Эффективность и безопасность 8-недельной терапии хронического гепатита С комбинацией препаратов, включающей ингибитор протеазы нарлапревир

Резюме

Цель исследования - изучение эффективности и безопасности препаратов прямого противовирусного действия нарлапревир/ритонавир и софосбувир у пациентов с хроническим гепатитом C без цирроза печени.

Материал и методы. В исследование были включены пациенты с хронической инфекцией, вызванной вирусом гепатита С (ВГС) генотипа 1, ранее не получавшие противовирусную терапию (ClinicalTrials.gov ID: NCT04246723). Пациенты получали комбинацию препаратов: нарлапревир 200 мг 1 раз в сутки, ритонавир 100 мг 1 раз в сутки и софосбувир 400 мг 1 раз в сутки. Длительность терапии составила 12 нед в группе А и 8 нед в группе В. Первичная конечная точка исследования - устойчивый вирусологический ответ через 12 нед после терапии (УВО12). Представлены результаты исследования для группы В.

Результаты и обсуждение. У большинства (23 из 25) пациентов из группы B был фиброз стадии F0-F1, у 2 пациентов - стадии F2. Все включенные в исследование 25 пациентов завершили терапию, 24 (96,0%) из них достигли УВО12 (95% доверительный интервал 79,6-99,9). Вирусологическая неудача была подтверждена у 1 пациента (697 000 МЕ/мл на 12-й неделе наблюдения). В общей сложности 23 из 24 пациентов достигли УВО24. 1 пациент выбыл из исследования перед последним визитом (24-я неделя наблюдения) в связи с пандемией COVID-19. Нежелательные явления во время терапии зарегистрированы у 5 (20%) пациентов. Серьезных нежелательных явлений не отмечено. В целом терапия нарлапревиром/ритонавиром и софосбувиром в течение 8 нед продемонстрировала хороший профиль эффективности и безопасности.

Ключевые слова:хронический гепатит С, вирус гепатита С, нарлапревир, ритонавир, софосбувир

Финансирование. Проведение исследования спонсирует компания АО "Р-Фарм"; создание основных документов, проведение исследования, обработку полученных данных, статистический анализ, написание отчета осуществляет контрактная исследовательская организация "АЛМЕДИС".

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Гусев Д.А., Климова Е.А., Знойко О.О., Исаков В.А., Жданов К.В., Кижло С.Н., Козлов К.В., Сукачев В.С., Бацких С.Н., Тархова Е.П., Красавина Э.Н., Самсонов М.Ю., Ющук Н.Д.; сбор и обработка материала - Гусев Д.А., Климова Е.А., Знойко О.О., Исаков В.А., Кропочев В.С., Жданов К.В., Кижло С.Н., Козлов К.В., Сукачев В.С., Бацких С.Н.; статистическая обработка - контрактная исследовательская организация "АЛМЕДИС"; написание текста - Красавина Э.Н., Исаков В.А.; редактирование - Гусев Д.А., Климова Е.А., Знойко О.О., Исаков В.А., Кижло С.Н., Бацких С.Н.; утверждение окончательного варианта статьи - Красавина Э.Н., Самсонов М.Ю.; ответственность за целостность всех частей статьи - Красавина Э.Н.

Для цитирования: Гусев Д.А., Климова Е.А., Знойко О.О., Исаков В.А., Кропочев В.С., Жданов К.В., Кижло С.Н., Козлов К.В., Сукачев В.С., Бацких С.Н., Тархова Е.П., Красавина Э.Н., Самсонов М.Ю., Ющук Н.Д. Эффективность и безопасность 8-недельной терапии хронического гепатита С комбинацией препаратов, включающей ингибитор протеазы нарлапревир // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 9, № 3. С. 41-48. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2020-9-3-41-48

В сложной эпидемиологической ситуации, обусловленной пандемией новой коронавирусной инфекции, вызванной SARS-CoV-2, завершилось исследование эффективности и безопасности комбинации препаратов прямого противовирусного действия (ПППД) с отечественным ингибитором протеазы ВГС для лечения хронического гепатита С (ХГС). При анализе исходов COVID-19 к значимым факторам, связанным со смертностью пациентов в стационаре, исследователями были отнесены не только сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, сахарный диабет, но и хронические заболевания печени [1]. Таким образом, в свете последних событий, актуальность достижения высоких показателей излечивания у большего пула пациентов с ХГС приобретает особое значение. Поскольку в Российской Федерации у 75,5% больных ХГС выявлен фиброз слабой и умеренной степени выраженности (F0-F2) [2], важна доступность эффективной и безопасной противовирусной терапии, включающей препараты отечественной разработки. Наряду с удобством применения (таблетированные формы, однократный прием в сутки) значима также длительность терапии ХГС с тенденцией к ее сокращению до 8 нед без компромисса по отношению к достижению показателей излечивания [3-5].

Отечественный ингибитор NS3-протеазы ВГС нарлапревир, применяемый совместно с ингибитором изофермента CYP3A4 ритонавиром и другими противовирусными препаратами, прошел обширную программу клинических исследований [6-11]. Еще одной ступенью в создании новой оптимальной схемы противовирусной терапии ХГС стало исследование результатов лечения с использованием комбинации нарлапревира, бустированного ритонавиром, в сочетании с софосбувиром.

Цель работы - изучение эффективности и безопасности терапии ХГС, вызванного ВГС генотипа 1, с применением комбинации ПППД, включающей нарлапревир, ритонавир и нуклеотидный NS5В-ингибитор полимеразы ВГС софосбувир.

Материал и методы

В данном многоцентровом открытом клиническом исследовании II фазы изучали эффективность и безопасность терапии ПППД (нарлапревир/ритонавир и софосбувир) у пациентов с хронической инфекцией, вызванной ВГС генотипа 1. Длительность лечения ХГС составил 12 нед в группе А и 8 нед в группе В соответственно.

Проведение исследования было разрешено Минздравом России, одобрено Советом по этике Минздрава России, независимыми этическими комитетами клинических центров, принимавших участие в исследовании.

Исследование проводили согласно действующему российскому законодательству, в соответствии с принципами надлежащей клинической практики (QinicaLTriaLs.gov ID: NCT04246723). Набор пациентов в исследование осуществляли в 5 клинических центрах Москвы и Санкт-Петербурга.

В исследование включены пациенты с хронической инфекцией, вызванной ВГС генотипа 1, ранее не получавшие противовирусную терапию ХГС, без цирроза печени.

В исследовании участвовали пациенты обоего пола в возрасте от 18 до 70 лет с соответствующими протоколу клинико-лабораторными показателями, с клиренсом креатинина по формуле Кокрофта-Голта ≥60 мл/мин и без клинически значимых отклонений электрокардиограммы.

Критерии исключения: сопутствующие инфекции вирусом гепатита В и ВИЧ, признаки декомпенсированного поражения печени.

Данное исследование состояло из нескольких периодов: скрининга, лечения исследуемой комбинацией ПППД, наблюдения.

В течение периода скрининга длительностью 2 нед проведено обследование пациентов согласно протоколу, подтверждено их соответствие критериям включения в исследование.

В период лечения пациенты получали терапию комбинацией ПППД: нарлапревир (НВР) 200 мг 1 раз в сутки, ритонавир (РТВ) 100 мг 1 раз в сутки и софосбувир (СОФ) 400 мг 1 раз в сутки. Длительность лечения у 60 пациентов в группе А составила 12 нед, у 25 пациентов в группе В - 8 нед соответственно.

После окончания терапии длительность периода наблюдения пациентов в обеих группах составила 24 нед. Первичная конечная точка по оценке эффективности лечения изучаемой комбинацией препаратов соответствовала количеству пациентов, достигших устойчивого вирусологического ответа через 12 нед после терапии (УВО12). Также в периоде наблюдения определяли вторичные конечные точки: доля пациентов, достигших устойчивого вирусологического ответа на неделе 4 после окончания терапии (УВО4), а также показатель устойчивого вирусологического ответа через 24 нед после лечения (УВО24).

По протоколу пациентов с исходной вирусной нагрузкой РНК ВГС <1х106 МЕ/л включали в группу В. Набор пациентов в данную группу осуществляли после завершения набора в группу А.

Согласно дизайну исследования, вирусную нагрузку ВГС определяли на этапе скрининга, при исходной оценке, на 2, 4, 6 и 8-й неделях лечения, при окончании противовирусной терапии, а также на 4, 12 и 24-й неделях наблюдения. Измерение уровня РНК ВГС в плазме осуществляли с помощью TaqMan HCV Quantitative Test, версия 2.0 (Roche Diagnostics), с нижним пределом количественного определения и обнаружения 15 МЕ/мл в соответствии с международными рекомендациями [4]. В исследовании отслеживали и регистрировали случаи неэффективности терапии, проводили оценку профиля безопасности и переносимости исследуемой комбинации. Общепринятые критерии оценки нежелательных явлений (НЯ) по шкале токсичности Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) применяли для оценки выраженности выявленных на фоне проводимой терапии отклонений лабораторных показателей.

Статистический анализ демографических и исходных характеристик пациентов, показателей эффективности терапии проведен в анализируемой когорте, включавшей всех пациентов, получивших по крайней мере 1 дозу препаратов исследуемой схемы терапии. Описательная статистика для непрерывных переменных представлена с указанием среднего значения, медианы, стандартного отклонения, минимального и максимального значения, количества имеющихся наблюдений. Категориальные данные анализировали с использованием абсолютных и относительных частот для каждой категории. Анализ эффективности основан на измерениях уровня РНК ВГС (по отношению к пределу обнаружения).

Результаты исследования для всех пациентов группы А, включающие данные по УВО4, УВО12, по безопасности и переносимости исследуемой комбинации были опубликованы ранее [11].

Результаты и обсуждение

Анализ результатов проведен для всех пациентов, завершивших 8 нед терапии (группа В) и прошедших полный период наблюдения, включая первичную и вторичные конечные точки эффективности.

Информированное согласие на участие в исследовании подписали 49 пациентов из группы В, из них 24 пациента выбыли на этапе скрининга, в основном по причине несоответствия критериям отбора в исследование. По протоколу 25 пациентов, соответствующих критериям включения/ исключения, получили лечение исследуемой комбинацией препаратов в течение 8 нед (нарлапревир/ритонавир и софосбувир), завершили период наблюдения.

В группе В оцениваемую терапию получали пациенты обоего пола в возрасте от 20 до 59 лет, медиана возраста составила 43 года. Медиана времени до постановки диагноза ХГС у данных пациентов составила 8,71 года. До начала исследования у всех пациентов выявлен фиброз печени F0-F2 по шкале METAVIR (см. таблицу).

Исходные характеристики пациентов группы В

Примечание. * - все пациенты относились к европеоидной расе; ** - возраст определяли как число полных лет со дня рождения до даты подписания информированного согласия.

У 24 пациентов группы В (96,0% полного набора данных для анализа) были все визиты, предусмотренные протоколом исследования. Случаев досрочного прекращения терапии не выявлено. 1 (4,0%) пациент, завершивший 8-недельную терапию, отказался от продолжения участия в исследовании и выбыл досрочно после достижения первичной конечной точки (УВО12). Отказ от дальнейшего участия в исследовании был обусловлен эпидемиологической ситуацией, связанной с пандемией COVID-19. У пациента не отмечен визит последующего наблюдения через 24 нед после окончания лечения.

Случаев досрочного прекращения приема исследуемых препаратов и выбывания пациентов из исследования до достижения первичной конечной точки (УВО12) не зарегистрировано.

Большинство (72,7%) пациентов женского пола были способны к деторождению, все они использовали эффективные методы контрацепции для предупреждения беременности в ходе исследования. У 16 (64,0%) пациентов с низким уровнем исходной вирусной нагрузки отмечены сопутствующие заболевания. С наибольшей частотой (8,0%) выявлены хронический панкреатит и холелитиаз.

Согласно полученным результатам, к концу 2-й недели терапии (визит 3) неопределяемый уровень РНК ВГС был достигнут более чем у половины пациентов полной популяции для анализа группы В [95% доверительный интервал (ДИ) 42,5-82,0]. В конце 4-й недели лечения (визит 4) неопределяемая РНК ВГС была зарегистрирована у всех 25 пациентов (95% ДИ 86,3-100,0). Неопределяемый уровень РНК ВГС сохранялся у всех пациентов, получавших 8-недельную терапию, у которых были проведены соответствующие визиты, вплоть до завершения 4-недельного периода последующего наблюдения после окончания лечения исследуемой комбинацией противовирусных препаратов.

Через 12 нед после окончания терапии неопределяемый уровень РНК ВГС сохранялся у 24 (96,0%) пациентов группы В (95% ДИ 79,6-99,9), у 1 пациента был зарегистрирован рецидив заболевания.

Известных факторов риска рецидива у этого пациента [женщина 1993 г.р. с выявленной в 2011 г. при диспансеризации инфекции ВГС генотипа 1 с нормальной активностью аланинаминотрансферазы (АЛТ) в сыворотке крови и фиброзом печени F1 - 4,6 кПа, IQR 0,9 по данным эластографии] не наблюдалось. Исходная вирусная нагрузка была низкой - 773 000 МЕ/мл, что соответствовало критериям включения протокола исследования. Ко 2-й неделе лечения вирусная нагрузка снизилась до 59 МЕ/мл, на 4-й неделе лечения РНК ВГС не обнаружена, на 6-й неделе лечения РНК ВГС <15 МЕ/мл, к моменту окончания терапии 8 нед РНК ВГС не обнаружена. При последующем динамическом наблюдении через 4 нед после окончания терапии РНК ВГС <15 МЕ/мл, через 12 нед вирусная нагрузка составила 697000 МЕ/мл и в этот же период впервые зарегистрировано незначительное увеличение активности АЛТ до 48,2 ЕД/л, а спустя 24 нед вирусная нагрузка практически достигла исходных значений 707 000 МЕ/мл, активность АЛТ в норме. Согласно протоколу исследования, в случае отсутствия УВО пациенту была предоставлена возможность перелечивания комбинацией глекапревир/пибрентасвир, в настоящее время указанная терапия продолжается.

Через 24 нед наблюдения неопределяемый уровень РНК ВГС был выявлен у 23 (95,8%) пациентов (95% ДИ 78,9-99,9), с учетом 1 случая рецидива и 1 случая досрочного прекращения участия пациента в исследовании по причине неблагоприятной эпидемиологической ситуации, обусловленной распространением новой коронавирусной инфекции.

Доля пациентов, достигших неопределяемого уровня РНК ВГС на различных сроках терапии и наблюдения, представлена на рисунке.

Доля пациентов, достигших неопределяемого уровня РНК вируса гепатита С в различные сроки наблюдения

* - у 1 пациента развился рецидив: на 4-й неделе наблюдения вирусная нагрузка - 15 МЕ/мл, на 12-й неделе наблюдения - 697 000 МЕ/мл; ** - 1 пациент отказался от продолжения участия в исследовании; НТ - неделя терапии; УВО - устойчивый вирусологический ответ.

Во время лечения исследуемой комбинацией препаратов НЯ отмечены лишь у 5 (20%) пациентов. Большинство отмеченных НЯ, по мнению исследователей, не были связаны с проводимой терапией. Серьезных НЯ не зарегистрировано.

У 2 (8,0%) пациентов были диагностированы энтеровирусная инфекция и инфекция дыхательных путей. Другие НЯ: эндокринные нарушения (гипотиреоз), нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (вздутие живота), травмы и интоксикации (перелом костей стопы с повреждением связки), нарушения со стороны мышечной, скелетной и соединительной ткани (полиартрит), нарушения со стороны нервной системы (сонливость), а также со стороны кожи и подкожной клетчатки (алопеция) были выявлены по 1 случаю (4,0% для каждого НЯ).

Результаты лабораторных исследований были систематизированы в соответствии с классификацией CTCAE (версия 4.03): НЯ были легкой или умеренной степени тяжести и соответствовали I или II степени по шкале токсичности CTCAE.

Заключение

Эффективность 8-недельного режима терапии комбинацией ПППД (нарлапревир/ритонавир и софосбувир) составила 96%. У пациентов, достигших УВО12, неопределяемый уровень РНК ВГС сохранялся и на 24-й неделе наблюдения, что соответствует общепринятому соответствию этих показателей >99% [4]. Лишь у 1 пациента показатель РНК ВГС на 24-й неделе наблюдения оказался недоступен в связи с отказом от дальнейшего наблюдения, связанным с эпидемической ситуацией по COVID-19.

В целом лечение данной комбинацией хорошо переносилось пациентами, частота возникновения и выраженность НЯ были незначительными. Серьезных НЯ не было зарегистрировано. Все пациенты закончили курс лечения.

Схема терапии ХГС с применение отечественного ингибитора протеазы ВГС нарлапревира в комбинации с ритонавиром и софосбувиром длительностью 8 нед продемонстрировала высокую эффективность при хорошем профиле безопасности.

Применение эффективных, безопасных и удобных схем терапии, в том числе с хорошо изученными лекарственными составляющими отечественного производства, такими как нарлапревир, увеличит охват терапией всех категорий больных ХГС и позволит снизить как риск развития осложнений, характерных для декомпенсированного заболевания печени, так и риск неблагоприятного исхода, связанного с коморбидным фоном, при таких заболеваниях, как COVID-19.

Литература

1. Docherty A.B., Harrison E.M., Green C.A., et al. Features of 20 133 UK patients in hospital with covid-19 using the ISARIC WHO Clinical Characterisation Protocol: prospective observational cohort study // BMJ. 2020. Vol. 369, m1985. DOI:10.1136/bmj.m1985

2. Пименов Н.Н., Комарова С.В., Карандашова И.В., Цапкова Н.Н., Волчкова Е.В., Чуланов В.П. Гепатит С и его исходы в России: анализ заболеваемости распространенности и смертности до начала программы элиминации инфекции. Инфекционные болезни. 2018. Т. 16, № 3. С. 37-45. DOI: 10.20953/1729 9225-2018-3-37-45.

3. WHO Global health sector strategy on viral hepatitis 2016-2021. WHO/HIV/2016.06. URL: http://www.who.int/hepatitis

4. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018 // J. Hepatol. 2018. Vol. 69, N 2. P. 461-511. DOI: 10.1016/j.jhep.2018.03.026

5. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С / под ред. В.Т. Ивашкина, Н.Д. Ющука. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017.

6. Arasappan A., Bennett F., Bogen S.L. et al. Discovery of narlaprevir (SCH 900518): a potent, second generation HCV NS3 serine protease inhibitor // ACS Med. Chem. Lett. 2010. Vol. 1, N 2. P. 64-69. DOI: 10.1021/ml9000276

7. Климова Е.А., Бурневич Э.З., Чуланов В.П. и др. Эффективность и безопасность безинтерфероновой комбинации нарлапревир/ритонавир и даклатасвир в популяции российских пациентов с хроническим гепатитом С // Терапевтический архив. 2019. Т. 91, № 8. С. 67-74. DOI: 10.26442/00403660.2019.08.000384

8. Reesink H., Bergmann J., de Bruijne J., Weegink C., van Lier J., van Vliet A. et al. Safety and antiviral activity of SCH 900518 administered as monotherapy and in combination with peginterferon alfa-2b to naive and treatment-experienced HCV-1-infected patients // J. Hepatol. 2009. Vol. 50. P. S35-S36. DOI: 10.1016/S0168-8278(09)60088-X

9. Isakov V., Koloda D., Tikhonova N., Kikalishvili T., Krasavina E., Lekishvili K. et al. Pharmacokinetics of the new hepatitis C virus NS3 protease inhibitor narlaprevir following single-dose use with or without ritonavir in patients with liver cirrhosis // Antimicrob. Agents Chemother. 2016. Vol. 60, N 12. P. 7098-7104. DOI: 10.1128/AAC.01044-16

10. Маевская М.В., Ивашкин В.Т., Знойко О.О., Климова Е.А., Абдурахманов Д.Т., Бакулин И.Г. и др. Эффективность и безопасность отечественного ингибитора протеазы нарлапревира у первичных и ранее леченных пациентов с хроническим гепатитом С, вызванным вирусом 1-го генотипа, без цирроза печени (результаты исследования PIONEER) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017. T. 27, № 6. С. 41-51. DOI: https://doi.org/10.22416/1382-4376-2017-27-6-41-51

11. Климова Е.А., Знойко О.О., Чуланов В.П., Гусев Д.А., Исаков В.А., Жданов К.В. и др. Нарлапревир, ритонавир и софосбувир у пациентов с хроническим гепатитом С, инфицированных генотипом 1 вируса, без цирроза печени // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 9, № 1. C. 50-56. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2020-9-1-50-56


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»