Дебют наследственного нейродегенеративного заболевания на фоне присоединения коронавирусной инфекции

• Михайлов Александр Олегович
• Убоженко Ирина Валерьевна
• Сокотун Светлана Анатольевна
• Родионова Лариса Владимировна

Резюме

* В статье дан развернутый ответ на клиническую ситуационную задачу, опубликованную в журнале "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" № 3, 2023.

Описан клинический случай течения коронавирусной инфекции с преимущественным поражением центральной нервной системы (отек головного мозга и деменция). Особенность данного случая заключается в том, что манифестация клинических проявлений наследственного нейродегенеративного заболевания (болезнь Фара) произошла в возрасте 79 лет и была спровоцирована острым инфекционным заболеванием - коронавирусной инфекцией.

Ключевые слова:клинический случай; коронавирус; болезнь Фара; нейродегенерация

Поскольку нынешнее понимание COVID-19 продолжает развиваться, анализ научной литературы о воздействии нового коронавируса (SARS-CoV-2) на центральную и периферическую нервную систему может помочь практическим врачам в диагностике и ведении пациентов с сочетанной патологией и позволит выделить потенциально важные направления исследований по диагностике неврологических нарушений при COVID-19 [1]. Кроме того, понимание потенциальных механизмов неврологического повреждения может способствовать лучшему выявлению данных осложнений [2].

Ученые провели ряд исследований, которые доказали прямое влияние вируса SARS-CoV-2 на психическое и неврологическое состояние пациентов. Зарегистрированные симптомы поражения нервной системы варьируют от аносмии, агевзии до кровоизлияния в мозг и инфаркта [3]. Каким образом коронавирус инфицирует клетки головного и спинного мозга, пока окончательно не установлено. Но доказано, что SARS-CoV-2 проникает в клетки хозяина благодаря взаимодействию собственного S-белка с человеческим рецептором ACE2 [4], который, в свою очередь, является медиатором повреждения нейронов и может инфицировать цереброваскулярный эндотелий и паренхиму головного мозга [5]. Коронавирус, попадая в клетки мозга, приводит к воспалению мозговой ткани и дегенерации нейронов (отмиранию нейронов и потере связей между ними). Повышение информированности о потенциальном неврологическом поражении при новой коронавирусной инфекции необходимо для понимания и, возможно, предупреждения последствий неврологического повреждения, связанного с SARS-CoV-2 [6]. Инфекционный процесс COVID-19 представляет собой многообразные клинические формы, в том числе и не связанные с повреждением респираторного тракта [7]. Все чаще пациенты после перенесенной инфекции сообщают о проблемах, связанных с памятью и настроением, фиксируются панические атаки и затяжная депрессия [8]. В связи с этим необходимы тщательный анализ клинического состояния пациента лечащим врачом в совокупности с лабораторными данными и их правильная интерпретация. Возможность объективно оценить функцию мозга пациента помогает избежать ошибочного диагноза и в случае необходимости обеспечить соответствующее лечение.

Клинический случай

Пациентка Г., 79 лет, поступила в инфекционное отделение экстренно с направительным диагнозом: новая коронавирусная инфекция подтвержденная, средней степени тяжести. Диагноз был верифицирован методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с определением РНК вируса SARS-CoV-2 из носоглоточных смывов, степень тяжести установлена в соответствии с Временными методическими рекомендациями [9].

При поступлении жалоб не предъявляла, так как у пациентки было нарушено сознание в виде обнубиляции: на момент осмотра лежала на кровати, руками обхватывала голову и стонала, в беседу сама не вступала, отвечала на вопросы только после сильных внешних раздражителей (громкий голос, окрики), при просьбе сесть очень медленно выполняла команды. В пространстве и времени частично ориентирована, хронологию событий до поступления в стационар вспомнить и восстановить не может. Рассказать о причинах, по которым обращалась ранее за медицинской помощью, не может. Как попала и по какой причине находится в больнице - не знает, о сопутствующих заболеваниях ничего не знает, биографических сведений о себе не дает, отвечает на все вопросы "отстань", "не знаю", "голова болит".

При активном расспросе отмечала головокружение, слабость, интенсивную головную боль, кашель с мокротой, першение в горле, повышение температуры тела. Согласно Временным методическим рекомендациям, назначена терапия COVID-19: фавипиравир, эноксапарин натрия, омепразол, парацетамол в стандартных дозах.

Из анамнеза известно, что до настоящего времени наблюдалась терапевтом по поводу гипертонической болезни и ишемической болезни сердца, перенесенным в прошлом мелкоочаговым инфарктом миокарда. Лекарственную терапию по собственным соображениям отменила ввиду условно удовлетворительного самочувствия. Также известно, что до настоящей госпитализации проживала самостоятельно, полностью себя обслуживала, недавно вышла на пенсию.

В течение 1 нед до госпитализации стала заторможенной, постоянно жаловалась на интенсивную головную боль, не купирующуюся приемом нестероидных противовоспалительных средств и парацетамола, при нормальном уровне артериального давления (АД). Через 2 дня был эпизод повышения температуры тела до 37,5 °С на фоне катарального синдрома. Интенсивность головной боли продолжала нарастать, что ограничивало пациентку в любой физической активности. Родственники решили, что у пациентки острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и личным транспортом доставили ее в приемное отделение дежурного неврологического стационара. При осмотре менингеальных симптомов не выявлено, симптомы поражения черепных нервов отсутствовали, выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) головного мозга и органов грудной клетки: признаков ОНМК нет, данных за пневмонию нет. В качестве находки выявлена двусторонняя симметричная кальцификация базальных ганглиев, таламуса, зубчатых ядер (см. рисунок).

Были даны рекомендации продолжить аналгетическую терапию и лечение амбулаторно, в госпитализации отказано. Ввиду отсутствия признаков ОНМК либо какого-либо другого острого заболевания центральной или периферической нервной системы рекомендовано обследование амбулаторно.

Дома состояние прогрессивно ухудшалось за счет проявлений церебральной недостаточности, появились лихорадка до 39 °С и девиации в поведении - в вечернее время стремилась уйти из дома, мотивируя это тем, что ее идут раскулачивать из местного совхоза. Родственниками неоднократно проводились беседы с пациенткой о необходимости остаться дома, принимать лекарственные препараты, пациентка прием лекарств игнорировала, мотивируя тем, что "ее пытаются отравить"; лежа в кровати, считала, что находится на грядке, и руками копала невидимую картошку. Все дни сохранялась интенсивная головная боль. Повторно была вызвана скорая медицинская помощь (СМП), при осмотре врачом проведено экспресс-исследование на антиген SARS-CoV-2 методом иммунохроматографии, получен положительный результат; в связи с этим пациентка доставлена по экстренным показаниям для госпитализации в инфекционный стационар.

На момент первичного осмотра лечащим врачом в инфекционном отделении: состояние ближе к тяжелой степени за счет выраженного астенического синдрома. Пациентка в сознании, заторможена, быстро истощается в беседе, на вопросы отвечает после продолжительной задержки, преимущественно односложно, постоянно повторяет, что "болит голова", просит ее не беспокоить. Фон настроения преимущественно снижен, без суточной ритмики. Сон нарушен с преимущественными пресомническими и интрасомническими расстройствами, поверхностный, увеличен во времени до 14 ч в сутки. Речь по темпу замедлена, мышление конкретно, замедлено. Память снижена на недавние и давние события. Не может рассказать хронологию событий, предшествующих госпитализации. Во времени ориентирована частично, в собственной личности ориентирована. Пациентка мало пьет воды, ест при помощи медицинского персонала, большую часть времени проводит в кровати в состоянии сонливости. Менингеальные симптомы отрицательные, мышечная сила снижена с двух сторон равномерно. Выявлен горизонтальный нистагм. Положение вынужденное, активна в пределах кровати. Телосложение нормостеническое. Кожа с мраморным оттенком, тургор снижен. Высыпаний нет. Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена, распределена равномерно. Костно-суставной аппарат без особенностей, движения в полном объеме. Периферических отеков нет.

Сердечно-сосудистая система: тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 90/60 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 55 в минуту. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, вспомогательная мускулатура не задействована. Частота дыхания 20 в минуту. Дыхание везикулярное жесткое. При умеренной физической нагрузке появляется одышка. SpO₂ - 97% при дыхании атмосферным воздухом. Живот обычной формы и размера, мягкий, безболезненный, активно участвует в дыхании. Передняя брюшная стенка без видимых изменений.

Установлен следующий клинический диагноз.

Основной: коронавирусная инфекция, подтвержденная (ПЦР-положительный SARS-CoV-2), средней степени тяжести.

Сопутствующий: ишемическая болезнь сердца - постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 1 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 4. Нейродегенеративное заболевание ЦНС? Болезнь Альцгеймера? Деменция?

При первичном обследовании пациентки в клиническом анализе крови: СОЭ 6 мм/ч, лейкоциты 7,25×10⁹/л, эритроциты 4,21×10¹²/л, гемоглобин 126 г/л, гематокрит 33,6%, тромбоциты 128,0×10⁹/л, нейтрофилы 5,82×10⁹/л (80,3%), лимфоциты 0,8×10⁹/л (11%), моноциты 0,62×10⁹/л (8,6%), эозинофилы 0×10⁹/л (0 %), базофилы 0,01×10⁹/л (0,1%), цветовой показатель 0,9.

Общий анализ мочи: удельный вес 1020, прозрачная, соломенно-желтого цвета, белок - отрицательно, лейкоциты 3-4, эритроциты 0-1, эпителий 1-2.

Маркеры вирусных гепатитов В, С, цитомегаловирусной инфекции, ВИЧ-инфекции, аутоиммунных заболеваний печени, гемохроматоза, болезни Вильсона-Коновалова, дефицита альфа-1-антитрипсина не обнаружены.

Параметры биохимических показателей крови в динамике представлены в таблице. Выявлены электролитные нарушения с гипокалиемией, гипонатриемией, признаки поражения почек, а также синдром цитолиза с преобладанием АСТ. Для уточнения природы биохимических изменений были назначены дополнительные маркеры синдрома цитолиза и холестаза - лейцинаминопептидаза, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, 5-нуклеотидаза: значения в референсном диапазоне. Учитывая признаки гипонатриемии и гипокалиемии, также были исключены сердечная патология и сердечная причина повышения АСТ - определены уровни тропонина I, креатинфосфокиназы и ее изофермента креатинфосфокиназы МВ, белка, связывающего жирные кислоты, лактатдегидрогеназы 1-й фракции, миоглобина, показатели в референсном диапазоне. На ЭКГ без признаков ишемии, синусовая брадикардия. Исследование газов крови не выявило каких-либо отклонений в кислотно-щелочном состоянии, по анализатору также фиксировали гипонатриемию и гипокалиемию. В динамике при исследовании мочи: удельный вес 1022, прозрачная, соломенно-желтого цвета, белок - отрицательно, лейкоциты 1-2, эритроциты 0-1, эпителий 0-1.

Из других исследований определены альбумин 54,7%, α₁-глобулин 4,15%, α₂-глобулин 11,62%, β-глобулины 12,89%, γ-глобулин 16,64%. Тиреотропный гормон 2,34 мМЕ/л, трийодтиронин свободный 1,75 пг/мл (снижен), тироксин свободный 14,17 пмоль/л, кортизол 817,9 нмоль/л (повышен), ферритин 439,3 нг/мл (повышен), белок S100 - 0,19 нг/мл, в динамике перед выпиской - 0,16 нг/мл (норма до 0,15).

Пациентка была консультирована эндокринологом (заключение: повышение уровня кортизола имеет симптоматический ситуационный характер ввиду острого инфекционного заболевания, уровень тиреоидных гормонов и кортизола следует определить после выздоровления. Вторичная гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия, гипофосфатемия. Данных за сахарный диабет, несахарный антидиабет (синдром Пархона), альдостероному, феохромоцитому, карциноидный синдром нет) и неврологом (заключение: головная боль напряжения, признаков ОНМК нет).

На фоне проводимого лечения фавипиравиром, парацетамолом, омепразолом, эноксапарином, инфузии гипертонических солевых растворов натрия хлорида, калия хлорида, кальция хлорида и дополнительного питания, обогащенного фосфором и кальцием (мясо, птица, рыба, яйца, молоко и зерновые продукты), отмечена значительная положительная динамика. Головная боль полностью купировалась, пациентка в сознании, мышление по темпу с момента поступления ускорилось и достигает обычных параметров, всесторонне ориентирована. На вопросы отвечает развернуто, в беседе с врачом вежлива, кротка, мимика богатая, активно жестикулирует, внешне опрятна. Фон настроения приподнят, ажитирована. Сон не нарушен, спит достаточно, высыпается. Речь по темпу обычная, словарный запас достаточный, мышление конкретное, по темпу обычное. Память: у пациентки сохраняется амнезия на события, предшествующие госпитализации и нахождения в стационаре до момента исчезновения головной боли. Астения значительно уменьшилась, в течение дня преимущественно бодрствует, обслуживает себя самостоятельно. Гемодинамика стабильная, показатели АД 120±19/80±9 мм рт.ст. Купированы интоксикационный синдром, гипонатриемия, гипокалиемия, отмечается снижение острофазных белков воспаления, уменьшение маркеров синдрома цитолиза. Из других параметров отмечали стойкое повышение уровня лактата до 4,5-5,5 ммоль/л (повышение в 2-2,5 раза), несмотря на проводимую терапию.

Пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии на 13-й день болезни. Через 1 мес после выписки из стационара стал прогрессивно ухудшаться слух на оба уха, сохранялась быстрая утомляемость. При обследовании выявлена двусторонняя нейросенсорная тугоухость. По данным офтальмоскопии обнаружена пигментная дегенерация сетчатки обоих глаз. По данным лабораторного обследования через 6 мес повторно нарастали гипонатриемия, гипокалиемия, гипокальциемия, гипофосфатемия, отмечался высокий уровень лактата.

Обсуждение

Коронавирусная инфекция у данной пациентки была средней степени тяжести в соответствии с Временными методическими рекомендациями: повышение температуры тела более 38 °С, одышка при физической нагрузке, уровень СРБ >10 мг/л. Ввиду отсутствия сопутствующих заболеваний, которые бы могли утяжелить течение коронавирусной инфекции и присоединение бактериальной флоры, антибактериальная терапия не назначалась. Выбор фавипиравира обусловлен отсутствием потребности в кислородотерапии и неинвазивной вентиляции легких (при которых препарат выбора - ремдесевир).

Данный клинический случай демонстрирует вероятность позднего дебюта наследственного нейродегенеративного заболевания центральной нервной системы - болезнь Фара [10]. На это указывают специфические признаки, выявленные в ходе компьютерной томографии, кальцификации структур мозга, нарушение сознания пациентки, мышечная слабость, пигментная дегенерация сетчатки, повышение уровня лактата и креатинкиназы и прогрессирующая нейросенсорная тугоухость. Особенностью данного случая является то, что манифестация заболевания произошла в позднем возрасте на фоне коронавирусной инфекции [11]. При этом течение коронавирусной инфекции нетипично: на фоне умеренно выраженного лихорадочного синдрома (повышение температуры тела максимально до 37,5 °С), отмечались синдром системного воспаления и отсутствие катарального синдрома, в лабораторных данных отсутствие лимфопении, лейкопении и нарушения электролитного обмена. Это может быть опосредовано нейротоксическим действием коронавируса, что ассоциировано с повышением белка S100 как показателя нарушения целостности нейронных структур.

Данный клинический случай показывает пример оценки и интерпретации результатов рутинных лабораторных тестов по определению уровня трансаминаз. У пациентки обращало на себя внимание повышение аспарагиновой аминотрансферазы, которая, как известно, находится в митохондриях всех белок-продуцирующих клеток [12]. Зачастую при повышении уровня трансаминаз врач делает вывод о "нарушении функции печени" и наличии того или иного гепатита либо о патологии миокарда и исключает острую сердечную патологию. В анализируемой ситуации повышение уровня аспартатаминотрансферазы пациентки было опосредованно осмотическим шоком ввиду выраженных водно-электролитных нарушений, отеком ткани головного мозга с гибелью нейронов и выходом всех клеточных ферментов в периферическую кровь.

Клинический пример демонстрирует роль нарушений электролитного обмена в генезе остро развившегося отека-набухания мозга с проявлением в виде психических расстройств на фоне инфекционной болезни [13]. Следует отметить, что в ходе лечения пациентки клинические синдромы регрессировали, однако перед выпиской в анализах отмечено незначительное повышение аспартатаминотрансферазы и белка S100, что свидетельствует о длительном репарационном процессе ткани мозга, которое может продолжаться до нескольких месяцев. После выписки из стационара пациентка не уделила должного внимания данной проблеме, в связи с чем не получала симптоматическую терапию, что обусловило прогрессирование симптомов и появление нейросенсорной тугоухости. При обследовании обнаружены признаки митохондриальной патологии - повышенный уровень лактата, пигментная дегенерация сетчатки и стойкиек гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия, гипофосфатемия.

Заключение

Представленный клинический случай нетипичного течения COVID-19 с признаками поражения центральной нервной системы (отек головного мозга и деменция) демонстрирует необходимость исключения сопутствующей патологии. Особенностью данного случая является манифестация клинических проявлений наследственного нейродегенеративного заболевания (болезнь Фара) у пациентки в возрасте 79 лет на фоне COVID-19.

ЛИТЕРАТУРА

1. Демьяновская Е.Г., Крыжановский С.М., Васильев А.С., Шмырев В.И. Неврологические аспекты COVID-19. Тактика ведения пациентов неврологом с учетом эпидемиологической ситуации // Лечащий врач. 2021. № 2 (24). С. 54-60. DOI: https://doi.org/10.26295/OS.2021.63.96.011

2. Гусев Е.И., Мартынов М.Ю., Бойко А.Н., Вознюк И.А., Лащ Н.Ю., Сиверцева С.А. и др. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) и поражение нервной системы: механизмы неврологических расстройств, клинические проявления, организация неврологической помощи // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2020. Т. 120, № 6. С. 7-16.

3. Шепелева И.И., Чернышева А.А., Кирьянова Е.М., Сальникова Л.И., Гурина О.И. COVID-19: поражение нервной системы и психолого-психиатрические осложнения // Социальная и клиническая психиатрия. 2020. Т. 30, № 4. С. 76-82.

4. Абдурахимов А.Х., Эргашева З.А., Хегай Л.Н. COVID-19 и дисфункция эндотелия (обзор литературы) // Life Sciences and Agriculture. 2021. № 2 (6). С. 1-7.

5. Ульянова О.В., Шарова И.В., Чевычалов С.Ф. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) как фактор цереброваскулярных рисков // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2021. № 86. С. 50-55.

6. Бабкина А.С., Голубев А.М., Острова И.В., Волков А.В., Кузовлев А.Н. Морфологические изменения головного мозга при COVID-19 // Общая реаниматология. 2021. Т. 17, № 3. С. 4-15. DOI: https://doi.org/10.15360/1813-9779-2021-3-1-0

7. Сахоненко Л.В., Мокшина М.В. Клинические особенности поражения желудочно-кишечного тракта при новой коронавирусной инфекции (COVID-19) // Тихоокеанский медицинский журнал. 2021. № 2 (84). С. 99-100. DOI: https://doi.org/10.34215/1609-1175-2021-2-99-100

8. Степанова Н.Ю., Барсаева Г.М. Нарушение памяти у лиц пожилого возраста, перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19) // Смоленский медицинский альманах. 2021. № 3. С. 103-104.

9. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022).

10. Евтушенко С.К., Евтушенко И.А. Патогенез и клинические проявления ювенильной и сенильной форм болезни Фара (научный обзор) // Международный неврологический журнал. 2016. № 1 (79). С. 159-162.

11. Борисенко В.В. и др. Дебют неврологических расстройств при болезни Фара: клиническое наблюдение // Acta Neurologica Daghestanica. Махачкала, 2019. С. 112-118.

12. Нельсон Д.Л., Кокс М.М. Основы биохимии Ленинджера. Москва, 2011.

13. Мурашко А.А. Психические нарушения при аутоиммунных энцефалитах // Социальная и клиническая психиатрия. 2021. Т. 31, № 1. С. 74-79.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)