Представлены результаты клинического ретроспективного описательного исследования случаев крымской геморрагической лихорадки, вызванной вирусом Конго (КГЛ), в Астраханской области за 2006-2023 гг.

Цель - оценка клинико-лабораторных показателей при КГЛ тяжелого течения.

Материал и методы. Ретроспективный анализ 32 историй болезни пациентов с тяжелой формой КГЛ, находившихся на стационарном лечении, проведен в ГБУЗ АО "ОИКБ им. А.М. Ничоги" (Астрахань). В отобранной группе больных было 65,6% мужчин, доля пациентов молодого и среднего трудоспособного возраста составила 56,3%. Проведен анализ показателей крови, коагулограмм и результатов биохимического исследования крови. Статистическая обработка результатов включала расчет средней арифметической (М) и стандартной ошибки средней арифметической (m).

Результаты и обсуждение. Клиническая картина тяжелого течения КГЛ характеризовалась выраженными симптомами интоксикации, лихорадкой, мышечной и суставной болью, геморрагическим синдромом, в ряде случаев олигурией, желтухой, рвотой и диареей. У больных наблюдали геморрагическую сыпь, полостные кровотечения. При тяжелой форме КГЛ развивались жизнеугрожающие осложнения: в 6,25% случаев пневмония с дыхательной недостаточностью, в 9,4% - инфекционно-токсический шок, в 28,1% случаев - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Токсическая энцефалопатия выявлена в 34,4% случаев; полиорганная недостаточность - у 4,8% пациентов с летальным исходом.

Заключение. Для тяжелой формы КГЛ характерна лейко- и тромбоцитопения.

Ключевые слова:крымская геморрагическая лихорадка, вызванная вирусом Конго; тяжелая форма; клинические симптомы; лейкопения; тромбоцитопения; геморрагический синдром

Крымская геморрагическая лихорадка, вызванная вирусом Конго (КГЛ), - острое природно-очаговое заболевание арбовирусной этиологии, распространенное в Южном федеральном округе России. В Астраханской области КГЛ регистрируют в течение 70 лет (с 1953 г.) в виде спорадических случаев с отдельными вспышками [1-4]. В прошлом столетии клиническая картина КГЛ характеризовалась тяжелым течением с выраженными проявлениями геморрагического синдрома и высокой летальностью [5, 6]. Тяжелую форму течения КГЛ с полостными кровотечениями наблюдали более чем у половины заболевших. По данным разных авторов, летальность при КГЛ варьировала от 15 до 50% [6-9]. После 30-летнего благополучия, когда выявлялись единичные случаи КГЛ, с 1999 г. начался подъем заболеваемости на юге России, в том числе в Астраханской области [10-14]. Ежегодно в Астраханской области регистрируют единичные случаи заболевания КГЛ (максимально до 37). Тяжелую форму течения КГЛ выявляли в 34,5% случаев (2000-2005 гг.), геморрагический синдром при этой форме болезни развился в 71,9% случаев [10, 14, 16-18]. Разработанная этиотропная и патогенетическая терапия КГЛ позволила значительно снизить летальность при данном заболевании до 6,4% [11, 13, 15, 16, 18]. Изучены и описаны особенности клинического течения и вопросы дифференциальной диагностики КГЛ [19-21].

За последние 18 лет (с 2006 по 2023 г.) в Астраханской области выявлены 103 больных КГЛ, из них умерли 5. Летальность составила 4,8%. В связи с наличием тяжелых форм течения и летальных исходов при КГЛ необходимо продолжать изучение и выявление клинических и лабораторных критериев для оценки тяжести течения болезни, своевременного выявления жизнеугрожающих осложнений и назначения больным интенсивной терапии.

Цель работы - оценка клинико-лабораторных показателей тяжелого течения КГЛ.

Материал и методы

С 2006 по 2023 г. проведено клиническое ретроспективное описательно-аналитическое исследование 32 случаев КГЛ тяжелого течения. В течение анализируемого периода в ГБУЗ "ОИКБ им. А.М. Ничоги" (Астрахань) проходили лечение 103 больных КГЛ, из них тяжелое течение отмечено у 32 (31,1%), среднетяжелое течение - у 71 (68,9%) больного. Летальность за анализируемый период составила 4,8%.

Клинико-лабораторная характеристика тяжелой формы КГЛ изучена на основании ретроспективного анализа 32 историй болезни пациентов с КГЛ. Проведен анализ показателей крови, коагулограмм и результатов биохимического исследования крови. У всех больных диагноз подтвержден выявлением РНК вируса КГЛ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и обнаружением иммуноглобулинов класса М (IgM) к вирусу КГЛ методом иммуноферментного анализа (ИФА). Лабораторные исследования для обнаружения РНК вируса КГЛ и IgM к вирусу в сыворотке крови проведены в лаборатории обеспечения эпидемиологического надзора за особо опасными инфекциями ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии Астраханской области" Роспотребнадзора.

Антитела IgM к вирусу КГЛ выявляли методом ИФА с использованием тест-системы ЗАО "Вектор-Бест" (Новосибирск), РНК вируса КГЛ - методом ПЦР с использованием тест-системы "АмплиСенс" CCHFV-FL ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (Москва).

Статистическая обработка полученных материалов проведена с применением пакетов программ: Microsoft Office Excel 2016 (Microsoft, США), BioStat Professional 2009 5.8.4.3. Определяли среднюю арифметическую (М) и стандартную ошибку средней арифметической (m). Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Проведен ретроспективный анализ 32 историй болезни пациентов с тяжелой формой течения КГЛ. Среди заболевших преобладали мужчины (n=21; 65,6%), доля женщин составила 34,4% (n=11), что, по всей видимости, было связано с профессиональной деятельностью больных. Большинство из них были работниками животноводства: чабаны, стригали овец, работники ферм, ветеринары.

Возраст больных варьировал от 18 до 80 лет. В возрасте от 18 до 30 лет было 8 больных (25,0%), от 31 года до 50 лет - 10 (31,3%), от 51 года до 80 лет - 14 (43,7%). Преобладающее число больных были в возрасте до 50 лет (56,3%), 14 больных (43,7%) - старше 50 лет. Средний возраст больных составил 47,9±2,48 года.

Анализ данных эпидемиологического анамнеза выявил, что большинство заболевших (n=24; 75,0%) были сельскими жителями. Кроме того, 8 (25,0%) городских жителей выезжали на дачу или на природу. Среди больных 13 человек (40,6%) отметили присасывание клещей, 11 (34,4%) - контакт с клещами.

Весенне-летняя сезонность КГЛ связана с активностью клещей Hyalomma marginatum: в мае выявлено 14 случаев, в июне - 12, в июле - 6. Наибольшее количество больных зарегистрировано в мае-июне (n=26).

В первые 3 дня от начала болезни госпитализированы 14 (43,8%) пациентов, большинство (56,2%) больных КГЛ поступили позже этого срока. В среднем госпитализация больных в стационар произошла спустя 5,8 дня болезни (табл. 1).

Структура направительных диагнозов: лихорадка неясной этиологии - 34,4%, острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) - 18,8%, вирусная инфекция неуточненная -12,5%, астраханская пятнистая лихорадка - 6,3%. На догоспитальном этапе диагноз КГЛ был поставлен 9 (28,1%) больным. В приемном отделении стационара диагноз КГЛ был выставлен большинству больных (n=24; 75%; табл. 2).

Первичный аффект (ПА) при КГЛ - опорный патогномоничный признак болезни обнаружен у 15 (46,9%) больных. Как правило, ПА локализовался на нижних конечностях и туловище, реже на верхних конечностях, голове.

Клиническая картина КГЛ характеризовалась выраженными явлениями интоксикации. Лихорадка зарегистрирована у всех больных: 38,3-39 °С - у 15 (46,9%); 39,1-40,2 °С - у 17 (53,1%). Продолжительность лихорадки - от 5 до 12 дней, в среднем 8,9±0,4 дня. У большинства (63,6%) больных температурная кривая была ремиттирующей, в ряде случаев - постоянной. У 6 (18,8%) больных лихорадка была двухволновая.

При тяжелой форме течения КГЛ заболевание начиналось остро, с потрясающего озноба и быстрого повышения температуры тела. Явления интоксикации были ярко выражены. Средняя продолжительность интоксикации составила 11,4±0,36 дня.

Симптомы интоксикации: слабость, головная боль, снижение аппетита, нарушение сна, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, гепатомегалия, миалгии, преимущественно в икроножных мышцах, артралгии в крупных суставах - выявлены у большинства больных КГЛ. Рвота была у 21 (65,6%) больного, жидкий стул - у 13 (40,6%) больных, инфекционно-токсический шок (ИТШ) развился у 3 больных (9,4%).

Изменения со стороны почек отмечены у 13 (40,6%) больных. Пациенты жаловались на боль в поясничной области, у всех был положительный симптом Пастернацкого. У 9 (28,1%) больных развилась олигурия, а у 5 (4,8%) больных с летальным исходом - анурия.

Явления токсической энцефалопатии отмечены в 11 (34,4%) случаях. Больные были вялые, заторможенные, с трудом отвечали на вопросы, периодически становились неадекватными. У 3 больных с летальным исходом развилось коматозное состояние. В единичных случаях проводили люмбальную пункцию - патологических изменений в ликворе не обнаружено.

Одним из основных критериев тяжести течения КГЛ является геморрагический синдром. У 23 (71,9%) больных на коже обнаружена геморрагическая сыпь, в ряде случаев она имела розеолезно-папулезный характер с единичными петехиями. Обильная геморрагическая сыпь выявлена у 10 (31,3%) больных. Экзантема появлялась на 3-5‑й день болезни, чаще она локализовалась на нижних конечностях, в подмышечных впадинах и на спине. У большинства (65,6%) больных были множественные гематомы и кровоподтеки в местах инъекций. У 17 (53,1%) больных развились полостные кровотечения. Ярким признаком тяжелого течения КГЛ была кровоточивость десен, которая определена у 17 (53,1%) больных. Носовые кровотечения отмечены у 14 (43,8%) больных, желудочно-кишечные - у 8 (25,0%), маточные кровотечения - у 4 (36,4%) женщин, они были необильными и прекратились через 3-4 дня.

У госпитализированных больных развились осложнения: пневмония с дыхательной недостаточностью 1-2‑й степени у 2 (6,25%) больных; ИТШ - у 3 (9,4%); синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) - у 9 (28,1%); токсическая энцефалопатия - 11 (34,4%); полиорганная недостаточность - у 5 (9,4%) больных с летальным исходом. У 8 (25,0%) больных развилась постгеморрагическая анемия вследствие желудочно-кишечного кровотечения.

У всех больных диагноз КГЛ подтвержден обнаружением РНК вируса методом ПЦР и IgM к вирусу Конго методом ИФА. У 27 (84,4%) больных выявлена лейкопения до 1,2×109/л и тромбоцитопения до 45,1×109/л при поступлении в стационар в среднем спустя 5,8 дня болезни. Тромбоцитопения обнаружена у 30 (93,8%) больных: снижение тромбоцитов <100,0×109/л отмечено у 28 (87,5%) больных, из них у 22 (68,7%) пациентов - <50,0×109/л. Умершие пациенты имели критически низкое число тромбоцитов (9,9×109/л). Тромбоцитопения нарастала в динамике и была максимально выражена на 7-8‑й день болезни. Наличие тромбоцитопении совпадало с развитием геморрагического синдрома и проявлялось геморрагической сыпью, кровоточивостью десен и кровоподтеками. Нарастание тромбогеморрагического синдрома у ряда больных характеризовалось полостными кровотечениями (43,8% случаев). Снижение тромбоцитов и лейкоцитов в крови носило скоротечный характер, что влияло на степень тяжести болезни. Уменьшение количества эритроцитов (до 2,1×1012/л) выявлено у 19 (59,4%) больных, причем у 8 (25,0%) больных эритропения была ниже 3,0×1012/л. Развитие анемии у больных было связано с полостными кровотечениями.

Нарушение функции почек выявлено у большинства больных КГЛ: повышение уровня креатинина в сыворотке крови - у 21 (65,6%) больного, в основном до 200 мкмоль/л - у 15 больных и до 382 мкмоль/л - у 6 больных. У тех же пациентов обнаружено повышение уровня мочевины, которое было значительным у 8 (от 12,8 до 57,2 ммоль/л).

При тяжелом течении КГЛ наблюдали нарушение функции печени. У 8 (25,0%) больных выявили нарушение билирубинового обмена в виде развития печеночной желтухи (повышение билирубина в сыворотке крови, преимущественно за счет прямой фракции) от 22,4 до 189,7 мкмоль/л. Повышение активности аланинаминотрансферазы выявлено у 21 (65,6%) больного, аспартатаминотрансферазы - у 18 (56,2%).

В проявлениях геморрагического синдрома при КГЛ большую роль играет развитие ДВС-синдрома, который был зарегистрирован у 21 (65,6%) больного. Как правило, у всех было снижено количество фибриногена (до 1,1 г/л), выявляли в большом количестве фибриноген В, снижался протромбиновый индекс (до 52%).

Ретроспективный анализ клинического течения КГЛ, проведенный по историям болезни пациентов, показал, что для тяжелого течения КГЛ характерны следующие симптомы и лабораторные показатели: лихорадка более 39 °С (53,1%) продолжительностью 8-12 дней, которая в ряде случаев имела двухволновой характер (18,8%); геморрагический синдром (геморрагическая сыпь, кровоточивость десен, множественные кровоподтеки и полостные кровотечения); олигурия, анурия, повышение количества креатинина до 382,6 мкмоль/л и мочевины до 57,2 млмоль/л в сыворотке крови; желтуха; выраженная тромбоцитопения (до 20,4×109/л) и лейкопения (до 1,2×109/л). Умершие пациенты имели критически низкое число тромбоцитов (снижение до 9,9×109/л), лейкоцитов (до 1,2×109/л) и признаки ДВС-синдрома, что проявлялось развитием тяжелых полостных кровотечений.

Анализируя данные научной литературы [2, 4, 5], необходимо отметить, что в прошлом столетии в Астраханской области КГЛ протекала преимущественно в тяжелой форме (до 64% случаев) с геморрагическим синдромом (до 92% случаев) и с полостными кровотечениями (до 75% случаев). По различным данным, летальность при КГЛ варьировала от 15 до 50% [5-9].

В текущем столетии отмечается уменьшение числа случаев КГЛ с тяжелым течением. Ежегодно в весенне-летний период в Астраханской области КГЛ регистрируют единичные случаи заболеваний. Тяжелая форма течения КГЛ в 2000-2005 гг. установлена в 34,5% случаев, геморрагический синдром при этой форме болезни развился в 71,9% случаев [17-19]. Разработанная этиотропная и патогенетическая терапия КГЛ позволила значительно снизить летальность при данном заболевании до 6,4% [16-18]. За анализируемый период в Астраханской области зарегистрированы 103 больных КГЛ. Тяжелое течение болезни было у 32 (31,1%) больных с летальностью 4,8%.

Заключение

В настоящее время регистрируется снижение числа тяжелых форм течения и летальности при КГЛ. Врачам первичного звена необходимо иметь настороженность в отношении развития КГЛ, так как направительный диагноз КГЛ был поставлен всего 9 (28,1%) из 32 больных. Несмотря на снижение числа тяжелых форм течения и летальности, необходимо учитывать целенаправленный эпидемиологический анамнез (присасывание клеща) и клинические симптомы (наличие выраженной лейкопении и тромбоцитопении, быстрое прогрессирование инфекционного процесса) с целью своевременной диагностики и осуществления адекватной терапии пациентов с КГЛ для дальнейшего снижения показателей летальности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Возжаева А.П., Аваков А.Л., Жигульская И.Ф., Соловьева Л.А. О случаях геморрагической лихорадки в Астраханской области // Тезисы 32-й научной сессии Астраханского медицинского института. Астрахань, 1955. С. 42-44.

2. Жигульская И.Ф., Соловьева Л.А., Возжаева А.П., Аваков А.Л. К вопросу о геморрагической лихорадке // Труды Астраханского медицинского института. Астрахань, 1956. Т. 12. С. 65-71.

3. Чумаков М.П., Бируля Н.Б., Бутенко А.М. и др. К вопросу об эпидемиологии заболеваний типа Крымской геморрагической лихорадки (КГЛ) в Астраханской области // Труды ИВПЭ АМН СССР. Москва, 1964. Т. 12. 5-8.

4. Смирнова С.Е., Седова А.Г., Зимина Ю.В., Караванов А.С. О случаях Крым-Конго геморрагической лихорадки в Астраханской области // Вопросы вирусологии. 1990. № 3.

5. Лещинская Е.В. Клинические варианты и лечение Крымской геморрагической лихорадки // Материалы научно-практической конференции медицинских работников Астраханской области. Астрахань, 1969. С. 13-20.

6. Лазарев В.Н. Клиника и лечение Крымской геморрагической лихорадки в Ростовской области // Арбовирусные инфекции на Юго-Востоке Европейской части СССР. Ленинград, 1973. С. 85-99.

7. Пак Т.П., Михайлова Л.И. Крымская геморрагическая лихорадка в Таджикистане. Душанбе, 1973. 164 с.

8. Bente D.A., Forrester N.L., Watts D.M. et al. Crimean-Congo hemorrhagic fever: history, epidemiology, pathogenesis, clinical syndrome and genetic diversity // Antiviral Res. 2013. Vol. 100, N 1. P. 159-189.

9. Karti S.S., Odabasi Z., Korten V. et al. Crimean-Congo hemorrhagic fever in Turkey // Emerg. Infect. Dis. 2016. Vol. 10, N 8. P. 1379-1384.

10. Малеев В.В., Галимзянов Х.М., Бутенко А.М., Черенов И.В. Крымская геморрагическая лихорадка : монография. Москва; Астрахань, 2003. 119 с.

11. Онищенко Г.Г., Ефременко В.И., Бейер А.П. Крымская геморрагическая лихорадка. Москва, 2005. 269 с.

12. Онищенко Г.Г., Москвитина Э.А., Водяницкая С.Ю. Крымская геморрагическая лихорадка: эпидемиологические типы заболеваемости // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2005. № 4, прил. С. 17-23.

13. Санникова И.В. Крымская-Конго геморрагическая лихорадка: клинико-патогенетические аспекты и оптимизация лечения : автореф. дис. - д-ра мед. наук. Москва, 2009. 46 с.

14. Углева С.В., Буркин А.В., Борисова И.Э., Шабалина С.В. Крымская геморрагическая лихорадка: эпидемиология, клиника, дифференциальный диагноз // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2012. № 4. С. 24-30.

15. Малеев В.В., Санникова И.В., Пасечников В.Д. и др. Крымская геморрагическая лихорадка (вызванная вирусом Конго) у взрослых: клинические рекомендации. Москва, 2014. 74 с.

16. Малеев В.В., Черенов И.В., Галимзянов Х.М., Аршба Т.Е., Красков А.В. К вопросу об этиотропной терапии Крымской геморрагической лихорадки // Инфекционные болезни. 2005. Т. 3, № 2. С. 76-79.

17. Черенов И.В., Малеев В.В., Галимзянов Х.М., Оганесян Ю.В., Черенова Л.П. Современные аспекты клинических проявлений Крымской геморрагической лихорадки // Инфекционные болезни. 2005. Т. 3, № 2. С. 86-90.

18. Черенов И.В. Особенности клиники, диагностики и лечения Крымской геморрагической лихорадки на современном этапе: автореф. дис. - канд. мед. наук. Москва, 2006. 23 с.

19. Черенова Л.П., Черенов И.В., Егорова Е.А. Клинические проявления Крымской-Конго геморрагической лихорадки на современном этапе // Природно-очаговые инфекции в современной практике врача. Астрахань, 2016. С. 119-125.

20. Мирекина Е.В., Галимзянов Х.М., Черенова Л.П., Бедлинская Н.Р. Анализ современной эпидемиологической ситуации и клинических проявлений Крымской геморрагической лихорадки на территории Астраханской области // Астраханский медицинский журнал. 2019. Т. 14, № 4. С. 36-45.

21. Галимзянов Х.М., Бедлинская Н.Р., Черенова Л.П., Мирекина Е.В. Сравнительная характеристика клинико-эпидемиологических особенностей Астраханской риккетсиозной и Крымской геморрагической лихорадок // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2020. № 2. С. 32-36.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)