Уважаемые читатели!
Предлагаем вашему вниманию клиническую ситуационную задачу для самоконтроля. Ответ будет опубликован в следующем номере журнала "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" (№ 1, 2024) и на сайте нашего журнала.
Клиническая ситуационная задача
Пациентка А., 68 лет, поступила в КОГБУЗ "Инфекционная клиническая больница" г. Кирова на 7-й день болезни с жалобами на желтушность кожи, склер, темный цвет мочи, слабость, недомогание.
Заболевание началось с появления недомогания, выраженной изжоги, тупой боли в пояснице, ноющей боли в животе. Температура тела не повышалась. Принимала антацидные препараты (без значительного эффекта). На 7-й день недомогания на работе сослуживцы заметили у пациентки желтушность кожи. С появлением желтухи общее состояние не изменилось. Самостоятельно обратилась в приемный покой больницы и была госпитализирована.
Анамнез жизни: служащая, работает в офисе. Замужем.
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает, но одновременно заболел муж, 69 лет, который предъявлял жалобы на слабость, рвоту, выраженную изжогу, боль в эпигастральной области и левом подреберье. Он страдает язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и недомогание расценил как обострение язвенной болезни.
У семьи загородный дом. Рядом с участком частная ферма по разведению кабанов в естественных условиях. Последний раз дом посещали 1 мес назад. В доме есть мыши. Воду для хозяйственных нужд берут из скважины (пьют некипяченую воду, пропущенную через фильтр). За последние 6 мес парентеральных вмешательств не было. В течение жизни травм и операций не было. Хронические заболевания отрицает.
Объективно при поступлении: состояние средней степени тяжести, вялая. Кожные покровы и склеры желтушны. Язык влажный, обложен налетом желтого цвета. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД - 100/60 мм рт.ст. Пульс - 72 в минуту. Живот мягкий, слегка болезненный при пальпации в эпигастральной области. Пальпируется край печени, выступающий на 3-4 см из-под края реберной дуги по среднеключичной линии, умеренно болезненный. Селезенка не пальпируется. Моча темная, стул светлее обычного. Предварительный диагноз: острый вирусный гепатит (А или Е), желтушная форма, средней степени тяжести.
Результаты лабораторных методов исследования.
В клиническом анализе крови от 18.01.2019: гемоглобин - 162 г/л, эритроциты - 5,2×1012/л, лейкоциты - 8,6×109/л, тромбоциты - 250×109/л, палочкоядерные - 6%, сегментоядерные - 65%, эозинофилы - 2%, базофилы - 0%, лимфоциты - 22%, моноциты - 5%, СОЭ - 7 мм/ч.
В биохимическом анализе крови: аланинаминотрансфераза - 1923 МЕ/л, аспартатаминотрансфераза - 1722 МЕ/л, билирубин общий - 152,6 мкмоль/л (прямой - 103,9 мкмоль/л), щелочная фосфатаза - 544,5 МЕ/л, протромбиновый индекс - 76,3%, общий белок - 83,8 г/л, альбумины - 44,9 г/л. Результаты исследования на маркеры вирусных гепатитов в иммуноферментном анализе от 17.01.2019: анти-HAV-IgM и IgG - отрицательно, HBsAg - отрицательно, анти-HBcor IgM и IgG - отрицательно; анти-HCV - отрицательно; анти-HEV-IgM и IgG - отрицательно.
На 16-й день болезни усилилась слабость, цвет мочи стал кирпично-красным, ярче стала желтушность кожи. На следующий день пациентка А. пожаловалась на резкое увеличение количества суточной мочи.
При целенаправленном сборе эпидемиологического анамнеза установлено, что незадолго до болезни она с мужем проводила генеральную уборку в загородном доме, в ходе которой были обнаружены экскременты грызунов.
Вопросы
1. В каком направлении следует проводить диагностический поиск для уточнения клинического диагноза?
2. С какими инфекционными заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
3. Какие лабораторные методы обследования нужно провести, чтобы подтвердить диагноз?
Подготовлено Любезновой О.Н., Протасовым А.В.