Клинические задачи

Уважаемые читатели!

Предлагаем вашему вниманию тестовые задания с одним вариантом правильного ответа и клиническую ситуационную задачу для самоконтроля. Ответы будут опубликованы в следующем номере журнала "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" (№ 4, 2020) и на сайте нашего журнала.

Тестовые задания

Выберите один правильный ответ.

1. Наиболее эффективное профилактическое мероприятие при коронавирусной инфекции:

A. Личная гигиена и средства индивидуальной защиты.

Б. Наблюдение за контактными лицами.

B. Прием противовирусных препаратов с прямым действием.

Г. Лабораторное обследование коллективов учреждений и предприятий, продолжающих работать в условиях пандемии.

2. Какие клеточные структуры не являются входными воротами для возбудителя SARS-COV-2:

A. Эпителий верхних дыхательных путей.

Б. Эпителиоциты желудка.

B. Эпителиоциты кишечника.

Г. Клетки кожного эпителия.

3. Окончательный диагноз инфекции, вызванной SARS-COV-2, устанавливается на основании:

A. Данных эпидемиологического анамнеза.

Б. Клинического обследования и эпидемиологического анамнеза.

B. Молекулярно-генетического исследования (ПЦР).

Г. Магнитно-резонансной томографии органов грудной клетки.

4. Определение подтвержденного случая заболевания COVID-19 включает:

A. Обнаружение РНК SARS-COV-2 в сочетании с сухим кашлем и одышкой.

Б. Обнаружение РНК SARS-COV-2 вне зависимости от наличия/отсутствия симптомов ОРЗ.

B. Обнаружение РНК SARS-COV-2 дважды в динамике обследования.

Г. Обнаружение РНК SARS-COV-2 в лихорадочном периоде заболевания с симптомами ОРЗ.

5. В патогенезе острого респираторного дистресс-синдрома, обусловленного SARS-COV-2, основную роль играет:

A. Избыточный ответ иммунной системы c синдромом высвобождения цитокинов.

Б. Диарея.

B. Аспирация.

Г. Бактериальная суперинфекция.

6. По данным компьютерной томографии легких при инфекции, вызванной SARS-COV-2, у больных на ранних стадиях заболевания чаще выявляют:

A. Двусторонние субплевральные очаги по типу "матового стекла".

Б. Формирование очагов фиброза.

B. Односторонние инфильтративные изменения.

Г. Односторонние очаги деструкции легочной ткани.

7. Какова длительность наблюдения за контактировавшими с больным, инфицированным SARS-COV-2:

A. 14 дней.

Б. 5-12 дней в зависимости от близости и длительности контакта.

B. 21 день, если пациент вернулся из зарубежной поездки.

Г. 10 дней, если контакт был с больным родственником, проживающим в одной квартире с наблюдаемым.

8. Какой вирус из семейства известных коронавирусов в настоящее время не циркулирует среди населения?

A. HCoV-229EB.

Б. HCoV-OC43.

B. SARS CoV.

Г. HCoV-HKU1.

9. Новую коронавирусную инфекцию, вызванную SARS-COV-2, необходимо дифференцировать:

1. С гриппом, ОРВИ, вирусными гастроэнтеритами, бактериальными респираторными инфекциями.

2. Бронхиальной астмой, ХОБЛ.

3. MERS-CoV, SARS-CoV.

4. Туберкулезом, MERS-CoV.

СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА

Врач-терапевт был вызван на дом к пациенту А.,72 лет. Мужчина предъявлял жалобы на повышение температуры тела до 39 °С, сухой кашель с трудно отделяемой мокротой, умеренные выделения из носа слизистого характера, чувство затрудненного дыхания.

Заболел 3 дня назад, 31 марта. Накануне вызова врача заметил потерю обоняния, ощущает затруднение дыхания. Работает консультантом в научно-исследовательской организации.

При осмотре: фон кожного покрова бледный. Перкуторно над легкими притупление легочного звука с двух сторон в нижних отделах. Аускультативно влажные хрипы с обеих сторон. Частота дыхательных движений - 28/мин, частота сердечных сокращений - 100/мин. Артериальное давление - 145/90 мм рт.ст. Пульсоксиметрия - SpO2 88%. Со стороны других органов и систем при обследовании патологии не выявлено.

Из эпидемиологического анамнеза известно, что за несколько дней до начала заболевания общался с сотрудником института, вернувшимся 10 дней назад, 27 февраля, из Франции и через день заболевшим острым респираторным заболеванием с повышенной температурой тела.

Вопросы к задаче

1. Сформулируйте предварительный диагноз и укажите, к какому стандартному определению случая заболевания относится данная клиническая ситуация:

A. Двусторонняя пневмония, дыхательная недостаточность I степени. Подозрительный на COVID-19 случай.

Б. Двусторонняя пневмония, дыхательная недостаточность II степени. Вероятный случай COVID-19.

B. Двусторонняя пневмония, дыхательная недостаточность III степени. Подтвержденный случай COVID-19.

2. Для подтверждения окончательного диагноза необходимо:

A. Выявление РНК SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот.

Б. Выявление антител к SARS-CoV-2 с применением иммуноферментного метода.

B. Использование культурального метода исследования.

3. Выберите препараты патогенетической терапии, необходимые для обязательного применения в данном случае:

A. Низкомолекулярные гепарины.

Б. Антиконвульсанты;

B. Бронхолитические препараты.

4. В данном случае применяется следующий вариант респираторной поддержки:

A. оксигенотерапия стандартная или высокопоточная.

Б. Инвазивная искусственная вентиляция легких.

B. Экстракорпоральная мембранная оксигенация.

5. Укажите наиболее характерные изменения в легких, выявляемые при рентгеновизуализации органов грудной клетки:

A. Многочисленные двусторонние периферические (субплевральные) уплотнения легочной ткани по типу "матового стекла".

Б. Единичные односторонние очаги фиброза легочной ткани.

B. Субплевральные ретикулярные (сетчатые) изменения и участки "матового стекла" прикорневой локализации.

ОТВЕТЫ НА КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ В ЖУРНАЛЕ "ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: НОВОСТИ, МНЕНИЯ, ОБУЧЕНИЕ" № 2, 2020

СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 1

Больной П., 39 лет, холост, служащий, обратился к отоларингологу поликлиники с жалобами на слабость, недомогание, заложенность и необильные выделения из носа, повышение температуры тела, которые появились около 3 нед назад. За неделю до обращения появились боль в суставах и горле при глотании, высыпания на коже. Температура тела повышалась непостоянно.

При осмотре: необильная пятнисто-папулезная сыпь на коже верхних конечностей и туловище, в ротоглотке - увеличение нёбных миндалин с признаками лакунарной ангины. Пальпируются увеличенные передне- и заднешейные лимфатические узлы до 1,5-2 см. Пальпируется край печени и селезенки. Суставы не изменены. Моча с утра темного цвета. Стул кашицеобразный. Больной направлен на госпитализацию в инфекционную больницу с диагнозом "вирусный гепатит".

При обследовании в стационаре в клиническом анализе крови обнаружен лейкоцитоз до 12,3х109/л. Нейтрофилы: палочкоядерные - 10%; сегментоядерные - 30%. Лимфоцитов 48%, моноцитов 13%, скорость оседания эритроцитов - 17 мм/ч. В биохимическом анализе крови выявлена гипербилирубинемия, в основном за счет свободной фракции (билирубин свободный - 25 мкмоль/л, связанный - 6,3 мкмоль/л), АЛТ - 42 МЕ/л, АСТ - 63 МЕ/л.

Из нижеприведенного перечня выберите нозологическую форму, подходящую под описание:

1) острый вирусный гепатит;

2) EBV-инфекционный мононуклеоз;

3) аденовирусная инфекция;

4) ВИЧ-инфекция.

Вопросы к ситуационной задаче:

1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Назовите дополнительные обследования, необходимые для уточнения диагноза.

Ответы к ситуационной задаче 1

Учитывая приведенное клиническое описание болезни, из предложенного списка нозологий можно выбрать EBV-инфекционный мононуклеоз.

1. В пользу этого диагноза - выявление комплекса/сочетания ряда симптомов и синдромов: лимфаденопатия, ангина, развившаяся на поздних сроках (3-я неделя) болезни, гепатолиенальный синдром, наличие экзантемы пятнисто-папулезного характера и изменения показателей биохимического анализа крови.

2. Принимая во внимание наличие желтухи и гепатолиенального синдрома, необходимо исключить развитие острого вирусного гепатита. Однако желтуха при вирусных гепатитах является печеночной и активность АЛТ и АСТ значительно выше (обычно >20 нормальных значений).

Выявление большинства случаев EBV-инфекционного мононуклеоза в детском и подростковом возрасте требует исключения острой ВИЧ-инфекции, которая может протекать в виде мононуклеозоподобного синдрома.

Против предварительного диагноза аденовирусной инфекции свидетельствует отсутствие выраженного катарально-респираторного синдрома и явлений гастроэнтерита, редкое развитие экзантемы.

3. Уточнить диагноз EBV-инфекционного мононуклеоза следует выявлением антител класса IgM к капсидному и IgG -к ранним антигенам вируса методом иммуноферментного анализа (ИФА).

Диагнозы острого вирусного гепатита и ВИЧ-инфекции исключают отрицательными результатами исследования сыворотки крови пациента на маркеры острой стадии вирусных гепатитов и анти-ВИЧ в ИФА.

СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 2

В психиатрическую клинику поступил пациент А., 39 лет, с жалобами на снижение и провалы памяти, недомогание, слабость, сильную головную боль.

Из анамнеза известно, что в течение последних 2 мес у пациента появились снижение памяти, шаткость походки, слабость. Пациент перестал узнавать окружающих, не мог сказать, в каком городе он живет и какой сейчас год. Со слов сопровождающих, также установлено, что родился в полной семье, наследственность по психопатологии не отягощена, окончил школу, колледж, служил в армии. В молодые годы больной внутривенно принимал психоактивные вещества (ПАВ), но их прием прекратил самостоятельно. В последнее время постоянной работы не было, увольнялся из-за невозможности выполнять должностные обязанности. Курит, часто употребляет алкоголь, начал алкоголизироваться в молодые годы после прекращения приема ПАВ. Наличие инфекционных болезней у пациента и контакт с инфекционными больными родственники отрицают. Накануне поступления в стационар у пациента случился эпилептический припадок.

При осмотре: больной ориентирован в собственной личности (правильно называет свои имя и фамилию). Температура тела 37,8 °С. Пониженного питания. На коже лица - себорейный дерматит; на верхней части туловища - телеангиэктазии. В легких жесткое дыхание, артериальное давление - 155/90 мм рт.ст., пульс - 84 в минуту, ритмичный. Пальпируется плотный край печени ниже уровня правого подреберья. Селезенка не пальпируется. Стул оформлен. Дизурии нет. Выявлена умеренная очаговая симптоматика в виде птоза левого века и умеренный парез n. facialis слева.

Для исключения острого энцефалита проведена люмбальная пункция. Результаты анализа ликвора - повышение содержания белка до 1,3 г/л, плеоцитоз - до 35 клеток/мкл в основном за счет лимфоцитов.

Из нижеприведенного перечня выберите нозологическую форму, подходящую под описание:

1) острое нарушение мозгового кровообращения;

2) туберкулезный менингоэнцефалит;

3) ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний;

4) хроническая алкогольная зависимость.

Вопрос к ситуационной задаче:

1. Назовите дополнительные методы обследования для уточнения клинического диагноза.

Ответы к ситуационной задаче 2

У пациента А. с большой долей вероятности можно предположить ВИЧ-инфекцию, впервые выявленную, неуточненной стадии. В пользу ВИЧ-инфекции свидетельствуют анамнестические данные (употребление ПАВ в прошлом, развитие когнитивных расстройств, себорейного дерматита). Выявление очаговых симптомов поражения черепно-мозговых нервов, изменения в ликворе в сочетании с анамнестическими данными позволяют предположить стадию вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции.

Для уточнения диагноза необходимо провести двухэтапное серологическое исследование (ИФА и иммунный блоттинг) на ВИЧ-инфекцию, определение вирусной РНК в плазме крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммунного статуса.

Для выявления геномного материала возбудителей оппортунистических инфекций следует провести исследование ликвора методом ПЦР. Дополнительно необходимо провести микроскопическое исследование ликвора, рентгенологическое исследование и компьютерную томографию органов грудной клетки, магнитно-резонансную томографию головного мозга.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Горелов Александр Васильевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии НОИ «Высшая школа клинической медицины им. Н.А. Семашко» ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, профессор кафедры детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), заместитель директора по научной работе ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (Москва, Российская Федерация)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»