Этиология и клиническая характеристика деструктивных пневмоний у детей

• Толстова Евгения Михайловна
• Беседина Марина Валерьевна
• Елькина Мария Александровна
• Зайцева Ольга Витальевна
• Яцышина Светлана Борисовна
• Зайцева Надежда Станиславовна
• Кузина Софья Романовна
• Хаспеков Дмитрий Викторович
• Турищев Илья Владимирович
• Беляева Татьяна Юрьевна

Резюме

Деструктивная пневмония - один из вариантов осложненного течения внебольничной пневмонии, характеризующийся образованием некротических полостей в легких. Частота встречаемости этой патологии у детей остается высокой, а этиологическая диагностика нередко затруднена.

Цель исследования - анализ клинико-лабораторной характеристики и этиологической структуры внебольничной пневмонии с деструкцией легочной ткани у детей.

Материал и методы. В исследование включены 20 детей в возрасте от 1 года до 12 лет с подтверж­денным диагнозом внебольничной пневмонии, осложнившейся деструкцией легочной ткани. Исследование проведено с ноября 2021 г. по март 2023 г. Жидкость бронхоальвеолярного лаважа и содержимое плевральной полости исследовали методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени. Статистическая обработка результатов включала расчет экстенсивного показателя, критерия χ² и точного критерия Фишера. Различия считали статистически достоверными при р<0,05.

Результаты. Деструктивные изменения локализовались в нижней доле левого легкого в 9 (45%) случаях, в верхней доле правого легкого - в 5 (25%), в нижней доле правого легкого - в 6 (30%) случаях. Плеврит и фибриноторакс диагностированы у 16 (80%) детей. Основные возбудители: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes. В 4 (20%) случаях выявлена сочетанная бактериальная или бактериально-вирусная инфекция. У 2 (10%) детей определена вирусная этиология пневмонии.

Заключение. Полученные результаты отразили этиологическую структуру внебольничной пневмонии с деструкцией легочной ткани в отобранной когорте детей. Наиболее информативным диагностическим методом для этиологической верификации стало одновременное исследование материала бронхоальвеолярного лаважа и плевральной жидкости методом полимеразной цепной реакции в реальном времени.

Ключевые слова:внебольничная пневмония; деструкция легочной ткани; Streptococcus pneumoniae; Streptococcus pyogenes

Внебольничная пневмония остается одной из ведущих причин заболеваемости и смертности детей во всем мире. Легочные, легочно-плевральные и системные осложнения развиваются у 7-10% заболевших. Одним из вариантов осложненного течения внебольничной пневмонии является деструктивная пневмония (ДП), при которой патологический процесс характеризуется некрозом и последующим гнойным распадом легочной ткани в результате воздействия различных микроорганизмов [1]. В настоящее время, согласно клиническим рекомендациям, ДП относится к легочным осложнениям внебольничной пневмонии, основным диагнозом в таких случаях выставляется внебольничная пневмония с кодами по Международной классификации болезней 10‑го пересмотра J12-J18 в зависимости от выявления возбудителя [2]. ДП называют также некротизирующей пневмонией (necrotizing pneumoniae, cavitary pneumoniae, cavitary necrosis) [3]. В последние два десятилетия во многих странах мира обращают внимание на увеличение частоты ДП у детей [4]. Этиологическая верификация ДП важна для рационального использования антибактериальной терапии. Однако зачастую возбудитель остается неизвестным из-за невозможности выделения его из нижних дыхательных путей и отрицательного результата посева крови [5].

Ведущая роль в этиологии ДП в предыдущие десятилетия принадлежала Staphylococcus aureus, что остается актуальным и в настоящее время, особенно с учетом тенденции к распространению метициллин-резистентного стафилококка [6]. Большую этиологическую значимость в первые месяцы жизни новорожденного имеет S. aureus, а у детей старше 6 мес основным возбудителем, ассоциированным с деструкцией легких, является Streptococcus pneumoniae. Наиболее часто ДП у детей вызывает S. pneumoniae серотипов 3 и 19А, кроме этого, имеет значение S. pneumoniae серотипов 1, 14 и 33 [7]. Реже в качестве этиологического агента ДП выделяют Haemophilus influenzae типа b, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa [8]. Нередко выявляют коинфицирование [9]. Кроме того, обсуждается роль вирусов в этиологии ДП [10]. Можно предположить, что в период пандемии COVID-19 и после нее этиологическая структура ДП у детей могла измениться.

Более информативным методом для этиологической диагностики пневмоний по сравнению со стандартными микробиологическими методами является полимеразная цепная реакция в реальном времени (ПЦР-РВ) [11].

В рамках диагностики ДП зачастую необходимо проведение инвазивных вмешательств: торакоцентеза и бронхоскопии, при которых получают биоматериал из нижних дыхательных путей [жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) и отделяемого из плевральной полости].

Цель исследования - анализ клинико-лабораторной характеристики и этиологической структуры внебольничной пневмонии с деструкцией легочной ткани у детей.

Материал и методы

Исследование проведено с ноября 2021 г. по март 2023 г. на базе отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и торакальной хирургии (ОТХ) ГБУЗ "ДГКБ св. Владимира ДЗМ".

Критерии включения в исследование: возраст от 6 мес до 18 лет, подтвержденный диагноз внебольничной пневмонии, осложненной деструкцией легочной ткани, необходимость проведения бронхоскопии и/или торакоцентеза, госпитализация из дома или перевод из других стационаров при условии нахождения в них не более 3 сут.

Критерии невключения: возраст менее 6 мес, положительный тест на COVID-19, показания к проведению бронхоскопии и торакоцентеза, хронические заболевания легких, нахождение в другом стационаре до перевода более 3 сут, так как в этих случаях высокая вероятность выявления больничной микробной флоры. В исследование отобраны 20 детей с диагнозом внебольничной пневмонии, осложненной деструкцией легочной ткани, установленным на основании клинических данных и данных инструментального обследования [ультразвуковое исследование (УЗИ) легких и плевральной полости, рентгенография органов грудной клетки, мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки (МСКТ ОГК)]. Распределение по полу было следующим: 9 (45%) девочек и 11 (55%) мальчиков в возрасте от 1 года до 12 лет. Средний возраст составил 5,7±3,1 года.

При поступлении в стационар всем пациентам проведена экспресс-диагностика на SARS-CoV-2. Стандартное клиническое и бактериологическое обследование выполнено в лаборатории ГБУЗ "ДГКБ св. Владимира ДЗМ". У всех пациентов брали мазки со слизистой оболочки носа и ротоглотки, материал БАЛ и содержимое плевральной полости. Биологический материал исследовали методом ПЦР-РВ в лаборатории молекулярной диагностики и эпидемиологии инфекций дыхательных путей ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (Москва) с применением наборов реагентов для ПЦР-РВ производства АмплиСенс® (ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора):

· Пневмо-квант-FL (для количественного определения ДНК S. pneumoniae и H. influenzae);

· Streptococcus pyogenes-скрин/монитор-FL (для количественного определения ДНК Streptococcus pyogenes);

· MRSA-скрин-титр-FL, Influenza virus A/B-FL (для выявления и количественного определения ДНК метициллин-чувствительного и метициллин-резистентного Staphylococcus aureus, метициллин-резистентных коагулазонегативных Staphylococcus spp.);

· ОРВИ-скрин-FL;

· COVID-19‑FL (для выявления и количественного определения РНК SARS-CoV-2);

· Enterovirus-FL (для выявления РНК энтеровирусов человека).

В работе также использованы экспериментальные тест-системы для выявления ДНК A. baumannii, K. pneumoniae, P. aeruginosa, E. coli методом ПЦР-РВ (ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора).

Мазки со слизистой носа и ротоглотки 11 пациентов исследовали в лаборатории ГБУЗ "ДЦЛИ ДЗМ" с применением следующих наборов реагентов для ПЦР-РВ производства АмплиСенс^® (ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора):

· Influenza virus A/B-FL (для выявления РНК вирусов гриппа A и B);

· Influenza virus A-тип-FL (для идентификации вируса гриппа А субтипов H1N1 и H3N2);

· Influenza virus A H5N1‑FL (для выявления РНК вируса гриппа А субтипа H5N1);

· ОРВИ-скрин-FL [для выявления РНК респираторно-синцитиального вируса (human Respiratory Syncytial virus), метапневмовируса (human Metapneumovirus), вирусов парагриппа 1, 2, 3 и 4 типов (human Parainfluenza virus-1-4), коронавирусов видов ОС43, Е229, NL63, HKUI (human Coronavirus - hCov), риновирусов (human Rhinovirus), ДНК аденовирусов групп B, C и E (human Adenovirus) и бокавируса (human Bocavirus).

· Серотип S. pneumoniae определяли методом ПЦР-РВ по методике, разработанной в ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора [12, 13].

У 7 пациентов определены иммуноглобулины класса G к SARS-CoV-2 методом иммуноферментного анализа (ИФА).

Для проведения исследования ПЦР-РВ был использован замороженный при проведении бронхоскопии и/или торакоцентеза биологический материал. Результаты микробиологического исследования анализировали ретроспективно по данным историй болезни. Были проанализированы данные анамнеза, клинического осмотра, лабораторные показатели при поступлении в стационар. Оценивали показатели клинического анализа крови, биохимических маркеров воспаления (С-реактивный белок, прокальцитонин). Проведен анализ прививочного анамнеза наблюдаемых пациентов.

Для статистической обработки использовали программу SPSS Statistics 23.0. Рассчитывали экстенсивный показатель и его ошибку, критерий χ². В случае если ожидаемое значение в любой из клеток сопряженной таблицы было <5, то использовали точный критерий Фишера. Различия считали статистически достоверными при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Проведенное исследование посвящено изучению этиологии и сравнению различных методов детекции возбудителя ДП у иммунокомпетентных детей. Согласно опубликованным данным, частота этого осложнения внебольничной пневмонии составляет от 3 до 7% [4]. Следует обратить внимание, что наше исследование проведено в разные периоды пандемии COVID-19: в разгар (2021 г.) и на спаде заболеваемости (конец 2022 г. - начало 2023 г.), которые характеризовались различной эпидемиологической ситуаций по респираторным инфекциям.

У 19 пациентов, вошедших в исследование, на основании клинических, лабораторных данных и результатов инструментального обследования был верифицирован диагноз внебольничной пневмонии, осложненной деструкцией легочной ткани. У 1 ребенка была диагностирована внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония с тотальным поражением нижней доли слева (лобит); по данным УЗИ легких выявлялись признаки высокого риска формирования деструктивных изменений в этой зоне, однако на фоне терапии патологический процесс быстро разрешился без образования внутрилегочных полостей (пациент № 18).

Все дети, вошедшие в исследование, были доношенными, их физическое и психическое развитие соответствовало физиологической норме. При анализе анамнеза жизни выяснено, что 1 ребенок за 3 года до настоящего заболевания перенес внебольничную полисегментарную пневмонию (пациент № 12) той же локализации, что и ДП на момент проведения исследования. У одного мальчика (пациент № 15), заболевшего внебольничной пневмонией впервые в жизни, имелся врожденный порок сердца - дефект межпредсердной перегородки в области овального окна (7 мм), недостаточноcть кровообращения (НК) 0-I степени, II функционального класса по Ross. Во всех случаях в анамнезе пациентов, включенных в исследование, отмечены перенесенные острые вирусные инфекции не более 4 раз в год, у 3 детей - проявления пищевой аллергии, в 1 случае - поллиноза.

В рамках диагностики туберкулеза у всех детей получен отрицательный результат.

В ходе анализа результатов МСКТ ОГК выявлено, что патологический процесс локализовался только в правом легком у 6 (30%) детей, из которых в 1 случае были затронуты S_I, S_II верхней доли (пациент № 6). У 3 пациентов была поражена только нижняя доля: S_VIII-S_X (пациенты № 5 и 8) и S_IX, S_X (пациент № 14). У пациента № 2 (мальчик 12 лет) отмечено поражение средней доли правого легкого с формированием абсцесса с толстой капсулой в S_IV и S_V. У пациента № 1 зона консолидации распространялась на верхнюю долю справа (тотально с формированием очагов деструкции) и сегменты нижней доли справа без таковых (S_VI, S_VIII, S_X).

Левосторонняя пневмония была диагностирована у 5 (25%) детей, у 4 из них пневмонический очаг располагался в нижней доле с ее тотальным (пациенты № 7 и 12) или полисегментарным (S₈, S₉ - пациент № 9 и S₈, S₉, S₁₀ - пациент № 15) поражением. В 1 случае (пациент № 10) была отмечена консолидация сегментов верхней доли слева (S_I, S_II) в сочетании с тотальным поражением нижней доли слева с формированием полостей деструкции.

В остальных 9 (45%) случаях патологический процесс был двусторонним и затрагивал доли левого и правого легкого в разной степени. Поэтому далее представлено краткое описание локализации пневмонических изменений по данным МСКТ ОГК у каждого из этих детей. Среди них у 2 детей было выявлено сочетание полостей деструкции на фоне консолидации S_II, S_III справа (пациент № 3)/S_I, S_II справа (пациент № 4) с консолидацией S_VI слева.

В 1 случае (пациент № 11) справа была визуализирована консолидация всей верхней доли, S_VI, S_VII, S_IX, S_X нижней доли и S₄ средней доли, при этом слева консолидация прослеживалась в S_I, S_II верхней доли и S_VI, S_VIII-S_X нижней. Деструктивные изменения у этого ребенка затрагивали S_II, S_IV, S_VI справа.

У пациента № 13 консолидация S_VI, S_X нижней доли справа сочеталась с тотальным поражением нижней доли слева с полостями деструкции в S_VIII-S_X.

У пациента № 16 консолидация распространялась справа на S_II, S_III, S_VI, S_IX (там же выявлялись полости деструкции) и слева на все сегменты нижней доли также с множественными полостями деструкции.

В результате проведения МСКТ ОГК у пациента № 17 установлена консолидация S_II-S_V правого легкого и S_II, S_VI-S_X левого легкого (деструктивные изменения в S_VIII-S_X).

У пациента № 18 справа были поражены S_II, S_VI, слева - S_I, S_II, S_VI-S_X. В этом случае полости деструкции отсутствовали.

Поражение справа S_I, S_II без деструкции и S_VI, S_IX, S_X с деструкцией; слева S_VI, S_X без деструкции характеризовали рентгенологические изменения у пациента № 19.

У пациента № 20 справа тотальное поражение верхней доли, слева затронуты S_III-S_V, S_VIII-S_X; деструктивные изменения в сегментах нижней доли слева.

Таким образом, деструктивные изменения локализовались преимущественно в нижней доле левого легкого в 9 (45%) случаях, в верхней доле правого легкого - в 5 (25%), в нижней доле правого легкого - в 6 (30%) случаях. При этом в 1 случае полости деструкции были визуализированы и в верхней, и в нижней долях справа; у другого пациента деструктивный процесс был двусторонним с поражением обеих нижних долей. В 1 случае в средней доле справа сформировался абсцесс, у 1 пациента с левосторонним нижнедолевым лобитом деструкция не была реализована.

Плевральные осложнения (плеврит и фибриноторакс) на стороне поражения легких были диагностированы у 16 (80%) детей. В 4 случаях плевральные осложнения были двусторонними.

В 1 случае течение заболевания осложнилось формированием бронхоплеврального свища, что потребовало установки бронхоблокатора в левый нижнедолевой бронх.

У 18 детей заболевание манифестировало с повышения температуры тела до фебрильных значений, 10 пациентов отмечали кратковременный эффект от жаропонижающих. В 2 случаях (пациенты № 3 и 5) начало заболевания характеризовалось субфебрильной температурой и кашлем, а через 4-6 дней присоединилась фебрильная лихорадка. Кроме того, в первые дни заболевания у 17 пациентов отмечался кашель, охарактеризованный как сухой (n=5), малопродуктивный (n=2), навязчивый (n=1), резкий (n=1), сильный (n=1), приступообразный (n=1). Данные характеристики кашля еще у 6 детей неизвестны. При опросе о начальных проявлениях заболевания также указывались ринит (n=7), боль в горле (n=1), слабость и вялость (n=8), рвота (n=1), боль в груди (n=6), боль в спине (n=1), боль в животе (n=3), кряхтящее дыхание (n=2). Одна пациентка занимала вынужденное положение с наклоном в сторону пораженного легкого. Важно отметить, что все дети в первые дни заболевания были осмотрены педиатрами, диагностировавшими течение респираторных инфекций и в 16 случаях не нашедшими показаний для госпитализации. Поводом для обращения в стационар было появление или нарастание одышки.

Дети поступали в стационар в период от 3 до 12 сут от начала заболевания, в среднем через 6,2±3,1 дня. В отделение реанимации и интенсивной терапии в связи с тяжестью состояния были госпитализированы 11 пациентов.

По данным объективного осмотра во всех случаях была зафиксирована одышка смешанного характера, соответствующая I-III степени дыхательной недостаточности (ДН). У 2 детей описывалось "кряхтящее дыхание". Дополнительная подача кислорода требовалась 5 пациентам. Показатель сатурации кислорода варьировал в пределах 94-98%. Притупление перкуторного звука и ослабление дыхание над областью поражения выявлено у 12 пациентов. В 8 случаях аускультативно дыхание было жесткое, проводилось во все отделы легкого. У 6 детей выслушивались влажные хрипы, у 2 - сухие хрипы, у 12 детей хрипы не выслушивались.

По данным клинического анализа крови при поступлении у половины пациентов отмечен лейкоцитоз 24,0±8,1×10⁹/л, в остальных случаях значения общего числа лейкоцитов оставались в пределах нормы (9,1±2,1×10⁹/л). При этом нейтрофилез отмечался во всех случаях - 78,3±12,9%. У 3 детей было выявлено снижение уровня тромбоцитов (соответственно 60, 87 и 98×10⁹/л), у большинства пациентов изменения числа тромбоцитов при поступлении не было (259,2±98,2×10⁹/л).

Уровень С-реактивного белка у 18 пациентов был повышен - 236,3±78,0 мг/л, в 2 случаях до 13,5 и 14,9 мг/л (пациенты № 7 и 9 соответственно). Уровень прокальцитонина был определен у 17 детей, из них у 4 детей значения оказались ниже 0,5 нг/мл, еще у 4 - в пределах 0,5-2 нг/мл, у 9 детей - выше 2 нг/мл (от 2,62 до 189,7 нг/мл).

Кардиологические осложнения были диагностированы у 10 детей в виде легочной гипертензии, расширения правых отделов сердца, увеличения полости левого желудочка при сохраненной сократительной способности.

Верификация этиологических агентов пневмонии у детей была затруднена по ряду причин. В большинстве случаев получить материал из очага воспаления невозможно. Известно, что традиционные методы бактериологического посева характеризуются низкой чувствительностью. Интерпретация полученных результатов с оценкой этиологической роли того или иного микроорганизма в каждом конкретном случае может быть неоднозначна [14]. C 1980‑х гг. в связи с расширением диагностических возможностей чаще стали устанавливать вирусную, а не бактериальную этиологию пневмоний у пациентов. Нередко выявляли вирусно-бактериальные ассоциации и микст потенциальных бактериальных патогенов [15]. Однако возможности микробиологического исследования мокроты у детей остаются ограниченными из-за трудностей получения материала и высокого риска контаминации нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей (ВДП). Известно о высокой частоте назофарингеального носительства S. pneumoniae и H. influenzae, составляющей среди детей до 5 лет 57-65 и 26% соответственно [16]. В то же время выявление этих возбудителей в материале БАЛ или отделяемом плевральной полости подтверждает их этиологическую значимость в развитии осложнений внебольничной пневмонии.

Проведение бронхоскопии потребовалось 13 пациентам, вошедшим в исследование. При стандартном бактериологическом исследовании материала БАЛ ни в одном случае не был выявлен рост S. pneumoniae, S. pyogenes, H. influenzae. У 2 пациентов при посеве материала БАЛ были выделены Streptococcusviridansgroup, в одном случае - Staphylococcusepidermidis, у 1 пациента - Streptococcusviridansgroup в сочетании с Enterococcusfaecium. ПЦР-РВ материала БАЛ была проведена у тех же 13 пациентов и выявила ДНК S. pneumoniae у 4 детей; в 2 случаях - сочетание РНК Influenzavirus A(H3N2), ДНК S. pneumoniae и H. influenzae.

Сочетание 2 бактерий в качестве этиологических агентов отмечено в 2 случаях: S. pneumoniae и S. pyogenes; S. pyogenes и H. influenzae. В 2 случаях определена РНК вирусов - Influenzavirus A(H3N2) и коронавируса человека HCov NL63. ДНК S. pyogenes в БАЛ была выявлена в 3 случаях. Результат ПЦР-РВ БАЛ был отрицательным у 1 пациента. Статистический анализ показал, что при коинфицировании достоверно чаще, чем при моноинфекции, развивается двустороннее поражение легких (χ²=7,969; р=0,009).

Результаты этиологической диагностики пневмонии представлены на рисунке. У 13 пациентов были получены образцы плевральной жидкости (ПЖ). При этом в 1 случае бактериоскопически выявлены грамположительные кокки, однако роста микрофлоры не получено. У 3 пациентов, по данным посева ПЖ, получен рост S. pyogenes, у 1 ребенка - S. pneumoniae. В 1 случае получен рост Staphylococcus haemolyticus. В остальных 7 случаях результат микробиологического исследования был отрицательным. ПЦР-РВ диагностика ПЖ была проведена у 12 из этих пациентов. У 3 детей была определена ДНК S. pneumoniae, у 5 детей - S. pyogenes. Сочетанное выявление ДНК 2 бактерий отмечено у 2 детей: S. pneumoniae и S. pyogenes; S. pyogenes и H. influenzae. Маркеры вирусов в ПЖ не выявлены ни в одном случае. В 2 случаях результат ПЦР-РВ материала ПЖ был отрицательным.

Посев крови был проведен 11 пациентам, из которых только в одном случае был выделен S. pneumoniae (пациент № 11). У этого пациента в посеве БАЛ была выделена сапрофитная микрофлора (Streptococcusviridansgroup, Enterococcusfaecium), а методом ПЦР-РВ в БАЛ определено сочетание РНК Influenzavirus A(H3N2), ДНК S. pneumoniae и ДНК H. influenzae. Посев ПЖ в этом случае не дал результатов, методом ПЦР-РВ в ПЖ выявлен S. pneumoniae.

Таким образом, этиологию ДП в большинстве случаев удалось определить методом ПЦР-РВ при исследовании БАЛ и ПЖ.

У 6 пациентов одновременно были получены образцы БАЛ и ПЖ. В 4 случаях в обоих образцах обнаружены ДНК одних и тех же возбудителей: S. pneumoniae (пациенты № 10 и 11), S. pyogenes (пациент № 15), S. pyogenes и H. influenzae (пациент № 19). У пациента № 11 дополнительно в ПЦР-РВ БАЛ были обнаружены РНК InfluenzavirusA(H3N2) и ДНК H. influenzae. У пациентов № 1 и 3 в БАЛ была выявлена ДНК S. pneumoniae и РНК Influenzavirus A(H3N2) соответственно, исследование ПЖ результатов не дало.

Можно предположить, что в случаях развития ДП имеет значение первичная вирусная инфекция, на фоне которой реализуется бактериальная инфекция, обусловливающая деструкцию легочной ткани. Отмечено, что вирусы в дебюте развития поражения легких являются лидирующим этиологическим фактором у детей в возрасте до 5 лет [17]. В исследованиях типа "случай-контроль" установлено, что у детей с подтвержденной пневмонией значимо чаще обнаруживали респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус), вирус гриппа и метапневмовирус [18, 19]. Нередко у детей с внебольничной пневмонией выявляли также бока- и аденовирус [20].

В проспективном когортном исследовании, проведенном в Колумбии, у 525 госпитализированных детей с внебольничной пневмонией были проведены бактериоскопия, бактериологическое исследование, а также ПЦР-диагностика индуцированной мокроты. В ходе исследования в 72% случаев был обнаружен хотя бы один респираторный вирус, в 61% - подтверждена вирусно-бактериальная инфекция, у 28% пациентов получен рост S. pyogenes, а в 21% случаев выявлены атипичные возбудители [21]. Однако известно, что вирусы крайне редко изолированно вызывают деструктивные изменения в легких у детей. В научной литературе описаны единичные случаи ДП, ассоциированные с вирусом гриппа А и РС-вирусом [22, 23].

В проведенном исследовании только у 1 больного (пациент № 19) методом ПЦР-РВ в материале мазка со слизистой носа и ротоглотки была обнаружена РНК Rhinovirus, в БАЛ и ПЖ этого пациента выявлены ДНК S. pyogenes и H. influenzae; генетического материала вирусного происхождения в этих биологических жидкостях не выявлено. Во всех остальных случаях результаты ПЦР-РВ с материалом мазка со слизистой носа и ротоглотки были отрицательными. Отрицательные результаты ПЦР-РВ в материале мазка со слизистых ВДП (практически у всех больных) могут быть связаны с поздним сроком поступления больного в стационар, и в материале отделяемого ВДП возбудитель вирусной природы уже не обнаруживали.

Известно, что внебольничная пневмония, осложненная деструкцией легочной ткани, нередко дебютирует с гриппоподобного синдрома [3]. Большая часть детей наблюдаемой когорты - 14 (70%) заболели в ноябре-декабре 2022 г., когда были превышены эпидемические пороги заболеваемости гриппом и острыми респираторно-вирусными заболеваниями [24]. В 15 (75%) случаях педиатры при амбулаторном осмотре в первые дни болезни не выявляли признаков ДН и аускультативных изменений в легких, диагностировали вирусную инфекцию, назначали симптоматическую терапию и не направляли детей на госпитализацию. Можно полагать, что у этих детей на фоне вирусной инфекции развился бактериальный инфекционный процесс с развитием внебольничной пневмонии, осложненной деструкцией легочной ткани. Это согласуется с данными литературы о реализации бактериальной пневмонии, вызванной S. pneumoniae или S. aureus на фоне предшествовавших гриппа или РС-инфекции [25]. Считают, что вирусная инфекция приводит к нарушению физиологического состояния эпителия дыхательных путей, вызывает мукоцилиарную дисфункцию, а также подавляет фагоцитоз и индуцирует апоптоз, создавая благоприятные условия для бактериаль­ной колонизации слизистой [26].

В отделяемом из плевральной полости вирусы не были выявлены ни в одном случае. У 4 пациентов вирусы выявлены в материале БАЛ.

У 1 ребенка с пневмонией без плеврита методом ПЦР-РВ в материале БАЛ была выявлена РНК коронавируса человека HCov NL63 при отсутствии выделения бактериальных возбудителей. Известно, что сезонные коронавирусы вызывают инфекцию верхнего отдела респираторного тракта. Однако коронавирус человека HCov NL63 может вызывать пневмонию в разных возрастных группах [27, 28] с тяжелым течением у иммунокомпрометированных пациентов с осложнением в виде респираторного дистресс-синдрома [29, 30]. В приведенном случае можно предположить, что вирус HCov NL63 явился непосредственной причиной деструкции легочной ткани, а в последующем развился бактериальный процесс, подтвержденный выявлением системных воспалительных маркеров (лейкоцитоз 28,6×10⁹/л, нейтрофилез 89,1%, СОЭ 77 мм/ч).

В 3 случаях в материале БАЛ был выявлен вирус гриппа A H3N2, причем у пациента № 3 - изолированно, при отсутствии роста бактериальной микрофлоры, а у 2 других пациентов - в сочетании с выделением бактерий. Согласно опубликованным данным, инфекция вируса гриппа, в том числе субтипа H1N1, может способствовать развитию инвазивных форм пневмококковой инфекции [31, 32]. В проведенном исследовании РНК Influenza virus A(H1N1) не была выявлена ни в одном случае, а у 3 пациентов была определена РНК Influenza virus A(H3N2). Генетического материала других вирусов в материале БАЛ у пациентов, включенных в исследование, выявлено не было.

Учитывая критерии невключения в исследование, у всех детей результат исследования на SARS-CoV-2 материала, взятого при поступлении, был отрицательным. Однако у 7 пациентов были выявлены антитела IgG класса к SARS-CoV-2 на уровне 110 [16,7; 503,1] ед/мл. У 2 больных в анамнезе был контакт с больным новой коронавирусной инфекцией, а в 4 случаях в анамнезе было указание на перенесенную ранее в нетяжелой форме COVID-19.

Известно о прокоагулянтных эффектах вируса SARS-CoV-2, которые могут проявиться и в постковидном периоде [33]. Можно предположить возможность воздействия нового коронавируса на эндотелий сосудов легких. Соответственно возможно, что перенесенная COVID-19 способствовала активации свертывающей системы и формированию прокоагулянтного состояния у наблюдаемых пациентов. Нарушение микроциркуляции за счет тромбообразования в сосудах легких имеет важное значение в формировании полостей деструкции [1].

Основными бактериальными возбудителями ДП, согласно полученным данным, были S. pneumoniae и S. pyogenes. В 4 случаях методом ПЦР-РВ в материале БАЛ определено сочетание S. pneumoniae и S. pyogenes, S. pyogenes и H. influenzae. Полученные результаты не согласуются с данными литературы, в которых S. pyogenes упоминается как редкий возбудитель ДП у детей [34]. Однако во многих странах мира в 2022 г. отмечено увеличение числа как неинвазивных, так и инвазивных случаев инфекций, вызванных S. pyogenes [35]. Следует отметить, что ни в одном случае ДНК H. influenzae не была выделена изолированно.

Метод ПЦР-РВ с материалом БАЛ и ПЖ оказался наиболее информативным для детекции инфекционных агентов. Положительный результат ПЦР-РВ в исследуемом материале удалось получить у 19 пациентов из 20. В то же время микробиологически информативный результат был получен при посеве ПЖ только у 4 детей, а при посеве крови - в 1 случае. В 5 случаях был получен рост непатогенных бактерий.

Согласно клиническим рекомендациям, ребенку при тяжелом течении внебольничной пневмонии рекомендуется микробиологическое исследование крови на стерильность с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам (взятие пробы крови должно быть проведено до начала антибактериальной терапии). Известно, что микробиологическое исследование крови на стерильность дает положительный результат с частотой от 4 до 10%, и чаще всего выделяются S. pneumoniae (76,7%), H. influenzae (3,1%) и S. aureus (2,1%). Нередко получают рост микроорганизмов, которые контаминировали образец крови при ее взятии [2]. У наблюдаемых пациентов микробиологическое исследование крови было проведено в 10 случаях, и только у 1 пациента был получен рост S. pneumoniae.

При положительных результатах микробиологического исследования были получены совпадающие с ПЦР-РВ данные. Например, получен S. pneumoniae в посеве крови и его ДНК определена методом ПЦР-РВ с материалом ПЖ и БАЛ (пациент № 11); S. pneumoniae обнаружен в посеве ПЖ и получен положительный результат ПЦР-РВ с материалом БАЛ (пациент № 16); S. pyogenes выделен в посеве ПЖ и его ДНК обнаружена методом ПЦР-РВ в том же материале (пациенты № 8, 14 и 15).

В 8 из 9 случаев обнаружения ДНК S. pneumoniae удалось определить серотип возбудителя. Чаще (5/8) выявляли S. pneumoniae серотипа 3, который характеризуется наиболее выраженной вирулентностью. На S. pneumoniae серотипов 1, 19A и 23 приходилось по 1 случаю. В 1 случае серотип пневмококка не был определен по причине недостаточного количества материала.

Можно констатировать, что на циркуляцию возбудителей респираторных инфекций оказали влияние карантинные мероприятия, проводимые в разные периоды пандемии COVID-19 [36].

Проведенный анализ прививочного анамнеза детей, у которых был обнаружен S. pneumoniae, показал, что 3 пациента были полностью привиты пневмококковой полисахаридной конъюгированной 13-валентной вакциной, а 5 детей не были вакцинированы. При анализе их историй болезни оказалось, что привитые дети были госпитализированы в ОТХ в состоянии средней тяжести, в то время как все непривитые дети - в отделение реанимации в тяжелом состоянии. Среди привитых у 2 детей плевральных осложнений не было, в то время как у непривитых они развились во всех случаях. Статистически различия тяжести течения ДП у привитых и непривитых детей оказались достоверными: даже частично привитые дети переносили заболевание легче и все были госпитализированы в ОТХ, в то время как все непривитые были госпитализированы в ОРИТ (χ²=9,000; р=0,008). Следует отметить, что в странах, где введена плановая вакцинация против пневмококковой инфекции 13-валентной вакциной, лидирующим этиологическим фактором ДП в последние годы оставался S. pneumoniae, в большинстве случаев серотипа 3 [37].

Только в 1 случае результаты ПЦР-РВ с материалом взятых биологических жидкостей были отрицательными - у пациента 12 лет (пациент № 2), госпитализированного на 10‑е сутки заболевания с картиной сформировавшегося абсцесса с толстой капсулой. Взятие материала проведено при бронхоскопии. Возможно, отрицательный результат исследования БАЛ связан с длительностью течения заболевания до поступления в стационар или с тем, что полученный биоматериал не включал содержимого абсцесса.

Таким образом, для этиологической верификации ДП у детей наиболее информативной оказалась ПЦР-РВ с выявлением генетического материала патогенов, что согласуется с данными других авторов [38]. Ограничением этого метода является отсутствие возможности определения антибиотикочувствительности возбудителей, однако имеются тесты на основе ПЦР-РВ, позволяющие выявлять генетические маркеры резистентности к некоторым антибактериальным препаратам. В клинической практике для этиологической диагностики ДП необходимо использовать комбинацию микробиологических методов и ПЦР-РВ.

Заключение

Полученные результаты отражают этиологическую структуру ДП в отобранной когорте детей. Основными возбудителями ДП у госпитализированных детей явились S. pyogenes и S. pneumoniae. H. influenzae встречалась только в сочетании с другими патогенами. Вирусная инфекция может иметь значение в развитии деструктивных осложнений внебольничной пневмонии у детей. Генетический материал вирусов был определен у 5 (25%) пациентов.

Вакцинация против пневмококковой инфекции полностью не предотвращала случаи развития ДП, но уменьшала вероятность клинически тяжелого течения пневмонии. Даже частично привитые дети не нуждались в госпитализации в ОРИТ, куда поступали все невакцинированные против пневмококковой инфекции пациенты.

Наиболее информативным для этиологической верификации ДП стало одновременное исследование методом ПЦР-РВ материала БАЛ и ПЖ. Классический микробиологический метод и ПЦР-РВ дополняют друг друга.

Ограничением проведенного исследования является относительно небольшое число включенных пациентов, а также отсутствие в выборке детей 1‑го года жизни. На основании полученных данных нет возможности в полной мере судить об изменении этиологической структуры ДП.

Формирование объективного представления о клинико-эпидемиологических особенностях внебольничной пневмонии, осложненной деструкцией легочной ткани у детей, требует проведения дальнейших исследований и поможет разработать четкие стратегии профилактики и лечения этого заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Респираторная медицина : руководство: в 3 т. Т. 2 / под ред. А.Г. Чучалина. Москва : Литтерра, 2017. 640 с.

2. Клинические рекомендации РФ. Внебольничная пневмония у детей. Союз педиатров России. Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии. 2022.

3. Masters I., Isles A.F., Grimwood K. Necrotizing pneumonia: an emerging problem in children? // Pneumonia. 2017. Vol. 9. P. 11. DOI: https://doi.org/10.1186/s41479-017-0035-0

4. de Benedictis F.M., Carloni I. Management of necrotizing pneumonia in children: time for a patient-oriented approach // Pediatr. Pulmonol. 2019. Vol. 54. P. 1351-1353.

5. Rodrigues C.M.C., Groves H. Community-acquired pneumonia in children: the challenges of microbiological diagnosis // J. Clin. Microbiol. 2018. Vol. 56, N 3. Article ID e01318-17. DOI: https://doi.org/10.1128/JCM.01318-17 PMID: 29237789; PMCID: PMC5824044.

6. Белобородова Н.В., Тараканов В.А., Барова Н.К. Анализ причин деструктивных пневмоний у детей и возможности оптимизации антимикробной терапии // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2016. № 2. С. 66-71.

7. Guerrero M., Camacho-Moreno G., Márquez K. Characterization of pediatric patients with necrotizing pneumonia treated at a quaternary care center in Bogotá, Colombia, 2010-2017 // Infectio. 2023. P. 23-28. DOI: https://doi.org/10.22354/24223794.1115

8. Таточенко В.К. Щадящие методы терапии осложненных внебольничных пневмоний // Доктор.Ру. 2022. № 3. С. 6-11.

9. Garba M.A., Umar L.W., Akeredolu F.D., Mayaki S. Severe necrotising pneumonia in a toddler: a rare presentation with dual bacterial aetiology // Niger. Postgrad. Med. J. 2019. Vol. 26, N 1. P. 65-68. DOI: https://doi.org/10.4103/npmj.npmj_1_19 PMID: 30860202.

10. Вечеркин В.А., Тома Д.А., Птицын В.А., Коряшкин П.В. Деструктивные пневмонии у детей // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2019. № 4. C. 108-115.

11. Jahn K., Kuisma M., Mäki M., Grendelmeier P., Hirsch H.H., Tamm M. et al. Molecular diagnostics for bacterial infections in bronchoalveolar lavage - a case-control, pilot study // Swiss Med. Wkly. 2015. Vol. 145. Article ID w14193. DOI: https://doi.org/10.4414/smw.2015.14193 PMID: 26715104.

12. Миронов К.О., Платонов А.Е., Дунаева Е.А., Кусева В.И., Шипулин Г.А. Методика ПЦР в режиме реального времени для определения серотипов Streptococcus pneumoniae // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2014. Т. 91, № 1. С. 41-48.

13. Миронов К.О., Гапонова И.И., Дунаева Е.А., Акимкин В.Г. Мультиплексная ПЦР-смесь для определения серотипов 12FAB, 15BC, 22FA, 8 Streptococcus pneumoniae и способ ее применения. Пат. на изобретение № 2787181. Дата регистрации: 29.12.2022.

14. Feikin D.R., Hammitt L.L., Murdoch D.R., O’Brien K.L., Scott J.A.G. The enduring challenge of determining pneumonia etiology in children: considerations for future research priorities // Clin. Infect. Dis. 2017. Vol. 64, suppl. 3. P. S188-S196.

15. Murdoch D.R., O’Brien K.L., Driscoll A.J., Karron R.A., Bhat N.; Pneumonia Methods Working Group; PERCH Core Team. Laboratory methods for determining pneumonia etiology in children // Clin. Infect. Dis. 2012. Vol. 54, suppl. 2. P. S146-S152. DOI: https://doi.org/10.1093/cid/cir1073

16. Протасова И.Н., Перьянова О.В., Ильенкова Н.А. Этиологическая диагностика внебольничной пневмонии у детей // Пульмонология. 2014. № 5. С. 78-82. DOI: https://doi.org/10.18093/0869-0189-2014-0-5-78-82

17. Zar H.J., Polack F.P. Childhood pneumonia: the role of viruses // Thorax. 2015. Vol. 70. P. 811-812.

18. Jain S., Williams D.J., Arnold S.R. et al. Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among US children // N. Engl. J. Med. 2015. Vol. 372. P. 835-845.

19. Rhedin S., Lindstrand A., Hjelmgren A. et al. Respiratory viruses associated with community-acquired pneumonia in children: matched case-control study // Thorax. 2015. Vol. 70. P. 847-853.

20. Яцышина С.Б., Спичак Т.В., Ким С.С., Воробьева Д.А., Агеева М.Р., Горе-лов А.В. и др. Выявление респираторных вирусов и атипичных бактерий у больных пневмонией и здоровых детей за десятилетний период наблюдения // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2016. № 2. С. 43-50.

21. Rueda Z.V., Aguilar Y., Maya M.A., López L., Restrepo A., Garcés C. et al. Etiology and the challenge of diagnostic testing of community-acquired pneumonia in children and adolescents // BMC Pediatr. 2022. Vol. 22, N 1. P. 169. DOI: https://doi.org/10.1186/s12887-022-03235-z PMID: 35361166; PMCID: PMC8968093.

22. Ramoğlu M.G., Uçar T., Kendirli T., Eyileten Z., Atalay S. Necrotizing pneumonia caused by H1N1 virus in a child with total anomalous pulmonary venous connection after cardiac surgery // Acta Cardiol. Sin. 2016. Vol. 32, N 6. P. 751-754. DOI: https://doi.org/10.6515/acs20160225b PMID: 27899865; PMCID: PMC5126456.

23. Hammad R., Tewfik K., Munshi S., Felemban M. Necrotizing pneumonia: a case report on a rare complication of respiratory syncytial virus pneumonia // Egypt. J. Hosp. Med. 2021. Vol. 85, N 2. P. 3695-3699.

24. Еженедельный бюллетень по гриппу. URL: www.influenza.spb.ru

25. Amorim P., Morcillo A.M., Tresoldi A.T., Fraga Ade M., Pereira R.M., Baract E.C. Factors associated with complications of community-acquired pneumonia in preschool children // J. Bras. Pneumonol. 2012. Vol. 38. P. 614-621.

26. Oliva J., Terrier O. Viral and bacterial co-infections in the lungs: dangerous liaisons // Viruses. 2021. Vol. 13, N 9. P. 1725. DOI: https://doi.org/10.3390/v13091725

27. Huang S.H., Su M.C., Tien N., Huang C.J., Lan Y.C., Lin C.S. et al. Epidemiology of human coronavirus NL63 infection among hospitalized patients with pneumonia in Taiwan // J. Microbiol. Immunol. Infect. 2017. Vol. 50, N 6. P. 763-770. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jmii.2015.10.008; PMID: 26746130; PMCID: PMC7105056.

28. Perret C., Le Corre N., Castro-Rodriguez J.A. Emergent pneumonia in child-ren // Front. Pediatr. 2021. Vol. 9. Article ID 676296. DOI: https://doi.org/10.3389/fped.2021.676296 PMID: 34222146; PMCID: PMC8247473.

29. Paredes-Amaya C.C., Matta-Cortes L., Zea-Vera A.F. Severe coronavirus HCoV-NL63 pneumonia in a patient receiving blinatumomab with secondary antibody deficiency in COVID-19 times // Germs. 2022. Vol. 12, N 2. P. 292-297. DOI: https://doi.org/10.18683/germs.2022.1331 PMID: 36504603; PMCID: PMC9719380.

30. Galante O., Avni Y.S., Fuchs L., Ferster O.A., Almog Y. Coronavirus NL63-induced adult respiratory distress syndrome // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2016. Vol. 193, N 1. P. 100-101. DOI: https://doi.org/10.1164/rccm.201506-1239LE PMID: 26720790.

31. Platt M.P., Lin Y.H., Wiscovitch-Russo R., Yu Y., Gonzalez-Juarbe N. Pandemic influenza infection promotes Streptococcus pneumoniae infiltration, necrotic damage, and proteomic remodeling in the heart // mBio. 2022. Vol. 13, N 1. Article ID e0325721. DOI: https://doi.org/10.1128/mbio.03257-21; PMID: 35089061; PMCID: PMC8725598.

32. Arruda A.A., Fortuna J.P., Raposo A.T., Soares M.R.P., Gonçalves J.A., Gomes M.F. Influenza virus infection complicated by bacterial necrotising pneumonia: two case reports // Paediatr. Int. Child Health. 2020. Vol. 40, N 3. P. 202-206. DOI: https://doi.org/10.1080/20469047.2020.1748955

33. Turner S., Khan M.A., Putrino D., Woodcock A., Kell D.B., Pretorius E. Long COVID: pathophysiological factors and abnormalities of coagulation // Trends Endocrinol. Metab. 2023. Vol. 34, N 6. P. 321-344. DOI: https://doi.org/10.1016/j.tem.2023.03.002; PMID: 37080828; PMCID: PMC10113134.

34. Treggiari D., Piubelli C., Formenti F., Silva R., Perandin F. Resurgence of respiratory virus after relaxation of COVID-19 containment measures: a real-world data study from a regional hospital of Italy // Int. J. Microbiol. 2022. Vol. 2022. Article ID 4915678. DOI: https://doi.org/10.1155/2022/4915678

35. Jain N., Lansiaux E., Reinis A. Group A Streptococcal (GAS) infections amongst children in Europe: taming the rising tide // New Microbes New Infections. 2022. Vol. 51. Article ID 101071. DOI: https://doi.org/10.1016/j.nmni.2022.101071

36. Principi N., Autore G., Ramundo G., Esposito S. Epidemiology of respiratory infections during the COVID-19 pandemic // Viruses. 2023. Vol. 15, N. 5. P. 1160. DOI: https://doi.org/10.3390/v15051160 PMID: 37243246; PMCID: PMC10224029.

37. Carloni I., Ricci S., Rubino C., Cobellis G., Rinaldelli G., Azzari C. et al. Necrotizing pneumonia among Italian children in the pneumococcal conjugate vaccine era // Pediatr. Pulmonol. 2021. Vol. 56, N 5. P. 1127-1135. DOI: https://doi.org/10.1002/ppul.25270; PMID: 33442941.

38. Tschiedel E., Goralski A., Steinmann J., Rath P.M., Olivier M., Mellies U. et al. Multiplex PCR of bronchoalveolar lavage fluid in children enhances the rate of pathogen detection // BMC Pulm. Med. 2019. Vol. 19, N 1. P. 132. DOI: https://doi.org/10.1186/s12890-019-0894-7 PMID: 31319825; PMCID: PMC6639929.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)