Клинико-иммунологические аспекты хронических иксодовых клещевых боррелиозов

Резюме

Изучены клинические проявления и изменения иммунного статуса у больных с хроническим течением иксодового клещевого боррелиоза на территории Красноярского края. Хронизация инфекционного процесса после эритемной формы заболевания наблюдалась у 7,8% пациентов, после безэритемной формы - у 37,5% больных, после микст-инфекции с клещевым энцефалитом - у 33,2% пациентов; впервые выявленный хронический боррелиоз диагностирован у 21,5% пациентов. Заболевание характеризовалось рецидивирующим течением (88,8%), поражением опорно-двигательного аппарата (42,9%), нервной системы (34,1%) и сочетанием органных поражений (23,0%). Наблюдались длительно регистрируемые повышенные показатели острой фазы воспаления, α1- и α2-глобулины, дефицит γ-глобулинов. Иммунный статус характеризовался клеточным иммунодефицитом со снижением цитотоксических механизмов иммунной защиты и дефектом макрофагально-фагоцитарного звена иммунной системы. Изменения в гуморальном звене иммунитета соответствовали нарастающей активности инфекционного процесса.

Ключевые слова:иксодовый клещевой боррелиоз, хроническое течение, иммунный статус

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Миноранская Н.С., Тихонова Е.П.; набор и обработка материала - Черных В.И., Тюшевская О.А.; статистическая обработка результатов - Черных В.И.; написание текста - Миноранская Н.С.; редактирование - Тихонова Е.П.

Для цитирования: Миноранская Н.С., Черных В.И., Тихонова Е.П., Тюшевская О.А. Клинико-иммунологические аспекты хронических иксодовых клещевых боррелиозов// Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 9, № 3. С. 61-66. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2020-9-3-61-66

Иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ) представляют собой этиологически сходную группу инфекционно-воспалительных заболеваний, вызываемых боррелиями комплекса Borrelia burgdorferi sensu lato, которые клинически характеризуются развитием порой необратимых органных поражений, склонностью к затяжному хроническому течению, приводящему, в свою очередь, к снижению качества жизни больных и инвалидности [1-3]. Патогномо-ничная клиническая симптоматика при ИКБ сравнительно скудна, включает мигрирующую эритему при остром течении болезни, синдром Баннварта и хронический атрофический акродерматит при хроническом течении инфекционного процесса. Особенностью патогенеза заболевания является поздний иммуногенез; поскольку специфические антитела продуцируются достаточно медленно, подтвердить заболевание в острый период ИКБ при отсутствии мигрирующей эритемы достаточно сложно [4-6].

Трудности клинико-иммунологической диагностики приводят к несвоевременной этиотропной терапии болезни, что является одной из причин формирования хронического инфекционного процесса. Сенсибилизация тканей к боррелиям, иммунное воспаление, несостоятельность клеточного и макрофагально-фагоцитарного звеньев иммунной системы, медленный антителогенез являются одними из основных патогенетических аспектов хронизации ИКБ [7, 8].

Цель - изучение особенностей клинических проявлений и изменений иммунного статуса у больных с хроническим течением ИКБ на территории Красноярского края.

Материал и методы

Дизайн исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО "КрасГМУ" Минздрава России. Исследование проведено с 2010 по 2018 г. на базе инфекционного отделения КГБУЗ "КМКБСМП им. Н.С. Карповича". Отобраны 205 пациентов с установленным диагнозом: хронический ИКБ, из них 96 (46,8%) мужчин и 109 (53,2%) женщин (χ2=3,1; р>0,1); средний возраст пациентов составил 45,0±1,1 года. Хронизацию инфекционного процесса после эритемной формы ИКБ наблюдали у 16 (7,8%) пациентов, после безэритемной формы (БЭФ) ИКБ - у 77 (37,5%) больных, после микст-инфекции ИКБ с клещевым энцефалитом (КЭ) - у 68 (33,2%) пациентов.

Впервые выявленный хронический ИКБ установлен у 44 (21,5%) пациентов; вероятно, в данных случаях в острую фазу заболевания имела место субклиническая (латентная) форма болезни. В катамнестическое (проспективное) исследование глубиной в 2 года включены 195 (93,2%) пациентов. Во всех клинических случаях диагноз подтвержден методом иммуноферментного анализа с определением специфических антител классов IgM и IgG к Borrelia burgdorferi sensu lato.

Степень воспалительного процесса оценивали по результатам биохимических показателей острой фазы воспаления (С-реактивный белок, сиаловые кислоты, серомукоид, альбумины, глобулины), которые определяли на биохимическом анализаторе "Hitachi-912" фирмы Roche Diagnostics (Швейцария) с использованием адаптированных методик. Уровень С-реактивного белка определяли латекс-тестом, сиаловые кислоты и серомукоид - сиалотестом-100.

Для оценки неспецифической иммунорезистентности исследовали иммунный статус пациентов. Изучали клеточное, гуморальное звенья иммунитета и фагоцитоз. Рассчитывали абсолютное количество лимфоцитов; уровень CD3+, CD4+, CD8+ определяли методом непрямой флюоресценции с моноклональными антителами на люминесцентном микроскопе "Люмам И-1". Использовали моноклональные антитела, производимые ЗАО "Сорбент". Фагоцитарную активность нейтрофилов оценивали латекс-тестом с определением фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа. Рассчитывали число фагоцитирующих нейтрофилов. Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов (общих IgM и IgG) исследовали методом простой радиальной иммунодиффузии по G. Mancini (1965).

По клиническим показаниям проводили люмбальную пункцию с последующим цитологическим и молекулярногенетическим исследованием ликвора, а также выполняли магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга.

Для сравнительной характеристики лабораторных показателей сформирована контрольная группа клинических здоровых людей (n=35). Контрольная и исследуемая группы сопоставимы по возрасту (F=1,538; р>0,1) и полу (χ2=6,822; р>0,1).

Клинический диагноз хронического ИКБ подтвержден динамическим выявлением специфических антител. Специфические антитела определяли каждые 6 мес на протяжении 2 лет. Иммуноферментный анализ проводили на спектрофотометре для микропланшетов "iMark™" (Bio-Rad Laboratories, Inc., США) при длине волны 450 нм. Для подтверждения диагноза выявляли специфические антитела классов IgM и IgG к B. burgdorferi s. l. с использованием тест-систем "ЛаймБест-IgM", "ЛаймБест-IgG" производства ЗАО "Вектор Бест" (Кольцово, Россия). Диагностически значимым считали количество антител >20 ед/мл. У пациентов после ранее перенесенного острого ИКБ первое исследование сыворотки крови, при котором был подтвержден хронический инфекционный процесс, проводили спустя 6 мес от последнего серологического исследования.

Статистическая обработка полученных результатов исследования проведена с применением пакета статистических программ Statistica для Windows 8.0. Описательные статистики для количественных, нормально распределенных (W-критерий Шапиро-Уилка) данных представлены в виде средней величины и ее ошибки (М±т).

Для определения достоверности различий независимых выборок применяли непараметрический У-критерий Манна-Уитни. Описательные статистики для качественных признаков представлены абсолютными значениями и процентными долями. Группы сравнивали с использованием критерия χ2. Влияние одного или нескольких независимых факторов на зависимую переменную определяли при помощи F-критерия однофакторного дисперсионного анализа. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимали равным 0,05.

Результаты и обсуждение

Средняя продолжительность инфекционного процесса по данным эпидемиологического анамнеза и клинических проявлений болезни у пациентов с впервые выявленным хроническим ИКБ составила 10,8±0,3 мес. В большинстве клинических случаев регистрировали рецидивирующее течение болезни (72,7±0,02 vs 27,3±0,04%; χ2=16,4, р<0,001). Длительность заболевания не определялась характером течения хронического ИКБ и составила 9,8±0,3 мес при рецидивирующем и 9,6±0,6 мес при непрерывном течении (U=182,0, р>0,1).

После ранее перенесенной БЭФ ИКБ также у подавляющего большинства больных отмечено рецидивирующее течение заболевания; непрерывное течение болезни зарегистрировано после ранее перенесенных БЭФ (n=4; 5,2%) и микст-инфекции ИКБ и КЭ (n=7; 10,3%). В большинстве клинических случаев отмечена стадия субкомпенсации патологического процесса (70,2%).

Клинические проявления хронического ИКБ учитывали по длительности и интенсивности общеинфекционного синдрома и по наличию и выраженности органных поражений. Общеинфекционный синдром с вегетативными дисфункциями выявлен в большинстве случаев. Лихорадку регистрировали у 146 (71,2%) пациентов со средней интенсивностью -температура тела 37,8±0,05 °С и средней продолжительностью 8,9±0,3 дня. Чаще выявлено субфебрильное повышение температуры тела (р<0,001). Субфебрилитет более длительно наблюдали у больных с хроническим ИКБ после перенесенной БЭФ заболевания (10,3±0,7 дня; F=4,1, р<0,05).

В табл. 1 представлен спектр органных поражений при хроническом ИКБ, который характеризовался значительным многообразием, однако наиболее часто регистрировали поражение одной системы органов (77,0±2,9 vs 23,0±2,9%; χ2=54,5; р<0,001).

Таблица 1. Спектр органных поражений при хроническом иксодовом клещевом боррелиозе

В ходе проведения однофакторного дисперсионного анализа установлено, что достоверно чаще (χ2=233,3; р<0,001) в патологический процесс вовлекался опорно-двигательный аппарат (ОДА). Клинические проявления со стороны ОДА наблюдали у 121 (59,0%) пациента, которые протекали по артралгическому варианту (58,7%). В 79,3% случаев от общего количества больных с поражением ОДА патологический процесс затрагивал коленный сустав. Полимиалгический синдром выявлен у каждого 3-го больного. Следует отметить, что из общего числа пациентов с поражением ОДА в подавляющем большинстве (84,3%) регистрировали рецидивирующее течение ИКБ (табл. 2).

Таблица 2. Спектр клинических проявлений поражения опорно-двигательного аппарата (ОДА)

В структуре неврологической симптоматики заболевания достоверно (92,9±2,8 vs 7,1±2,8%; χ2=122,0, р<0,001) превалировали нарушения со стороны периферической нервной системы (ПНС) по сравнению с регистрируемой симптоматикой со стороны центральной нервной системы (ЦНС). Неврологические проявления хронического ИКБ выявлены у 39 (45,9±5,4%) пациентов как единственное органное поражение и у 46 (54,1±5,4%) пациентов в сочетании с артропатиями. Вегетативные дисфункции характеризовались преобладанием как парасимпатотонуса, так и симпатотонуса вегетативной нервной системы (ВНС): 59,0 vs 41,0%; р>0,1. Следует отметить, что поражение ЦНС в виде менингита, менингоэнцефалита, синдрома Баннварта у больных с хроническим ИКБ являлось дебютом заболевания, а результаты серологической диагностики в совокупности с молекулярно-генетическим (обнаружение ДНК боррелии в ликворе методом ПЦР-диагностики) и функциональным (мультифокальное поражение вещества головного мозга по картине МРТ головного мозга) методами исследования позволили впервые верифицировать диагноз. Полирадикулоневрит с преимущественным поражением шейного и поясничного отделов позвоночника сопровождался умеренным корешковым синдромом, люмбалгиями, цервикалгиями - отмечен у каждого 10-го пациента. Спектр неврологических клинических проявлений у больных с хроническим течением ИКБ представлен в табл. 3.

Таблица 3. Неврологические клинические проявления при хроническом течении болезни

Вторичных дерматологических проявлений заболевания не зарегистрировано, что, вероятно, связано с региональной особенностью клинического течения ИКБ. Однако известно, что в Красноярском крае циркулирует геновид B. burgdorferi sensu afzelii, инфицирование которым сопряжено с поражением кожных покровов.

Поражения сердечно-сосудистой системы в 17,6% случаев характеризовались незначительными кардиалгиями, синусовой брадикардией, замедлением распространения импульса по проводящей системе сердца, которые носили неорганический кратковременный характер и были сопряжены с выраженностью общеинфекционного синдрома.

Патологический процесс при хроническом ИКБ сопровождался изменениями воспалительных маркеров сыворотки крови. Показатели С-реактивного белка, сиаловых кислот и серомукоида были выше контрольных значений на всем протяжении болезни (р<0,001). При последующих обследованиях содержания их были сопоставимы с предыдущими значениями через 18 и 24 мес (р>0,1), за исключением С-реактивного белка, уровень которого через 18 мес был ниже такового через 12 мес (9,2±0,2 vs 12,1±0,3; р<0,001). Содержание общего белка, альбуминов и р-глобулинов в сыворотке крови на протяжении 2 лет было сопоставимо с контролем и в динамике болезни (р>0,1). Определялось высокое содержание α1- и α2-глобулинов, сохраняющееся на протяжении всего наблюдения. В течение 2 лет наблюдался дефицит γ-глобулинов (р<0,001 в сравнении с контролем), однако через 12 и 24 мес выявлено увеличение содержания в сыворотке крови у-глобулинов в сравнении с предыдущими обследованиями (15,2±0,3 vs 14,2±0,1; р<0,01 и 15,6±0,2 vs 14,8±0,2; р<0,05 соответственно).

При первом исследовании спустя 6 мес от манифестации болезни и при первичном обследовании у больных с впервые выявленным хроническим ИКБ одновременно были определены антитела классов IgM и IgG к боррелиям в 41,5±4,5% случаев. У остальных пациентов обнаружены только специфические IgM (22,9±2,3%) и только специфические IgG (35,6±3,4%). Отсутствие выработки IgG к боррелиям, вероятно, связано со сниженной иммунореактивностью организма. Учитывая, что для ИКБ характерен нестерильный иммунитет, выявление IgG без IgM позволило подтвердить диагноз при наличии характерных клинических проявлений болезни; при динамическом исследовании у этих больных определялись IgM к боррелиям в течение 1,5-2 мес.

Через 12 мес от манифестации болезни у 10 (4,9±0,6%) пациентов специфические антитела не обнаружены; отсутствие клинических проявлений болезни позволило снять диагноз. В остальных случаях [195 (93,2%) пациентов] продолжали определять в циркуляции специфические антитела классов IgM (22,4±2,7%), IgG (31,2±2,9%) и антитела к боррелиям (41,5±3,7%). Через 18 мес у 52,2±4,8% пациентов в циркуляции антитела к боррелиям отсутствовали. Специфические антитела классов IgM (12,7±1,2%), IgG (10,2±1,2%) свидетельствовали о пролонгировании инфекционного процесса.

Спустя 2 года после манифестации ИКБ специфические антитела не выявлены еще у 22,0±2,4% пациентов; у остальных 43 (21,0±1,9%) больных антитела к боррелиям определены у 22 пациентов (10,7±1,3%), а в 5,9±0,7 и 4,4±0,6% случаев обнаруживали только IgM или IgG к боррелиям соответственно.

Проанализирован иммунный статус пациентов с хроническим ИКБ: на протяжении 2 лет наблюдения показатели клеточного, фагоцитарного и гуморального звеньев иммунной системы были сопоставимы с предыдущими значениями. В течение первого года наблюдения (через 6 и 12 мес) отмечалось снижение абсолютного количества лимфоцитов и доли цитотоксических СD8+-клеток (р<0,05 в сравнении с контролем). В течение всего периода наблюдения регистрировался сниженный уровень абсолютного и процентного количества CD3+- и СD4+-клеток относительно контроля. Показатели фагоцитоза были сопоставимы с контролем, что косвенно свидетельствует о несостоятельности макрофагально-фагоцитарного звена иммунной системы. Со стороны гуморального звена иммунитета отмечались высокое содержание сывороточных IgM и дефицит сывороточных IgG в течение 2 лет (р<0,05 в сравнении с контролем), что свидетельствовало о нарастающей активности инфекционного процесса.

Заключение

Хронизация инфекционного процесса при ИКБ чаще всего развивалась после перенесенных БЭФ болезни (37,2±3,2%) и сочетанного течения ИКБ и КЭ (33,5±3,7%). В каждом 5-м случае хронического ИКБ заболевание впервые было выявлено уже на хронической стадии; у этих пациентов, вероятно, ранее имела место латентная форма болезни. Для хронического ИКБ наиболее характерно рецидивирующее течение (88,8±6,7%), поражение ОДА (42,9±4,3%), нервной системы (34,1±2,6%) и сочетание органных поражений (23,0±1,8%).

Воспалительный компонент по результатам биохимических показателей сыворотки крови проявлялся повышением острофазных реакций (С-реактивного белка, сиаловых кислот, серомукоида), сохраняющихся на всем протяжении болезни, а также интенсивной выработкой а1-глобулинов и а2-глобулинов, дефицитом у-глобулинов, что свидетельствовало об активности воспаления на фоне хронической инфекции. Иммунный статус пациентов с хроническим ИКБ характеризовался клеточным иммунодефицитом со снижением цитотоксических механизмов иммунной защиты и дефектом макрофагально-фагоцитарного звена иммунной системы. Изменения в гуморальном звене иммунитета соответствовали нарастающей активности инфекционного процесса в период обследования.

Специфические антитела к боррелиям комплекса Borrelia burgdorferisensu lato длительно выявлялись при хроническом ИКБ, однако без динамического их определения и патогномоничной клинической симптоматики заболевания это не имеет диагностической значимости. К 18 и 24 мес от манифестации болезни в большинстве случаев (52,1±4,7 и 22,0±1,9% соответственно) инфекционный процесс прекращался. К 2 годам наблюдения у каждого 5-го пациента заболевание продолжалось, что требовало повторных курсов лечения.

Литература

1. Лобзин Ю.В., Усков А.Н., Козлов С.С. Лайм-боррелиоз (иксодовые клещевые боррелиозы). Санкт-Петербург : Фолиант, 2000. 160 с.

2. Наджафова Ш.Ф. Лаймский боррелиоз: эпидемиология, биология возбудителя, иммунитет, клиника, диагностика, вакцинация // Вестник современных исследований. 2019. № 1.7 (28). С. 51-64.

3. Steere A.C., Schoen R.T., Taylor E. The clinical evolution of Lyme arthritis // Ann. Intern. Med. 1987. Vol. 107, N 5. P. 725-731.

4. Мурзабаева Р.Т., Шарифуллина Л.Д., Мавзютов А.Р. и др. Иксодовый клещевой боррелиоз: клинико-лабораторные особенности // Клиническая лабораторная диагностика. 2018. Т. 68, № 11. С. 711-716.

5. Canica M.M., Nato F., du Merle L. et al. Monoclonal antibodies for identification of Borrelia afzelii sp. Nov. associated with late cutaneus manifestations of Lyme borreliosis // Scand. J. Infect. Dis. 1993. Vol. 25, N 4. P. 441-448.

6. Verhaegh D., Joosten L., M. Oosting M. The role of host immune cells and Borrelia burgdorferi antigens in the etiology of Lyme disease // Eur. Cytokine Netw. 2017. Vol. 28, N 2. P. 70-84.

7. Lantos P.M. Chronic Lyme disease // Infect. Dis. Clin. North Am. 2015. Vol. 29, N 2. P. 325-340.

8. Скрипченко Н.В., Балинова А.А. Современные представления о патогенезе иксодовых клещевых боррелиозов // Журнал инфектологии. 2012. Т. 4, № 2. С. 5-14.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»