Патология желудочно-кишечного тракта при инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр

Резюме

Рассмотрены вопросы патологии желудочно-кишечного тракта при инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр. Представлен обзор отечественных и зарубежных научных публикаций, находящихся в свободном доступе. Показано, что воспалительные поражения слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки характерны для инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр. Острый характер воспаления, по-видимому, связан с непосредственным вирусным поражением клеток слизистой при первичной острой инфекции, в то время как при хроническом течении, особенно в фазу реактивации, имеют место хронические гастриты и дуодениты, в том числе аутоиммунного характера.

Роль вируса Эпштейна-Барр в развитии рака желудка вероятна, но до конца не изучена. Не исключено сочетанное участие нескольких патогенов в развитии воспалительных и онкологических процессов в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.

Ключевые слова:вирус Эпштейна-Барр, воспалительные поражения, гастрит, дуоденит, желудочно-кишечный тракт, рак желудка

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов и финансовой поддержки выполненной работы.

Для цитирования: Соломай Т.В. Патология желудочно-кишечного тракта при инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 9, № 3. С. 74-78. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2020-9-3-74-78

Особенностью инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), является многообразие клинических проявлений и вариантов течения болезни. В Международной классификации болезней в числе нозологий, связанных с ВЭБ, числится только мононуклеоз (В27.0). В то же время многочисленные исследования свидетельствуют о возможной роли данного возбудителя в развитии патологий различных органов и систем.

Первая встреча с ВЭБ происходит, как правило, в детском возрасте [1-8]. Заболевание протекает в виде инфекционного мононуклеоза, но характерный симптомокомплекс развивается только при острой форме заболевания. Факт отсутствия в анамнезе симптомов инфекционного мононуклеоза у большинства пациентов с маркерами перенесенной ВЭБ-инфекции свидетельствует о наличии атипичных форм течения (висцеральных, стертых и бессимптомных) [9, 10].

Характерным признаком острой первичной ВЭБ-инфекции является появление симптомов интоксикации с повышением температуры тела до 38 °С и более, которые могут продолжаться в течение 1 мес. С первых дней болезни отмечаются катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей и боль в горле, усиливающаяся при глотании. При осмотре выявляют признаки лакунарной ангины с легко снимающимися шпателем налетами, увеличение нёбных миндалин и лимфатических узлов, преимущественно подчелюстных, передне- и заднешейных. К концу 1-й - началу 2-й недели болезни развиваются гепато- и спленомегалия, выявляются изменения в клиническом (лейкоцитоз, увеличение количества лимфо- и моноцитов, появление атипичных мононуклеаров, повышение СОЭ) и биохимическом анализе крови (повышение уровня АЛТ и АСТ) [1, 2, 11-16].

Лабораторным подтверждением первичной ВЭБ-инфекции являются маркеры острой фазы (антитела класса IgM к капсидному антигену и IgG к раннему антигену) при отсутствии IgG к ядерному (нуклеарному) антигену [3-5, 17, 18].

Первичная встреча с возбудителем может закончиться выздоровлением, однако ряд исследователей сходятся во мнении, что ВЭБ пожизненно (хронически) персистирует в организме человека, вызывая периодические реактивации инфекционного процесса [1-3]. Реактивация хронической ВЭБ-инфекции развивается не только у взрослых [3], но и у детей и подростков. Разными авторами приводятся данные о том, что 27,6% случаев всех выявленных заболеваний инфекционным мононуклеозом в возрасте до 17 лет приходятся на реактивацию, а не на острую первичную инфекцию [1, 2]. При инфицированности подростков ВЭБ, составляющей 80,5%, реактивация инфекции, подтвержденная наличием IgM к капсидному и IgG к раннему антигену, выявлялась в 21,6 и 16,4% случаев соответственно [6].

Клинические проявления реактивации ВЭБ-инфекции во многом сходны с первичным острым процессом. Первыми признаками реактивации также являются повышение температуры тела, симптомы интоксикации, катаральные явления, увеличение лимфоузлов. Гепато- и спленомегалию выявляют реже, чем при первичной инфекции, однако регистрируют повышение аланин- (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) [1, 2, 6, 10, 12]. В клиническом анализе крови выявляют те же изменения, что и при первичной инфекции, однако при реактивации хронической ВЭБ-инфекции атипичные мононуклеары могут выявляться в небольшом количестве или совсем отсутствовать, а показатели биохимического анализа крови могут соответствовать норме [1, 2, 9, 15].

На этом этапе течения болезни в крови пациентов определяют иммунологические маркеры острой инфекции (IgM к капсидному антигену и IgG к раннему антигену) при наличии иммуноглобулинов G к нуклеарному и капсидному антигенам ВЭБ [3-5, 17, 18].

С течением времени вышеописанные симптомы угасают, однако не исключены повторные реактивации инфекционного процесса, сменяющие этапы ремиссии [10].

Выделяют ряд состояний, в одних случаях определяемых как осложнения ВЭБ-инфекции, а в других причисляемых к основным проявлениям заболевания. Данный спектр клинических проявлений включает в том числе поражение органов желудочно-кишечного тракта [15, 16].

Учитывая полиморфизм клинических проявлений и недостаточное внимание клиницистов к поражению органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при ВЭБ-инфекции, был проведен анализ опубликованных научных данных 19 отечественных и 10 зарубежных работ.

В ходе анализа отобранных источников информации было установлено, что в ряде случаев пациенты с острой формой ВЭБ-инфекции предъявляют жалобы на боль в животе, тошноту, рвоту [19, 20], и это может быть расценено как проявление кишечной инфекции. Однако установлено, что ВЭБ способен поражать органы ЖКТ.

По данным отечественной и зарубежной литературы, при ВЭБ-инфекции поражаются преимущественно верхние отделы ЖКТ. К доброкачественным патологиям, ассоциированным с ВЭБ, относят гастриты и дуодениты, к злокачественным - рак желудка [21, 22-28].

Воспалительные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки при ВЭБ-инфекции бывают острыми, протекающими на фоне проявлений инфекционного мононуклеоза. Проявления гастрита и дуоденита нивелируются одновременно с другими симптомами болезни [28]. Однако есть указания на хроническое течение воспалительного процесса в слизистых верхнего отдела ЖКТ [21, 22, 24, 25, 29].

Иногда на фоне хронического гастрита могут формироваться язвы желудка. Такой случай описан корейскими гастроэнтерологами. У пациента при эндоскопическом обследовании была выявлена крупная язва с густым желтоватым экссудатом и неправильным краем на малой кривизне антрального отдела желудка. Гистологические данные свидетельствовали о хроническом активном гастрите, а в биоптате из патологического очага был обнаружен генетический материал ВЭБ. Через полгода от начала лечения язва зарубцевалась [25].

Отечественные ученые, проводившие детекцию генетического материала ВЭБ в слизистой пищевода и желудка, выявили ДНК ВЭБ в слизистой как пищевода, так и желудка. В биоптатах слизистой оболочки нижней трети пищевода и тела желудка находки выявлялись в 2 раза чаще, нежели в антральном отделе [22]. Поражение слизистой двенадцатиперстной кишки ВЭБ подтверждено результатами других исследований [21].

Описано сочетанное участие ВЭБ с другими патогенами в воспалительном процессе слизистой желудка. Мексиканские ученые у 106 пациентов с хроническим гастритом исследовали частоту микст-инфицирования H. pylori, ВЭБ и цитомегаловируса (ЦМВ). В биоптатах желудка генетический материал ВЭБ был выделен у 69,8%, ЦМВ - у 52,8%, H.pylori - у 48,1%. Отмечено, что сочетание H. pylori и ВЭБ определено в 53% случаев, а все 3 патогена одновременно были выявлены в 33% случаев [24].

Еще одно клиническое наблюдение свидетельствует о развитии гастрита на фоне инфекционного мононуклеоза, подтвержденного обнаружением IgM к ВЭБ и ЦМВ. При ПЦР-исследовании биоптата тканей желудка был выявлен генетический материал ВЭБ, а при иммуногистохимическом исследовании с использованием моноклональных антител удалось обнаружить клетки эпителия и эндотелия, инфицированные ЦМВ. Генетический материал H. pylori при этом не выявлен [28].

Есть мнение, что при поражении ЖКТ немаловажную роль играет не только ВЭБ или его сочетание с другими возбудителями, но и аутоиммунные процессы. Доказывают это результаты исследования, в ходе которого было установлено, что аутоиммунный гастрит у детей в 86% случаев протекает на фоне реактивации хронической ВЭБ-инфекции, а в 62% биоптатов одновременно присутствовал и H. pylori. В латентную фазу ВЭБ-инфекции, даже при наличии H. pylori, аутоиммунный гастрит был выявлен только у 5,2% детей. Это позволило авторам исследования предположить, что именно реактивация ВЭБ-инфекции способствовала развитию аутоиммунного процесса [22].

Еще одним фактом в пользу участия аутоиммунных процессов в развитии воспалительного процесса является сочетание у детей гастрита с ювенильным артритом, при котором достаточно часто определяют острую ВЭБ-инфекцию (41,3% случаев). При этом диагноз аутоиммунного гастрита был установлен у 25,7% пациентов [29].

Об иммунной природе воспаления свидетельствуют данные другого отечественного исследования, в ходе которого в биоптатах тканей желудка и двенадцатиперстной кишки ВЭБ-позитивных пациентов определяли количество тучных клеток. У пациентов с ВЭБ-инфекцией их число было достоверно выше, нежели у больных с отсутствием генетического материала вируса [21].

M.G. Cardenas-Mondragon и соавт. выявили взаимосвязь обнаружения серологических маркеров реактивации ВЭБ-инфекции с раком желудка. У обследованных пациентов также было отмечено повышение уровня интерферона-γ в сыворотке крови [23].

В то же время другие авторы придерживаются мнения, что только сочетанное влияние H. pylori и ВЭБ способно привести к развитию онкологического процесса в желудке [26].

Отдельные исследования иллюстрируют синергизм H. pylori, ВЭБ и ЦМВ. У 32 больных раком желудка ДНК ВЭБ, ЦМВ и H. pylori определяли в 87,5; 53,1 и 40,6% случаев соответственно. Сочетание H. pylori с ВЭБ было обнаружено в 92,3% случаев, а все 3 патогена выявлены у 46,1% пациентов [24].

Однако не во всех проанализированных работах установлена корреляция между обнаружением генетического материала ВЭБ в слизистой верхних отделов ЖКТ и наличием онкологической патологии. В Таиланде при обследовании людей без патологии желудка (19 человек) генетический материал ВЭБ в биоптате тканей желудка выявлен в 42,1% случаев, а у пациентов с аденокарциномой желудка (33 человека) - только в 33,3% [27].

Заключение

Анализ научной литературы позволил констатировать, что воспалительные поражения слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки могут быть проявлениями инфекции, вызванной ВЭБ. Острый характер воспаления, по-видимому, связан с непосредственным вирусным поражением клеток слизистой при первичной острой инфекции, в то время как при хроническом течении, особенно в фазу реактивации, имеют место хронические гастриты и дуодениты, в том числе аутоиммунного характера. Роль ВЭБ в развитии рака желудка вероятна, но до конца не изучена. Не исключено сочетанное участие нескольких патогенов (ВЭБ, ЦМВ и H. pylori) в развитии воспалительных и онкологических процессов в верхних отделах ЖКТ.

Литература

1. Антонова М.В., Кашуба Э.А., Дроздова Т.Г., Любимцева О.А., Ханипова Л.В., Огошкова Н.В. и др. Сравнительная характеристика клинического течения и лабораторных данных первичной Эпштейна-Барр вирусной инфекции и ее реактивации у детей различных возрастных групп // Вестник совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. 2016. Т. 2, № 3. С. 19-24.

2. Антонова М.В., Любимцева О.А., Кашуба Э.А., Дроздова Т.Г., Бертрам Л.И., Молокова О.М. и др. Клиническая картина инфекционного мононуклеоза Эпштейна-Барр вирусной этиологии в возрастном аспекте // Академический журнал Западной Сибири. 2014. Т. 10, № 5. С. 65-67.

3. Бошьян РЕ. Инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр: эпидемиологические проявления и лабораторная диагностика : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2009. 25 с.

4. Исаева Н.В., Резник В.И., Лебедева Л.А., Перескокова М.А. Диагностика заболеваний, связанных с вирусом Эпштейна-Барр в Хабаровском крае // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. 2005. № 7. С. 68-69.

5. Котлова В.Б., Кокорева С.П., Трушкина А.В. Оптимизация лечения Эпштейна-Барр вирусного инфекционного мононуклеоза у детей // Детские инфекции. 2015. № 3. С. 43-48.

6. Минакова Е.Ю. Герпесвирусные инфекции и токсоплазмоз в системе эпидемиологического надзора за оппортунистическими инфекциями : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Омск, 2011. 23 с.

7. Разгуляева А.В., Уханова О.П., Безроднова С.М. Современные представления об этиологии, патогенезе, клинике, и лечении инфекционного мононуклеоза у детей // Вестник Ставропольского государственного университета. 2012. № 78. С. 222-227.

8. Yang E.V. The chronic mononucleosis syndrome // J. Infect. Dis. 2003. Vol. 122, N 3. P 205-212.

9. Баннова С.Л. Возрастные клинико-иммунологические аспекты инфекционного мононуклеоза Эпштейна-Барр вирусной этиологии на современном этапе : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2011. 21 с.

10. Осипова Л.С. Особенности течения и лечения инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр // Медицина сегодня. 2011. № 18. С. 6-7.

11. Баранова И.П., Кумарева Д.Ю., Лесина О.Н. Клинические особенности инфекционного мононуклеоза в зависимости от возраста и этиологии заболевания // Детские инфекции. 2010. № 4. С. 2528.

12. Дроздова Н.Ф., Фазылов В.Х. Инфекционный мононуклеоз, обусловленный вирусом Эпштейна-Барр: клинико-патогенетические аспекты // Вестник современной клинической медицины. 2018. Т. 11, № 3. С. 59-65.

13. Крамарев С.А., Выговская О.В. Эпштейна-Барр вирусная инфекция у детей // Актуальная инфектология. 2013. № 1. С. 73-78.

14. Пермякова А.В., Львова И.И., Дерюшева А.Ю. О возрастных особенностях инфекционного мононуклеоза // Пермский медицинский журнал. 2017. Т. ХХХ1У № 5. С. 63-68.

15. Толстикова Т.В., Брегель Л.В., Киклевич В.Т., Субботин В.М. Атипичная форма Эпштейна-Барр вирусной инфекции у детей // Сибирский медицинский журнал. 2011. № 6. С. 113-115.

16. Li Z.Y., Lou J.G. Chen J. Analysis of primary symptoms and disease spectrum in Epstein-Barr virus infected // Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2004. Vol. 42, N 1. P. 20-22.

17. Орлова С.Н., Машин С.А., Варникова О.Р., Аленина Т.М. Современные аспекты диагностики острой вирусной инфекции Эпштейна-Барр // Вестник Ивановской медицинской академии. 2009. Т. 14, № 4. С. 40-44.

18. Хмилевская С.А. Эпштейна-Барр вирусный мононуклеоз: клинико-динамические особенности различных вариантов инфекции // Саратовский научно-медицинский журнал. 2010. Т. 6, № 3. С. 570-574.

19. Singh S., Khosla P A rare case of acute pancreatitis and life-threatening hemolytic anemia associated with Epstein-Barr virus infection in a young healthy adult // J. Infect. Public Health. 2016. Vol. 9, N 1. P 98101. DOI: 10.1016/j.jiph.2015.06.011.

20. Zhen Zhu, Shao-Jun Yin, Zhi-Bin Kong, Hong Li, Liu-Ping Hu, Shen Zuo et al. Pancreatitis combined with Epstein-Barr virus-induced infectious mononucleosis // Chin. Med. J. (Engl.) 2017. Vol. 130, N 16. P 2001-2002. DOI: 10.4103/0366-6999.211875.

21. Мельникова И.Ю., Крулевский В.А., Горюнова М.М., Петровский А.Н., Новикова В.П., Калинина Е.Ю. Тучные клетки в гастродуоденальной слизистой оболочке у детей с ВЭБ-ассоциированным хроническим гастродуоденитом // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. 2011. Т. 3, № 4. С. 64-68.

22. Ярославцева Н.Г., Грумбкова Л.О., Тихомиров Д.С., Игнатова Е.Н., Романова Т.Ю., Гаранжа Т.А. и др. ПЦР-маркеры вирусных инфекций при хроническом гастрите у детей // Клиническая лабораторная диагностика. 2014. № 6. С. 54-58.

23. Cardenas-Mondragon M.G., Torres J., Sanchez-Zauco N., Gomez-Delgado A., Camorlinga-Ponce M., Maldonado-Bernal C. et al. Elevated levels of interferon-у are associated with high levels Epstein-Barr virus reactivation in patients with the intestinal type of gastric cancer // J. Immunol. Res. 2017. Vol. 2017. Article ID 7069242. DOI: 10.1155/2017/7069242.

24. Del Moral-Hernandez O., Castanon-Sanchez C.A., Reyes-Navar-rete S., Martfnez-Carrillo D.N., Betancourt-Linares R., Jimenez-Wences H. et al. Multiple infections by EBV, HCMV and Helicobacter pylori are highly frequent in patients with chronic gastritis and gastric cancer from Southwest Mexico: an observational study // Medicine (Baltimore). 2019. Vol. 98, N 3. Article ID e14124. DOI: 10.1097/MD.0000000000014124.

25. Gwak J.W., Yoo J., Suh S.O., Kim J., Oh I.S., Bae J.Y. Benign gastric ulcer with Epstein-Barr virus infection mimicking malignant gastric ulcer // Korean J. Gastroenterol. 2019. Vol. 73, N 3. P 177-181. DOI: 10.4166/ kjg.2019.73.3.177.

26. Kim J.Y., Bae B.N., Kang G., Kim H.J., Park K. Cytokine expression associated with Helicobacter pylori and Epstein-Barr virus infection in carcinogenesis // APMIS. 2017. Vol. 125, N 9. P 808-815. DOI: 10.1111/ apm.12725.

27. Wanvimonsuk S., Thitiwanichpiwong P, Keelawat S., Mutirangura A., Kitkumthorn N. Distribution of the Epstein-Barr virus in the normal stomach and gastric lesions in Thai population // J. Med. Virol. 2019. Vol. 91, N 3. P 444-449. DOI: 10.1002/jmv.25318.

28. Yamamoto S., Sakai Y. Acute gastritis caused by concurrent infection with Epstein-Barr virus and cytomegalovirus in an immunocompetent adult // Clin. J. Gastroenterol. 2019. Vol. 12, N 3. P 274-278. DOI: 10.1007/s12328-018-0924-7.

29. Листопайова А.П., Новикова В.П., Петровский А.Н., Мельникова И.Ю., Слизовский Н.В., Булгакова Т.В. Этиологическая структура хронического гастрита у детей, больных ювенильным хроническим артритом // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. 2014. № 24, вып. 28/1. С. 33-36.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»