Клинические задачи

Уважаемые читатели!

Предлагаем вам клинические ситуационные задачи для самоконтроля. Ответы будут опубликованы в следующем номере журнала "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" (№ 3, 2020) и на сайте нашего журнала http://infect-dis-joumal.ru.



СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 1

Больной П., 39 лет, холост, служащий, обратился к отоларингологу поликлиники с жалобами на слабость, недомогание, заложенность и необильные выделения из носа, повышение температуры тела, которые появились около 3 нед назад. За неделю до обращения появились боль в суставах и горле при глотании, высыпания на коже. Температура тела повышалась непостоянно.

При осмотре: необильная пятнисто-папулезная сыпь на коже верхних конечностей и туловище, в ротоглотке - увеличение нёбных миндалин с признаками лакунарной ангины. Пальпируются увеличенные передне- и заднешейные лимфатические узлы до 1,5-2 см. Пальпируется край печени и селезенки. Суставы не изменены. Моча с утра темного цвета. Стул кашицеобразный. Больной направлен на госпитализацию в инфекционную больницу с диагнозом "вирусный гепатит".

При обследовании в стационаре в клиническом анализе крови обнаружен лейкоцитоз до 12,3х109/л. Нейтрофилы: палочкоядерные - 10%; сегментоядерные - 30%. Лимфоцитов 48%, моноцитов 13%, скорость оседания эритроцитов - 17 мм/ч. В биохимическом анализе крови выявлена гипербилирубинемия, в основном за счет свободной фракции (билирубин свободный - 25 мкмоль/л, связанный - 6,3 мкмоль/л), АЛТ - 42 МЕ/л, АСТ - 63 МЕ/л.

Из нижеприведенного перечня выберите нозологическую форму, подходящую под описание:

1) острый вирусный гепатит;

2) EBV-инфекционный мононуклеоз;

3) аденовирусная инфекция;

4) ВИЧ-инфекция.

Вопросы к ситуационной задаче:

1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Назовите дополнительные обследования, необходимые для уточнения диагноза.



СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 2

В психиатрическую клинику поступил пациент А., 39 лет, с жалобами на снижение и провалы памяти, недомогание, слабость, сильную головную боль.

Из анамнеза известно, что в течение последних 2 мес у пациента появились снижение памяти, шаткость походки, слабость. Пациент перестал узнавать окружающих, не мог сказать, в каком городе он живет и какой сейчас год. Со слов сопровождающих, также установлено, что родился в полной семье, наследственность по психопатологии не отягощена, окончил школу, колледж, служил в армии. В молодые годы больной внутривенно принимал психоактивные вещества (ПАВ), но их прием прекратил самостоятельно. В последнее время постоянной работы не было, увольнялся из-за невозможности выполнять должностные обязанности. Курит, часто употребляет алкоголь, начал алкоголизироваться в молодые годы после прекращения приема ПАВ. Наличие инфекционных болезней у пациента и контакт с инфекционными больными родственники отрицают. Накануне поступления в стационар у пациента случился эпилептический припадок.

При осмотре: больной ориентирован в собственной личности (правильно называет свои имя и фамилию). Температура тела 37,8 °С. Пониженного питания. На коже лица - себорейный дерматит; на верхней части туловища - телеангиэктазии. В легких жесткое дыхание, артериальное давление - 155/90 мм рт.ст., пульс - 84 в минуту, ритмичный. Пальпируется плотный край печени ниже уровня правого подреберья. Селезенка не пальпируется. Стул оформлен. Дизурии нет. Выявлена умеренная очаговая симптоматика в виде птоза левого века и умеренный парез n. facialis слева.

Для исключения острого энцефалита проведена люмбальная пункция. Результаты анализа ликвора - повышение содержания белка до 1,3 г/л, плеоцитоз - до 35 клеток/мкл в основном за счет лимфоцитов.

Из нижеприведенного перечня выберите нозологическую форму, подходящую под описание:

1) острое нарушение мозгового кровообращения;

2) туберкулезный менингоэнцефалит;

3) ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний;

4) хроническая алкогольная зависимость.

Вопрос к ситуационной задаче:

1. Назовите дополнительные методы обследования для уточнения клинического диагноза.



ОТВЕТЫ НА КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ В ЖУРНАЛЕ "ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: НОВОСТИ, МНЕНИЯ, ОБУЧЕНИЕ" № 1, 2020

СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 1

Больной К., 27 лет, обратился к участковому врачу с жалобами на повышение температуры тела до 38 °С с ознобом преимущественно по вечерам в течение 1 мес, слабость, повышенную потливость, одышку, кашель с мокротой, в последние дни с прожилками крови.

При осмотре: температура тела 39,8 °С, пониженного питания, кожа чистая, одышка при незначительной физической нагрузке, частота дыхания - 26/мин. Перкуторно: укорочение перкуторного звука справа. Аускультативно: справа дыхание ослаблено, слева - рассеянные сухие хрипы. Артериальное давление - 105/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений - 140/мин, ритмичные, акцент II тона над легочной артерией.

Анамнез: 1 мес назад вернулся из мест лишения свободы, где находился в течение последних 7 лет, в прошлом имелись эпизоды приема психоактивных веществ. Кашель беспокоит пациента последние 2 года. Курит. Проживает с родителями в отдельной благоустроенной квартире.

Направлен на госпитализацию с диагнозом "острая бактериальная правосторонняя пневмония".

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

3. Составьте план противоэпидемических мероприятий.

Ответы к ситуационной клинической задаче 1

1. Острая бактериальная двусторонняя внебольничная пневмония (ВП) неуточненной этиологии. Туберкулез органов дыхания? Дыхательная недостаточность II степени.

2. Больному К. следует назначить рутинные исследования: клинический анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, определение кислотно-щелочного состояния, пульсоксиметрию, рентгенографию органов грудной клетки, микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты, электрокардиограмм в стандартных отведениях.

Учитывая прием психоактивных веществ в прошлом и пребывание в местах лишения свободы, следует провести серологическое исследование на маркеры вирусных гепатитов и антитела к вирусу иммунодефицита человека.

Дополнительно: ультразвуковое исследование органов брюшной полости и, в зависимости от результатов предварительного исследования, компьютерную томографию органов грудной клетки, бронхоскопию с микроскопическим и бактериологическим исследованием лаважной жидкости. Консультация специалиста - врача-фтизиатра.

При госпитализации пациента прежде всего необходимо решить вопрос о месте лечения: отделение общего профиля или отделение реанимации и интенсивной терапии. Лечение пациентов с ВП предполагает проведение комплекса мероприятий, включающих назначение антимикробных препаратов, адекватную респираторную поддержку, применение по показаниям неантибактериальных лекарственных средств и профилактику осложнений. Выбор препаратов для начала антибактериальной терапии осуществляют эмпирически. Препараты выбора для госпитализированных пациентов с ВП - цефалоспо-рины III поколения для парентерального введения (цефотаксим и цефтриаксон), которые обладают высокой активностью в отношении основных возбудителей ВП. При подтверждении диагноза туберкулеза - лечение в специализированном стационаре.

3. После уточнения диагноза туберкулеза необходимо провести заключительную дезинфекцию в квартире и стационаре, первичное обследование очага и контактировавших с больным в течение 14 дней с момента выявления больного. Родители больного подлежат обследованию на туберкулез и динамическому обследованию (флюорография, туберкулинодиагностика, бактериологическое исследование, общие клинические анализы). При отсутствии данных за активный туберкулез родители должны наблюдаться в IVA группе и пройти курс химиопрофилактики туберкулеза.



СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 2

Больная Р., 41 год, беременная (17-18 нед беременности), жительница Ингушетии, врач-лаборант больницы, поступила в инфекционный стационар.

Заболела остро 8 дней назад, когда появились лихорадка до 39-40 °С, озноб, резкая слабость, плохой аппетит. Через 2 дня была госпитализирована с подозрением на острую респираторную вирусную инфекцию, угрозу прерывания беременности в стационар по месту жительства. На фоне продолжающейся лихорадки появились боль в эпигастрии, рвота ("кофейная гуща"), мелена. Через 6 дней от начала заболевания потемнела моча, появились желтуха, геморрагии в местах инъекций и на слизистых, продолжалась рвота.

При обследовании обнаружено повышение уровня билирубина до 87 мкмоль/л (49/38), АСТ - 236 МЕ/л, АЛТ -118 МЕ/л, гемоглобин - 90 г/л, тромбоциты - 4-60,0х103/л, лейкоциты - 3х109/л, лимфоциты - 49%.

По настоянию родственников переведена в акушерское отделение одной из больниц Москвы с подозрением на острый жировой гепатоз беременных, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). В отделении консультирована инфекционистом из-за возникшего подозрения на двустороннюю пневмонию, сепсис. Инфекционист рекомендовал исключить геморрагическую лихорадку с почечным синдромом, крымскую геморрагическую лихорадку (КГЛ).

Тем не менее в тяжелом состоянии с выраженным геморрагическим синдромом, тромбоцитопенией, желтухой, лихорадкой с подозрением на заболевание крови была переведена в Центр крови. При транспортировке произошла клиническая смерть, антенатальная гибель плода, развилась кома 1-2 балла по шкале Глазго. В Центре крови в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа обнаружены антитела класса IgM к вирусу Крым-Конго в титре 1:3200, диагностирована КГЛ, больная переведена в инфекционную больницу.

Состояние больной оставалось тяжелым: геморрагический синдром, нестабильная гемодинамика, кома 1-2 балла по шкале Глазго. Продолжали искусственную вентиляцию легких. В связи с антенатальной гибелью плода выполнено малое кесарево сечение, проводили интенсивную терапию, направленную на борьбу с интоксикацией, отеком мозга, геморрагическим синдромом и стабилизацию гемодинамики. Через 10 дней состояние улучшилось, появились элементы сознания, больная экстубирована, переведена на самостоятельное дыхание. Через 1 мес выписана в удовлетворительном состоянии для реабилитации в амбулаторных условиях.

Вопросы:

1. Какие клинические симптомы и данные анамнеза противоречат диагнозу острого жирового гепатоза беременных?

2. Какие ошибки были допущены при ведении данной пациентки?

3. Какие данные эпидемиологического анамнезе необходимо уточнить при подозрении на КГЛ?

Ответы к ситуационной клинической задаче 2

1. Предполагать наличие острого жирового гепатоза беременных неверно, поскольку это заболевание развивается значительно позднее, в III триместре беременности (на 30-38-й неделе). Для него не характерны острое начало, высокая лихорадка и выраженная интоксикация. Наиболее типичен вариант постепенного начала заболевания, когда на фоне вялотекущего гестоза обнаруживают такие признаки, как слабость, вялость, тошноту, рвоту, чувство дискомфорта или боль в животе, чаще в эпигастральной области. Одновременно возникает изжога.

2. При предположении возможности КГЛ больную немедленно нужно быть госпитализировать в инфекционную больницу, изолировать в отдельный бокс, где уход и все медицинские процедуры должны были проводиться с соблюдением мер безопасности для предотвращения возможности заражения медицинского персонала. Перевозка пациентки была проведена без учета тяжести течения заболевания и эпидемиологической опасности для окружающих.

3. При подозрении на КГЛ необходимо уточнить не только пребывание больной в природных очагах КГЛ и факт присасывания клещей, но и принадлежность к профессиональным группам риска. В данном случае пациентка оказалась медицинским работником, имевшим контакт с кровью больных (работала лаборантом, не соблюдала правила индивидуальной защиты).



СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 3

Больная С., 26 лет, поступила в терапевтическое отделение с направительным диагнозом "сепсис".

При поступлении жалобы на лихорадку, ознобы, ломоту в теле, кашель с кровянистой мокротой.

При осмотре выявлены лихорадка (38,5 оС), геморрагическая (петехии, гематомы) сыпь на коже туловища и конечностей, умеренная желтушность кожного покрова, снижение массы тела (48 кг при росте 172 см). В легких выслушиваются множественные сухие и влажные хрипы над всеми полями, частота дыхания - 22/мин, артериальное давление - 105/70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений - 110/мин. Увеличение размеров печени и селезенки. Снижение диуреза до 700 мл/сут.

Рентгенография органов грудной клетки: усиление легочного рисунка, в средних и нижних отделах обоих легких очаги инфильтрации различной степени интенсивности.

При эхокардиографическом исследовании выявлены вегетации на митральном и трикуспидальном клапанах, недостаточность клапанов I степени, умеренная дилатация правых и левых полостей сердца.

При бактериологическом исследовании крови - рост S. aureus.

В сыворотке крови методом иммуноферментного анализа определены антитела к ВИЧ, подтверждение в иммунном блоттинге. Абсолютный уровень Сй4+-лимфоцитов - 620 клеток/мкл.

Из анамнеза известно, что больная в течение 2 лет употребляет героин внутривенно. До настоящего времени эпизодов лихорадки, изменений на коже и слизистых у больной не было. Ухудшение самочувствия в течение последних 3 нед, когда появились повторные ознобы, повышение температуры тела.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз, обоснуйте его.

2. Определите подходы к лечению данной больной.

3. Какие возможны исходы развития болезни?

4. Какой антимикробный препарат является препаратом выбора при инфекциях, ассоциированных с S. aureus?

Ответы к ситуационной задаче 3

1. На основании эпидемиологических, клинических, лабораторных и инструментальных данных можно думать об остром инфекционном эндокардите с поражением митрального и трикуспидального клапанов, двусторонней полисегементарной пневмонии на фоне впервые выявленной ВИЧ-инфекции неуточненной стадии.

2. Антибактериальная терапия, введение иммуноглобулина. Контроль гемодинамических показателей. Дезинтоксикационная терапия. Симптоматическая терапия. Консультация сердечно-сосудистого хирурга - сразу же после постановки диагноза для решения вопроса о хирургическом лечении. Объем и тактика терапии ВИЧ-инфекции определяется после уточнения стадии болезни и стабилизации течения инфекционного эндокардита.

3. Возможные исходы развития болезни: выздоровление, летальный исход от инфекционно-токсического шока (или полиорганной недостаточности), формирование порока сердца с развитием сердечной недостаточности.

4. Антибактериальный препарат назначают с учетом определения чувствительности выделенной культуры. Препаратом выбора является ванкомицин. Лечение должно продолжаться как минимум 6 нед. Пациентам с инфекционным эндокардитом рекомендуется наблюдение у специалистов в области кардиологии.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»