Клинические задачи

Уважаемые читатели!

Предлагаем вашему вниманию тестовые задания с одним вариантом правильного ответа и клиническую ситуационную задачу для самоконтроля. Ответы будут опубликованы в следующем номере журнала "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" (№ 4, 2020) и на сайте нашего журнала.

Тестовые задания

Выберите один правильный ответ.

1. Наиболее эффективное профилактическое мероприятие при коронавирусной инфекции:

A. Личная гигиена и средства индивидуальной защиты.

Б. Наблюдение за контактными лицами.

B. Прием противовирусных препаратов с прямым действием.

Г. Лабораторное обследование коллективов учреждений и предприятий, продолжающих работать в условиях пандемии.

2. Какие клеточные структуры не являются входными воротами для возбудителя SARS-COV-2:

A. Эпителий верхних дыхательных путей.

Б. Эпителиоциты желудка.

B. Эпителиоциты кишечника.

Г. Клетки кожного эпителия.

3. Окончательный диагноз инфекции, вызванной SARS-COV-2, устанавливается на основании:

A. Данных эпидемиологического анамнеза.

Б. Клинического обследования и эпидемиологического анамнеза.

B. Молекулярно-генетического исследования (ПЦР).

Г. Магнитно-резонансной томографии органов грудной клетки.

4. Определение подтвержденного случая заболевания COVID-19 включает:

A. Обнаружение РНК SARS-COV-2 в сочетании с сухим кашлем и одышкой.

Б. Обнаружение РНК SARS-COV-2 вне зависимости от наличия/отсутствия симптомов ОРЗ.

B. Обнаружение РНК SARS-COV-2 дважды в динамике обследования.

Г. Обнаружение РНК SARS-COV-2 в лихорадочном периоде заболевания с симптомами ОРЗ.

5. В патогенезе острого респираторного дистресс-синдрома, обусловленного SARS-COV-2, основную роль играет:

A. Избыточный ответ иммунной системы c синдромом высвобождения цитокинов.

Б. Диарея.

B. Аспирация.

Г. Бактериальная суперинфекция.

6. По данным компьютерной томографии легких при инфекции, вызванной SARS-COV-2, у больных на ранних стадиях заболевания чаще выявляют:

A. Двусторонние субплевральные очаги по типу "матового стекла".

Б. Формирование очагов фиброза.

B. Односторонние инфильтративные изменения.

Г. Односторонние очаги деструкции легочной ткани.

7. Какова длительность наблюдения за контактировавшими с больным, инфицированным SARS-COV-2:

A. 14 дней.

Б. 5-12 дней в зависимости от близости и длительности контакта.

B. 21 день, если пациент вернулся из зарубежной поездки.

Г. 10 дней, если контакт был с больным родственником, проживающим в одной квартире с наблюдаемым.

8. Какой вирус из семейства известных коронавирусов в настоящее время не циркулирует среди населения?

A. HCoV-229EB.

Б. HCoV-OC43.

B. SARS CoV.

Г. HCoV-HKU1.

9. Новую коронавирусную инфекцию, вызванную SARS-COV-2, необходимо дифференцировать:

1. С гриппом, ОРВИ, вирусными гастроэнтеритами, бактериальными респираторными инфекциями.

2. Бронхиальной астмой, ХОБЛ.

3. MERS-CoV, SARS-CoV.

4. Туберкулезом, MERS-CoV.

СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА

Врач-терапевт был вызван на дом к пациенту А.,72 лет. Мужчина предъявлял жалобы на повышение температуры тела до 39 °С, сухой кашель с трудно отделяемой мокротой, умеренные выделения из носа слизистого характера, чувство затрудненного дыхания.

Заболел 3 дня назад, 31 марта. Накануне вызова врача заметил потерю обоняния, ощущает затруднение дыхания. Работает консультантом в научно-исследовательской организации.

При осмотре: фон кожного покрова бледный. Перкуторно над легкими притупление легочного звука с двух сторон в нижних отделах. Аускультативно влажные хрипы с обеих сторон. Частота дыхательных движений - 28/мин, частота сердечных сокращений - 100/мин. Артериальное давление - 145/90 мм рт.ст. Пульсоксиметрия - SpO2 88%. Со стороны других органов и систем при обследовании патологии не выявлено.

Из эпидемиологического анамнеза известно, что за несколько дней до начала заболевания общался с сотрудником института, вернувшимся 10 дней назад, 27 февраля, из Франции и через день заболевшим острым респираторным заболеванием с повышенной температурой тела.

Вопросы к задаче

1. Сформулируйте предварительный диагноз и укажите, к какому стандартному определению случая заболевания относится данная клиническая ситуация:

A. Двусторонняя пневмония, дыхательная недостаточность I степени. Подозрительный на COVID-19 случай.

Б. Двусторонняя пневмония, дыхательная недостаточность II степени. Вероятный случай COVID-19.

B. Двусторонняя пневмония, дыхательная недостаточность III степени. Подтвержденный случай COVID-19.

2. Для подтверждения окончательного диагноза необходимо:

A. Выявление РНК SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот.

Б. Выявление антител к SARS-CoV-2 с применением иммуноферментного метода.

B. Использование культурального метода исследования.

3. Выберите препараты патогенетической терапии, необходимые для обязательного применения в данном случае:

A. Низкомолекулярные гепарины.

Б. Антиконвульсанты;

B. Бронхолитические препараты.

4. В данном случае применяется следующий вариант респираторной поддержки:

A. оксигенотерапия стандартная или высокопоточная.

Б. Инвазивная искусственная вентиляция легких.

B. Экстракорпоральная мембранная оксигенация.

5. Укажите наиболее характерные изменения в легких, выявляемые при рентгеновизуализации органов грудной клетки:

A. Многочисленные двусторонние периферические (субплевральные) уплотнения легочной ткани по типу "матового стекла".

Б. Единичные односторонние очаги фиброза легочной ткани.

B. Субплевральные ретикулярные (сетчатые) изменения и участки "матового стекла" прикорневой локализации.

ОТВЕТЫ НА КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ В ЖУРНАЛЕ "ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: НОВОСТИ, МНЕНИЯ, ОБУЧЕНИЕ" № 2, 2020

СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 1

Больной П., 39 лет, холост, служащий, обратился к отоларингологу поликлиники с жалобами на слабость, недомогание, заложенность и необильные выделения из носа, повышение температуры тела, которые появились около 3 нед назад. За неделю до обращения появились боль в суставах и горле при глотании, высыпания на коже. Температура тела повышалась непостоянно.

При осмотре: необильная пятнисто-папулезная сыпь на коже верхних конечностей и туловище, в ротоглотке - увеличение нёбных миндалин с признаками лакунарной ангины. Пальпируются увеличенные передне- и заднешейные лимфатические узлы до 1,5-2 см. Пальпируется край печени и селезенки. Суставы не изменены. Моча с утра темного цвета. Стул кашицеобразный. Больной направлен на госпитализацию в инфекционную больницу с диагнозом "вирусный гепатит".

При обследовании в стационаре в клиническом анализе крови обнаружен лейкоцитоз до 12,3х109/л. Нейтрофилы: палочкоядерные - 10%; сегментоядерные - 30%. Лимфоцитов 48%, моноцитов 13%, скорость оседания эритроцитов - 17 мм/ч. В биохимическом анализе крови выявлена гипербилирубинемия, в основном за счет свободной фракции (билирубин свободный - 25 мкмоль/л, связанный - 6,3 мкмоль/л), АЛТ - 42 МЕ/л, АСТ - 63 МЕ/л.

Из нижеприведенного перечня выберите нозологическую форму, подходящую под описание:

1) острый вирусный гепатит;

2) EBV-инфекционный мононуклеоз;

3) аденовирусная инфекция;

4) ВИЧ-инфекция.

Вопросы к ситуационной задаче:

1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Назовите дополнительные обследования, необходимые для уточнения диагноза.

Ответы к ситуационной задаче 1

Учитывая приведенное клиническое описание болезни, из предложенного списка нозологий можно выбрать EBV-инфекционный мононуклеоз.

1. В пользу этого диагноза - выявление комплекса/сочетания ряда симптомов и синдромов: лимфаденопатия, ангина, развившаяся на поздних сроках (3-я неделя) болезни, гепатолиенальный синдром, наличие экзантемы пятнисто-папулезного характера и изменения показателей биохимического анализа крови.

2. Принимая во внимание наличие желтухи и гепатолиенального синдрома, необходимо исключить развитие острого вирусного гепатита. Однако желтуха при вирусных гепатитах является печеночной и активность АЛТ и АСТ значительно выше (обычно >20 нормальных значений).

Выявление большинства случаев EBV-инфекционного мононуклеоза в детском и подростковом возрасте требует исключения острой ВИЧ-инфекции, которая может протекать в виде мононуклеозоподобного синдрома.

Против предварительного диагноза аденовирусной инфекции свидетельствует отсутствие выраженного катарально-респираторного синдрома и явлений гастроэнтерита, редкое развитие экзантемы.

3. Уточнить диагноз EBV-инфекционного мононуклеоза следует выявлением антител класса IgM к капсидному и IgG -к ранним антигенам вируса методом иммуноферментного анализа (ИФА).

Диагнозы острого вирусного гепатита и ВИЧ-инфекции исключают отрицательными результатами исследования сыворотки крови пациента на маркеры острой стадии вирусных гепатитов и анти-ВИЧ в ИФА.

СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 2

В психиатрическую клинику поступил пациент А., 39 лет, с жалобами на снижение и провалы памяти, недомогание, слабость, сильную головную боль.

Из анамнеза известно, что в течение последних 2 мес у пациента появились снижение памяти, шаткость походки, слабость. Пациент перестал узнавать окружающих, не мог сказать, в каком городе он живет и какой сейчас год. Со слов сопровождающих, также установлено, что родился в полной семье, наследственность по психопатологии не отягощена, окончил школу, колледж, служил в армии. В молодые годы больной внутривенно принимал психоактивные вещества (ПАВ), но их прием прекратил самостоятельно. В последнее время постоянной работы не было, увольнялся из-за невозможности выполнять должностные обязанности. Курит, часто употребляет алкоголь, начал алкоголизироваться в молодые годы после прекращения приема ПАВ. Наличие инфекционных болезней у пациента и контакт с инфекционными больными родственники отрицают. Накануне поступления в стационар у пациента случился эпилептический припадок.

При осмотре: больной ориентирован в собственной личности (правильно называет свои имя и фамилию). Температура тела 37,8 °С. Пониженного питания. На коже лица - себорейный дерматит; на верхней части туловища - телеангиэктазии. В легких жесткое дыхание, артериальное давление - 155/90 мм рт.ст., пульс - 84 в минуту, ритмичный. Пальпируется плотный край печени ниже уровня правого подреберья. Селезенка не пальпируется. Стул оформлен. Дизурии нет. Выявлена умеренная очаговая симптоматика в виде птоза левого века и умеренный парез n. facialis слева.

Для исключения острого энцефалита проведена люмбальная пункция. Результаты анализа ликвора - повышение содержания белка до 1,3 г/л, плеоцитоз - до 35 клеток/мкл в основном за счет лимфоцитов.

Из нижеприведенного перечня выберите нозологическую форму, подходящую под описание:

1) острое нарушение мозгового кровообращения;

2) туберкулезный менингоэнцефалит;

3) ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний;

4) хроническая алкогольная зависимость.

Вопрос к ситуационной задаче:

1. Назовите дополнительные методы обследования для уточнения клинического диагноза.

Ответы к ситуационной задаче 2

У пациента А. с большой долей вероятности можно предположить ВИЧ-инфекцию, впервые выявленную, неуточненной стадии. В пользу ВИЧ-инфекции свидетельствуют анамнестические данные (употребление ПАВ в прошлом, развитие когнитивных расстройств, себорейного дерматита). Выявление очаговых симптомов поражения черепно-мозговых нервов, изменения в ликворе в сочетании с анамнестическими данными позволяют предположить стадию вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции.

Для уточнения диагноза необходимо провести двухэтапное серологическое исследование (ИФА и иммунный блоттинг) на ВИЧ-инфекцию, определение вирусной РНК в плазме крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммунного статуса.

Для выявления геномного материала возбудителей оппортунистических инфекций следует провести исследование ликвора методом ПЦР. Дополнительно необходимо провести микроскопическое исследование ликвора, рентгенологическое исследование и компьютерную томографию органов грудной клетки, магнитно-резонансную томографию головного мозга.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»